Экстрасистолы из атриоветрикулярного соединения
При этом типе экстрасистол внеочередной импульс, возникающий в атриоветрикулярном соединении, распространяется в двух направлениях: антероградно по проводящей системе к желудочкам и ретроградно к предсердиям, достигая и разряжая синусовый узел. Поскольку деполяризация предсердий происходит снизу вверх, на ЭКГ зубец P отрицательный. Различают несколько типов экстрасистол из АВ-соединения:
1) ЭС из верхней части АВ-соединения (ЭС с преждевременным возбуждением предсердий) – на ЭКГ отрицательный зубец Р находится перед комплексом QRS;
2) ЭС из средней части АВ-соединения (ЭС с одновременным возбуждением предсердий и желудочков) – на ЭКГ отсутствует зубец Р, т.к. волны деполяризации доходят одновременно до предсердий и желудочков и зубец P сливается с комплексом QRS, при этом сам комплекс QRS не изменен;
3) с преждевременным возбуждением желудочков (ЭС из нижней части АВ-соединения) – на ЭКГ отрицательный зубец Р находится позади комплекса QRS на интервале RS-T или зубце Т.
Экстрасистолы из АВ-соединения могут сопровождаться как неполной, так и полной компенсаторной паузой. Комплекс QRS также может быть аберрантным, как и в случае предсердных экстрасистол.
Желудочковые экстрасистолы
Данный тип экстрасистол характеризуется отсутствием экстрасистолической волны Р, а также деформацией и уширением комплекса QRS более 0,1 секунды. Поскольку зародившийся в желудочках эктопический импульс не может попасть ретроградно в предсердия и не разряжает синусовый узел, то желудочковая экстрасистолия сопровождается полной компенсаторной паузой. Полиморфный характер желудочковой экстрасистолии всегда свидетельствует о более тяжелом поражении миокарда.
|
|
|
При условии замедления сердечного цикла и коротком времени сцепления желудочковой экстрасистолии, импульс, зародившийся в синусовом узле, возбудив предсердие, может застать желудочки в состоянии возбудимости, т.е. когда они вышли из состояния рефрактерности, обусловленного экстрасистолой. В такой ситуации компенсаторная пауза может отсутствовать. Желудочковая экстрасистолия без компенсаторной паузы носит название интерполированной или вставочной.
Другой разновидностью желудочковых экстрасистол являются ранние формы, при которых комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на волну Т предшествующего синусового сокращения – так называемые экстрасистолы «R на Т». Критерием преждевременности является расстояние менее 0,05 сек, измеряемое от окончания зубца Т синусового сокращения до начала желудочкового комплекса экстрасистолы. Считалось, что ранние экстрасистолы обычно органического происхождения и прогноз при них серьезен. В исследованиях последних лет установлено, что ранние желудочковые экстрасистолы отнюдь не чаще, а иногда и реже, чем поздние желудочковые экстрасистолы вызывают желудочковую тахикардию, трепетание или мерцание желудочков.
|
|
|
Классификация желудочковых экстрасистол
(по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975):
0. отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 часа мониторирования;
1. не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования;
2. больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования; 3. полиморфные желудочковые экстрасистолы;
4 А. мономорфные парные желудочковые экстрасистолы;
4 Б. - полиморфные парные желудочковые экстрасистолы;
5. желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).
Вероятность неблагоприятного прогноза возрастает с повышением класса экстрасистолии.
Клиника экстрасистолии
К субъективным признакам экстрасистолии следует отнести
ощущение удара или толчка в области сердца, повороты или замирание. Нередко ощущение удара оставляет на какой-то период чувство сжатия за грудиной или ноющей боли. Иногда экстрасистолия вызывает головокружение, слабость, страх, недостаток воздуха. Ощущение сильного удара в области сердца обусловлено первым сокращением, возникающим после компенсаторной паузы и сопровождающимся высоким ударным объемом. Сами экстрасистолы, в связи с коротким периодом наполнения и малым ударным объемом, могут вообще не ощущаться.
|
|
|
Лечение экстрасистолии
Необходимость лечения экстрасистолии выясняется после выявления этиологии, оценки состояния больного, особенностей гемодинамики, а также после уточнения локализации и частоты экстрасистолии.
При редкой экстрасистолии у молодых здоровых людей в противоаритмическом лечении нет необходимости. Такой подход может быть использован и в случаях других доброкачественных экстрасистолах, при которых достаточным оказывается назначение успокаивающих средств.
