Срок прикладывания к груди определяет только врач, обычно не ранее 3 дня от рождения (т.к. усилия ребенка при сосании груди могут спровоцировать возникновение вторичной асфиксии). До этого новорожденного кормят адаптированной смесью или сцеженным молоком матери через зонд или из бутылочки.
Медикаментозное лечение асфиксии:
Инфузионная терапия – для устранения нарушений метаболизма и восстановления функций почек – внутривенно капельно вводят 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез;
Дегидратационная терапия - для ликвидации отека головного мозга и снижения внутричерепного давления – лазикс, маннитол;
Седативные препараты –при повышенной нервной возбудимости – седуксен, сульфат магния;
Другие препараты по показаниям.
Если сердечная деятельность не улучшается, несмотря на адекватную вентиляцию при давлении 30 см вод. ст. с частотой 40-60 дыханий в минуту, следует начать наружный массаж сердца (120 компрессий в минуту). Одновременно обеспечивают доступ в сосудистое русло, чтобы воздействовать на метаболический ацидоз, гипогликемию и гиповолемию. Коррекция ацидоза снижает сосудистое сопротивление в легких и повышает сердечный выброс, что в свою очередь улучшает оксигенацию тканей. Нормализация рН крови также повышает толерантность ткани мозга к аноксии. Раствор натрия бикарбоната в количестве 2 ммоль/кг вводится в течение 1-2 мин. (Перед введением 1 объемную часть 8,4% раствора натрия бикарбоната с осмоляльностью 1680 мосмоль/кг воды следует развести 2 частями 10% раствора декстрозы). После этой начальной дозы введение щелочи прекращают до тех пор, пока не будет точно определено кислотно-щелочное состояние. В большинстве случаев перинатальной асфиксии указанные меры достаточно эффективны. Однако, если частота сердечных сокращений остается ниже 60 в 1 мин или если наступает остановка сердца, последовательно вводят адреналин и кальций.
В дальнейшем новорожденные, перенесшие асфиксию, требуют интенсивного наблюдения и терапии: кислородной поддержки, краниоцеребральной гипотермии, инфузии растворов, витаминов, симптоматического лечения. Новорожденные с легкой асфиксией помещаются в кислородную палатку; со средней и тяжелой – в кувез. После выписки из роддома ребенку, перенесшему асфиксию, требуется наблюдение невролога.
2.Неотложная помощь при гемолитическом кризе
1.
Цель лечения и последовательность действий
Мероприятия неотложной помощи (средства действия)
Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий
1. Организацион- ные мероприятия
Госпитализация в отделение реани- мации при тяжелом кризе
Предупреждение развитие осложнений, смертельного исхода.
В стационаре необходимо обеспечить динамическое мониторирование АД, ЧСС, ЧД, сатура- ции О2, диуреза, показателей красной крови и уровня билирубина
2. Возмещения объ- ема циркулирую- щей крови, связы- вания и нейтрали- зации токсических продуктов гемолиза и ликвидации аци- доза
Инфузионная терапия: внутривенно капельно в СД 10 мл/кг • 5% и 7,5% растворов глюкозы, 0,9% раствор NaCI (физиологиче- ский раствор) с витаминами В2 и В6, кокарбоксилазой, цитохромом в терапевтических дозах; • 10% раствора альбумина, реопо- лиглюкин или реоглюман; • десферал в/в 3 -5 мг/кг в сутки на 0,9% растворе NaCI при сывороточ- ном железе больше 40 мкмоль/л; • 4% раствор натрия бикарбоната внутривенно или в виде клизм, про- мывания желудка (предупреждает образование в почечных канальцах солянокислого гематина).
Уменьшение симптомов ин- токсикации, снижение уров- ня билирубина, улучшение общего состояния
3. Профилактика почеченой недоста- точности ( при внутрисосудистом гемолизе)
Стимуляция диуреза: • фуросемид внутривенно в дозе 80- 100 мг, через час его вводят повтор- но в дозе 40-80 мг, а затем по 40-60 мг через 2-4 ч. Затем, фуросемид внутримышечно в течение 2-3 сут. 20-40 мг каждые 4-8 ч. • эуфиллин (если нет артериальной гипотензии) для усиления мочегон- ного эффекта фуросемида внутри- венно по 10-20 мл 2,4% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Адекватный диурез на фоне инфузионной терапии
4. Купирование иммунопатологиче- ского процесса
Глюкокортикоидная терапия: • Преднизолон в СД 3-6 мг/кг (затем внутрь в СД 1-2 мг/кг 4-6 недель; • солюмедрол СД 15-30 мг/кг (но не более 2 г в сутки) 3-5 дней с после- дующим переходом на лечение преднизолоном внутрь; · метипред СД 3-6 мг/кг 5-7 дней. Лечение иммуноглобулином: Применяется при аутоиммунной гемолитической анемии с неполны- ми тепловыми агглютининами. · Препараты иммуноглобулина G в СД 0,5-1 г/кг внутривенно в тече- ние 5 суток.
Нормализации показателей периферической крови, сни- жение уровня антиэритроци- тарных аутоантител
5. Снижение уровня билирубина
Средства связывающие билирубин: • альбумина, реополиглюкин или реоглюман (см. выше) • десфералотерапия при сывороточ- ном Fe > 40 мкмоль/л до его норма- лизации : десферал, дефероксамин подкожно в виде 6-8 - часовой ин- фузии или внутримышечно СД 10- 15 (до 30) мг/кг; • внутрь зиксарин СД 10-20 мг/кг, реже - фенобарбитал СД 5 мг/кг; • сорбит, активированный уголь, смекта внутрь
Снижение уровня билируби- на в биохимическом анализе крови.
6. Купирование анемии
Переливание индивидуально подо- бранных отмытых эритроцитов (или в исключительных случаях эритро- цитарной массы) в СД 10 (20) мл/кг производят в стадии глубокого ге- молитического криза с гипоксией головного мозга и миокарда строго по жизненным показаниям (сердеч- но-сосудистая недостаточность, анемический шок, анемическая кома)
Повышение уровня гемогло- бина и эритроцитов, купиро- вание явлений гипоксии
7. Антитромботиче- ская терапия
Показана при серповидно- клеточ- ной анемии; ферментопатиях; ауто- иммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютини- нами и с полными холодовыми аг- глютининами; пароксизмальной ночной гемоглобинурии. См. лечение ДВС- синдрома
Контроль коагулограммы: время свертывания крови, АПТВ, МНО, фибринолити- ческая активность, фибрино- ген, этаноловый тест в пре- делах нормы.
8. Мембраностаби- лизаторы (чаще при наследственных формах)
• витамин Е внутривенно водный раствор и внутримышечно - масля- ный раствор в СД 10-20 мг/кг, • витамин А в СД 5-10 мг/кг, • эссенциале, рибоксин в среднете- рапевтических возрастных суточ- ных дозировках
Снижение уровня гемолиза: повышение уровня эритро- цитов, снижение ретикуло- цитов, билирубина
9. Экстракорпо- ральная терапия (при отсутствии эффекта от выше- изложенных меро- приятий)
• гемодиализ – при нарастании острой почечной недостаточности; • плазмаферез - при гипербилируби- немии превышающей исходный нормальный уровень в 8-10 раз. На 1 сеанс обычно требуется 10-12 мл/кг донорской плазмы.
Количество сеансов опреде- ляется клиническим эффек- том, гематологическими, биохимическими показате- лями и снижение титра ан- тиэритроцитарных аутоан- тител.
3. Неотложная помощь при внутричерепной родовой травме новорожденному в родзале.
Ответ:
поражения ЦНС,— «асфиксия» и «родовая травма». В практи-
ческой медицине можно наблюдать легкую, среднетяжелую и
тяжелую формы поражения ЦНС. Основными критериями,
определяющими тяжесть состояния ребенка, являются: реакция
на осмотр, выраженность физиологических рефлексов, мышеч-
ный тонус, положение ребенка в постели, глазные симптомы,
наличие и выраженность глотательного и сосательного рефлек-
сов, удерживание молока, уменьшение реакции на боль или
гиперестезия, «мозговой» крик, наличие судорожного синдрома,
вялость или возбуждение, цвет кожи (бледность, цианоз, «мра-
морность»), нарушение дыхания (вплоть до остановки), сер-
дечной деятельности, поражение черепномозговых нервов (асим-
метрия лица, опущение угла рта, птоз, косоглазие и др.) и др.
