Больной 56 лет, болеет 3 недели
1.Эмпиема плевры( гнойный плеврит)(по классиф острая,базальная-т.е.между диафр и поверхн легкого)+ пневмония правого легкого
2.из анамнеза-3 недназад предполагаем остр пневмонию(слаб, высок темп,кашель с гнойн темп),сутки назад сост ухудш-прорыв в плевр полость субплеврального гнойника легкого. Боли в гр при эмпиеме обусл вовлеч в процесс париет плевры.
В ниж отд сглаженность межреб промежут, болезн при пальп, отчетлив притуп перк звука- из-за скопления гноя.
3. ОАК(высокий лейкоцитоз,анемия, сдвиг белой формулы влево,повыш СОЭ), Бх(сниж сод общ белка(50-60г,лза счет альбуминов экссудате, С-р белок, повыш α1,β2глоб),Rn в 2-х проекц(гомогенная тень обусл экссудатом,косой(Демуазо)или горизонтальный ур жидк и скопл возд над ним, смещ в стор здорового легк, опущ диафрагмы,купол ее не дифференц),общий анализ мокроты(3-х слойн-пенист,сероз жизк,гной),микроскопия-лейкоцитоз,эластические волокна,бактерии),пункция-цитологическое исследование плевральной жидкости, КТ,УЗИ.
4.с плевритом,
5.пункция в месте наиб прит перк звпо верх краю ребра, откачивают жидкость,экссудат на цитологию,промывание антисептиками-диоксидин,введ а-б,потом аспирация(раздувание шариков),а-б(внутрь и местно -цефалоспорины + метронидазол), дезинтокс терап.
Задача 56
Больной,56 лет,обратился на прием с жалобами на сильные боли в области правой половины грудной клетки,одышку,кашель с мокротой,высокую температуру,общую слабость….
|
|
|
Ответы:
1вопрос.Эмпиема плевры(гнойный плеврит)
2вопрос.Симптомы,жалобы,анамнез,осмотр.
3вопрос.Диагностика: Лабораторные исследования • Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо - и диспротеинемия, увеличение СОЭ • Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины — 0,5–2,0, проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15). Специальные исследования • Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах • Лабораторное исследование аспирированной жидкости •• Бактериоскопия мазка с окраской по Граму •• Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся) •• Определение pH — при эмпиеме pH менее 7,2 •• Концентрация глюкозы ниже концентрации глюкозы в крови • Рентгенологическое исследование •• Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота •• Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище • КТ позволяет наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование • Плеврофистулография — контрастное исследование плевральной полости через свищи • УЗИ позволяет определить количество выпота, локализовать место пункции и дренирования плевральной полости.
|
|
|
4вопрос. Дифференциальная диагностика • Перелом ребра • Рёберный хондрит • Гангрена лёгкого • Казеозная пневмония • Мезотелиома плевры • Компрессия межрёберного нерва • Опоясывающий лишай • Острый бронхит • Патология ССС и пищевода.
5вопрос. ЛЕЧЕНИЕ:
Общие принципы • Лечение основного заболевания • Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании • Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК • Рациональная антибиотикотерапия.
Консервативная терапия • Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы) •• Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов •• Иммуностимулирующая терапия •• УФО крови • Инфузионная терапия и частичное парентеральное питание • Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию.
|
|
|
Хирургическое лечение
• Острые эмпиемы •• Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2–3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого •• Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости •• При наличии бронхиального свища — тампонада соответствующего бронха •• При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.
• Хроническая эмпиема •• Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией •• При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха •• При неэффективности — хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого •• При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают — проводят тотальную париетальную плеврэктомию.
|
|
|
Осложнения • Перфорация •• В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей •• Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки • Септикопиемия • Вторичные бронхоэктазии • Амилоидоз.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.
Больной 49л, болеет 2,5
1.Эмпиема плевры( гнойный плеврит)(по классиф острая,базальная-т.е.между диафр и поверхн легкого)+ пневмония правого легкого
2.из анамнеза-2,5 недназад предполагаем остр пневмонию(слаб, высок темп,кашель с гнойн темп),лечился самостоятельно,сост улучшилось-но произошло пропотевание серозного экссудата в полость плевры-фибринозный плеврит,затем присоед воспаление. В ниж отд болезн при пальп, отчетлив притуп перк звука- из-за скопления гноя.
3. ОАК(высокий лейкоцитоз,анемия, сдвиг белой формулы влево,повыш СОЭ), Бх(сниж сод общ белка(50-60г,лза счет альбуминов экссудате, С-р белок, повыш α1,β2глоб),Rn в 2-х проекц(гомогенная тень обусл экссудатом,косой(Демуазо)или горизонтальный ур жидк и скопл возд над ним, смещ в стор здорового легк, опущ диафрагмы,купол ее не дифференц),общий анализ мокроты(3-х слойн-пенист,сероз жизк,гной),микроскопия-лейкоцитоз,эластические волокна,бактерии),пункция-цитологическое исследование плевральной жидкости, КТ,УЗИ.
