Принципы хирургического лечения рака желудка.
Лечение
Радикальные операции
Хирургическое лечение – 3 типа операций:
4) Гастрэктомия: полное удаление ж-ка и всех зон регионарного метастазирования с гистологическим исследованием. !!!обязательно наличие СО 12ПК. Выполняют при макроскопической форме роста, местно-распространенной опухоли, субтотальном или тотальном поражении ж-ка.
5) Проксимальная субтотальная резекция ж-ка. Выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети ж-ка.
6) Дистальная субтотальная резекция ж-ка: удаление дистальных 3/4 желудка вместе со связочным аппаратом и заключенными в нем лимфатическими узлами. Удаляется вся малая кривизна. По большой кривизне граница резекции проходит до отхождения коротких желудочных артерий, за счет которых осуществляется питание оставшейся культи желудка. Бильрот-1 (формирование прямого гастродуоденального анастамоза) и Бильрот-2 (формирование гастроеюноанастомоза с выключением 12ПК). Выполняют при экзофитном раке нижней трети ж-ка.
!!!!!!противопоказание к радикальному хирургическому вмешательству – 4 стадия рака (то есть наличие отдаленных метастазов)
Паллиативные операции
4) Паллиативная резекция ж-ка. Выполняют при продолжающемся кровотечении из опухоли, при перфорации (которую невозможно ушить) при небольших опухолях в основном выходного отдела ж-ка по той же методике, что и радикальную, но при наличии отдаленных метастазов (4 стадия).
|
|
|
5) Формирование обходного анастомоза. Эта операция ликвидирует задержку содержимого ж-ка à прекращается рвота, исчезают жалобы на тяжесть в эпигастрии, облегчается самочувствие. Чаще всего накладывают передний анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Анастомоз следует накладывать на расстоянии 5-6 см от опухоли для исключения факта прорастания опухоли в анастомоз.
6) Формирование питательных свищей – гастростом. При раке кардии
На короткой петле – по Гофмейстеру-Финстереру
36.Рак правой и левой половины ободочной кишки: особенности клинического течения, диагностика.
Факторы риска:
1) Возраст старше 50 лет
2) Особенности питания – избыточное потребление жиров, избыточное питание, чрезмерное употребление алкоголя, употребление пищи с ограниченным содержанием клетчатки
3) Генетические синдромы
4) Предшествующие заболевания: аденомы ободочной к-ки, неспецифический язвенный колит, б-нь Крона, ранее перенесенный рак ободочной к-ки, ранее перенесенный рак гениталий или молочной железы
5) Наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников
Классификация:
По характеру роста:
1) Экзофитный – в просвет к-ки в виде полипа, узла, ворсинчатого образования в виде цветной капусты
|
|
|
2) Эндофитный рост – в толще стенки к-ки. Чаще в левой половине ободочной к-ки
Особенность рака ободочной к-ки: длительное местное распространение опухоли при отсутствии метастазов.
Метастазирование: гематогенное (50%), лимфогенное (30%), имплантационное (20%).
Клиника
6 клинических форм рака ободочной к-ки:
1) Токсико-анемическая форма – хар-ся анемией, общими симптомами (слабость, адинамия, потеря аппетита, потеря массы тела), интоксикацией.
2) Обтурационная форма – признаки нарушения проходимости к-ка, схваткообразные боли, урчание, усиленная перистальтика, задержка стула, плохое отхождение газов;
3) Энтероколитическая форма – вздутие живота, чередование поноса и твердого кала, наличие патологических примесей, тупые ноющие боли;
4) Псевдовоспалительная форма – боли в зоне опухоли, локальная болезненность при пальпации, возможно напряжение мышц передней стенки;
5) Опухолевая (атипиная) форма – пальпаторно определяется опухоль в брюшной полости;
6) Диспептическая форма – симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, рвота, чувство тяжести) с болями в верхней части живота.
|
|
|
Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном исследовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.
Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины:рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт,кровоточит,часто инфицируется, вызывая лихорадку.
При расположении опухоли в левой половине толстой кишки этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).
|
|
|
Симптомы:
1. Боли в животе отмечают у 80—90% больных, особенно часто — при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.
2. Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).
3. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале, опухолевых масс) отмечаются у 40—50% больных. Кровь в кале, как первый признак встречается в 9% случаев, появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита. Чаще выделения отмечаются при дистальном левостороннем опухолевом процессе. Появление опухолевых масс и гноя – присоединение воспалительного процесса.
4. Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.
5. У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины кишки – 8,5%).
.
Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов исследования.
Для установления диагноза имеет большое значение:
1. Хорошо собранный анамнез;
2. Пальпация живота(обнаружение опухоли, метастазов,
3. Рентгенологическое исследование толстой кишки(ирригоскопия, приём бария через рот),
4. Ректороманоскопия (для исключения опухоли дистального отдела сигмы)
5. Фиброколоноскопия,
6. Лапароскопия;
7. Исследование кала на реакцию Вебера-Грегерсена,
8. Диагностическая лапаротомия
В тех случаях, когда на основании характера жалоб, анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки первым мероприятием при осмотре больного должен быть наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферичесих лимфатических узлов в случае их увеличения позволяет вынести суждения о распространённости рака. В этом случае проводят биопсию л/у.
Пальпация и перкуссия живота позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на её консистенцию и размер и характер поверхности. Бугристая поверхность- возможное свидетельство метастатического поражения.
Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.
При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной мере этим и определяют операбельность больного. Перкуторный звук над опухолью тупой.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак), установить наличие примесей в кале.
Лабораторная д-ка: м.б. повышение СОЭ, гипохромная анемия, лейкоцитоз. Анализ кала на скрытую кровь. Определение уровня опухолевых маркеров.
Инструментальная д-ка.
Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопия толстой кишки. М.б. с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления.
Признаки рака: дефект наполнения, сужение, расширение выше стеноза, , неровности контура, атипичный рельеф, ригидность стенки, неполная эвакуация контраста после полного опорожнения.
Ценным методом диагностики является фиброколоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке толстой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диагноза и осмотреть СО.
Рентгенологическое и фиброколоноскопическое исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании.
Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томография. Цель – выявление метастазов
+ R-гр.ОГК
В группе больных повышенного риска развития колоректального рака проводят скрининговые исследования
- тест на скрытую в кале кровь,
- определение карциноэмбрионального антигена,
- проводят генетическое тестирование,
- выполняют колоноскопию.
Осложнения. Наиболее частые:
- непроходимость кишечника,
- воспаление в окружающих опухоль тканях и перфорация опухоли,
- кишечные кровотечения,
К редким осложнениям относят:
- прорастание опухоли в полые органы с образованием свищей. Указанные осложнения ухудшают прогноз заболевания В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, проводят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию. Скрининг – это исследование лиц без симптомов для выявления аденоматозных полипов и рака.
Всем мужчинам и женщинам с 50 лет(в группах повышенного риска) должно быть предложено проведение скрининга с помощью одного из следующих методов:
- ежегодное исследование кала на скрытую кровь(гемоккультный тест),
- проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет,
- проведение колоноскопии каждые 10 лет,
- ирригоскопия с двойным контрастированием плюс сигмоидоскопия каждые 5-10 лет
37.Рак ободочной кишки: показания к одноэтапным и многоэтапным операциям, их объем.
Показания к одномоментной и многоэтапной операции и их объём.
Основной метод лечения – хирургический, в основе которого два кардинальных положения
- большой объём удаляемых тканей;
- стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.
Предоперационная подготовка - очищение кишечника:
- перорально фортране, растворенный в 3 л воды;
- ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке;
- реже бесшлаковая диета и очистительные клизмы.
Выбор метода хирургического вмешательства и объём резекции зависит от локализации и распростанённости опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.
