Б. 48 лет, жалобы на боли в животе,усил при движ,сухость во рту,слабость,анамнез остр гастродуоденит.
1.прободная язва желудка
2.обзорная рентгенограмма(свободн газ под прав куполом),ФЭГДС, лапароскопия,ОАК,ОАМ
3.абс показ к операц.ушивание перфор отверст,санация и дренир полости.ваготомия если нет перитон и прошло менее 6 ч
4.прободная язва желудка
5.инфакрт миокарда,остр панкреатит,аппендицит,печен колика, пневмоторакс,плеврит
6. клинико-эндоскоп стадия:свежая язва,начало эпител язв дефекта, заж язвенного дефекта слиз оболочки при сохр дуодените,клинико-эндоскоп ремиссия.Фаза:обострен,ремисс.Локализация:фунд отдел желудка — антральн отдел желудка,луковица ДПК,постбульб отдел,двойная локализ.
Форма:неосложн,осложнен,кровотеч,перфорация,перивисцерит,пенетрация,
стеноз приврат.Фун-ая хар-ка:кислотность желуд сод-го повыш,кислотн жел-го содерж пониж,кислотн жел-го содерж норм,моторика повыш,моторика пониж,моторика норм.
Задача 25.Д.Прободная язва.2.Лабораторные исследования крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейкоцитов остаётся нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита возникает высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.Рентгенодиагностикапрободных язв состоит в основном в выявлении свободного газа в брюшной полости, который обнаруживают в 80% случаев. Установление этого симптома прямо указывает на перфорацию полого органа даже при отсутствии чётких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб). Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в брюшную полость. Большой объём газа легко обнаружить, минимальный - иногда вообще не удаётся. Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшая точка его нахождения - верхний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подрёберную область - к месту прикрепления диафрагмы и к боковой стенке живота.УЗИ может быть полезным в диагностически сложных ситуациях. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а выявить осумкованное скопление жидкости или экссудат в свободной брюшной полости, как правило, возможно. Кроме того, УЗИ помогает в дифференциальной диагностике, с его помощью обнаруживают признаки холецистита или панкреатита, экссудативного плеврита.
Лапароскопияслужит решающим диагностическим методом, к которому прибегают в тех случаях, когда не удаётся распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративнуюгастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключён.5.Диф.д-ка: прободение злокачественной опухоли желудка,флегмонажелудка,острое нарушение мезентериального кровообращения,Пневмония и плеврит.6.Классификация Этиология:перфорация хронической язвы;перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической и др.). Локализация перфорации:язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;язва двенадцатиперстной кишки; передней стенки, задней стенки. в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;сочетание со стенозом выходного отдела желудка.Фаза течения перитонита (клинический период):химический перитонит (период первичного шока);бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).
|
|
|
|
|
|
Б. 64 лет боли за грудиной,усилив во время еды,затр прохожд ТВ пищи.
1.рубцовое сужении пищевода
2.на употреблении неизвестной жидкости в алког опьянен
|
|
|
3.ренгенография пищевода,эндоскопич исследование
4.рубцовое сужение пищевода
5.опухоли,ахалазия кардии
6.периодическое бужирование,либо пластика пищевода больш кривизное жел по Гаврилиу.Абдомин доступ.из большой кривизн жел выкраивается пищ и вшивается на место удаленного(можно использ при пласт тон и толст кишку)
Задача 26-Д.Рубцовое сужение пищевода-Стеноз пищевода – уменьшение диаметра просвета пищевода рубцового, опухолевого, травматического или иного происхождения, приводящее к нарушению его нормальной проходимости. Клиническими проявлениями стеноза пищевода служат дисфагия, обильная саливация, боль по ходу пищевода, отрыжка, эзофагеальная рвота, кровотечение. Диагностика стеноза пищевода требует проведения эзофагоскопии, рентгеноскопии пищевода с бариевой взвесью. В зависимости от этиологии и выраженности стеноза пищевода лечение может включать коррекцию питания, бужирование, баллонную дилатацию или эндопротезирование пищевода, эндоскопическое рассечение стриктур, резекцию пищевода, различные виды пластики пищевода, наложение гастростомы и др.3.Диагностика стеноза пищевода-Наличие стеноза пищевода, заподозренное на основании клинической симптоматики, подтверждается путем проведения рентгенологического и эндоскопического обследования.С помощью эзофагоскопии устанавливается уровень и диаметр сужения просвета, производится осмотр слизистой и эндоскопическая биопсия для определения причины стеноза пищевода, выявляются опухолевые, рубцовые и язвенные дефекты. Недостатком эндоскопии служит невозможность осмотра пищевода дистальнее участка стеноза.Рентгенография пищевода с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, исследовать контуры пищевода, его рельеф и перистальтику, выявить дефекты заполнения на всем протяжении органа.
