Топографо-анатомическая основа и техника обнажения общей сонной артерии. Последствия перевязки сонных артерий.

⇐ ПредыдущаяСтр 21 из 35Следующая ⇒

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.omohyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез длиной 6см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделают мышцу из ее влагалища и отдвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится виден m.omohyoideus, образующий угол с грудино-ключично-сосковой мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредитб внутренней яремной вены. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superior ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. с целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того П. А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a. carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1. Системами правой и левой наружных сонных артерий(через aa.faciales, temporalis superficiales, occipitales, thyreoidea superiores)

2. Системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг

3. Системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis)

4. Ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг)

5. Ветвями a.ophthalmica(из a.carotis interna)и a.carotis externa на стороне операции.

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения соответствующих участков в нем и дающие ему высокий процент смертности, если перевязка общей сонной артерии произведена по поводу ее ранения. Расстройства мозгового кровообращения зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга.

Техника и анатомическая основа верхней и нижней трахеостомии. Ошибки, опасности и осложнения на разных этапах операции. Инструментарий.

Инструментарий, помимо обычного, составляют: однозубый крючок, небольшой тупой крючок, расширитель трахеи, двойные трахеотомические канюли, состоящие из наружной и внутренней трубок

Осложнения при трахеотомии зависят чаще всего от ошибок, допущенных во время операции:

Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии.
Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; попадание крови в дыхательные пути можпет вызвать тяжелую аспирационную пневмонию. Воздушная эмболия при повреждении шейных вен.
Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной подкожной эмфиземы.
Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно ошибочно ввести канюлю в подслизистую ткань; слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v.mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm.sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком!). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца трахеи. Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. сricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), рассекает 2 – 3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (апноэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления – пленки.

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, a затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Нижняя трахеотомия. Разрез проводят строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. V. mediana colli отклоняют кнаружи или между лиrатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatium interароneuroticum suprasternale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcus venоsus juguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sternohyоidei sternothyreоide). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париeтальный листок четвертой фасции и проникают в spatium pretracheаle, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и иногда a. thyreоidea ima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнеrо края должен быть отодвинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассекают 3 – 4-й (5-й) или 4-5-й (6-й) (а иногда и нижележащие в зависимости от случая) хрящи трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеотомии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brachiосephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины.

Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутренней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различные сроки. Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возможности нормального дыхания у больного (проверка производится закрытием отверстия канюли). После извлечения канюли рана трахеи быстро гранулирует и закрывается.

66. Хирургическая анатомия пищевода. Топографо-анатомическая основа и техника его обнажения в шейном отделе.

Различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение. Второе суженое место – на уровне бифуркации трахеи. Третье – при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы.

Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела VI шейного позвонка. Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща. На дальнейшем протяжении шейной части кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок sulcus tracheooesophageus, в котором находится левый возвратный нерв и лимфатические узелки. Справа одноименный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверхности пищевода. Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами шеи, их разделяет пятая фасция. Позадипищеводная рыхлая клетчатка выполняет пространство между 4 и 5 фасцией, продолжается кверху в позадиглоточную клетчатку, а книзу в клетчатку заднего средостения.

Оперативное вмешательствоначинают обычно с обнажения пищевода, а затем, в зависимости от характера повреждения, выполняют различные приемы: рассечение и шов пищевода, наложения пищеводного свища, дренирование околопищеводной клетчатки.

Техника операции.Разрез проводят по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией и подкожной мышцей шеи, с лежащими под последней ветвями передней яремной вены, а нередко и наружной яремной. Рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы, после чего мышцы изолируют от фасции и смещают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища вместе с третьей фасцией и париетальным листком четвертой, кнутри от сосуда. Мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди трахеи (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus) отклоняют кнутри. M. omahyoideus для обеспечения лучшего доступа перерезают. Перед пересечением мышцы прошить ее в двух местах и не срезать лигатур, между которыми мышца будет рассечена. В дальнейшем концы мышцы могут быть соединены с помощью этих лигатур.

Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Тупо разъединяя затем листок 4-ой фасции у левого края трахеи, попадают в клетчатку sulcus tracheooesophageus, в который проходит левый возвратный нерв. Стараясь не повредить его, с осторожностью отодвигают клетчатку и между трахеей и позвоночником находят пищевод.

