ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ.
Дистрофия - хроническое расстройство питания и обмена, характеризующееся нарушением усвоения питательных веществ тканями организма.
Согласно классификации Г.Н.Сперанского, различают гипотрофию, паратрофию, гипостатуру
Гипотрофия- полиэтиологическое заболевание, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту. Многообразие причин гипотрофии обусловило выделение пренатальной, постнатальной и смешанной ее форм.
Клинические проявления и степень тяжести пренатальной гипотрофии разнообразны и связаны непосредственно с глубиной функционального или морфологического повреждения ЦНС ребенка вследствие гипоксии — как внутриутробной, так и натальной.
Клинически выделяют 3 степени тяжести гипотрофии.
Гипостатура— пропорциональное отставание массы и длины тела ребенка от средних возрастных показателей. Обычно гипостатура является следствием пренатальной дистрофии и заметна уже при рождении ребенка. Значительно реже она сопровождает тяжелые формы постнатальной гипотрофии, В основе гипостатуры лежит глубокое поражение нейроэндокринной системы, что и обусловливает малую эффективность терапевтических 1 мероприятий при этом состоянии. Клинические проявления аналогич- 1 ны таковым при гипотрофии.
Лечение.
| Ст т-ти | Объем смеси от должного по массе тела | Част к-ний | Калораж, ккал/кг /сут | Белк нагруз, г/кг/сут | Дл-ть П-да, дни |
| I | 2/3 | 7 | 100-105 | 1,5 | 1-2 |
| II | 1/2 | 8 | 75-80 | 0,7 | 3-7 |
| III | 1/3 | 10 | 60 | 0,6 | 10-14 |
При гипотрофии I степени количество белков и углеводов обычно рассчитывают на 1 кг массы тела, долженствующей по возрасту, а жиров—на 1кг существующей массы тела.
|
|
|
При гипотрофии II степени установление толерантности к пище проводят в течение 3—5 дней. Назначают, как правило, грудное молоко или кислые смеси (кефир, ацидофильная «Малютка», биолакт и др.). Расчет вначале ведут на существующую массу тела ребенка, затем на приблизительно долженствующую (существующая +20) и лишь потом на долженствующую. С 3—4-го дня постепенно увеличивают белковую нагрузку, затем углеводную и в последнюю очередь жировую.
При гипотрофии III степени предпочтительно диетотерапию начинать с введения грудного молока каждые 2 ч по 20—30 мл. Доведя количество пищи до 50 мл, уменьшают число кормлений. Порядок увеличения нагрузки белками, углеводами и жирами такой же, как и при гипотрофии II степени, но более постепенный. Толерантность к пище выясняется в течение 2 нед.
При гипотрофии II и III степени недостающее количество жидкости, питательных веществ и электролитов вводят в/в капельно: 5—10% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, белковые гидролизаты, альбумин, протеин и др. (альбумин 3—5 мл/кг,; гемодез до 15 мл/кг, но не более 200 мл; реополиглкжин 3—8 мл/кг). Показано проведение инсулинглюкозотерапии (п/к 1 ед. инсулина на 5 г вводимой глюкозы). Лечение гипотрофии II— III степени необходимо проводить в стационаре.
|
|
|
При наличии очагов инфекции назначают антибиотики (избегать нефро-, гепато- и ототоксичных препаратов), при необходимости проводят хирургическое вмешательство. Широко используют ферментотерапию, витаминотерапию. Из стимулирующих средств назначают апилак, гамма-глобулин, альбумин, плазму, трансфузии крови. В ряде случаев целесообразно применять анаболические гормоны (ретаболил 1 мг/кг 1 раз в 2 нед и др.). Показаны массаж и ЛФК, пребывание на свежем воздухе.
