Опасности передозировки местных анестетиков, ее лечение.

Депони­рование МА вокруг нервов постепенно приводит к нарастанию их кон­центрации до токсической, что и вызывает стойкое неврологическое повреждение. Пример – «синдром конского хвоста» - введение повторных доз МА при длительной спинномозговой анестезии, осуществляемой через катетер малого диаметра, может вызвать депони­рование МА вокруг нервов структур конского хвоста.

Аллергические реакции

Терминальная анестезия достигается нанесением раствора анестетика на слизистую оболочку путем смазывания, распыления или накалывания. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах слизистой оболочки, что и обусловливает возможность осуществления операций лишь на ней. Метод находит применение в отоларингологии, офтальмологии, стоматологии и при эндоскопических исследованиях. В настоящее время для терминальной анестезии используются анестетики амидной группы.

Абсолютные:

- сепсис, бактериемия, инфекция кожи в месте пункции;

- выраженная гиповолемия, коагулопатия, лечение антикоагулянтами;

- повышенное внутричерепное давление;

- несогласие больного.

Относительные:

- периферическая нейропатия, демиелинизирующее заболевание ЦНС;

- лечение гепарином в"мини-дозах", лечение аспирином или другими антиагрегантами;

- психоз или деменция, психологическая или эмоциональная лабильность, отсутствие контакта с больным;

- длительное оперативное вмешательство, неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства.

Методика спинальной анестезии:

           Положение больного сидя или на боку. Если анестезиолог помещает свои руки на крылья подвздошных костей, то большие пальцы соединяются по средней линии между остистыми отростками L_IV-L_V. Для пункции выбирают тот промежуток, где четче всего пальпируются ориентиры, но не выше L_I. Кожу обрабатывают антисептиком непосредственно в месте пункции, а затем продолжают обработку круговыми движениями от центра к периферии. Операционное поле закрывают стерильным бельем и удаляют раствор антисептика с места пункции. На уровне выбранного межпозвоночного промежутка инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации желтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивления. Удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Далее вводится расчетная доза местного анестетика, эффект наступает через 3-5 минут.

Осложнения спинальной анестезии.

- Головная боль: обусловлена дефектом твердой мозговой оболочки, приводящим к истечению цереброспинальной жидкости и снижению ее давления. Это приводит к смещению вниз структур ЦНС и сосудов, которые связывают твердую мозговую оболочку с черепом и стволом мозга. В результате. Самым важным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей, является размер пункционной иглы: чем больше размер иглы, тем выше риск возникновения болей и их интенсивность. Консервативное лечение постпункционной головной боли - в течение первых 24 ч - прием жидкости (или в/в инфузия); анальгетики внутрь. Если эти меры неэффективны, можно предпринять эпидуральное пломбирование кровью. Иглу для эпидуральной пункции вводят в тот же межпозвоночный промежуток, где была выполнена пункция твердой мозговой оболочки. Из вены больного берут 15 мл крови и вводят через иглу в эпидуральное пространство, пока больной не ощутит давления в ушах или не будет введен весь указанный объем. Новый метод лечения постпункционной головной боли состоит в назначении кофеина внутрь или в/в.

- Менингит: с внедрением в практику специальных одноразовых игл и наборов частота развития менингитов значительно снизилась.

- Повреждение сосудов -повреждение кровеносных сосудов при спинальной анестезии сочетано с серьезными осложнениями, включая эпидуральную гематому вследствие кровотечения из эпидуральных венозных сплетений. Факторы риска включают коагулопатию и лечение антикоагулянтами.

- Повреждение нерва-во время пункции в субарахноидальном пространстве игла может вступить в непосредственный контакт с элементами конского хвоста или корешками спинномозговых нервов. С целью профилактики необратимого повреждения нерва следует ориентироваться на парестезии во время введения иглы. 

- Высокая спинальная блокада- при блокаде грудных сегментов высок риск развития тяжелой артериальной гипотонии, выраженной брадикардии, дыхательной недостаточности. При устойчивой тяжелой артериальной гипотонии возникает гипоперфузия дыхательного центра продолговато­го мозга, что приводит к апноэ. Апноэ — наиболее распространенное проявление высокой спинальной блокады. Лечение высокой спинальной блокады заключается прежде всего в обеспечении проходимости дыхательных путей и адекватного кровообращения. При гиповентиляции показана вспомогательная ИВЛ чистым кислородом, при развитии апноэ или утрате сознания — интубация трахеи и принудительная ИВЛ. Можно ожидать появления брадикардии и артериальной гипотонии. Для стабилизации артериального давления необходима массивная инфузия, опускание головного конца операционного стола и введение вазопрессоров.Препаратом выбора является эфедрин.