|
|
|
5.В дифференциально-диагностическом плане исключаются стоматит, фарингит, дивертикулы пищевода, инородные тела пищевода.6.Лечение стеноза пищевода
До полного устранения стеноза пищевода назначается щадящая диета, включающая жидкую и полужидкую пищу. При пептических стриктурах пищевода рекомендуется прием антацидных и вяжущих средств.Лечение доброкачественных стенозов пищевода в большинстве случаев осуществляют путем бужирования или баллонной дилатации. С целью эндоскопического расширения стеноза пищевода используются бужи и баллонные катетеры различных размеров в порядок возрастания диаметра. Плотные рубцы и стриктуры, не поддающиеся расширению, требуют эндоскопического рассеченияэлектрохирургическими инструментами. При опухолевых стенозах или сдавлении пищевода извне производится эндопротезирование пищевода путем установки в его просвет саморасширяющегосястента.
В случае рецидивирующих, протяженных и выраженных стенозов пищевода прибегают к резекции участка сужения и эзофагопластике – замещению резецированного участка желудочным или кишечными трансплантатами. Тяжелое истощение пациента или невозможность выполнения операции требует проведения гастростомии для осуществления энтерального питания.
Задача 27 Д.Дивертикулпищевода-деформацияэзофагеальной стенки, характеризующаяся мешотчатым выбуханием ее слоев, обращенным в сторону средостения. Дивертикул пищевода может проявляться чувством першения, гиперсаливацией, ощущением комка в глотке, дисфагией, регургитацией, гнилостным запахом изо рта. Дивертикулы диагностируются с помощью рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, манометрии. Радикальное лечение предполагает иссечение дивертикула пищевода (дивертикулэктомию) или инвагинацию (вворачивание) дивертикула в просвет пищевода.3-Диагностика дивертикулов пищевода
Дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании.С помощью рентгенографии пищевода устанавливается наличие и локализация дивертикула пищевода, определяется ширина его шейки, время задержки бария, наличие патологических процессов (полипов, рака, свища). Важную информацию может дать проведениеобзорной рентгенографии и КТ органов грудной клетки: дивертикулы пищевода больших размеров видны на снимках как заполненные жидкостью и воздухом полости, сообщающиеся с пищеводом.Эзофагоскопия позволяет осмотреть полость дивертикула, обнаружить изъязвления слизистой, установить факт кровотечения, выявить опухоли, выполнить эндоскопическую биопсию. В связи с высоким риском перфорации дивертикула пищевода эзофагоскопия проводится с большой осторожностью.С целью изучения сократительной функции пищевода выполняют эзофагеальнуюманометрию - исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят консультацию кардиолога, исследование ЭКГ, холтеровскоемониторирование, ЭхоКГ.
4.Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, стриктурами пищевода, ахалазиейкардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС.5.Классификация дивертикулов пищевода
По месту расположения различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода.
По происхождению и времени возникновения дивертикулы пищевода классифицируются на врожденные и приобретенные. По типу строения различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев пищеводной стенки, и псевдодивертикулы (ложные), не имеющие мышечной оболочки. Ложные дивертикулы образованы выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое; они возникают в момент перистальтического сокращения пищеводной стенки и исчезают при ее расслаблении.По механизму образования дивертикулы пищевода могут быть пульсионными, тракционными или смешанными - пульсионно-тракционными.6.осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита,аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Потенциальную опасность при дивертикулах пищевода представляет эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода.
Задача 28-Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.3.Диагностика ущемления грыжи
При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальныесимптомы.При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. 4.Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.5.Лечение ущемления грыжи
Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.
В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома).6.Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой - высокой лихорадкой, усилением интоксикации.
Задача 29-Демпинг-синдром-атологическое функциональное состояние, развивающееся после резекции желудка вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции деятельности пищеварительной системы. Течение демпинг-синдрома характеризуется вегетативными кризами с приступами головокружения, потливости, сердцебиения, слабости, развитием диспепсических явлений, обморочных состояний.3.Диагностика демпинг-синдрома
Демпинг-синдром диагностируется на основании данных анамнеза (резекция желудка), субъективных и объективных проявлений.