Основные способы оперативных радикальных вмешательств делятся на следующие группы:
1. Одномоментная резекция с первичным восстановлением частичной непроходимости посредством межкишечного анастомоза.
Операция выполняется при раке ободочной кишки любой локализации без кишечной непроходимости.
При раке слепой и восходящей кишки удаляется удаляется правая половина кишки до уровня средней толстокишечной артерии. Удаляется задний листок брюшины с кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и всей забрюшинной клетчаткой единым блоком. При раке поперечно-ободочной кишки, в зависимости от локализации опухоли, выполняется правосторонняя гемиколонэктомия до уровня левой трети поперечно-ободочной кишки (при раке вблизи печёночного угла) или резекция поперечно-ободочной кишки (при раке средней трети). При локализации опухоли в левой трети поперечно-ободочной кишки, в области селезёночной кривизны и нисходящей кишке производится левосторонняя гемиколэктомия. При раке средней и нижней трети сигмовидной кишки возможно выполнение резекции в пределах этого отдела кишки. Одномоментная резекция с первичным восстановлением кишечной проходимости может сопровождаться наложением разгрузочного свища на одном из участков приводящего отрезка кишки.
1.1 При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. Одномоментно необходимо выполнить удаление правых отделов большого сальника, забрюшинной клетчатки с л/у.
1.2 При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец.
1.3 При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. Удаляется забрюшинная клетчатка с л/у.
2. Двухмоментная резекция с наружным отведением кишечного содержимого чаще применяется при осложнённых формах рака у пожилых больных. Операция типа Микулича заключается в резекции несущего опухоль участка сигмовидной кишки, сшивании приводящего и отводящего отделов кишки серозно-мышечными швами и выведением обоих концов кишки наружу в левой подвздошной области в виде двуствольного противоестественного заднего прохода. Операции по восстановлению непрерывности кишки могут проводиться через 5-6 месяцев (при отсутствии рецидивов и метастазов).
При локализации опухоли в нижней трети сигмовидной кишки чаще выполняется резекция поражённого участка кишки по Гартману, заключающуюся в резекции поражённого сегмента кишки с брызжейкой, ушивание дистального конца наглухо и выведение проксимального на кожу передней брюшной стенки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода через разрез в левой подвздошной области.
В дальнейшем у некоторых больных возможно восстановление непрерывности кишки.
Двухмоментная резекция с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого чаще выполняется при раке правой половины ободочной кишки, осложнённом кишечной непроходимостью, и заключается в предварительном наложении илеотрансверзоанастомоза с последующим выполнением правосторонней гемиколэктомии.
3. Трёхмоментная операция с предварительным наружным отведением кишечного содержимого выполняется обычно при выраженной непроходимости кишечника по способу Цейдлера-Шлоффера. Операция включает: 1этап - наложение разгрузочного свища на слепую кишку, затем 2 этап - резекцию поражённого опухолью участка кишки с межкишечным анастомозом. В 3 этап –выполняется закрытие свища.
Показанием к многоэтапной операции является наличие осложнений опухолевого процесса, таких как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, а также при отягощающих течение сопутствующих заболеваниях (опасность несостоятельности анастомоза). После ликвидации патологического процесса, осложнившего течение основного заболевания и коррекции метаболических нарушений, больным подвергнутых этой операции проводят реконструктивную операцию-восстановление непрерывности кишки.
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др., или накладывают колостому.
Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, равна 6 — 8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди радикально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистой основы, то пятилетняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии — 80%. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифференцировки опухоли.
Наиболее часто метастазы рака ободочной кишки выявляют в печени, при этом 70—80% метастазов появляются в течение первых 2 лет после операции. Лечение — комбинированное: их удаляют оперативным путем (возможно в 4—11% наблюдений), проводят селективное введение химиопрепаратов в артериальную систему печени, эмболизацию ветвей печеночной артерии в сочетании с внутрипеченочной химиотерапией и др.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 323; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!