Эпидуральная анестезия.

В отличие от спинальной анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие ("все или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой.

Показания в основном те же, что и для спинальной анестезии:

- Операции на тазобедренном и коленном суставах - по сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при операциях на тазобедренном и коленном суставах сочетана с меньшим риском тромбоза глубоких вен;

- Шунтирование при заболеваниях артерий нижних конечностей - эпидуральная анестезия при шунтировании сосудов нижних конечностей сопровождается большим увеличением кровотока дистальнее стеноза, а также меньшей частотой послеоперационной окклюзии сосудистого трансплантата;

- Послеоперационный период - введение через эпидуральный катетер местных анестетиков (в низких концентрациях), опиоидов, а также комбинаций этих препаратов с другими анальгетиками эффективно устраняет послеоперационные боли.

Противопоказания: распространяются все противопоказания к спинальной анестезии.

Методика эпидуральной анестезии:

Пройдя через подкожный жировой слой, игла проходит надостистую и межостистую связки, далее следует желтая связка, пройдя которую, игла попадает в эпидуральное пространство. Наиболее распространенным методом идентификации эпидурального пространства является методика «утраты сопротивления».

           Методика "утраты сопротивления": проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед. Иглу с подсоединенным шприцем медленно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед.

           Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3-5 мл местного анестетика (например, лидокаина). Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60с частота сердечных сокращений увеличится на 20%. При инъекции в субарахноидалъное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

Осложнения эпидуральной анестезии.

4. Многие осложнения, наблюдаемые при спинальной анестезии, возникают и при эпидуральной.

32.Регионарная анестезия, виды. Показания и противопоказания к применению
регионарная:

- проводниковая

- спинальная

- эпидуральная

- сакральная

Абсолютные:

- сепсис, бактериемия, инфекция кожи в месте пункции;

- выраженная гиповолемия, коагулопатия, лечение антикоагулянтами;

- повышенное внутричерепное давление;

- несогласие больного.

Относительные:

- периферическая нейропатия, демиелинизирующее заболевание ЦНС;

- лечение гепарином в"мини-дозах", лечение аспирином или другими антиагрегантами;

- психоз или деменция, психологическая или эмоциональная лабильность, отсутствие контакта с больным;

- длительное оперативное вмешательство, неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства.

Методика спинальной анестезии:

           Положение больного сидя или на боку. Если анестезиолог помещает свои руки на крылья подвздошных костей, то большие пальцы соединяются по средней линии между остистыми отростками L_IV-L_V. Для пункции выбирают тот промежуток, где четче всего пальпируются ориентиры, но не выше L_I. Кожу обрабатывают антисептиком непосредственно в месте пункции, а затем продолжают обработку круговыми движениями от центра к периферии. Операционное поле закрывают стерильным бельем и удаляют раствор антисептика с места пункции. На уровне выбранного межпозвоночного промежутка инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации желтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивления. Удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Далее вводится расчетная доза местного анестетика, эффект наступает через 3-5 минут.

Осложнения спинальной анестезии.

- Головная боль: обусловлена дефектом твердой мозговой оболочки, приводящим к истечению цереброспинальной жидкости и снижению ее давления. Это приводит к смещению вниз структур ЦНС и сосудов, которые связывают твердую мозговую оболочку с черепом и стволом мозга. В результате. Самым важным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей, является размер пункционной иглы: чем больше размер иглы, тем выше риск возникновения болей и их интенсивность. Консервативное лечение постпункционной головной боли - в течение первых 24 ч - прием жидкости (или в/в инфузия); анальгетики внутрь. Если эти меры неэффективны, можно предпринять эпидуральное пломбирование кровью. Иглу для эпидуральной пункции вводят в тот же межпозвоночный промежуток, где была выполнена пункция твердой мозговой оболочки. Из вены больного берут 15 мл крови и вводят через иглу в эпидуральное пространство, пока больной не ощутит давления в ушах или не будет введен весь указанный объем. Новый метод лечения постпункционной головной боли состоит в назначении кофеина внутрь или в/в.

- Менингит: с внедрением в практику специальных одноразовых игл и наборов частота развития менингитов значительно снизилась.

- Повреждение сосудов -повреждение кровеносных сосудов при спинальной анестезии сочетано с серьезными осложнениями, включая эпидуральную гематому вследствие кровотечения из эпидуральных венозных сплетений. Факторы риска включают коагулопатию и лечение антикоагулянтами.

- Повреждение нерва-во время пункции в субарахноидальном пространстве игла может вступить в непосредственный контакт с элементами конского хвоста или корешками спинномозговых нервов. С целью профилактики необратимого повреждения нерва следует ориентироваться на парестезии во время введения иглы. 