В зависимости от тяжести поражения ЦНС вышеперечисленные
критерии могут быть не выражены или выражены в большей или
меньшей степени. Исходя из этого и можно выделить разной
тяжести формы поражения ЦНС.
Поражение ЦНС (особенно среднетяжелая и тяжелая
форма) гипоксического и травматического генеза имеет четкую
клиническую картину и в сочетании с данными акушерского
анамнеза позволяет врачу правильно поставить диагноз. Все же
не всегда легко дифференцировать легкую и среднетяжелую
степень поражения или среднетяжелую и тяжелую, так как
отсутствуют четкие критерии, по которым определяется тяжесть
поражения. Кроме того, при проведении лечения нужны объек-
тивизация проводимой терапии, отражение достигнутых резуль-
татов.
Л е ч е н и е н о в о р о ж д е н н ы х с п о р а ж е н и е м
ЦНС начинают проводить сразу же после рождения в родиль-
ном зале и продолжают после первичных реанимационных
мероприятий в палате интенсивной терапии и в отделении
реанимации новорожденных (если такое имеется). Схема лече-
ния в этот период может быть следующей:
1. Создание щадящего режима и покоя. Ребенка необходимо
пеленать на месте. Поддержание оптимального температурного
режима лучше всего достигается помещением в кувез. Температу-
ра 30—32 °С является оптимальной для доношенного новорож-
денного и позволяет избежать как переохлаждения, так и
перегревания. Для недоношенного ребенка температура должна
быть выше.
2. Создание приподнятого положения для головного конца
"тела ребенка позволяет улучшить отток крови от головы и
уменьшить отек мозга.
3. Горчичники на область груди способствуют расширению
сосудов кожи и перераспределению крови и являются способом
профилактики и лечения пневмоний.
4. Краниоцеребральная гипотермия (КЦГ) в отличие от
общей гипотермии позволяет охладить только мозг. Наиболее
часто охлаждение проводят через волосистую часть головы.
Эффективность КШ обусловлена следующими факторами.
Возникающая гипотермия уменьшает потребление кислорода
тканью мозга, не влияя на его утилизацию. При гипотермии
происходит восстановление кровотока за счет уменьшения объе-
ма мозга, раскрытия пространств спинномозговой жидкости и
улучшения ее оттока. Восстанавливается как бы нормальное
соотношение между объемом мозга и объемом черепа (т. е.
исчезает «сдавление мозга»), снижается проницаемость сосуди-
стой стенки для белков и воды, что уменьшает отек и опасность
кровоизлияний, восстанавливается равновесие между образова-
нием и выведением ионов водорода и др. КЦГ" можно проводить
с помощью пузыря или грелки со льдом, подвешенных на
расстоянии 1—2 см от поверхности головы, аппарата «Холод-
2Ф» и других приспособлений. Проведение КЦГ требует контроля
температуры в прямой кишке или наружном слуховом проходе.
Охлаждение головного мозга следует прекратить при снижении
температуры в наружном слуховом проходе до 27--28 °С.
5. Теплая грелка к ногам вызывает расширение кровеносных
сосудов и депонирование крови в нижних конечностях, что
способствует перераспределению крови.
6. Проведение оксигенотерапии обусловлено наличием гипо-
ксии и гипоксемии. Оксигенотерапию следует проводить длитель-
но с применением концентрации кислорода 30, 40 и 50 % (доста-
точно увлажненным и теплым кислородом, лучше всего в кувезе).