При рентгенографии желудка определяется стремительное опорожнение оперированного желудка от контрастной взвеси. В ходе рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику отмечается ускоренное продвижение бария, дискинезия тонкой кишки.
В диагностике демпинг-синдрома используются провокационные пробы: демпинг-реакция может быть вызвана у пациента приемом концентрированного раствора глюкозы или сладкого сиропа. Из лабораторных тестов используется определение уровня глюкозы крови,инсулина, альбуминов.
Дифференциальную диагностику демпинг-синдрома проводят с инсулиномой, нейроэндокринными опухолями, болезнью Крона, частичной кишечной непроходимостью, хроническим энтеритом, секреторной недостаточностью поджелудочной железы.
Пациентам с демпинг-синдромом необходима консультация невролога для выявления и коррекции вегетативно-сосудистых и нервно-психических нарушений.4.Демпинг-синдром развивается в различные сроки после перенесенного хирургического вмешательства на желудке. Как правило, причиной резекции служит язва 12-перстной кишки или желудка, реже – рак желудка.Частота возникновения пострезекционного синдрома зависит от типа выполненной операции: максимальное число случаев демпинг-синдрома наблюдается после резекции желудка по Бильрот II, меньшее – после резекции по Бильрот-I, минимальное – послеселективной проксимальной ваготомии или стволовой ваготомии с пилоропластикой.Механизм развития демпинг-синдрома обусловлен слишком быстрым поступлением необработанной пищи с высокой осмолярностью из желудка в верхние отделы тонкого кишечника. При стремительном опорожнении оперированного желудка и пассаже содержимого стенки кишки растягиваются, выделяется внеклеточная жидкость и биологически активные вещества (гистамин, серотонин, кинины), что сопровождается уменьшением ОЦК, вазодилатацией и усилением перистальтики кишечника. При демпинг-синдроме нарушается баланс гормонов желудочно-кишечного тракта: гастроингибирующего пептида, гастрина, нейротензина, энтероглюкагона и др.; изменяется эндокринная регуляция пищеварения, что проявляется вазомоторными и желудочно-кишечными реакциями.Вегетативные кризы при демпинг-синдроме в 2/3 случаев протекают по вагоинсулярному типу, у 1/3 пациентов – по симпатоадреналовому типу.5.При легкой степени демпинг-синдрома рекомендуется диета, основанная на высококалорийном дробном питании, ограничении жидкости и углеводов, полноценном витаминном составе пищи. Демпинг-синдром средней тяжести требует дополнительного приема медикаментозных средств, снижающих перистальтику тонкого кишечника (ганглиоблокаторов, препаратов атропина, местных анестетиков), проведения общеукрепляющей терапии (введения р-ра глюкозы с инсулином, парентеральной витаминотерапии), назначения заместительной терапии (прием желудочного сока, соляной кислоты, ферментов - панзинорма, фестала). Для замедления опорожнения желудка применяют новокаиновые блокады поясничной области, многоканальную электрическую стимуляцию. При психоневрологических нарушениях показан прием нейролептиков.При демпинг-синдроме тяжелой выраженности, неэффективности диетотерапии и комплексной медикаментозной терапии проводится хирургическое лечение - реконструктивная гастроеюнодуоденопластика. Суть оперативного вмешательства заключается в интерпозиции сегмента тонкой кишки (трансплантата из отводящей петли тощей кишки) между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка. Благодаря наложению гастроеюнодуоденоанастомоза происходит восстановление пассажа пищи через 12-перстную кишку, нормализация пищевых рефлексов, функции ферменто- и желчевыделения, замедление пассажа пищевых масс в тощей кишке.
