Б. 29 лет, интенс боль в перианальн обл,повыш температуры
1.парапроктит (подкожный)
2.ректальное исследование,выявления инфильтратов,флюктуации
3.подкожный и подслиз,седал-прямокиш,тазово-прямокиш,позадипрямокиш
4.вскрытие и дренирование гнойника,устран его внутр отверстие
5.гнойн расплавл клетч с общим восп органов малого таза,свищи,сепсис
Задача 52.
Больной,29 лет, поступил по экстрен. показаниям с жалобами на интенсивную боль в перианальной области, повышение температуры…
Ответы: 1.Парапроктит(параректальный абсцесс)-острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.,скорее парапроктит подкожный.
2.План обследования: пальцевое исследование прямой кишки под обезболиванием. Узи, Кт, МРТ, ректороманоскопия.
3.Классификация парапроктитов:
1.Острый парапроктит:
А)по этиологическому принципу: Обычный, анаэробный, специфический, травматический.
Б)по локализации гнойников (инфильтратов, затеков) : подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный ,ретроректальный.
2.Хронич.парапроктит(свищи прямой кишки):
А)по анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.
Б)по расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
С)по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
D)по степени сложности: простые, сложные.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.Тактика лечения: Хирургическое, т.к. парапроктит острый. Операция: вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация входных ворот инфекции. Под общим обезболиванием. После обезболивания(наркоз)устанавливают локализацию пораженной пазухи(осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода).При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем,разделяют премычки и ликвидируют гнойные затеки.Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки,образующие стенку полости вмесие с пазухой(операция Габриэля)
|
|
|
5. Осложнения: образование хронического свища и появление рецидивов.
Больной 37л ,4 часа назад боль в прав полов гр кл
1. Спонтанный пневмоторакс (по типу закрытый)
2.приступ кашля-> повыш внутрилегочн давления-> разрыв кисты или буллы
Развитие острое, аускультац сниж легочн зв
3.Rn орг гр кл(смещ средост, смещ гр легкого, прорыв образования)
4.с Клапанным пневмотораксом(страх,цианоз лица,шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, высок тимпанит при перкуссии, на рентг-тотальн коллапс легкого)
5.проводят 1-2 плевральные пункции, если неэф- след дренировать и наладить пост аспирацию возд. Хир леч- краевая резекция измен части легкого, торакоскопическое удаление кисты или буллы.
Задача 53
Больной,37 лет,обратился на прием с жалобами на боли в области правой полоавны грудной клетки,одышку….
Ответы:
1.Спонтанный пневмоторакс справа(закрытый)
2.Симптомы и жалобы.
3. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции дает ориентировочное представление о наличии пневмоторакса и его характере; она служит основанием для выбора дополнительных методов исследования. Компьютерная томография. Уточнить вид спонтанного пневмоторакса помогает плевральная пункция с манометрией. При закрытом спонтанном пневмотораксе показатели внутриплеврального давления стабильные, слабоотрицательные (от —3 до —1 см вод. ст.) или положительные (от +2 до +4 см вод.ст.). При открытом спонтанном пневмотораксе они близки к нулю (от —1 до +1 см вод. ст.), при клапанном пневмотораксе — положительные с тенденцией к повышению. Аспирированную из плевральной полости жидкость направляют в лабораторию для исследования микрофлоры и клеточного состава. В случае необходимости определения локализации и размеров плевральной фистулы проводят торакоскопию .
4. Дифференциальную диагностику до рентгенологического исследования проводят с инфарктом миокарда, плевритом, пневмонией, прободной язвой желудка, миозитом, межреберной невралгией. Рентгенологически иногда бывает трудно отличить спонтанный пневмоторакс от гигантской воздушной кисты или туберкулезной каверны, реже от диафрагмальной грыжи.
5. Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе требуется относительно редко. Острую боль в грудной клетке снимают введением обезболивающих средств (2—3 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора омнопона подкожно, 1—2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно). При нарастающей одышке и падении АД (например, при клапанном пневмотораксе, пневмотораксе, сопровождающемся внутриплевральным кровотечением), показана срочная плевральная пункция и аспирация воздуха. Иглу вводят во втором межреберье по среднеключичной линии, фиксируют к коже лейкопластырем и оставляют в плевральной полости во время транспортировки больного в хирургическое отделение стационара. Для уменьшения гипоксии назначают ингаляции кислорода.
В стационаре после уточнения вида спонтанного пневмоторакса (закрытый, открытый, клапанный) избирают дальнейшую лечебную тактику. При закрытом спонтанном пневмотораксе с коллапсом легкого небольшой степени ограничиваются симптоматической терапией и рентгенологическим контролем через 3—4 дня. Замедленное расправление коллабированного легкого является показанием к плевральной пункции с аспирацией воздуха. В случае невозможности расправить легкое плевральную полость пунктируют троакаром и осуществляют постоянную аспирацию ее содержимого через дренаж с помощью аспирационного аппарата Лавриновича, устройства для активного дренирования ран однократного применения или электроотсоса в течение 1—2 сут.; иногда используют клапанный дренаж по Бюлау При клапанном или открытом пневмотораксе показано дренирование плевральной полости тонким катетером с постоянной аспирацией воздуха.