- Высокая спинальная блокада- при блокаде грудных сегментов высок риск развития тяжелой артериальной гипотонии, выраженной брадикардии, дыхательной недостаточности. При устойчивой тяжелой артериальной гипотонии возникает гипоперфузия дыхательного центра продолговато­го мозга, что приводит к апноэ. Апноэ — наиболее распространенное проявление высокой спинальной блокады. Лечение высокой спинальной блокады заключается прежде всего в обеспечении проходимости дыхательных путей и адекватного кровообращения. При гиповентиляции показана вспомогательная ИВЛ чистым кислородом, при развитии апноэ или утрате сознания — интубация трахеи и принудительная ИВЛ. Можно ожидать появления брадикардии и артериальной гипотонии. Для стабилизации артериального давления необходима массивная инфузия, опускание головного конца операционного стола и введение вазопрессоров.Препаратом выбора является эфедрин.

Эпидуральная анестезия.

В отличие от спинальной анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие ("все или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой.

Показания в основном те же, что и для спинальной анестезии:

- Операции на тазобедренном и коленном суставах - по сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при операциях на тазобедренном и коленном суставах сочетана с меньшим риском тромбоза глубоких вен;

- Шунтирование при заболеваниях артерий нижних конечностей - эпидуральная анестезия при шунтировании сосудов нижних конечностей сопровождается большим увеличением кровотока дистальнее стеноза, а также меньшей частотой послеоперационной окклюзии сосудистого трансплантата;

- Послеоперационный период - введение через эпидуральный катетер местных анестетиков (в низких концентрациях), опиоидов, а также комбинаций этих препаратов с другими анальгетиками эффективно устраняет послеоперационные боли.

Противопоказания: распространяются все противопоказания к спинальной анестезии.

Методика эпидуральной анестезии:

Пройдя через подкожный жировой слой, игла проходит надостистую и межостистую связки, далее следует желтая связка, пройдя которую, игла попадает в эпидуральное пространство. Наиболее распространенным методом идентификации эпидурального пространства является методика «утраты сопротивления».

           Методика "утраты сопротивления": проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед. Иглу с подсоединенным шприцем медленно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед.

           Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3-5 мл местного анестетика (например, лидокаина). Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60с частота сердечных сокращений увеличится на 20%. При инъекции в субарахноидалъное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

Осложнения эпидуральной анестезии.

Многие осложнения, наблюдаемые при спинальной анестезии, возникают и при эпидуральной.

33.Спинномозговая анестезия. Техника выполнения, осложнения, их профилактика и лечение.
Спинальная анестезия: заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Показания:

- оперативные вмешательства на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности;

- операции на нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника;

- вмешательства на верхних этажах брюшной полости (холецистэктомия и резекция желудка, но при этом необходима блокада высокого уровня)

Противопоказания к проведению спинальной анестезии:

Абсолютные:

- сепсис, бактериемия, инфекция кожи в месте пункции;

- выраженная гиповолемия, коагулопатия, лечение антикоагулянтами;

- повышенное внутричерепное давление;

- несогласие больного.

Относительные:

- периферическая нейропатия, демиелинизирующее заболевание ЦНС;

- лечение гепарином в"мини-дозах", лечение аспирином или другими антиагрегантами;

- психоз или деменция, психологическая или эмоциональная лабильность, отсутствие контакта с больным;

- длительное оперативное вмешательство, неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства.

Методика спинальной анестезии:

           Положение больного сидя или на боку. Если анестезиолог помещает свои руки на крылья подвздошных костей, то большие пальцы соединяются по средней линии между остистыми отростками L_IV-L_V. Для пункции выбирают тот промежуток, где четче всего пальпируются ориентиры, но не выше L_I. Кожу обрабатывают антисептиком непосредственно в месте пункции, а затем продолжают обработку круговыми движениями от центра к периферии. Операционное поле закрывают стерильным бельем и удаляют раствор антисептика с места пункции. На уровне выбранного межпозвоночного промежутка инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации желтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивления. Удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Далее вводится расчетная доза местного анестетика, эффект наступает через 3-5 минут.

Осложнения спинальной анестезии.