7. Устранение отека мозга, часто определяющего тяжесть
состояния больного ребенка, достигается введением препаратов,
улучшающих микроциркуляцию, уменьшающих ОЦК, повышаю-
щих онко- и осмотическое давление. Назначают следующие
препараты: а) полиглюкин, реополиглюкин или реоглюман в дозе
8—10 мл/кг массы; б) диуретики: салуретики (фуросемид в дозе
до 1—3 мг на кг массы) или осмодиуретики (маннит, сорбит
в дозе 0,5—1 г/кг массы в виде 10, 15 и 20 % растворов);
в) 5 % или 10 % раствор альбумина либо сухой концентрирован-
ной плазмы (развести в объеме жидкости, в 2 раза меньшем,
чем обычно) из расчета до 5—8 мл/кг.
8. Введение эуфиллина из расчета 3 мг/кг массы тела внутри-
венно. Он оказывает спазмолитическое действие, расширяет
сосуды сердца и почек, снижает сопротивление кровеносных
сосудов, дает диуретический эффект и др. Внутривенное капель-
ное введение проводят со скоростью 2 капли на 1 кг массы тела
ребенка в минуту.
242
9. Введение препаратов, улучшающих гемостаз, нормализую-
щих гемодинамику и проницаемость сосудистой стенки, КОС
и метаболизм. Применяют викасол в виде 1 % раствора по
0,3—0,5 мл внутримышечно, этамзилат внутримышечно или
внутривенно в дозе 0,5 мл, 10 % раствор кальция глюконата
по 2—3 мл, 10—20 % раствор глюкозы, кокарбоксилазу по
5—8 мг/кг, аскорбиновую кислоту в виде 5 % раствора по
1—2 мл, АТФ, глюкокортикостероиды в виде преднизолона,
гидрокортизона и др. из расчета по иреднизолону — до 3 мг/кг
массы. При наличии метаболического ацидоза вводят натрия
гидрокарбонат (если обеспечена адекватная вентиляция).
При коррекции метаболического ацидоза у недоношенных детей с
отечным синдромом следует одновременно назначать и салуре-
тики (лазикс).
10. Наличие у детей с поражением ЦНС беспокойства,
повышенного мышечного тонуса, судорожного синдрома требует
назначения седативных, противосудорожных и других препара-
тов. В настоящее время чаще всего применяют: магния
сульфат (0,2 мл/кг массы—25 % раствор внутримышечно),
натрия оксибутират (от 50 до 150 мг/кг массы внутримышечно
или медленно! внутривенно), диазепам (0,15 мг/кг массы или
0,1 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки), дроперидол (0,3—
0,5 мг/кг массы внутримышечно или медленно! внутривенно,
при необходимости каждые 8 ч), аминазин (в виде 2,5 % раство-
ра внутримышечно, 1 мг/кг массы разово, при необходимости
до 2—3 раз в сутки), фенобарбитал (до 3—5 мг/кг массы тела
в сутки внутрь). Иногда можно использовать барбитураты
парентерально (тиопентал-натрий или гексенал). Неконтролиро-
ванность судорог, выбухание большого родничка являются
показаниями для люмбальной пункции с лечебной и диагности-
ческой целью. В этих случаях необходима консультация нейро-
хирурга, так как причиной судорог может быть эпи- или субду-
ральная гематома, требующая хирургического лечения. Вышепере-
численные препараты оказывают не только седативный и про-
тивосудорожный эффект, но и противогипоксическое действие.
11. Детям с поражением ЦНС обязательно назначают
антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, цефало-
спорины или аминогликозиды), так как они часто инфицированы
грамотрицательной флорой в результате аспирации или
восстановления дыхания.
12. Кормить ребенка следует в зависимости от его состоя-
ния: из соски, через зонд. При клиническом улучшении состояния
ребенка можно переводить на грудное вскармливание не ранее
4—5 сут, начиная с 1—2 кормлений в сутки.
13. Консультации окулиста, невропатолога, а при необходи-
мости и нейрохирурга.
14. Проведение обследования.
В дальнейшем детей с поражением ЦНС переводят в специа-
лизированные отделения для проведения реабилитационных
мероприятий.
4.Неотложная помощь при гипербилирубинемии у новорожденных.
Ответ:Методы лечения билирубинемий можно разделить на 3 группы:
1) предупреждающие нарастание билирубина в сыворотке крови;
2) способствующие выведению билирубина;
3) ликвидация основной причины патологического нарастания уровня билирубина.