4.с плевритом,
5.пункция в месте наиб прит перк зв,по верх краю ребра, откачивают жидкость,экссудат на цитологию,промывание антисептиками-диоксидин,введ а-б,потом аспирация(раздувание шариков),а-б(внутрь и местно -цефалоспорины + метронидазол), дезинтокс терап.
Задача 57
Больной, 49 лет, обратился на прием с жалобами на боли в области правой половины грудной клетки, кашель с гнойной мокротой, высокую температуру тела…
Ответы:
1вопрос.Абсцесс легкого
2вопрос. Симптомы и жалобы(неприятный запах-анаэробная инфекция)
3вопрос.Программа обследования при подозрении на абсцесс легкого:
· Общий анализ крови, мочи, кала.
· Общеклиническое исследование мокроты на эластические волокна, атипичные клетки, БК, гематоидин, жирные кислоты.
· Бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для получения культуры возбудителя.
· Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, аминотрансферазы.
· ЭКГ.
· Рентгеноскопия и рентгенография легких.
· Спирография.
· Фибробронхоскопия.
Лабораторная диагностика абсцесса легкого:
5. Oбщий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, значительное увеличение СОЭ. После прорыва в бронх при хорошем дренировании - постепенное уменьшение изменений. При хроническом течении абсцесса - признаки анемии, увеличение СОЭ.
6. Общий анализ мочи: умеренная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия.
7. Биохимический анализ крови: увеличение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов, при хроническом течении абсцесса - снижение уровня альбуминов.
8. Общеклинический анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на два слоя, при микроскопии - лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.
Инструментальная диагностика абсцесса легкого:
Рентгенологическое исследование: до прорыва абсцесса в бронх - инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах II, VI, X правого легкого, после прорыва в бронх - просветление с горизонтальным уровнем жидкости.
4вопрос .Острый абсцесс дифференцируют с заболеваниями, которые могут вызывать образование полостей в легких: туберкулезом, раком легкого, кистами легкого, бронхоэктазией, грибкоюй инфекцией (аспергиллемои легких), острой деструктивной пневмонией (вызванной грамотрицательными бактериями и золотистым стафилококком), васкулитами, септической эмболией и ТЭЛА, осложненной инфарктом легкого.
Для туберкулезных инфильтратов в стадии распада более характерны постепенное начало заболевания, отсутствие гнилостного запаха мокроты, отсутствие в полости распада легочной ткани секвестров и горизонтального уровня. Важный признак, свидетельствующий в пользу туберкулеза, — свежие очаги отсева рядом с инфильтратом. Решающим аргументом в пользу туберкулеза является обнаружение туберкулезных микобактерий в мокроте, бронхиальных смывах и пунктатах полостей распада.
При дифференциации абсцесса и рака легкого следует учитывать, что последний чаще встречается у больных старше 50 лет, острый период болезни не выражен, мокроты обычно немного, она без запаха. Рентгенологически это бугристое, неправильно круглое затемнение с относительно четкими наружными контурами, просветлением в центре и толстыми неравномерными стенками, иногда с секвестром, расположенное на фоне малоизмененнои легочной ткани, часто с признаками лимфангита. В мокроте и бронхиальных смывах больного раком легкого можно обнаружить атипичные клетки.
В каждом случае при абсцессе легкого необходимо произвести стандартное рентгенологическое исследование, включающее томографическое исследование и бронхоскопию, с целью исключения стеноза бронха как весьма вероятной причины ретростенотического (обтурационного) абсцесса.
Диагностические трудности возникают при разграничении периферического рака и блокированного абсцесса, когда бронх закупорен и, естественно, не видна полость распада. В пользу абсцесса легкого в таких случаях свидетельствуют клинико-лабораторные признаки выраженного воспалительного процесса, нечеткость тени на рентгенограммах и томограммах, более плотные (гнездовые) участки на фоне инфильтративного затемнения (признаки секвестрации и некроза).
Важное значение в дифференциальной диагностике с туберкулемой и периферическим раком имеет размер полости. Размеры абсцессов весьма вариабельны, но, как правило, они не бывают меньше 2—Зсм. При нагноившихся кистах легкого симптомы интоксикации менее выражены, границы полости ровные, более четкие, перифокальная инфильтрация выражена слабо.
Основными признаками, отличающими бронхоэктазию от абсцесса, являются: наличие длительного анамнеза заболевания с обострениями и многомесячными ремиссиями, характерные рентгенологические признаки (ячеистый или сетчатый рисунок и уменьшение объема пораженной доли). Важную роль в постановке диагноза играют данные бронхологического исследования (бронхоскопия и бронхография).
Главный рентгенологический признак аспергиллемы — серп или воздушный ободок, образующийся в результате проникновения воздуха между стенкой полости и грибковым шариком — клубком мицелия. Аспергиллему характеризуют также отсутствие клинических проявлений острого абсцесса легкого, стабильность рентгенологической картины на протяжении длительного времени. Значительное увеличение размеров тени при обострении процесса, наоборот, свидетельствует в пользу абсцесса легкого.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 231; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!