Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.
Классификация:
По локализации:
Головки и крючковидного отростка
Тела и хвоста
Классификация TNM
Первичная опухоль (Т).
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Tis — неинвазивныйрак (carcinoma in situ).
T1 — опухоль, ограниченная ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 — опухоль, ограниченная ПЖ, более 2 см в наибольшем измерении.
ТЗ — опухоль, распространяющаяся за пределы ПЖ, но не вовлекает чревную и ВБ артерию
Т4 — опухоль, распространяющаяся на чревный артериальный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.
Регионарные лимфатические узлы (N).
NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов отсутствуют.
N1 — поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
Отдалённые метастазы (М):
MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.
МО — признаки отдалённых метастазов отсутствуют.
M1 — имеются отдалённые метастазы.
Клиническая картина:
Развивается постепенно, весьма разнообразна.
Дожелтушная фаза: Начальные проявления: дискомфорт, в виде чувства тяжести, в верхней части живота после еды, боли, потеря массы тела, снижение аппетита, тошнота.
Желтушная фаза: желтуха (кожный зуд) с неуклонным прогрессированием билирубинемии, потеря массы тела и боль в животе.
|
|
|
Клиническая картина зависит от локализации:
головки поджелудочной железы и периампуллярной зоны: механическая желтуха(кожный зуд), потеря массы тела и боли
тела и хвоста: потеря массы тела и боли (м.б. в спине), непроходимость 12ПК
крючковидного отростка ПЖ: потеря массы тела, дискомфорт, желтуха – поздно!
Слабость, диспепсические симптомы (анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метиоризм), лихорадка.
Объективно: похудание, желтуха, светлый кал, потемнение мочи, увеличение печени (м.б. болезненность), симптом Курвуазье (при пальпации в правом подреберье определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь), периферические тромбофлебиты, асцит, может пальпироваться опухоль.
Диагностика:
Лабораторная:
клинический анализ крови (анемия, лейкоцитоз )
копрограмма (стеаторея)
б/х анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия, сижение протромбина, повышение АЛТ, АСТ
определение уровня опухолевых маркеров: Са 19-9, СЕА
Инструментальная:
УЗИ (локальное увеличение размеров органа, наличие опухолеподобного образования, бугристые контуры ПЖ в области опухоли)
КТ (увеличение размеров ПЖ на локальном участке, бугристые контуры ПЖ в области опухоли), спиральная КТ, КТ с реконструкцией сосудов
|
|
|
МРТ
МРХПГ
ЭРХПГ
Rg- дуоденография с гипотонией
ЭндоУЗИ (датчик подводится непосредственно к опухоли)
ПЭТ (позитронная эмиссионная томография) – количественная оценка концентрации радионуклидов в опухоли
Ангиография
ФГДС
Лапароскопия
Диагностическая лапаротомия (выявляют отдаленные метастазы или местное распространение опухоли, интраоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия)
Лечение:
Хирургическое
Химиотерапия (в т.ч. дооперационная, послеоперационная, системная и регионарная)
Лучевая терапия (в т.ч. дооперационная, интраоперационная, послеоперационная)
Комбинированное лечение
Одноэтапные (паллиативная или радикальная операция на высоте желтухи)
Двухэтапные (дооперационная декомпрессия желчных путей, операция после уменьшения или ликвидации желтухи)
Методы дооперационной декомпрессии желчных путей:
Лапароскопическая холецистостомия, чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия, чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия, эндобилиарное наружно - внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование желчного протока или эндоскопическая папиллосфинктеротомия через опухоль БДС.
|
|
|
Радикальные операции – панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция ПЖ, тотальная дуоденопанкреатэктомия.
Паллиативные операции – билиодигестивный анастомоз (холецистоэнтеро-, гепатикоэнтеро- и т.д., гастроэнтероанастомоз)
Задачи:
Устранить холестаз и желчную гипертензию (наложение различных билиодигестивных анастомозов)
Ликвидировать непроходимость желудка или 12ПК (наложение гастроэнтероанастомоза)
Уменьшить болевой синдром (алкоголизация чревного сплетения, наружное дренирование блокированного главного панкреатического протока, торакоскопическая спланхникэктомия)
Выполняют панкреатодуоденальную резекию (операция Уиппла). При этом удаляют головку поджелудочной железы в блоке с двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальным отделом общего жёлчного протока, окружающей забрюшинной жировой клетчаткой, лимфатическими коллекторами, расположенными по ходу печёночной, желудочно-двенадцатиперстной и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий.