60. Гипотрофия III степени
| Признак | Дегидратация | ||
| изотоническая | соледефицитная | вододефицитная | |
| Сознание | Сонливость, сомнолентность | Кома или сопор, сомнолентность, иногда тонич судор | Возбуждение, иногда тонико-клони-ческие судороги |
| Кожа: цвет, температура, тургор | Серый Холодная Снижен | Мраморность Холодная Выраженное ↓ | Обычный, розовый. Горячая Достаточный |
| Слизистые оболочки | Сухие | Слегка влажные | Очень сухие |
| Глазные яблоки | Запавшие и мягкие | Запавшие и мягкие | Запавшие, уменьшены в размере |
| Большродничок | Запавший | Запавший | Сглажен |
| Пульс | Учащен | Учащен, слабого наполнения | Учащен, наполнение и напряжение в N |
| Артериальное Д | Низкое | Очень низкое | Нормальное или ↑ |
Клиника: дефицит массы тела >30%; резкое истощение; ПЖК отсутствует на животе, груди, конечностях и лице; отставание в росте; кожа «старческая», бледно-серая, сухая, шелушащаяся, с точечными кровоизлияниями; четко контурируются ребра, суставы, лопатки; тургор резко снижен; полигиповитаминоз; обезвоживание; атрофия в ор-нах и тканях; мышцы истонченные, дряблые, тонус снижен; физиологические рефлексы угнетены; отмечают регресс психомоторного развития; частая рвота, анорексия, «голодный», разжиженный слул или запоры; дисбактериоз с увеличением кол-ва условно-патогенной флоры; температура тела снижена; склонность к переохлаждению; иммунитет угнетен; анемия, лейкопения. Лечение - в стационаре. Реб-ка следует оградить от лишних раздражителей (свет, звук, манипуляции) и перекрестной инф-ции. Оптимально содержать больного реб-ка в условиях полубокса или бокса. Необходимо 5-6 р/сут проветривать помещение, но также необходимо поддерживать в палате температуру +24-25 град.С и влажность воздуха 60-70%. При необходимости согревать => дополнительное одеяло, при необходимости – резиновая грелка с Т воды не более 45 град.С. Диетотерапия: проводят в несколько этапов: 1) адаптационный – уменьшение суточного объема до 1/3, остальной объем восполняется водой («Регидрон», 5% глюкоза, солевые р-ры) (длительность 10-14 дней), кратность кормлений увеличивается до 10 раз начиная с 20 мл; кормить реб-ка необходимо каждые 2 ч с 6-часовым ночным перерывом; в последующем при хорошей переносимости пищи (отсутствие срыгивания, диареи) ее объем увеличивают каждые 2 суток на 100-200 мл. 2) Репарационный - белки и углеводы - расчет на приблизительно долженствующий вес (фактический вес+ 20% от фактического веса; 20% набирают поэтапно - каждую неделю по 5%), жиры - на фактический вес. 3) Повышение энергетической нагрузки: У-16-18 г/кг, Б - 4-4,5 г/кг на приблизительно долженстующий вес, Ж - на фактический вес. Лекарственная терапия: 1) в первые дни необходимо восстановить ОЦК и нормализовать водно-электролитный баланс орг-ма => проводят инфузии 10% р-ра плазмы или альбумина (8-10 мл/кг), декстрана со средней молекулярной массой 30000-40000 («Реополиглюкин»), р-ров аминокислот, 5-10% р-р глюкозы (одновременно вводят инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы); 2) витаминотерапия (в первые дни – парентерально, далее – внутрь): аскорбиновую к-ту по 50-100 мг, тиамин по 25-30 мг, пиридоксин по 60-100 мг/сут; затем проводят чередующиеся курсы леч-я ретинолом, кальция пантотенатом, цианокобаламином, холекальциферолом, вит.Е, фолиевой к-той; также назначают пр-ты железа, цинка, селена (в возрастных дозах), кокарбоксилазу по 0,025-0,25 г, глутаминовую к-ту 0,1 г/кг/сут (в 2-3 приема), липолиевую к-ту по 0,012 г 2-3 р/день. 3) с целью улучшения ф-ций нервно-мышечного аппарата – ноотропные и нейротрофические ср-ва – пирацетам, холина альфосцерат, гексобендин + этамиван + этофиллин. 4) Симптоматическая терапия; 5) коррекция дисбактериоза – лигнин гидролизный, пробиотики (лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные, лактобактерии ацидофильные, бифидобактерии бифидум + бифидобактерии лонгум) 1-2 р/день, для нормолизации моторики ЖКТ – прифиния бромид 1 мг/кг/сут. 6)
|
|
|
|
|
|
Паратрофия Паратрофия— хроническое расстройство питания у ребенка с массой, близкой к нормальной по его возрасту и длине тела, с повышенной гидролабильностью ткани.
