Малые коренные зубы — премоляры

Методические рекомендации к практическим занятиям

Пропедевтика терапевтической стоматологии

Для студентов

Стоматологического факультета

Занятие 1. Тема: Знакомство с кафедрой. Цель и задачи фантомного курса. Стоматологический кабинет, его оснащение. Эргономика, техника безопасности. Организация рабочего места студента.

Стоматоло́гия (от греч. stoma— рот; и logos — учение) — раздел медицины, изучающий строение, функции, норму и патологию полости рта и пограничных областей лица и шеи.

Разделы стоматологии:

1. Терапевтическая стоматология (греч. therapeia - уход, лечение) – консервативное (без хирургического вмешательства) лечение заболеваний зубов, десен, слизистой оболочки полости рта. К терапевтической стоматологии относятся такие разделы, какэндодонтия (лечение корневых каналов) и пародонтология (лечение заболеваний десен).

2.Хирургическая стоматология (греч. cheirurgia - ручная работа) – хирургические манипуляции в челюстно-лицевой области (удаление зубов, лечением травм, врожденных или приобретенных дефектов).В этот раздел стоматологии входит имплантология– восстановление зубов методом установки имплантов.

3.Ортопедическая стоматология - искусственное восстановление зубного ряда методом зубного протезирования – вкладки, виниры, коронки, мосты, протезы.

К ортопедической стоматологии относится и ортодонтия (греч. orthos – прямой, лат. dens - зуб) – раздел стоматологии, занимающийся выравниванием положения зубов и аномалиями прикуса.

4. Детскаястоматология - лечение детей до 16 лет.

Фантом(англ. phantom) — модель в натуральную величину, служащая наглядным пособием.

Фантомный курс терапевтической стоматологии – предмет, подготавливающий студента к работе в клинике (предклинический цикл).

ЭРГОНОМИКА В РАБОТЕ

Эргономика - отрасль науки, которая изучает движения человеческого тела во время работы, затраты энергии и производительность труда человека, организацию рабочих мест.

Врач-стоматолог во время работы подвержен нагрузкам, связанным с высокой концентрацией и мышечным напряжением. Неудобная поза и изометрическое напряжение мускулатуры оказывают неблагоприятное действие на здоровье врача и его ассистента.

С 60-ых годов началась пропаганда эргономики в трудовой деятельности врачей-стоматологов. Правильная и эргономичная организация рабочего места и трудового процесса позволяют ощутимо экономить время, силы и здоровье.

Исследования показали, что стоматологи тратят на выполнение вспомогательных манипуляций, которые можно передать медицинским сестрам, в среднем от 25 до 40 % своего рабочего времени. Это в значительной мере отражается на показателях работы стоматологических учреждений.

Позиция врача-стоматолога и ассистента

Работа "в четыре руки" - это стоматологический прием, когда врачу помогает компетентный ассистент. Помощник врача стоматолога - это специалист со средним медицинским образованием, имеющий специальную подготовку к выполнению процедур в полости рта.

При лечении врач-стоматолог и ассистент сидят напротив друг друга. Они размешаются вблизи пациента, чтобы не сильно наклонятся вперед во время работы. Ноги ставятся таким образом, что левая нога ассистент располагается между слегка расставленными ногами стоматолога (рис. 1).

Все рабочие поверхности находятся на одном уровне на расстоянии руки врача или ассистента.

Автор методики работы "в четыре руки" (Kimmel) использует концепцию разделения рабочих пространств между стоматологом и ассистентом (рис. 2). Рабочие пространства можно разделить по аналогии с циферблатом. Центром циферблата условно рассматривается голова пациента (лоб – 12 часов, подбородок 6 часов, левое ухо 3 часа, правое ухо 9 часов).

Рис. 1. Правильное расположение Рис. 2. Врачебный модуль справа от пациента.

врача и ассистента.                                     За головой пациента - рабочие столики врача и ассистента.
                                                                           Четкое разделение рабочей зоны врача и ассистента.
                                                                            Рабочая площадь делится по принципу циферблата на 12 "часов"
                                                                            Сегмент врача: 9.00 - 12.00, cегмент ассистента: 1.00 - 3.00

В настоящее время согласно рекомендациям Всемирной огранизации здравоохранения (ВОЗ) разработано несколько позиций работы врача, по принципу расположения часовой стрелки: 12 часов - при лечении передней группы зубов (нижней и верхней челюсти). Для проведения большинства процедур в этой позиции врачу необходимо применять зеркало, чтобы не допускать сильного изгиба спины и шеи. 11 часов - считается самой универсальной позицией, при которой обеспечивается доступ ко всем зубам, за исключением нижних правых жевательных зубов; 9 или 7 часов - наиболее удобная позиция при лечении нижних правых жевательных зубов.

Во время работы наиболее выгодной принята сидячая позиция врача. Однако часто во время работы врача происходит перемещение центра тяжести тела вправо, что приводит к нарушению координации позвоночного столба, к изменениям не только в межпозвоночных дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах внутренних органов.

Рис. 3. Неправильное перемещение центра тяжести тела врача вправо.

Нейтральная поза — это идеальное расположение тела, при котором выполнение рабочих действий связано с уменьшенным риском расстройств опорно-двигательной системы. Полагается, что чем больше сустав отклоняется от нейтральной позиции и чем больше время нахождения конечности в таком положении, тем выше риск развития профессиональных заболеваний соответствующей области тела.

Нейтральная поза в целом является совокупностью нейтральных позиций отдельных частей тела (рис.4 - 10).

	Рис. 4. *Нейтральная позиция для туловища в положении сидя:* в соответствии с рекомендациями ВОЗ предусматривается прямое положение спины врача с опорой на спинку стула; руки предплечья параллельны полу; вес равномерно сбалансирован; бедра параллельны полу; угол между туловищем и бедром составляет 90°; высота сиденья расположена настолько низко, чтобы вы были способны опираться пятками ног на пол. Педаль находится под головой пациента. Врач должен доставать ее, не меняя удобной ему позы.
	Рис. 5.*Нейтральная позиция для шеи:* угол наклона головы от 0 до 15°; линия от глаз до области лечения должна быть настолько близка к вертикальному положению, насколько это возможно. Избегайте наклонов головы слишком далеко вперед или к одной из сторон. Быстрая и четкая работа помощника врача- стоматолога обеспечивает непрерывный контроль над рабочим полем и сводит к минимуму количество самостоятельных поворотов головы врача, снижая тем самым нагрузку на шейные отделы позвоночника.
	Рис. 6.*Нейтральное положение для туловища:* наклонено немного вперед от талии или бедер, угол наклона от 0° до 20°. Избегайте избыточного сгибания спины. При правильном положении тела расстояние от глаз до операционного поля должно сохраняться в пределах от 35 до 45 см.
		Рис. 7.Нейтральное положение для плечей и бедер: плечи и бедра расположены горизонтально, вес равномерно сбалансирован. Избегайте позы, при которой плечи подняты вверх и сдвинуты вперед, а также распределения веса тела преимущественно на одно бедро.
		Рис. 8. Нейтральное положение для рук: руки расположены параллельно длинной оси туловища; локти расположены на уровне талии и всегда находиться как можно ближе к телу. