Общие принципы лечения аритмий

· В большинстве случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична) и, поэтому, лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения ритма. Например: тиреотоксикоз при фибрилляции предсердий или ишемическая болезнь сердца при желудочковой экстраситолии.

· Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции. При недостаточности немедикаментозных мероприятий наиболее эффективны алпразолам и современные антидепрессанты.

· Определенного успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия. Однако, препараты первого поколения (рибоксин, инозие, оротат калия) – крайне низко эффективны. Более предпочтительны современные препараты (неотон, эспалипон, триметазидин, солкосерил, актовегин).

Классификация антиаритмических средств

1. Классификация E.Vaughan-Williams (1969):

1 класс – средства, действующие на натриевые каналы.

1А – удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин).

1B – укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид).

1C – практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин).

2 класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол).

3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий).

4 класс – блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

2. Классификация Сицилианского гамбита (1994):

Основная идея классификации – подбор препарата каждому конкретному больному индивидуально, с учетом всех особенностей того или иного лекарства. Классификация создавалась не для заучивания, ее применение упрощается с использованием компьютера. Состоит она из двух таблиц. По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таблице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты.

3. Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами

· холинолитики (атропин, препараты красавки) – используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно велико их значение в лечении вегетативных дисфункций синусового узла;

· сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) – традиционные средства урежения сердечного ритма;

· аденозин (АТФ) – препарат для купирования реципрокных тахиаритмий;

· электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния) – препараты калия обладают урезающим действием. Действуя на патогенетические механизмы, электролиты способствуют нормализации ритма сердца;

· дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) – успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС;

· ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) – доказан положительный эффект при желудочковых нарушениях ритма

· препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (омакор) – доказана эффективность в снижении желудочковых аритмий при ИБС.

Электроимпульсная терапия при нарушениях сердечного ритма: показания, техника проведения

Электроимпульсной терапией (ЭИТ) называют лечение нарушений ритма сердца с помощью электрического импульса. ЭИТ проводится по экстренным и плановым показаниям. К методам экстренной ЭИТ терапии относят дефибрилляцию, кардиоверсию.

 Электрическая кардиоверсия (ЭК) представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ в условиях кратковременной внутривенной анестезии.

Показания к проведению электрической кардиоверсии: наджелудочковые тахикардии, пароксизмы трепетания предсердий, мерцательной аритмии с частым желудочковым ответом и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей сердечной недостаточности, гипотензией, ЭКГ признаками острой ишемии миокарда при отсутствии немедленного ответа на применение фармакологических препаратов. Перед проведением кардиоверсии необходимо обеспечить больному медикаментозный сон.

       Немедленная ЭК показана пациентам с пароксизмом ФП и высокой ЧЖС с нестабильной гемодинамикой: острый инфаркт миокарда; артериальная гипотензии; стенокардия; сердечная недостаточность; аритмогенный шок; отек легких.

1.Энергия начального разряда при использовании синхронизированного дефибриллятора – 120 Дж, при использовании не синхронизированного – 200 Дж.

2. При неэффективности первого разряда мощность энергии увеличивается каждый раз на 100 ДЖ, до достижения максимума ( 360 или 400 Дж)‏

3. Интервал между двумя последовательными разрядами - не менее 1 минуты.

Показания для проведения дефибрилляции: фибрилляция желудочков. В основе дефибрилляции лежит пропускание через грудную клетку короткого (0,01 секунд) одиночного разряда электрического тока высокого напряжения, в результате которого возникает одномоментная деполяризация "критического" числа кардиомиоцитов, после которой восстанавливается синусовый ритм.

Для снижения электрического сопротивления грудной клетки электроды смазывают пастами, гелями или подкладывают под них марлю, смоченную 0,9% NaCl; электроды плотно прижимают к грудной клетке. Один электрод помещают справа от грудины под ключицей, второй – на уровне левого соска (центр электрода – на левой срединно-подмышечной линии). Можно также располагать один электрод спереди над областью сердца, а второй – сзади. Дефибрилляцию проводят с возрастающей энергией разряда, начиная с 200 Дж. Выполняют ее на выдохе с минимальным временным промежутком между разрядами, необходимым для контроля эффективности.

Практическая часть

Задача 1.

 

1. Охарактеризуйте изменения на ЭКГ.

2. Назовите возможные причины данного нарушения ритма.

3. Показана ли антиаритмическая терапия и почему?

4. Нуждается ли пациент в хирургической коррекции аритмий?

Задача 2.

 

1. Охарактеризуйте изменения на ЭКГ.

2. Назовите возможные причины данного нарушения ритма.

3. Показана ли антиаритмическая терапия и почему?

4. Нуждается ли пациент в хирургической коррекции аритмий?