- Головная боль: обусловлена дефектом твердой мозговой оболочки, приводящим к истечению цереброспинальной жидкости и снижению ее давления. Это приводит к смещению вниз структур ЦНС и сосудов, которые связывают твердую мозговую оболочку с черепом и стволом мозга. В результате. Самым важным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей, является размер пункционной иглы: чем больше размер иглы, тем выше риск возникновения болей и их интенсивность. Консервативное лечение постпункционной головной боли - в течение первых 24 ч - прием жидкости (или в/в инфузия); анальгетики внутрь. Если эти меры неэффективны, можно предпринять эпидуральное пломбирование кровью. Иглу для эпидуральной пункции вводят в тот же межпозвоночный промежуток, где была выполнена пункция твердой мозговой оболочки. Из вены больного берут 15 мл крови и вводят через иглу в эпидуральное пространство, пока больной не ощутит давления в ушах или не будет введен весь указанный объем. Новый метод лечения постпункционной головной боли состоит в назначении кофеина внутрь или в/в.

- Менингит: с внедрением в практику специальных одноразовых игл и наборов частота развития менингитов значительно снизилась.

- Повреждение сосудов -повреждение кровеносных сосудов при спинальной анестезии сочетано с серьезными осложнениями, включая эпидуральную гематому вследствие кровотечения из эпидуральных венозных сплетений. Факторы риска включают коагулопатию и лечение антикоагулянтами.

- Повреждение нерва-во время пункции в субарахноидальном пространстве игла может вступить в непосредственный контакт с элементами конского хвоста или корешками спинномозговых нервов. С целью профилактики необратимого повреждения нерва следует ориентироваться на парестезии во время введения иглы. 

- Высокая спинальная блокада- при блокаде грудных сегментов высок риск развития тяжелой артериальной гипотонии, выраженной брадикардии, дыхательной недостаточности. При устойчивой тяжелой артериальной гипотонии возникает гипоперфузия дыхательного центра продолговато­го мозга, что приводит к апноэ. Апноэ — наиболее распространенное проявление высокой спинальной блокады. Лечение высокой спинальной блокады заключается прежде всего в обеспечении проходимости дыхательных путей и адекватного кровообращения. При гиповентиляции показана вспомогательная ИВЛ чистым кислородом, при развитии апноэ или утрате сознания — интубация трахеи и принудительная ИВЛ. Можно ожидать появления брадикардии и артериальной гипотонии. Для стабилизации артериального давления необходима массивная инфузия, опускание головного конца операционного стола и введение вазопрессоров.Препаратом выбора является эфедрин.

 

34.Эпидуральная анестезия. Техника выполнения, осложнения, их профилактика и лечение.

Эпидуральная анестезия.

В отличие от спинальной анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие ("все или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой.

Показания в основном те же, что и для спинальной анестезии:

- Операции на тазобедренном и коленном суставах - по сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при операциях на тазобедренном и коленном суставах сочетана с меньшим риском тромбоза глубоких вен;

- Шунтирование при заболеваниях артерий нижних конечностей - эпидуральная анестезия при шунтировании сосудов нижних конечностей сопровождается большим увеличением кровотока дистальнее стеноза, а также меньшей частотой послеоперационной окклюзии сосудистого трансплантата;

- Послеоперационный период - введение через эпидуральный катетер местных анестетиков (в низких концентрациях), опиоидов, а также комбинаций этих препаратов с другими анальгетиками эффективно устраняет послеоперационные боли.

Противопоказания: распространяются все противопоказания к спинальной анестезии.

Методика эпидуральной анестезии:

Пройдя через подкожный жировой слой, игла проходит надостистую и межостистую связки, далее следует желтая связка, пройдя которую, игла попадает в эпидуральное пространство. Наиболее распространенным методом идентификации эпидурального пространства является методика «утраты сопротивления».

           Методика "утраты сопротивления": проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед. Иглу с подсоединенным шприцем медленно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед.

           Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3-5 мл местного анестетика (например, лидокаина). Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60с частота сердечных сокращений увеличится на 20%. При инъекции в субарахноидалъное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

Осложнения эпидуральной анестезии.

Многие осложнения, наблюдаемые при спинальной анестезии, возникают и при эпидуральной.

35.Осложнения местной анестезии, их профилактика и лечение.

Осложнения применения местных анестетиков.

1. Системная токсичность;

2. Местная токсичность (нейротоксичность);

3. Аллергические реакции.

Системная токсичность

В конечном итоге местные анестетики абсорбируются из места введения. Степень токсичность прямо пропорциональна концентрации МА в крови. Если их уровень в крови значительно поднимается, то развиваются эффекты в первую очередь со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Эффекты со стороны ЦНС:  при увеличении концентрации МА в плазме наблюдаются онемение языка и полости рта, головокружение, нарушения зрения, невнятная речь, тремор, беспокойство, если концентрация превышает критический уровень, то может развиться большой судорожный припадок. Лечение судорог состоит в поддержании адекватной вентиляции и оксигенации, применении противосудорожных препаратов: диазепам 10-20 мг в/в, или Тиопентал 150-250 мг в/в.

Эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы: передозировка может вызвать глубокую артериальную гипотонию, брадикардию, брадиаритмию и даже остановку сердца, обычно это развивается после появления неврологических симптомов.

Случайное введение больших объемов местного анестетика в субарахноидальное пространство во время эпидуральной анестезии может привести к «тотальной спинальной» анестезии. Развивающаяся двигательная блокада и угнетение продолговатого мозга приводят к полному параличу дыхания. А вегетативная блокада вызывает артериальную гипотонию. Проводят ИВЛ и поддерживают кровообращение (инфузия, вазопрессоры).

Местная токсичность (нейротоксичность)

Депони­рование МА вокруг нервов постепенно приводит к нарастанию их кон­центрации до токсической, что и вызывает стойкое неврологическое повреждение. Пример – «синдром конского хвоста» - введение повторных доз МА при длительной спинномозговой анестезии, осуществляемой через катетер малого диаметра, может вызвать депони­рование МА вокруг нервов структур конского хвоста.

Аллергические реакции

Аллергические реакции на современные МА развиваются крайне редко. Чаще всего наблюдаются кожные реакции при повторном использовании анестетиков группы эфиров, анафилактические реакции встречаются еще реже. Аллергические реакции на амидные анестетики встречаются еще реже

36.Особенности анестезии в абдоминальной хирургии
Проблемы, характерные для абдоминальных операций:

- нарушение моторики кишечника,

- нарушения водно-электролитного обмена;

- проблема «полного желудка» у экстренных пациентов;

- острая анемия ввиду желудочно-кишечных кровотечений;

- риск развития легочных осложнений (ателектаз легкого, аспирация в дыхательные пути желудочного содержимого, поступающего в глотку во время рвоты или пассивной регургитации, ограничением дыхательных экскурсий из-за боли, нарушением механизма кашля при повышенном образовании мокроты вследствие напряжения нереспираторных функций легких);

- риск развития флеботромбозов

Предоперационная подготовка должна включать инфузионную терапию, направленную на устранение дегидратации, электролитных нарушений (гипокалиемии), дезинтоксикацию и улучшение реологических свойств крови. Объем инфузии и ее темп зависят от степени дегидратации, состояния сердечно-сосудистой системы, объема диуреза. В экстренных случаях также проводится аспирация желудочного содержимого и промывание желудка, переливание крови и ее компонентов при необходимости. Из клинико-лабораторных исследований проводят определение уровня электролитов плазмы, глюкозы крови, мочевины, билирубина, общего белка и альбумин-глобулинового коэффициента, протромбинового индекса и активности ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы).

 Варианты анестезиологического обеспечения абдоминальных операций:

1. При хирургическом лечении заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта используются:

ü эндотрахеальная общая анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ;

ü эндотрахеальная общая анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ в сочетании с эпидуральной анестезией;

ü тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ;

ü тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ в сочетании с эпидуральной анестезией.

2. При хирургическом лечении заболеваний нижнего отдела желудочно-кишечного тракта используются:

а) местная анестезия;

б) эндотрахеальная общая анестезия с ИВЛ;

в) продленная эпидуральная анестезия;

г) спинномозговая анестезия.

В послеоперационном периоде проводят внутривенную инфузионную терапию, направленную на поддержание ОЦК, улучшение реологических свойств крови, коррекцию нарушений электролитов и КОС. Как правило, таким больным показано парентеральное питание. Важными являются мероприятия по профилактике легочных и тромбоэмболических осложнений, которые должны включать эффективное послеоперационное обезболивание (применение продленной эпидуральной анестезии), активное ведение в послеоперационном периоде (дыхательная и лечебная гимнастика, массаж).

Основные мероприятия раннего послеоперационного периода должны быть направлены на: 1) стабилизацию гемодинамики и улучшение микроциркуляции; 2) устранение сдвигов электролитов и коррекцию нарушенных метаболических процессов; 3) борьбу с инфекцией и профилактику гнойных осложнений, 4) тромбопрофилактику.

37.Особенности анестезии в оториноларингологии и офтальмологии
Особенности анестезии в ЛОР, офтальмологии

К общим проблемам анестезии в данных областях можно отнести:

− кровопотерю вследствие сильной васкуляризации головы и лица;

− особенности интубации трахеи и поддержания проходимости дыхательных путей;

− нежелательность инфильтрации тканей местным анестетиком при пластических операциях;

− необходимость выполнять манипуляции в области рефлексогенно активных зон;

− эмоциональные факторы и особенности ощущений больного при операциях на лице, глазах, в области дыхательных путей.

