Желудочковые пароксизмальные тахикардии
Желудочковые пароксизмальные тахикардии – частый и в основном регулярный ритм, характеризующийся наличием на ЭКГ трех или больше комплексов, исходящих из а) сократительного миокарда желудочков, б) сети Пуркинье, в) ножек пучка Гиса. Приступы длительностью менее 30 с называются неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с – устойчивыми (стойкими). Желудочковые тахикардии бывают:
- реципрокные,
- очаговые автоматические,
- очаговые триггерные.
В 90% и более случаев желудочковой пароксизмальной тахикардии лежат органические изменения миокарда. При этой форме тахикардии нарушение гемодинамики встречается значительно чаще, чем при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. При желудочковой тахикардии большой частоты (свыше 220 в 1 мин) и органическом поражении миокарда, вследствие остро возникшего резкого нарушения кровообращения развивается аритмический шок, иногда сопровождающийся потерей сознания или клинической смертью.
На ЭКГ при желудочковой тахикардии отмечаются последовательные широкие (более 0,12 с) комплексы QRS с частотой 100-250 в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS. Возможно периодическое появлением комплексов QRS нормальной ширины, или разных QRS комплексов при полифокусной тахикардии.
При "двунаправленной-веретенообразной" желудочковой пароксизмальной тахикардии, которая возникает на фоне удлиненного интервала QT, комплексы QRS значительно расширены, а их направленность меняется через 5-20 циклов, что создает впечатление их "вращения" вокруг изоэлектрической линии. Интервалы между комплексами варьируют, а зубцы Т по отношению к комплексам направлены в противоположную сторону. Этот вид желудочковой тахикардии может часто переходить в фибрилляцию или мерцание желудочков.
|
|
|
Для купирования желудочковой пароксизмальной тахикардии применяют противоаритмические вещества и электрическую кардиоверсию. Первоочередными медикаментами являются лидокаин, тримекаин. При отсутствии эффекта используют новокаинамид внутривенно по 50-100 мл в мин до суммарной дозы 1 г, контролируя ЭКГ и АД. Возможно внутривенное применение аймалина до 50 мг, обзидана до 5 мг и ритмодана 2 мг/ кг веса. Все перечисленные препараты способны понижать АД, поэтому в случаях низкого АД используют для купирования тахикардии электрический разряд дефибриллятора, что считается весьма эффективным методом. Необходимо отметить, что частые труднокупируемые эпизоды тахикардии, возникающие на фоне органических заболеваний миокарда, являются серьезной угрозой для жизни и требуют лечения в специализированном стационаре.
|
|
|
Плановое лечение включает радиочастотную катетерную аблацию аномального очага пейсмекерной активности или (при неуспешности операции или отказе от нее больного) подбора купирующей (при редких пароксизмах) или профилактической антиаритмической терапии.
При желудочковой тахикардии для профилактической терапии препаратами выбора являются β-блокаторы (метопролол, бисопролол, соталол) и амиодарон. Альтернативой медикаментозному лечению является имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Препараты 1 класса (флекаинид, хинидин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид и т.д.) при наличии ИБС для длительной антиаритмической терапии не рекомендуются. Сейчас в лечение желудочковых нарушений ритма (даже ишемического генеза) активно внедряются методы радиочастотной катетерной аблации. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными.
Помощь при приступе пароксизмальной тахикадии при синдроме WPW
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – это синдром преждевременного возбуждения желудочков. Синдром WPW обусловлен наличием врожденных дополнительных проводящих путей (ДПП), соединяющих предсердия и желудочки в обход АВ-узла.
|
|
|
Для купирования пароксизма тахикардии используют вагусные пробы: проба Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), массаж каротидного синуса (односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с), кашлевой и рвотный рефлексы, обкладывание лица кусочками льда. Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%.
Если известно, что у пациента имеется синдром WPW, врач может предпочесть не использовать аденозин, поскольку он способен индуцировать ФП. Вместо этого можно использовать в/в пропафенон или прокаинамид.
В качестве альтернативы возможно выполнить сразу наружную электрическую кардиоверсию. При гемодинамически значимой симптоматики на фоне тахикардии (синкопэ, пресинкопэ, стенокардия, гипотензия, нарастание признаков сердечной недостаточности) показана незамедлительная наружной электрическая кардиоверсия (100 Дж). Если не имеется ассоциированных факторов риска системной эмболизации электрическая кардиоверсия не требует антикоагуляции.
У пациентов при тахикардии с синдромом WPW не следует использовать препараты, действующие на АВ-узел! Использование β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и сердечных гликозидов противопоказано из-за того, что они замедляют проведение по АВ-узлу и не влияют на проведение по ДП антероградное или даже усиливают его. В конечном итоге это является потенциально опасным в отношении трансформации наджелудочковой тахикардии в желудочковую и/или фибрилляцию желудочков.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 223; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!