 

Задача 3.          

 

1. Охарактеризуйте изменения на ЭКГ.

2. Назовите возможные причины данного нарушения ритма.

3. Показана ли антиаритмическая терапия и почему?

4. Нуждается ли пациент в хирургической коррекции аритмий?

 

Задача 4.

      

 

1. Охарактеризуйте изменения на ЭКГ.

2. Назовите возможные причины данного нарушения ритма.

3. Показана ли антиаритмическая терапия и почему?

4. Нуждается ли пациент в хирургической коррекции аритмий?

Задача 5.

 

1. Охарактеризуйте изменения на ЭКГ.

2. Назовите возможные причины данного нарушения ритма.

3. Показана ли антиаритмическая терапия и почему?

4. Нуждается ли пациент в хирургической коррекции аритмий?

 

 

Ответы к задачам:

Задача 1.

1. Частая желудочковая экстрасистолия.

2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (рубцовые изменения передне-перегородочной области ЛЖ), депрессия ST II, III, V5-V6.

3. Да. Желудочковая экстрасистолия у больных ИБС повышает риск развития фибрилляции желудочков.

4. Вероятнее всего, нет.

Задача 2.

1. Трепетание предсердий I типа, тахисистолический вариант (ЧСС 100 в мин).

2. ИБС, миокардит, эндокринная, алкогольная кардиомиопатии..

3. Да. Страдает гемодинамика, высок риск ремоделирования миокарда и ХСН, возможно развитие жизнеугрожающих аритмий и тромбоэмболических осложнений.

4. Да.

Задача 3.

1. Фибрилляция-трепетание предсердий, тахисистолия. Групповая полиморфная желудочковая экстрасистолия.

2. ИБС, миокардит, кардиомиопатия, дигиталисная интоксикация.

3. Да. Высок риск развития жизнеугрожающих аритмий.

4. Нет.

Задача 4.

1. Синусовый ритм. Одиночная суправентрикулярная экстрасистола (но с полной компенсаторной паузой!).

2. Может быть и в норме.

3. Нет.

4. Нет.

Задача 5.

1. Фибрилляция предсердий, тахисистолия.

2. ИБС, кардиомиопатии, миокардит, митральный стеноз.

3. Да.

4. Нет.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. При бигеминии экстрасистолия возникает после (выберите один правильный ответ):

1) двух синусовых комплексов

2) каждого синусового комплекса

3) трех синусовых комплексов

 

2. Дефицит пульса – это (выберите один правильный ответ):

1) число сокращений сердца меньше количества пульсовых волн на лучевой артерии

2) число сокращений сердца больше количества пульсовых волн на лучевой артерии

3) число сокращений сердца равно количеству пульсовых волн на лучевой артерии

 

3. Рефлекторные способы купирования аритмии эффективны при (выберите один правильный ответ):

1) пароксизмальной мерцательной аритмии

2) пароксизмальном трепетании предсердий

3) пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

4) синусовой тахикардии

5) пароксизмальной желудочковой тахикардии

 

4. Противопоказаниями к применению рефлекторных способов купирования наджелудочковых тахикардий являются (выберите один правильный ответ):

1)ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз

2) синдром слабости синусового узла

3) хроническая сердечная недостаточность II-III стадии

4) правильно все

 

5. Антиаритмическая терапия не проводится при следующих нарушениях сердечного ритма (выберите один правильный ответ):

1) постоянной мерцательной аритмии

2) синусовой аритмии

3) синусовой тахикардии

 

6. Как из­ме­ня­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ский шум у боль­ных мит­раль­ным сте­но­зом при воз­ник­но­ве­нии мер­ца­тель­ной арит­мии? Выберите один правильный ответ.

1) зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся

2) не­зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся

3) не из­ме­ня­ет­ся

4) ис­че­за­ет

5) умень­ша­ет­ся

 

7. Ка­кой ан­ти­арит­ми­че­ский пре­па­рат яв­ля­ет­ся наи­ме­нее безо­пас­ным и дос­та­точ­но эф­фек­тив­ным при ле­че­нии та­хиа­рит­мий, вы­зван­ных ди­ги­та­лис­ной ин­ток­си­ка­ци­ей? Выберите один правильный ответ.

1) но­во­каи­на­мид

2) ли­до­ка­ин

3) изоп­тин

4) ин­де­рал

5) хи­ни­дин

 

8. У боль­но­го с ИБС – ост­рым транс­му­раль­ным пе­ред­не­пе­ре­го­ро­доч­ным ин­фарк­том мио­кар­да воз­ник­ли час­тые же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы. Ка­кой из пе­ре­чис­лен­ных пре­па­ра­тов не­об­хо­ди­мо ему вве­сти? Выберите один правильный ответ.

