— выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может отсутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.; постепенное развитие комы.
При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.
Неотложная помощь
1.Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.
2. Проводить одновременно противосудорожную и антипирети-ческую терапию:
— ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта;
— при отсутствии эффекта через 15—20 мин введение седуксена повторить;
При возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибути- рата натрия (ГОМК) в дозе 0,25—0,5 мл/кг (50—100 мг/кг) b/n| или в/в медленно на 10% растворе глюкозы;
— жаропонижающая терапия (Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.
Назначить обильное питье (на 0,5—1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).
Использовать физические методы охлаждения:
— обдувание вентилятором;
— прохладная мокрая повязка на лоб;
— холод (лед) на область крупных сосудов;
— можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями: водку, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2—3 раза.
Назначить внутрь (или ректально):
— парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10—15 мг/кг| внутрь или в свечах ректально 15—20 мг/кг или
— ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг (для детей старше 1 года).*
Если в течение 30—45 мин температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно:
— 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни)
Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развившимися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное otделение. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1—2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1—2 месяца.
3. 12.Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности у новорожденных.
При дыхательной недостаточности II—III степени:
—оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или носовой катетер;
—преднизолон в дозировке 1—2 мг/кг в сут (при бронхиолите — до 5—10 мг/кг) без учета суточного ритма через каждые б часов парентерально (в/в, в/м) или внутрь в зависимости от степени тяжести; доза преднизолона для парентерального введения увеличивается в 3 раза от дозы, рекомендуемой внутрь;
—при выраженной экссудации возможно назначение гидрокортизона в/в капельно в дозе 5 мг/кг;
13.Неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности.
Острая недостаточность норы надпочечников — состояние, угрожающее жизни ребенка, тяжесть которого обусловлена резким и быстрым снижением концентрации глюко- и минералокортикоидов с прогрессивно нарастающей дегидратацией, желудочно-кишечными расстройствами, сердечно-сосудистой недостаточностью и опасностью остановки сердца вследствие гиперналиемии.
Основные причины острой надпочечниковой недостаточности у детей:
1. Кровоизлияние или некроз в надпочечниках при тяжелых гнойно-воспалительных инфекционных заболеваниях (синдром Уо-терхауза-Фридериксена), преимущественно при менингококковой и стрептококковой инфекциях.
2. Родовая травма, асфиксия у новорожденных.
3. Кризы при врожденной дисфункции коры надпочечников (адреногенитальный синдром).
4. Стресс, травма, инфекционное заболевание при хронической гипофункции надпочечников.
5. Тотальная адреналэктомия по поводу болезни Иценко-Кушинга.
6. Быстрая отмена глюкокортикоидов при длительном их употреблении вследствие различных заболеваний.
7. При обширных ожогах, массивном кровотечении, множественных переломах.
Клиническая диагностика
Характерны, прежде всего, внезапность и острота нарастания тяжести состояния ребенка. Основные клинические проявления острой надпочечниковой недостаточности:
— сосудистый коллапс, развивающийся пофазно (симпатикото-ническая — ваготоническая — паралитическая фазы): быстро прогрессирующее снижение АД до 30—40 мм рт. ст., пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, тахикардия с последующей брадикардией, акроцианоз, «мраморность» кожи, уменьшение диуреза вплоть до олигоанурии;
— абдоминальный синдром: многократная рвота, обильный жидкий стул без патологических примесей, схваткообразные боли в животе;
— неврологические расстройства: резкая слабость, мышечная гипотония, адинамия, в дальнейшем — потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы, гипертермия, сменяющаяся в последующем гипотермией;
— кожно-геморрагический синдром: звездчатая геморрагическая сыпь, экхимозы, при синдроме Уотерхауза-Фридериксена на коже туловища и конечностей пятна фиолетово-синюшного оттенка, может быть рвота «кофейной гущей», кровоточивость из мест инъекции.
Диагноз острой надпочечниковой недостаточности преимущественно клинический, поскольку времени на лабораторное подтверждение, как правило, не остается. Лабораторные данные неспецифичны: гипонатриемия, гипохлоремия при одновременной гиперкалием и гипогликемия, повышение остаточного азота и мочевины в сыворотке крови, снижение рН крови, по коагулограмме — признаки II—III стадии ДВС-синдрома, ЭКГ — признаки гиперкалиемии (удлинение интервала Р-0,уширение комплекса QRS, высокий заостренный зубец Т — см. приложение), мик-ропротеинурия, гематурия, может быть ацетонурия.
Дифференциальный диагноз проводят с кишечными инфекциями, отравлениями, коматозными состояниями различного генеза, острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Лечение должно быть начато немедленно, поскольку в исходе его играют роль минуты!
Неотложная помощь
1. Обеспечить доступ к вене и срочно ввести с целью регидра- тации:
— в/в струйно плазмозамещающие растворы: полиглюкин или реополиглюкин в дозе 10—15 мл/кг;
— затем наладить введение в/в капельно 5—10% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 1:1 или 1:2 (при резко выраженной дегидратации) из расчета 100— 150 мл/кг в раннем возрасте, 80—100 мл/кг — в дошкольном возрасте и 50—70 мл/кг — в школьном возрасте (дозы суточные).
Не использовать препараты калия!
2. Одновременно с началом регидратации назначить заместитель- ную гормонотерапию гидрокортизоном (лучше!) или предни- золоном.
Суточные дозы глюкокортикостероидов при различных фазах коллапса:
Препарат
Фазы коллапса:
Симпатикотоническая
Ваготоническая
Паралитическая
Гидрокортизон
10 мг/кг
20—30 мг/кг
40 мг/кг
Преднизолон
2 мг/кг
3—5 мг/кг
8—10 мг/кг
Первая доза препарата составляет 50% от суточной:
— 1/2 этой дозы ввести в/в струйно и
— 1/2 дозы ввести в/м для создания депо гормонов. Оставшаяся доза распределяется равномерно через каждые 3—4 часа (при тяжелом состоянии — через 2 часа в течение первых б часов).
3. При некупирующейся сосудистой недостаточности или при отсутствии гидрокортизона ввести:
— раствор дезоксикортикостерона ацетата (Д0КСА) из расчета 1 мг/кг в сут в/м; первая доза — 50% от суточной, остальная часть вводится равномерно через 8 часов.
4. Если АД не удается поднять, назначить:
— микроструйное в/в введение допамина 8—10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС или
— 0,2% раствор норадреналина ОД мл/год жизни в/в или
— 1% раствор мезатона ОД мл/год жизни в/в.
5. При судорогах и низком уровне сахара крови ввести 20—40% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно.
6. Оксигенотерапия.
7. Коррекция гемокоагуляционных нарушений в зависимости от стадии ДВС-синдрома.
8. Обязательно назначение антибактериальной терапии широкого спектра действия с профилактической или лечебной целью.
Госпитализация в реанимационное отделение на фоне проведения неотложных лечебных мероприятий.