Этиология: неправильное кормление ребенка с нарушением рационального соотношения между основными пищевыми ингредиентами и перекормом углеводами (избыточное количество сладких соков, чая, несколько прикормов из каш в день, злоупотребление бананами, печеньем, использование при приготовлении адаптированных смесей большего количества сухого порошка, чем положено), белками (большое количество цельного коровьего молока, творога, и др.). Способствуют развитию паратрофии лимфатико-гипопластическая и экссудативно-катаральная аномалии конституции, частые инфекционные заболевания, анемии. Вряд ли избыточное количество молока, высасываемое из груди матери, может быть причиной паратрофии.
Патогенез:
1. Липоматозная форма – алиментарный перекорм с липосинтетичеки направленным метаболизмом, с ускоренным всасыванием жира.
2. Пастозная форма – в основе эндокринно-обменные установки, чаще у дитей с лимфатико-гипопластическим диатезом + изменения эндокринных желез (уменьшение АКТГ – продуцирующих клеток, повышение синтеза сомато и тиреотропина)
Клиника:
1. Липомат – повышение массы, кожн покровы розовы, Тургор не снижен – бледность.
2. Липоматозно-пастозная – крупное лицо, глаза широко открыты, стигмы, пастозность, снижен тургор, гипотонус мышц, интеркуррентные инфекции, дисбактериоз, снижена толерантность к пище, неустойчивый стул.
Диагностика: клиника+анализ крови (гипохромна анемия, лимфоцитоз, эозинофилия)
Лечение: диетотерапия (белки, жиры, углеводы – в норме), массаж, гимнастика, плавание, вит В15
НЕИНФЕКЦИОННАЯ ДИАРЕЯ. ТОСКИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ -- дегидратация (потеря воды и солей с рвотой и жидким стулом), гемодина-мические нарушения (различные типы сосудистого коллапса).
| Критерии | Степень НТ | |||
| 1 | II | III | ||
| Состояние сознания | Сохранено или делириозное | Оглушенность, сомноленция | Сопор, кома | |
| Поведение | Активность, возбуждение | Вялость | Адинамия | |
| Мышечный тонус | Нормальный | Повышен | Гипотония | |
| Характер судорог | Редкие | Короткие приступы | До степени судорожн статуса | |
| Менингеальные симптомы | Слабо выражены, не в полном объеме | Отчетливые | Выражены или могут отсутствовать | |
| Очаговые симптомы | Отсутствуют | Кратковременные | Стойкие | |
| Температура тела | Фебрильная | Стойкая гипертермия | Гипертерм или субнормальная температура | |
| Анализ ликвора | Плеоцитоз и уровень белка в норме или снижены | |||
| Цвет кожи | Бледный или розовый | Бледный с локальн цианоз, акроцианозом | Диффузный цианоз | |
| Дыхание | В норме | Одышка до 60-80/ мин | Респираторный дистресс-синдр | |
| Состояние ССС | Компенсация | Субкомпенсация | Декомпенсация | |
| Метеоризм | Отсутствует | До I степени | II-III степень | |
| Диурез | Норма | Снижен | Олиго- и анур | |
I степень дегидратации (потеря 5% массы тела) встречается почти в 90% случаев острых диарейных заболеваний. Этих больных, как правило, лечат на дому. I степень обезвоживания развивается на фоне нечастого (3—5 раз в сутки) стула и редкой рвоты. Основным клиническим симптомом является жажда. Все остальные симптомы дефицита воды непостоянны.
II степень дегидратации (потеря 6-9% массы тела) развивается в течение 1-2 дней при учащении стула энтеритного характера (до 10 раз в сутки) и повторной рвоте. Беспокойство, легкая сухость слизистых оболочек, лабильность пульса появляются, когда потеря жидкости достигает 6—7% от массы тела. При более значительной дегидратации (8—9%) развиваются выраженная сухость слизистых оболочек, снижение турго-ра тканей, замедленное расправление кожной складки (около 2 с), запа-дение большого родничка, тахикардия, олигурия, признаки централизации кровообращения.
