Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Объединяет тахикардии, возникающие из мест выше разветвления пучка Гиса. К наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии относят предсердную и атриоветрикулярную форму. Клинически последние две формы тахикардии неотличимы.
На ЭКГ предсердная тахикардия отличается:
1) деформированной волной Р (чаще положительной во II стандартном отведении);
2) колеблющейся частотой ритма 150-300 в 1 мин.;
3) отсутствием в большинстве случаев деформации
желудочкового комплекса;
4) наличием прогрессирующего укорочения интервалов R-R после начала приступа ("разогрев").
Данный тип тахикардии приходится дифференцировать от синусовой, атриоветрикулярной тахикардии и трепетания предсердий. Многие специалисты в качестве дифференциально-диагностического признака предсердной тахикардии указывают ее резистентность к электрической дефибрилляции.
Лечение предсердной тахикардии начинают с устранения очевидной причины. Это может быть проявление гликозидной интоксикации, гипокалиемия и др. В качестве медикаментозных средств можно использовать бета-адреноблокаторы, если нет выраженных симптомов сердечной недостаточности. Дифенин может быть полезен, когда причиной тахикардии является токсическое воздействие сердечных гликозидов. Возможно использование пролонгированных форм хинидина или новокаинамид 0,5 г четыре-пять раз в сутки. Эффективен также и кордарон, назначаемый по схеме (см. лечение экстрасистолии).
|
|
|
Тахикардия из атриоветрикулярного соединения на ЭКГ сходна с предсердной тахикардией, если на ЭКГ нечетко прослеживаются зубцы Р. Иногда ретроградное проведение в предсердиях сопровождается появлением отрицательных Р во II, III и aVF отведениях. Необходимо отметить, что истинный механизм наджелудочковых форм тахикардии можно установить лишь при электрофизиологическом исследовании.
Лечение суправетрикулярной пароксизмальной тахикардии
Врачебная тактика при пароксизме суправентрикулярной тахикардии определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение АД с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электроимпульсной терапии (энергия разряда – 100 Дж).
На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.
«Вагусные» пробы:
- задержка дыхания
- кашель
- резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)
|
|
|
- вызванная рвота
- проглатывание корки хлеба
- погружение лица в ледяную воду
- проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется).
- массаж каротидного синуса (допустим только при отсутствии недостаточности церебрального кровотока).
- надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.
Отсутствие эффекта от рефлекторных приемов требует применения противоаритмических средств. Терапию пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре начинают с в/в введения аденозина или АТФ, прерывающего круг "повторного входа": 10 мг (1 мл 1% раствора) АТФ вводят в/в болюсно в течение 5-10 сек, при отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). При использовании аденозина (аденокор) начальная доза составляет 3-6 мг (1-2 мл). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90-100%. При отсутствии эффекта от аденозина, целесообразно применение антагониста кальция верапамила (изоптина), также удлиняющего рефрактерный период в атриовентрикулярном узле, но действующего более продолжительно (до 30 мин). Препарат вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.
|
|
|
Верапамил следует применять только при нарушениях ритма с "узким" комплексом QRS. При "широком" комплексе QRS и подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) верапамил противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочков.
Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид (новокаинамид). Препарат можно также использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Новокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (когда верапамил противопоказан).
При отсутствии АТФ и верапамила возможно также использование β-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%.
Новокаинамид, вводимый с соответствующими предосторожностями в/в дробными дозами по 100 мг/5 мин до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг). Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой или суправентрикулярной с аберрантным проведением или на фоне блокады ножек пучка Гиса).
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 197; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!