 Методы анестезии:

- местная и проводниковая (обычно в сочетании с седативными, нейролептическими, аналгезирующими препаратами);

- эндотрахеальная общая анестезия (техника интубации трахеи может представлять большие сложности).

К особенностям техники эндотрахеальной общей анестезии относятся:

− необходимость тщательной фиксации интубационных трубок, использования армированных интубационных трубок и соединительных элементов;

− частое использование назотрахеальной интубации; интубации через трахеостому;

− необходимость аппаратного мониторинга (затруднен контроль состояния больного по привычным для анестезиолога признакам - состояние зрачков, цвет губ и слизистых ротовой полости).

Анестезия в офтальмологии

Специфическими проблемами анестезиологического обеспечения офтальмологических операций являются:

− обеспечение неподвижности глазного яблока; поддержание постоянного внутриглазного давления; профилактика усиленного слезотечения;

− послеоперационная надежная седация, недопустимость напряжения (возбуждения, кашля, рвоты и пр.);

− выполнение анестезии и операции в амбулаторных условиях и у больных крайних возрастных групп;

В офтальмологии используются:

- местная анестезия, ретробульбарная проводниковая анестезия -традиционно все эти процедуры выполняют хирурги. В задачу анестезиолога в таких условиях входят осуществление седативной терапии до, во время и после операции, меры профилактики рефлекторных нарушений (применение атропина, нейролептиков), при необходимости — введение наркотических анальгетиков;

общая анестезия - необходима при радикальных обширных онкологических операциях, особенно затрагивающих костные образования, в детской офтальмологии

38.Анестезия в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии

К общим проблемам анестезии в данных областях можно отнести:

- кровопотерю вследствие сильной васкуляризации головы и лица;

- особенности интубации трахеи и поддержания проходимости дыхательных путей;

- нежелательность инфильтрации тканей местным анестетиком при пластических операциях;

- необходимость выполнять манипуляции в области рефлексогенно активных зон;

- эмоциональные факторы и особенности ощущений больного при операциях на лице, глазах, в области дыхательных путей.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
Существует несколько видов местной анестезии:

· аппликационная;

· инфильтрационная;

· проводниковая;

· интралигаментарная;

· внутрикостная;

· стволовая.

Противопоказаниями к применению обезболивающих средств могут являться:

· аллергические реакции после введения анестетиков;

· острые сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (инфаркты или инсульты менее полугода назад);

· сахарный диабет;

· некоторые другие гормональные нарушения на фоне патологий органов эндокринной системы (тиреотоксикоз и т. д.).

    

 

39. Выбор метода обезболивания и особенности анестезии в ортопедии и травматологии.
Анестезия в травматологии и ортопедии;

Черепно-мозговая травма (ЧМТ):

Предоперационный период:

При подозрении на ЧМТ в премедикацию нельзя включать лекарственные препараты, влияющие на сознание (например, аналгетики и седативные) или затрудняющие неврологическое исследование (например, холиноблокаторы, вызывающие мидриаз). Для снижения внутричерепного давления (ВЧД) ограничивают прием жидкости (если только ЧМТ не сопутствует гиповолемический шок), применяют диуретики (например, маннитол 0,5 г/кг), барбитураты, проводят ИВЛ в условиях умеренной гипервентиляции (РаСО2 26-30 мм рт. ст.). Для проведения ИВЛ и профилактики аспирации необходима интубация трахеи. Придание головному концу кровати (или операционному столу) возвышенного положения улучшает венозный отток и уменьшает ВЧД. Противопоказаны анестетики, повышающие ВЧД (например, кетамин). Гипергликемия повышает риск неврологических осложнений, поэтому ее необходимо корригировать инсулином. Умеренная гипотермия противодействует ишемическому повреждению мозга и поэтому в некоторых случаях применяется при ЧMT.

При наличии показаний к оперативному вмешательству, определяемых нейрохирургом, в качестве анестезии используется общая эндотрахеальная анестезия: индукция – фентанил+тиопентал/пропофол; интубация с использованием недеполяризующих релаксантов (фасцикуляции, вызываемые сукцинилхолином увеличивают ВЧД), поддержание анестезии – закись азота+изофлюран+кислород, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции для снижения ВЧД, в ходе операции используются диуретики (маннитол, фуросемид).

Спинальная травма

Повреждение шейного отдела позвоночника вследствие травмы чаще встречается у молодых мужчин и представляет очень серьезные трудности для анестезиологов. При такой травме могут развиться обширные нарушения симпатической иннервации с преобладанием парасимпатических реакций, приводящих головного мозга.