III степень дегидратации (дефицит массы - 10% и более) развивается при частом (более 10 раз в сутки) водянистом стуле, многократной рвоте. По клиническим проявлениям эта степень обезвоживания соответствует картине гиповолемического шока: цианоз и "мраморность" кожи, акроцианоз, холодные конечности, тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД, олиго- или анурия, нарушение сознания. У ребенка сухой рот, "стоячая" кожная складка, маскообразное лицо, запавшие родничок и глазные яблоки. Наблюдаются значительная гемоконцент-рация и декомпенсированный ацидоз.
Лечение.
Принципы:
1. основное заболевание.
· антибиотики, действующие на грамотрицательную флору: левомицетин, полимиксин, при стафилококковых энтеритах — эритромицин, антибиотики широкого спектра действия — ампициллин и др.
2. устранение патологической реакции «рвота-понос», промывание желудка, диетотерапия.
3. регидратационная терапия.
Регидратация. Мл/кг суточный объем
| Ст | До 1 года | 1-5лет | 6-10лет |
| I | 130-170 | 100-125 | 75-100 |
| II | 175-200 | 130-170 | 110 |
| III | 220 | 175 | 130 |
· гипертоническая дегид: 5% глюкоза (в разведении) новор- 4:1; до 6м 4:1; после 3:1.
· Гипотоническая 5% альбумин новор- 3:1; до 6м 2:1; после 1:1
· Изотоническая 10% глюкоза новор- 3:1; до 6м 2:1; после 1:1
4. коррекция электролитно-водного баланса.
Растворы KCl 4%, 5%, 7,5%, 10%; 4% раствор бикарбоната натрия.
5. симптоматическая терапия.
Токсикоз с эксикозом. Принципы лечения и профилактики.
Принципы лечения: 1) вводно-чайная пауза на 8-12 ч; 2) дозированное кормление; 3) регидратационная терапия исходя из физиологической потребности, дефицита и продолжающихся потерь. I и II стадии – перорально (регидрон, глюкосопан), III ст. - в/в. Проводят в 2 этапа: 1 этап: кол-во жид-ти = масса больного (m) х % потери массы (р) / 6 х 10. Проводят первые 6 ч. 2 этап: 80-100 мл/кг/сут. 4) Введение коллоидов (реополиглюкин, альбумин); 5) при гипокалиемии: дефицит К= (КN – Кб-го) х m / 3; к полученному рез-ту добавляют 5% глюкозу и вводят в/в, капельно, медленно, в течении сут., в несколько приемов; 6) этиотропная терапия; 7) симптоматическая терапия; 8) витаминотерапия (С, ККБ, гр. В). Профилактика: 1) раннее выявление факторов риска; 2) раннее и адекватное лечение.
Виды токсикоза с эксикозом.
К острым расстройствам пищеварения относят: 1) простая диспепсия – это б-нь детей грудного возраста, возникающая вследствие несоответствия объема и состава пищи физиологическим возможностям реб-ка (по ее утилизации) и проявляющаяся желудочно-кишечными расстройствами. Клиника: заб-е начинается остро, реб-к становится более вялым, временами беспокойным, менее активно сосет грудь или не высасывает должный объем; м.б. нарушен сон. Главные симптомы: срыгивания, иногда рвоты, остановка в прибавках массы тела, диарея – до 5-8 р/сут, массы неравномерные, жидкие, желто-зеленого цвета, с примесью слизи и белых комочков, нередко с неприятным запахом => быстро вызывает раздражение вокруг заднепроходного отверстия; + в клинике запах изо рта, обложенность языка, вздутый живот, урчание, видимая перистальтика кишок, временами боли (кишечные колики), вызывающие плач и крик реб-ка, признаки обезвоживания. 2) Ротавирусная инфекция. Клиника. Инкубационный п-од 24-48 часов - после него реб-к становится беспокойным, отказывается от еды, температура повышается до субфебрильных цифр + повторная рвота, в этот же день или несколько часов спустя появляется обильный частый (5-10 р/сут) водянистый с небольшим количеством слизи, иногда зеленого цвета стул, м.б. симптомы токсикоза, обезвоживание; у большинства детей м.б. несильные ноющие или схваткообразные боли с локализацией в эпи- или мезогастрий. Со снижением температуры прекращается рвота, исчезают симптомы токсикоза и эксикоза, в испражнениях появл-ся каловые массы. 