При небольших дефектах висцеральной плевры (диаметром до 1,5 мм) успешно герметизировать плевральную полость позволяет диатермическая или лазерная коагуляция, либо склеивание фибриновым клеем. Большие дефекты висцеральной плевры могут закрыться после введения дренажа с разрежением 15—20 см вод. ст. в течение 2—5 сут. Дренаж из плевральной полости удаляют через 1—2 сут. после полного расправления легкого. Для предупреждения рецидива спонтанного пневмоторакса в плевральную полость инсуффлируют тальк или порошок тетрациклина с целью ее облитерации (плевродез).
Если перечисленные мероприятия не эффективны, показана операция — торакотомия с ушиванием дефекта легкого, резекция сегмента или доли легкого, плеврэктомия с декортикацией легкого .При осложненном и рецидивирующем пневмотораксе операции проводят без предварительного дренирования плевральной полости. У больных с распространенными изменениями в легких и сниженными функциональными резервами дыхания показано длительное дренирование плевральной полости в сочетании с эндоскопической окклюзией бронхоплеврального соустья поролоновой губкой или коллагеновой массой.
Прогноз при своевременной диагностике, отсутствии осложнений и рациональном лечении в большинстве случаев благоприятный. Прогноз серьезный при спонтанном пневмотораксе, осложненном эмпиемой плевры. Летальные исходы наблюдаются в случае несвоевременной диагностики двустороннего пневмоторакса или при поражении легких, не позволяющем использовать современные методы лечения.
При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативно-го лечения. Исключение составляют профессиональные показания.
в случае его эффективности обязательна СКТ, по результатам которой принять решение о необходимости плановой операции
при сохраняющемся в течение 72 часов поступлении воздуха по дрена-жам показана срочная торакоскопическая операция
При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирова-ние плевральной полости, сделать СКТ, а операцию выполнить в экстренно-отсроченном порядке
Консервативное лечение спонтанного пневмоторакса: Наблюдение и кислородотерапия
Ограничиться только наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмото-раксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмо-торакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней
Плевральные пункции с проведением аспирации
показаны больным спонтанным пневмотораксом объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, который вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи шприца, после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. При неэффективной первой пункции, повторные попытки аспирации успешны не более чем в трети случаев
Дренирование плевральной полости
показано при объеме пневмоторакса более 30%, при неэффективности пункции, при рецидиве пневмоторакса, у больных с диспноэ и старше 50 лет. Дренажи малого калибра (10–14 F) по своей эффективности не уступают дренажам большого калибра (20–24 F). Дренирование выполняется при помощи троакар-катетера, который вводят во 2-м межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи плевроаспира-тора. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%
Больной 56л.болеет 2 нед
1.Абсцесс легкого.( по классифик: острый(2 нед)по этиол-аспирационная, по тяж-ср ст тяж,по клинич течению- дренирующийся)
2.Основываемся на данных анамнеза-считает себя больным около 2 нед, когда появилась слабость,высок температура-что характерно для 1 периода(формирование гнойника), затем присоединились боли в грудной клетке и кашель с большим количеством гнойной мокроты, имеющей неприятный запах-характерно для 2 периода(опорожнение гнойника через бронхиальное дерево).
Объективно- тахикардия, тахипноэ, отмечается снижение экскурсии левой половины грудной клетки, при перкуссии-притупление в задних участках левого легкого( док-вает,что патологический процесс затрагивает дыхательную систему, конкретно левое легкое, т.к. справа дыхание везикулярное)
Из анамнеза –страдает эпилепсией. Вероятно, во время очередного приступа произошла аспирация желудочного содержимого, слюны, развился ателектаз участка легкого, а затем в нем возник инфекционно-некротический процесс.
3.ОАК( лейкоцитоз,анемия, сдвиг белой формулы влево,повыш СОЭ), Бх(сниж сод общ белка, С-р белок, повыш α1,β2глоб),Rn в 2-х проекц(округлая очерченная полость с уровнем жидкости),общий анализ мокроты(3-х слойн-пенист,сероз жизк,гной),микроскопия-лейкоцитоз,эластические волокна,бактерии),КТ,УЗИ.
4.диф д-з. С гангреной- быстрее развивается,темп гектическая,рано отхождение мокротыгнойной,невыносимо зловонной,гряз-сер цвета,зеленоватого,м.б. шоколадной, состояние тяжелое,хрипы разнокалиберные,на рентг-диффузное затемнение пораженного отдела.
С пневмонией, распадающейся карциномой, нагноившимися кистами легкого, аспергиллезом легкого, каверной при открытом туберкулезе, ограниченной эмпиемой плевры
5. 1)оптимальное дренирование гнойной полости и ее санация,2)а-б терап,3)восст наруш гемостаза.