В случае если обнажение пищевода предпринято по поводу ранения его, швов на орган обычно не накладывают, а вводят в нижний конец раны пищевода желудочный зонд, в верхний конец – тампон. К пищеводу подводят турунды с раствором антибиотиков, если нужно – дренажную трубку. На кожную рану накладывают несколько швов или оставляют ее открытой. Таким образом обеспечивается питание больного и эвакуация раневого отделяемого. Впоследствии зонд, введенный через рану пищевода, заменяют зондом, проводимым через нос. Вокруг зонда разрастаются грануляции, происходит восстановление стенки пищевода. Если имело место полное поперечное рассечение пищевода и расхождение концов его, то нижний конец пищевода вшивают в кожную рану, а в верхний конец вставляют тампон.

При обнажении пищевода для удаления из просвета его инородного тела, стенку органа прошивают двумя лигатурами, не захватывающими слизистые оболочки его. Обложив дно раны салфетками, чтобы содержимое пищевода не попало в окружающую клетчатку, рассекают между лигатурами в продольном направлении сначала мышечную оболочку пищевода, а затем и слизистую. Если стенка пищевода на месте выпячивания его инородным телом резко изменена, рассечение его производят в соседнем участке. Инородное тело с осторожностью извлекают с помощью пальцев или инструментов.

После удаления инородного тела на стенку пищевода накладывают послойно швы и оставляют в околопищеводной клетчатке на несколько дней турунды, смоченные раствором антибиотиков. Питание больного производится с помощью зонда, вставленного через нос.

Топографическая анатомия передне-верхней области груди. Фасции, клетчаточные пространства и пути распространения нагноительных процессов. Состав и топография основного сосудисто-нервного пучка. Принципы дренирования субпекторальных пространст.

Границы грудной области:

Верхняя - нижний край ключицы

Нижняя - край III ребра

Медиальная - край грудины

Латеральная – передний край дельтовидной мышцы

Слои:

Кожа тонкая, подвижная, берется в складку; придатки кожи: потовые, сальные железы, волосяные фолликулы. Иннервация осуществляется ветвями надключичных нервов (ветвями шейного сплетения), кожными ветвями первого-третьего межреберных нервов.

Подкожная клетчатка выражена слабо, содержит хорошо выраженную венозную сеть(vv.perforantes), артерии, питающие кожу(аа.perforantes), и надключичные нервы из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов.

Поверхностная фасция содержит волокна m.platysma

Собственная фасция груди представлена тонкой пластинкой, которая латерально переходит в подмышечную фасцию, а вверху соединяется с поверхностным листком собственной фасции шеи. Фасция покрывает большую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу. Спускаясь вниз, собственная фасция груди переходит в собственную фасцию живота.

Большая грудная мышца представляет первый мышечный слой. Следующий слой- глубокая фасция груди, или ключично-грудная фасция (прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, ключице и верхним ребрам), которая образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц(второй слой мышц), влагалище для подмышечных сосудов, стволов плечевого сплетения. В области ключицы и клювовидного отростка она представлена плотной пластинкой, которая у нижнего края большой грудной мышцы срастается с собственной фасцией груди.

В области выделяют два клетчаточных пространства. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство находится между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией, наиболее выражено у ключицы, сообщается с клетчаткой подмышечной впадины. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство расположено между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком ключично-грудной фасции.

Артерии, вены и нервы.Артерии представлены ветвями боковой грудной, межреберных, внутренней грудной и грудоакромиальных артерий, которые сопровождаются одноименными венами. Мышцы иннервируются ветвями от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения.

По наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят в вертикальном направлении сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы проходят vasa thoracica, lateralia, кзади от них(1,5-2,0см)-m.thoracicus longus(иннервирует переднюю зубчатую мышцу), еще более кзади- n.thoracodorsalis(к широкой мышце спины) и vasa thoracodorsalia. Конечные ветви a. thoracica lateralis идут вдоль нижнего края большой грудной мышцы. N.thoracicus longus в своей верхней части прикрыт большой грудной мышцей, а нижней частью примыкает к широкой мышце спины. N. Thoracodorsalis и одноименные сосуды прикрыты широкой мышцей спины.

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 1933; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 16 17 18 19 202122 23 24 25 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!