3) Кампилобактериоз (хеликобактериоз) – острая кишечная инфекция зоонозной природы, вызываемая кампилобактерами (хеликобактерами). Клиника: острое начало, симптомы интоксикации, умеренная температурная р-ция, рвоты, частое развитие гемоколита, умеренно выраженная диарея, патогномоничный симптом – боли в животе, вокруг пупка или в правой подвздошной обл-ти, сопровождающиеся резким беспокойством реб-ка, м.б. внекишечные очаги поражения – паренхиматозный безжелтушный гепатит, поражение поджелудочной железы. Виды токсикоза с эксикозом: 1) вододефицитный- хар-ся возбуждением, кожа холодная на ощупь, розовой окраски, слизистые запекшиеся, глазные яблоки, большой родничок – запавшие, АД умеренно снижено. Встречается при астматической диарее (возбудители: энтеропатогенные вирусы – ротавирусы, реовирусы). 2) Солеедефицитный – сознание отсутствует (кома), цвет кожных покровов серый, на ощупь кожа холодная, дряблая, слизистые оболочки сухие, глазные яблоки мягкие, запавшие, большой родничок запавший, пульс частый, давление очень низкое; встречается при секреторной диарее (возбудители: энтеротоксигенные ишерихии, холерный вибрион, анаэробы – ботулизм). 3) Изотонический – сознание нарушено (сомнолентность), кожные покровы серые, холодные на ощупь, со сниженным тургором, глазные яблоки мягкие, запавшие, большой родничок запавший, пульс частый, давление низкое; встречается при инвазивной диарее (возбудители: шигеллы, сальмонелла, энтеропатогенные ишерихии, клостридии).
Открытый артериальный (Боталов) проток (ОАП). Клиника. Диагностика.
ОАП - сосуд, ч/з который после рождения сохраняется патологическое сообщение м/у аортой и легочной артерией. В норме артериальный проток закрывается в первые 20-24 ч. жизни, незаращение к 1 году рассматривают как ВПС с переполнением МКК белого типа. Частота зависит от массы при рождении и наличия синдрома дыхательных расстройств. Гемодинамика: сброс крови из аорты в легочную артерию в систолу и диастолу (разница давления в МКК и БКК) --> перегрузка левых камер сердца. При развитии легочной гипертензии возникает и перегрузка правого желудочка. Клиника: у большинства проявляется в конце первого года или на 2-3 году. До появления клиники физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. Систолическое давление N или слегка повышено, диастолическое резко снижено, пульсовое давление повышено. Редко наблюдают «сердечный горб». Границы сердца расширены влево и вверх. Аускультативно: во втором межреберье систоло-диастолический (машинный) шум, проводится на шейные сосуды и в межлопаточное пространство; на вдохе усиливается, на выдохе ослабевает. Над верхушкой диастолический шум (дилатация левого желудочка). 2 тон усилен (легочная гипертензия). Диагностика: 1) Rg: увеличение левых отделов сердца и признаки легочной гипертензии; дуга легочной артерии выбухает из-за основания ствола легочной артерии и ее левых ветвей; расширены восходящие части дуги аорты. 2) ЭКГ: ЭОС N или отклонена влево; гипертрофия левого желудочка. 3) ЭхоКГ: косвенные признаки - расширения полости левого желудочка и изменение отношения размера левого предсердия к диаметру аорты; у новорожденных контраст поступает в пупочную артерию из аорты в легочную артерию. Лечение: оперативное лечение даже при хорошем самочувствии ребенка. Чаще выполняют эндоваскулярную коррекцию (при очень широком протоке открытая операция). При узком ОАП в период новорожденности в/в индометацин 200-250мг/кг 3 раза с интервалом 12-24 ч.
Прогноз: широкие ОАП не закрыв самост. При естеств теч ОАП продолж ж-ни = 20-25 лет и завис от велич дефекта и возник осложнений.
Осн прич смерти: СН, лёгочн гипертенз, инф эндокардит, аневризма аорты/ЛА.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 599; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!