Принципы хирургического лечения
1 – комбинированное лечение – удаление опухоли и лучевая терапия
2 – комплексное лечение - радикальная операция + химиотерапия + лучевая терапия
2 типа операций:
1) Резекция пищевода (линия пересечения пищевода обычно на 4-6 см от верхнего края опухоли)
2) Субтотальная эзофагэктомия (остается небольшой шейный участок)
В качестве пластического материала для эзофагопластики используют желудок; в случаях невозможности пластики желудком используют ободочную или тонкую к-ку.
При раке грудного отдела пищевода – субтотальная резекция пищевода с пластикой его желудком с внутриплевральным пищеводным соустьем (операция Льюиса)
При раке нижнего отдела пищевода – резекция нижней 1/3 пищевода, проксимального отдела ж-ка и малого сальника (операция Гарлока)
При неоперабельных опухолях – паллиативные вмешательства: гастростомия, обходной анастомоз, паллиативные резекции, бужирование, электрокоагуляция, реканализация просвета пищевода высокоэнергетическим лазером, интубация опухоли жесткими протезами, интубация опухоли саморасширяющимися стентами, интрамуральное введение цитостатоков.
34. Рак желудка. Особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли. Методы диагностики, радикальные и паллиативные операции.
Рак желудка – злокачественное новообразование, развивающеесяиз элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа.
|
|
|
Факторы риска:
1) Производство резины, асбеста, минеральных масел…
2) Ионизирующее излучение
3) Злоупотребление алкоголем, курением
4) Алиментарный фактор: пища, раздражающая СО, недостаточное потребление фруктов, витаминов, микроэлементов, животных и растительных белков
5) N-нитрозосоединения в пище
6) НР
7) Дуоденогастральный рефлюкс
· Разрушение защитного слизистого барьера à о.воспаление à некроз à повторяющаяся регенерация СО à метаплазия и дисплазия
Предраковые заболевания:
1) Хронический атрофический или гипертрофический гастрит
2) Ригидный антральный гастрит
3) ЯБЖ
4) Полипы и полипоз желудка
5) Болезнь Менетрие (заболевание, хар-ся гиперплазией эпителия и резким утолщением складок СО)
6) Пернициозная анемия
7) Атрофический гастрит культи ж-ка
Классификация
По локализации:
1) Рак кардиального отдела
2) Рак тела (малая, большая кривизна; передняя и задняя стенки)
3) Рак антрального отдела – 60%
Макроскопически выделяют:
1) экзофитный – полиповидный, грибовидный, блюдцеобразный, бляшковидный – четкие границы – вид полипа, бляшки или гриба; при изъязвлении вид блюдца
эндофитный – не имеет четких границ - язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный
|
|
|
2) смешанный
Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:
1) Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)
· Папиллярная аденокарцинома - представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе
· Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.
· Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.
· Перстневидно-клеточный рак.
2) Железисто-плоскоклеточный рак
3) Плоскоклеточный рак
4) Недифф.рак
5) Неклассифиц.рак
Метастазирование – преимущ.лимфогенно
Метастаз Вирхова – в л/у левой надключичной области; Шницлера – в параректальную клетчатку; Крекунберга – в яичники; сестры Мэри Джозеф – ретроградные метастазы, в пупке, по лимфатическим сосудам круглой связки печени.
Клиника
1. Боль в эпигастральной области – ноющая, тупая, разной интенсивности, тяжесть после приема пищи
2. Анорексия и похудание
3. Тошнота и рвота. Рвота – результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствие нарушенной перистальтики желудка.
4. Дисфагия при поражении кардиального отдела
|
|
|
5. Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения,так как стенка желудка не может нормально растягиваться.
6. Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко.
7. Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз.
8. Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии), ЖДА, бледность, землистость, похудание, снижение тургора кожи
9. Пальпаторное выявление образования в эпигастии
Осложнения: кровотечение, перфорация, инфицирование, прорастание опухоли в соседние ткани
Диагностика
Лабораторная: синдром анемии, повышение ЩФ, АлТ, АсТ, диспротеинемия – запущенные стадии заболевания.
1 - Рентгенологическое исследование с контрастированием. Признаки: дефект наполнения, потеря эластичности желудочной стенки в области опухоли, изменение рельефа СО
2 - Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия). Эндоскопия с биопсией (4-5 биоптата) и цитологическим исследованием
3 - УЗИ и КТ, МРТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печени, селезенке, почки, брюшину, асцита. Эндоскопическое УЗИ.
|
|
|
4 – ПЭТ
5 – лапароскопическая диагностика – с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки ж-ка.
Лечение
Радикальные операции
Хирургическое лечение – 3 типа операций:
1) Гастрэктомия: полное удаление ж-ка и всех зон регионарного метастазирования с гистологическим исследованием. !!!обязательно наличие СО 12ПК. Выполняют при макроскопической форме роста, местно-распространенной опухоли, субтотальном или тотальном поражении ж-ка.
2) Проксимальная субтотальная резекция ж-ка. Выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети ж-ка.
3) Дистальная субтотальная резекция ж-ка: удаление дистальных 3/4 желудка вместе со связочным аппаратом и заключенными в нем лимфатическими узлами. Удаляется вся малая кривизна. По большой кривизне граница резекции проходит до отхождения коротких желудочных артерий, за счет которых осуществляется питание оставшейся культи желудка. Бильрот-1 (формирование прямого гастродуоденального анастамоза) и Бильрот-2 (формирование гастроеюноанастомоза с выключением 12ПК). Выполняют при экзофитном раке нижней трети ж-ка.
!!!!!!противопоказание к радикальному хирургическому вмешательству – 4 стадия рака (то есть наличие отдаленных метастазов)
Паллиативные операции
1) Паллиативная резекция ж-ка. Выполняют при продолжающемся кровотечении из опухоли, при перфорации (которую невозможно ушить) при небольших опухолях в основном выходного отдела ж-ка по той же методике, что и радикальную, но при наличии отдаленных метастазов (4 стадия).
2) Формирование обходного анастомоза. Эта операция ликвидирует задержку содержимого ж-ка à прекращается рвота, исчезают жалобы на тяжесть в эпигастрии, облегчается самочувствие. Чаще всего накладывают передний анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Анастомоз следует накладывать на расстоянии 5-6 см от опухоли для исключения факта прорастания опухоли в анастомоз.
3) Формирование питательных свищей – гастростом. При раке кардии
На короткой петле – по Гофмейстеру-Финстереру
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 281; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!