Оценка и премедикация: Должны обеспечиваться адекватная вентиляция и оксигенация, а при необходимости — интубация. Обязателен ЭКГ-мониторинг; “спинальная гипотензия” устраняется инфузией и вазопрессорами. Обеспечивается иммобилизация места перелома. Должны быть установлены назогастральный зонд и мочевой катетер. В связи с риском угнетения дыхательной функции в премедикацию не включают седативные препараты, назначаются препараты, подавляющие саливацию.

Проведение анестезии: возможно использование местной анестезии; вариантов общей анестезии (эндотрахеальная, тотальная внутривенная). Непрерывно поддерживаются газообмен, артериальное давление, температура и биохимический гомеостаз. При использовании местных и общих анестетиков может потребоваться поддержка сердечно-сосудистой системы. При проведении общей анестезии часто возникает необходимость применения миорелаксантов, позволяющих избежать влияния спинальных рефлексов.  

Травма груди.

Травма груди может вызвать тяжелые нарушения функции сердца и легких, приводя к развитию кардиогенного шока или гипоксии. Пневмоторакс представляет собой скопление воздуха между париетальной и висцеральной плеврой. Коллапс легочной ткани на пораженной стороне приводит к тяжелым нарушениям вентиляционно-перфузионных отношений и гипоксии. Закись азота может увеличить объем пневмоторакса и поэтому противопоказана. Лечение состоит в установке плеврального дренажа в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной линии. Множественные двойные или двусторонние переломы ребер могут привести к образованию "реберного клапана" (синоним: окончатый перелом ребер), чреватого тяжелыми нарушениями дыхания. Сопутствующий ушиб легкого или гемоторакс усугубляют гипоксию.

Тампонада сердца является опасным для жизни осложнением травмы груди, ее необходимо своевременно распознать. Признаками тампонады сердца являются триада Бека (набухание шейных вен, артериальная гипотония и глухость сердечных тонов). При угрозе остановки кровообращения в качестве временной меры перед операцией проводят пункцию перикарда. Используют катетер на игле калибра 16G длиной не менее 15 см. Иглу вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой по направлению к углу левой лопатки под углом 45°. Для окончательного устранения тампонады сердца необходима торакотомия. В ходе анестезии первостепенное значение имеет обеспечение адекватной ино- и хронотропной функции сердца, а также преднагрузки. Соответственно, препаратом выбора для индукции анестезии является кетамин.

Ушиб миокарда диагностируют на основании ЭКГ-картины, имитирующей ишемию миокарда (подъем сегмента ST), повышения уровня кардиоспецифических ферментов (MB фракция КФК) или данных ЭхоКГ. Высок риск нарушений ритма и проводимости, в том числе фибрилляции желудочков. Плановые операции следует отложить до разрешения последствий ушиба сердца. Другие возможные осложнения травмы груди: разрыв аорты, дисфункция клапанов сердца, разрыв межжелудочковой или межпредсердной перегородки, грыжа диафрагмы, разрыв пищевода.

Травма живота.

О травме органов брюшной полости свидетельствуют проникающие раны живота или нижних отделов груди, симптомы кишечной непроходимости и симптомы раздражения брюшины (например, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации и перкуссии живота). При травме живота обычно выполняют диагностическую лапаротомию/лапароцентез. Во избежание интраоперационного растяжения кишечника закись азота не применяют. Назогастральный зонд позволяет предупредить растяжение желудка, но при подозрении на перелом основания черепа зонд в желудок следует устанавливать через рот. Необходимо иметь достаточный запас препаратов крови, особенно при сочетании травмы живота с переломом костей таза или забрюшинным кровотечением.

Травма конечностей.

Травмы конечностей могут быть опасными для жизни из-за повреждения крупных сосудов и вторичных инфекционных осложнений. Повреждение сосудов может сопровождаться массивным кровотечением, а также угрожать жизнеспособности конечности. Жировая эмболия, часто возникающая на 1-3 сутки после перелома костей таза или длинных трубчатых костей, вызывает дыхательную недостаточность, аритмии, петехии и нарушения сознания. Диагноз жировой эмболии подтверждается данными лабораторных исследований: повышение уровня липазы плазмы, наличие жира в моче, тромбоцитопения.

В настоящее время технически возможно выполнить реплантацию конечностей или пальцев после травматической ампутации. Если травматическая ампутация конечности не сопровождается другими повреждениями, то целесообразно проводить регионарную анестезию (например, блокаду плечевого сплетения), позволяющую увеличить периферический кровоток благодаря симпатической блокаде. Если выбрана общая анестезия, то нельзя допускать гипотермии и дрожи во время пробуждения, с тем чтобы обеспечить максимальный кровоток по сосудистым анастомозам.