Заменное переливание крови проводится при неэффективности консервативных методов терапии, прогрессирующем нарастании уровня билирубина, при наличии абсолютных показаний, то есть когда есть угроза развития ядерной желтухи. Заменное переливание крови выполняется в объеме двух объемов циркулирующей крови, что позволяет заменить до 85% циркулирующих эритроцитов и снизить уровень билирубина в 2 раза. Показаниями к проведению данной процедуры в настоящее время являются: отечно-анемическая форма гемолитической болезни новорожденных, когда переливание проводится в первые 2 ч жизни; уровень общего билирубина пуповинной крови выше 76,5 мкмоль/л; уровень гемоглобина пуповинной крови ниже 110 г/л; почасовой прирост билирубина выше 17 мкмоль/л; при гемоглобине 110-130 г/л.
Фототерапия на современном этапе — самый эффективный метод лечения непрямой гипербилирубинемии. Суть действия фототерапии заключается в фотоизомеризации непрямого билирубина, то есть превращении его в водорастворимую форму. В настоящее время существует несколько разновидностей ламп синего света, с длиной волны 425-475 нм. Фототерапию начинают проводить, когда есть угроза роста билирубина до токсического значения. Оптимальным режимом фототерапии является чередование 2-часового облучения с 2-часовым перерывом. При болезнях печени и обтурационной желтухе фототерапия противопоказана.
Показаниями для проведения инфузионной терапии являются состояния, требующие дополнительного введения жидкости: синдром рвоты и срыгивания, потеря жидкости при проведении фототерапии, а также другие патологические потери.
Целесообразность применения индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитал) — в настоящее время вопрос дискутабельный, поскольку индукция ферментов достигает эффективного значения к концу второй недели жизни, когда снижается риск билирубиновой энцефалопатии .
Энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель и др.) включаются в терапию с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина. Однако они не оказывают существенного влияния на уровень сывороточного билирубина.
Из холеретиков и холекинетиков при явлениях холестаза (за исключением атрезии внепеченочных желчных протоков и нарушения синтеза желчных кислот вследствие ферментопатии) могут использоваться магния сульфат, аллохол. В настоящее время предпочтение отдается препарату урсодезоксихолевой кислоты — «Урсофальк», который выпускается в виде суспензии, отличается легкостью дозирования для новорожденных, характеризуется быстрым и отчетливым терапевтическим эффектом
Таким образом, главная задача педиатра при неонатальной желтухе провести комплексный анализ причин, клинического и лабораторного статуса и выбрать оптимальную тактику ведения ребенка.
5.Неотложная помощь при гипертермическом синдроме.
Ответ:
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ НА НАЧАЛЬНОМ (ДОГОСПИТАЛЬНОМ) ЭТАПЕ [11]
1. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, препаратами выбора для неотложной помощи при гипертермическом синдроме являются парацетамол, разовая доза 10–15 мг/кг массы (суточная — 60 мг/кг/сут) или ибупрофен — 5–10 мг/кг. В настоящее время создана форма парацетамола для внутривенного использования — Инфулган, что стало безопасной альтернативой раствору анальгина, используемого при оказании неотложной помощи как детям, так и взрослым. Инфулган выпускается в стеклянных емкостях по 20, 50 и 100 мл, содержащих 10 мг парацетамола в 1 мл раствора. Детям с массой тела от 10 до 50 кг Инфулган вводится внутривенно в дозе 15 мг/кг парацетамола на введение, то есть 1,5 мл/кг. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг массы тела. Для взрослых и детей с массой тела і 50 кг разовая доза составляет 1000 мг парацетамола, максимальная суточная — 4 г. Интервал между повторным введением препарата должен составлять не менее 4 часов.
2. Если кожные покровы гиперемированы («красная лихорадка»), необходимо развернуть, раздеть ребенка, протереть кожные покровы 40° спиртовым раствором или завернуть ребенка во влажную пеленку, возможно использование обдувания вентилятором; применение очистительной клизмы с прохладной водой (приблизительно комнатной температуры, т.е. 18–20 °С).