Задача 30-Стеноз привратника-осложнение хронических рецидивирующих язв, рубцевание которых приводит к уменьшению проходимости пилорического канала. Вначале непроходимость частичная. Желудок, благодаря гипертрофии мышечного слоя и повышению тонуса, еще обеспечивает эвакуацию пищи. Больной испытывает чувство тяжести в подреберье, у него отмечается - отрыжка и изредка - рвота.4-Окончательный диагноз стеноза привратника может быть установлен при помощи рентгенологического исследования. Поскольку причиной стеноза привратника могут быть и опухоли желудка, то для выяснения этого следует также прибегнуть к гастроскопии. Предварительная подготовка к обоим исследованиям должна проводиться тщательно и заключаться в возможно полном освобождении желудка от пищевых масс.-5-Лечение стеноза привратника желудкаСтеноз привратника желудка обычно лечится в стационаре. Пациенту назначают лекарства, которые стимулируют заживление язвы и подавляют секрецию желудочной кислоты. Из желудка регулярно отсасываются его секрет и содержимое. Через два – три дня пациенту дают выпить воды и исследуют состояние привратника. При достаточно широком отверстии привратника, больному разрешают понемногу есть. В особо тяжелых случаях показано оперативное вмешательство.Перед операцией проводят противоязвенную терапию, нормализацию общего состояния больного и электролитного состава его крови.При болях в желудке не рекомендуется заниматься самолечением, так как боли сопровождающиеся рвотой, часто являются симптомом язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Язвенную болезнь на ранней стадии можно вылечить с помощью медикаментозного лечения, психосоматической терапии и диеты.Независимо от стадии стеноз привратника желудка успешно лечится. Однако лечение может осложниться истощением организма больного из-за длительного голодания. В большинстве случаев успех лечения зависит от самого пациента. Если он будет строго соблюдать указания врача, то у него есть шанс на полное выздоровление.7.Лечение стеноза привратника только хирургическое. Радикальное излечение обеспечивает резекция желудка. В тяжелых случаях ограничиваются наложением заднего гастроэнтероанастомоза, который обеспечивает эвакуацию содержимого.
31) Больной 33 лет,доставлен бригадой СМП с жалабами на интесивные,жгучие....
Решение:
1) Химический ожог пищевода
2) Анамнез,остатки едкой жидкости в соответствующей таре, рентгеноскопию с контрастированием водорастворимым препаратом урографином(В острой стадии этим методом можно обнаружить участки рефлекторного спазма пищевода, при глубоких ожогах — дефекты слизистой оболочки. В хронической сгадии при развивающемся рубцовом процессе четко определяется область стриктуры и над ней — начинающаяся дилатация пищевода и)Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет выявить признаки сопутствующего поражения легких, пневмонии, Обзорная рентгенография живота производится при подозрении на перфорацию обожженного желудка для обнаружения свободного газа в брюшной полости,Эзофагофиброскопия ( слиз.пищевода на всем его протяжение) Эндоскопическое ультрозвук.исслед. ( позволяет опред. глубину поражения стенки пищ.)Эзофагоскопию производят лишь после острой стадии, между 10-м и 14-м днем заболевания (степень ожога)
3)Обильное питье с последующей исскуственной рвотой.Промывание желудка и рта( если выпито большое количесво хим.вещ.),Для снятия спазма пищевода и уменьшения слюнотечения назначают папаверин и атропин,обезболивающих и в виде инъекций. При отравлении щелочью вводят 1-1.5% раст.уксусной или лимонной кисл.,при отравлении кислотами — магния оксид, мел, раствор пищевой соды. Противошоков.тер, восстанавливают артериальное давление путем внутривенного введения крови, плазмы, глюкозы, кровезамещающих жидкостей (реоглюман), реополиглюкин, полиамин. дезинток.терапию(диуретики:лазикс,фуросемид),серд.гликозиды,преднизолон по 2 мг/кг в сутки. При остр. почеч.нед. (гемодиализ). При асфиксии трахеостому. ПРи перфорации срочное операция.
Рыбий жир, растительное масло внутрь для предупр.рубцового суж.пищевода.Раннее бужирование – начиная с 9-10 дня после ожога в просвет пищевода через рот проводится пластиковый гибкий цилиндрический буж соответствующего диаметра – в течение 1-1,5 месяцев, на фоне парентерального введения лидазы и преднизолона – с целью предотвращения или уменьшения рубцового стенозирования пищевода.
Хирургическое лечение:
• При сегментарных стриктурах -частичная пластика пищевода
• При обширных стриктурах -тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутри-грудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
4) ....
5)
6)I стадия (острая) — 5-10 сут. II стадия (мнимого благополучия) — 7-30 сут. III стадия (образование стриктуры) — от 2 до 6 мес, иногда годами. По тяж.легкую (повреждаются поверхностные слои эпителия пищевода), средней тяжести (с обширными некрозами эпителия на всю глубину слизистой оболочки) и тяжелую (некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы).
7)Осложнения: • Рубцовое сужение пищевода • Внутрисосудистый гемолиз при ожогах уксусной эссенцией • Аспирационная пневмония • пищеводные кровотечения • Сепсис, облитирация просвета, развитие рака.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!