Анестезия при ортопедических операциях

Операции на бедре.

Наиболее распространенными операциями являются остеосинтез при переломе бедренной кости, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и закрытая репозиция вывиха бедра. Большинство больных - пожилые люди с сопутствующими заболеваниями — ИБС, нарушениями мозгового кровообращения, ХОЗЛ и сахарным диабетом, часто наблюдается выраженная дегидратация, анемизация.

Предоперационная подготовка должна включать инфузионную терапию, направленную на устранение дегидратации, электролитных нарушений (гипокалиемии), анемии и улучшение реологических свойств крови.

Интраоперационное обезболивание:

ü регионарная анестезия (спинномозговая или эпидуральная);

ü общая эндотрахеальная анестезия;

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Предоперационная подготовка включает те же аспекты, что и при операциях на бедре. Кроме того, данные операции часто ассоциированы со значительной кровопотерей, поэтому используются кровосберегающие технологии: аутогемотрансфузия (путем заблаговременной заготовки аутокрови), а также интраоперационное сбережение крови с последующей реинфузией.

Интраоперационное обезболивание:

ü регионарная анестезия (спинномозговая или эпидуральная);

ü общая эндотрахеальная анестезия;

В ряде исследований показано, что при использовании спинномозговой и эпидуральной анестезии кровопотеря меньше, чем при общей, несмотря на одинаковое интраоперационное среднее АД.

Закрытая репозиция вывиха бедра.

Для этой очень кратковременной процедуры, как правило, достаточно ингаляционной масочной анестезии. Чтобы облегчить манипуляции хирурга, обеспечивают расслабление мышц с помощью сукцинилхолина.

 

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Предоперационный период. Характеристики больных практически такие же, как при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Интраоперационное обезболивание:

ü регионарная анестезия (спинномозговая или эпидуральная);

ü общая эндотрахеальная анестезия;

Интраоперационный период. Продолжительность операции значительно короче, чем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Операцию выполняют в положении больного на спине. Если контакт с больным возможен, то достаточно регионарной анестезии в сочетании с в/в седацией. Целесообразно установить эпидуральный катетер для продленной анальгезии, потому что послеоперационная боль значительно сильнее по сравнению с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. При тотальном эндопротезировании обоих коленных суставов целесообразно проводить инвазивный мониторинг гемодинамики.

Операции на позвоночнике.

Сложность хирургического вмешательства на позвоночнике колеблется от чрескожного удаления межпозвоночного диска, выполняемого под местной анестезией, до коррекции тяжелого сколиоза с помощью стержней Харрингтона.

Предоперационный период. Следует сфокусировать внимание на оценке состояния дыхательных путей и вентиляции. Анатомические аномалии и ограниченная подвижность шеи (обусловленная заболеванием, приспособлением для тракции или корсетом) значительно усложняют обеспечение проходимости дыхательных путей и требуют применения специальных методик. Например, обеспечение проходимости дыхательных путей может быть очень серьезной проблемой при нестабильности шейного отдела позвоночника. В этом случае может оказаться целесообразной назотрахеальная интубация в сознании с помощью фиброскопа. При дегенеративных заболеваниях позвоночника многие больные испытывают сильную боль в спине в предоперационном периоде, поэтому у них в состав премедикации следует включить опиоиды. Напротив, опиоидиая премедикация противопоказана при высоком риске нарушения проходимости дыхательных путей, а также при расстройствах вентиляции.

Интраоперационный период. При операциях па позвоночнике часто применяют положение больного на животе, что значительно усложняет проведение анестезии. Если больного необходимо оперировать в положении на животе, то поворот выполняют после установки катетеров, индукции анестезии и тщательной фиксации эндотрахеальной трубки. Больного следует перевернуть со спины на живот одним движением, для чего требуется четыре человека, причем анестезиолог обеспечивает правильное положение и перемещение головы, шеи и плеч. Необходимо уделить особое внимание тому, чтобы голова и шея все время находились в нейтральном положении. После переворота на живот голову укладывают лицом вниз на снабженный мягкой подушкой держатель или фиксируют с помощью приспособления для тракции. Следует принять все необходимые меры, чтобы предотвратить ишемию сетчатки (вследствие недостаточной защиты глазных яблок) и пролежней носа, ушей, лба, молочных желез у женщин, половых органов у мужчин. Для облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают параллельно расположенные валики из пенопласта или специальные каркасные приспособления. Руки в плечевых суставах не должны быть отведены больше чем на 90°, их сгибают в локтевых суставах или укладывают вдоль тела. Положение на животе затрудняет доступ к периферическим венам и мониторным линиям.

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 1435; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

---

Мы поможем в написании ваших работ!