1) стро­фан­тин

2) ли­до­ка­ин

3) об­зи­дан

4) фи­ноп­тин

5) ди­гок­син

 

9. У боль­но­го с ИБС – ост­рый транс­му­раль­ный пе­ред­не­-пе­ре­го­ро­дочный ин­фаркт мио­кар­да, раз­ви­лась фиб­рил­ля­ция же­лу­доч­ков. АД 80/50 мм рт.ст. Ва­ша так­ти­ка (выберите один правильный ответ):

1) вве­сти стро­фан­тин

2) про­из­ве­сти кар­дио­вер­сию

3) вве­сти об­зи­дан

4) вве­сти кор­да­рон

 

10. У боль­но­го с ИБС – пост­ин­фарк­т­ный кар­диоск­ле­роз. Вы­яв­лен син­дром сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла, по­след­ние 2 не­де­ли еже­днев­но воз­ни­ка­ют при­сту­пы мер­ца­тель­ной та­хиа­рит­мии, от­ме­ча­ют­ся эпи­зо­ды бра­ди­кар­дии, со­про­во­ж­даю­щиеся го­ло­во­кру­же­ния­ми. Ва­ша так­ти­ка (выберите один правильный ответ):

1) на­зна­чить хи­ни­дин

2) на­зна­чить но­во­каи­на­мид

3) про­вес­ти им­план­та­цию по­сто­ян­но­го ис­кус­ст­вен­но­го во­ди­те­ля рит­ма

4) на­зна­чить ди­гок­син

5) про­вес­ти вре­мен­ную кар­дио­сти­му­ля­цию

 

11. Что характерно для мерцательной аритмии? Выберите один правильный ответ.

1) частота желудочковых комплексов более 120 в мин;

2) отсутствие зубцов Р;

3) наличие преждевременных комплексов QRS;

4) укорочение интервалов PQ;

5) наличие дельта-волны.

12. Какие ЭКГ-критерии характерны для желудочковой экстрасистолии? Выберите один правильный ответ.

1) преждевременный комплекс QRS;

2) экстрасистолический комплекс QRS расширен, деформирован;

3) наличие полной компенсаторной паузы;

4) измененный зубец Р перед экстрасистолическим комплексом;

5) правильно 1, 2, 3.

13. Какие ЭКГ-критерии характерны для наджелудочковой экстрасистолии? Выберите один правильный ответ.

1) преждевременный комплекс QRS;

2) экстрасистолический комплекс похож на основной;

3) наличие неполной компенсаторной паузы;

4) наличие деформированного зубца Р перед экстрасистолическим комплексом;

5) правильно все.

14. При каких заболеваниях чаще всего встречается мерцательная аритмия? Выберите один правильный ответ.

1) гипертрофическая кардиомиопатия;

2) митральный стеноз;

3) тиреотоксикоз;

4) миокардит;

5) правильно 2 и 3.

15. Какие препараты показаны для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии? Выберите один правильный ответ.

1) ритмилен;

2) финоптин;

3) гилуритмал;

4) кордарон;

5) все перечисленное.

16. Какие препараты показаны для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии? Выберите один правильный ответ.

1) ритмилен;

2) дигоксин;

3) финоптин.

4) гилуритмал.

17. Какое осложнение наблюдается при фибрилляции предсердий? Выберите один правильный ответ.

1) тромбоэмболический синдром;

2) инфаркт миокарда;

3) гипертонический криз.

18. Наиболее неблагоприятный прогностический признак у больных острым инфарктом миокарда (выберите один правильный ответ):

1) мерцательная аритмия;

2) ранняя желудочковая экстрасистолия;

3) групповые желудочковые экстрасистолы;

4) политопные желудочковые экстрасистолы;

5) наджелудочковые экстрасистолы.

 

19. Для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта наилучшим средством считается (выберите один правильный ответ):

1) дигоксин

2) анаприлин

3) новокаинамид

4) кордарон

 

20. Показаниями к проведению электроимпульсной терапии являются (выберите один правильный ответ):

1) быстрое прогрессирование на фоне приступа тахиаритмии признаков сердечной недостаточности, недостаточности коронарного или мозгового кровообращения

2) брадисистолическая форма мерцательной аритмии

3) тахиаритмии, развившиеся на фоне интоксикации сердечными гликозидами

 

Ответы на тестовые задания: 1 – 2; 2 – 2; 3 – 3; 4 – 2; 5 – 2; 6 – 4; 7 – 2; 8 – 2; 9 – 2; 10 – 3; 11 – 2; 12 – 5; 13 – 5; 14 – 5; 15 – 5; 16 – 4; 17 – 1; 18 – 3; 19 – 4; 20 – 1.

---

Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 1355; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!