Реконструктивный этап операции состоит в восстановлении непрерывности ЖКТ и обеспечении оттока жёлчи и панкреатического сока в кишечник. При раке поджелудочной железы, локализующемся в теле или хвосте железы, выполняют дистальную резекцию (левостороннюю резекцию тела и хвоста) различного объёма — от 30% (хвоста) до 70—95%объёма (субтотальная резекция хвоста, тела и головки). При выполнении таких вмешательств, как правило, удаляют и селезёнку. В случаях, когда опухоль поражает не только головку поджелудочной железы, но и тело органа, можно выполнить тотальную панкреатэктомию. К сожалению, этот вариант выполним чрезвычайно редко, так как такие опухоли практически всегда врастают в магистральные артерии и вены и имеются отдалённые метастазы (по брюшине, в печени, в отдалённых лимфатических узлах).
|
|
|
Паллиативные операции: направлены на ликвидацию обтурационной желтухи, боли, на создание обходных путей для пассажа жёлчи и секрета поджелудочной железы, наиболее предпочтителен гепатико-энтероанастомоз,
31.Кардиоспазм: этиология, особенности дисфагии, клиника, методы лечения.
Кардиоспазм – стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями вышележащих отделов.
Ахалазия пищевода – отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания.
Этиология
Ключевая роль в развитии: повреждение межмышечного нервного сплетения пищевода à преобладание стимулирующих импульсов от вагуса à резкое возрастание тонуса. Повышенное давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера (при ахалазии – нормальный или сниженный градиент пищеводно-желудочного давления)
Классификация:
По стадиям (Петровский, 1957):
1 – функциональный спазм непостоянного характера без расширения пищевода;
2 – стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода (до 4-5 см);
3 – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (до 6-8 см);
4 – резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией (более 8 см), часто S0образное искривление, эзофагит.
2 стадии:
1 – стойкое нарушение проходимости терминального отдела пищевода, умеренное расширение субстенотического отдела, пищевод цилиндрической или веретенообразной формы;
2 – мешковидное расширение, S-образная форма.
Клиника
Триада симптомов – дисфагия, боли и регургитация
1) Дисфагия – затруднение прохождения пищи по пищеводу во время глотания. Чаще развивается постепенно, но может дебютировать остро (пусковой механизм – негативный психо-эмоциональный фон, стресс).
4 степени дисфагии: 1 – затруднение при прохождении по пищеводу плотной пищи (хлеб, мясо); 2 – затруднение при прохождении полужидкой пищи (каши, пюре); 3 – затруднение при прохождении жидкостей; 4 – полная непроходимость пищевода (не проходит даже слюна).
2) Боли – возникают при глотании и локализуются за грудиной. Связаны с растяжением стенок пищевода, исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.
Могут быть и голодные ночные боли – связаны с эзофагитом. Такие боли проходят после приема пищи.
Боли также могут возникать при волнении, физической нагрузке, в покое, в ночной время, быть интенсивными, что связано с некоординированным спастическим сокращением мускулатуры пищевода.
3) Регургитация – происходит на высоте затрудненного глотания после нескольких глотков. Может возникать при перемене положения тела (лежа, при наклоне вперед).
+ похудание, неприятный запах изо рта (гниение и брожение пищевых масс в пищеводе).
Диагностика
1) Рентгенологическая – выявление конического сужения дистального отдела пищевода (симптом «мышиного хвоста», «птичьего клюва»..). расширение вышележащих отделов пищевода. Отсутствие газового пузыря желудка. (м.б.признаки аспирационный пневмоний)
2) Рентгеноскопия – нераскрытие кардии во время акта глотания
3) Эндоскопическая – выявляют степень расширения пищевода, характер и выраженность эзофагита и метапластических изменений. Возможно пройти эндоскопом в желудок (в отличии от рака кардии и органических рубцовых стенозов)
4) Манометрия – повышение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, повышение пищеводно-желудочного градиента.
Лечение
1 и 2 стадия – консервативное лечение;
3 и 4 – хирургические методы лечения.
Консервативное: нитраты (более эффективны, но побочный эффект – сильная головная боль) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем; переносятся лучше). Этот вид лечения лучше применять на первой стадии заболевания, когда перистальтика пищевода еще сохранена.
Кардиодилатация – растяжение и частичный разрыв мускулатуры дистального сегмента пищевода. Раньше применяли металлический кардиодилататор Штарка. В настоящее время используют кардиодилататоры из резинового ил полихлорвинилового зонда с баллоном. Дилататор вводят под рентген- или эндоскопическим контролем. Баллон наполняют воздухом или водой.
Эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) – рассечение мышечной оболочки дистального отдела пищевода. Абдоминальный и торакальный доступ. При значительных склеротических изменениях высок риск повреждения слизистой оболочки, образования эпифренального дивертикула. Разработали модификации – укрытие миотомического отверстия лоскутом из диафрагмы или сальников на ножке. Способ лучше – укрытие линии разреза передней стенкой дна желудка, которую поворачивают на 1800(фундопликация).
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 414; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!