1-если дренирование плохое-бужируют устья субсегментарных бронхов и проводят катетер в полость абсцесса(он может находиться 7-10 дней)вводят через него антисеп раств, протеолитические ферменты.Или транспариетально под контр узи,кт с помощью троакара и катетера.Через катетер а-б, отхаркивающие,муколитики)
2-а-б с учетом чувствительности, но т.к. это требует времени-сначала цефалоспор+клиндамицин
Постуральный дренаж (положением)-больн периодич принимает положение на боку, животе,наклоны туловища.
Задача 54
Больной,56 лет,обратился на прием с жалобами на боли в области левой половины грудной клетки,одышку,кашель с мокротой,имеющей неприятный запах,а также ….
Ответы:
1вопрос.Абсцесс легкого
2вопрос. Симптомы и жалобы(неприятный запах-анаэробная инфекция)
3вопрос.Программа обследования при подозрении на абсцесс легкого:
· Общий анализ крови, мочи, кала.
· Общеклиническое исследование мокроты на эластические волокна, атипичные клетки, БК, гематоидин, жирные кислоты.
· Бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для получения культуры возбудителя.
· Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, аминотрансферазы.
· ЭКГ.
· Рентгеноскопия и рентгенография легких.
· Спирография.
· Фибробронхоскопия.
Лабораторная диагностика абсцесса легкого:
1. Oбщий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, значительное увеличение СОЭ. После прорыва в бронх при хорошем дренировании - постепенное уменьшение изменений. При хроническом течении абсцесса - признаки анемии, увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи: умеренная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия.
3. Биохимический анализ крови: увеличение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов, при хроническом течении абсцесса - снижение уровня альбуминов.
4. Общеклинический анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на два слоя, при микроскопии - лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.
Инструментальная диагностика абсцесса легкого:
Рентгенологическое исследование: до прорыва абсцесса в бронх - инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах II, VI, X правого легкого, после прорыва в бронх - просветление с горизонтальным уровнем жидкости.
4вопрос .Острый абсцесс дифференцируют с заболеваниями, которые могут вызывать образование полостей в легких: туберкулезом, раком легкого, кистами легкого, бронхоэктазией, грибкоюй инфекцией (аспергиллемои легких), острой деструктивной пневмонией (вызванной грамотрицательными бактериями и золотистым стафилококком), васкулитами, септической эмболией и ТЭЛА, осложненной инфарктом легкого.
Для туберкулезных инфильтратов в стадии распада более характерны постепенное начало заболевания, отсутствие гнилостного запаха мокроты, отсутствие в полости распада легочной ткани секвестров и горизонтального уровня. Важный признак, свидетельствующий в пользу туберкулеза, — свежие очаги отсева рядом с инфильтратом. Решающим аргументом в пользу туберкулеза является обнаружение туберкулезных микобактерий в мокроте, бронхиальных смывах и пунктатах полостей распада.
При дифференциации абсцесса и рака легкого следует учитывать, что последний чаще встречается у больных старше 50 лет, острый период болезни не выражен, мокроты обычно немного, она без запаха. Рентгенологически это бугристое, неправильно круглое затемнение с относительно четкими наружными контурами, просветлением в центре и толстыми неравномерными стенками, иногда с секвестром, расположенное на фоне малоизмененнои легочной ткани, часто с признаками лимфангита. В мокроте и бронхиальных смывах больного раком легкого можно обнаружить атипичные клетки.
В каждом случае при абсцессе легкого необходимо произвести стандартное рентгенологическое исследование, включающее томографическое исследование и бронхоскопию, с целью исключения стеноза бронха как весьма вероятной причины ретростенотического (обтурационного) абсцесса.
Диагностические трудности возникают при разграничении периферического рака и блокированного абсцесса, когда бронх закупорен и, естественно, не видна полость распада. В пользу абсцесса легкого в таких случаях свидетельствуют клинико-лабораторные признаки выраженного воспалительного процесса, нечеткость тени на рентгенограммах и томограммах, более плотные (гнездовые) участки на фоне инфильтративного затемнения (признаки секвестрации и некроза).
Важное значение в дифференциальной диагностике с туберкулемой и периферическим раком имеет размер полости. Размеры абсцессов весьма вариабельны, но, как правило, они не бывают меньше 2—Зсм. При нагноившихся кистах легкого симптомы интоксикации менее выражены, границы полости ровные, более четкие, перифокальная инфильтрация выражена слабо.
Основными признаками, отличающими бронхоэктазию от абсцесса, являются: наличие длительного анамнеза заболевания с обострениями и многомесячными ремиссиями, характерные рентгенологические признаки (ячеистый или сетчатый рисунок и уменьшение объема пораженной доли). Важную роль в постановке диагноза играют данные бронхологического исследования (бронхоскопия и бронхография).
Главный рентгенологический признак аспергиллемы — серп или воздушный ободок, образующийся в результате проникновения воздуха между стенкой полости и грибковым шариком — клубком мицелия. Аспергиллему характеризуют также отсутствие клинических проявлений острого абсцесса легкого, стабильность рентгенологической картины на протяжении длительного времени. Значительное увеличение размеров тени при обострении процесса, наоборот, свидетельствует в пользу абсцесса легкого.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 766; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!