Лицам, страдающим функциональной экстрасистолией гиперадренергической природы, рекомендуют упорядочить трудовой режим, нормализовать сон, избегать, по возможности, неблагоприятного психоэмоционального напряжения. Следует порекомендовать ограничение крепкого чая и кофе, острых блюд, пряностей. Среди лекарственных препаратов наиболее эффективны β-адреноблокаторы. Можно использовать анатгонисты кальция группы верапамила. Перечисленные препараты можно сочетать с назначением настоя из корня валерианы, валокардина, препаратов боярышника и пустырника.
|
|
|
Экстрасистолия, возникающая на фоне клинических проявлений повышенного тонуса парасимпатической нервной системы и брадикардии, может купироваться препаратами, обладающими симпатомиметическими, холинометическими эффектами. Замечено положительное влияние бетастимулятора оксифедрина или препарата красавки (атропин, «Белласпон», «Беллатаминал»). Иногда в таких случаях можно получить эффект при использовании трициклических антидепрессантов, приема кофе или кофеинсодержащих препаратов.
В неотложном порядке необходимо лечить экстрасистолию при остром инфаркте миокарда, миокардите, при наличии интоксикации сердечными гликозидами, гипокалиемии или воздействия наркотических средств. Обязательно осуществляется лечение экстрасистолии при различных формах ИБС у больных, с установленными в прошлом эпизодами мерцания или фибрилляции желудочков, после операций на сердце или при установленном искусственном водителе ритма. Устранять следует экстрасистолы любой этиологии, если они полифокусные, частые, групповые или возникают у больных с синдромом WPW. При лечении экстрасистолии важно также устранять нарушения кислотно-щелочного равновесия, корригировать электролитный дисбаланс, регулировать уровень АД, лечить сердечную недостаточность и ИБС.
При остром инфаркте миокарда и миокардитах желудочковые экстрасистолы устраняются назначением лидокаина или тримекаина 40-120 мг внутривенно в течение 2-3 минут с последующим капельным введением препаратов со скоростью 1-2 мг в мин. В других случаях причин желудочковой экстрасистолии следует отдавать предпочтение амиодарону (кордарону), который назначают вначале в дозе 800 мг в сутки (в два-три приема) с последующим понижением дозы на 200 мг каждые три-четыре дня с переходом на поддерживающую дозу 200-400 мг в сутки. Необходимо также отметить и эффективность при экстрасистолии этмозина 600-800 мг в сутки, этацизина от 150 до 300 мг в сутки, а также аллапинина по 100 мг в сутки.
Необходимо отметить, что многие противоаритмические препараты утрачивают свою силу на фоне гипокалиемиии. В целях поддержания достаточного уровня ионов калия организме назначают аспаркам (панангин) по 1-2 драже три раза в сутки, хлорид калия по 4 г в день в растворах воды или фруктового сока.
Действие антиаритмического препарата считается эффективным, если он устраняет приблизительно 75-80% регистрируемых экстрасистол.
Пароксизмальные тахикардии
Пароксизмальные тахикардии – это внезапное, чаще всего резкое учащение сердечной деятельности. Причины и механизмы пароксизмальной тахикардии те же, что и при экстрасистолической аритмии. Одиночные эктопические импульсы в предсердиях вызывают одиночные экстрасистолы, несколько очередных импульсов вызывают групповую экстрасистолию, предсердная импульсация частотой 140-250 в минуту вызывает появление пароксизмальной тахикардии, а импульсы частотой 200-350 в минуту являются причиной трепетания, и более 350 – фибрилляции предсердий. Высокая частота сокращения сердца обусловливает появление гемодинамических расстройств, сопровождающих это нарушение ритма. Основной причиной изменений гемодинамики является укорочение диастолы, сопровождающееся снижением наполнения желудочков правого, уменьшением ударного и минутного объема кровообращения. При продолжительной тахикардии наступает компенсаторная централизация кровотока за счет рефлекторного сужения периферических сосудов. При недостаточной компенсации наступает и развивается аритмическая форма кардиологического шока. Длительно существующая пароксизмальная тахикардия может привести к появлению признаков сердечной недостаточности, как правило, рефракторной к лекарственной терапии. Особенно быстро развивается сердечная недостаточность при узловых и желудочковых пароксизмальных тахикардиях, когда нарушается физиологический асинхронизм работы предсердий и желудочков.
Различают наджелудочковую пароксизмальную тахикардию и желудочковую.
Клиническая картина пароксизмальной тахикардии
Больные описывают приступ пароксизмальной тахикардии как ощущение сердцебиения, начавшееся с резкого толчка за грудиной и при купировании приступа также резко обрывающегося. У некоторых больных в период прекращения тахикардии могут возникать головокружения вплоть до синкопальных состояний. Больные во время приступа напуганы, наблюдается двигательное беспокойство. Зачастую устанавливается ритм галопа, исчезающий после прекращения приступа. Во время тахикардии часто можно услышать систолический шум в области аускультации аорты или легочной артерии, обусловленный турбулентностью кровотока, связанного с увеличением его скорости.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 323; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!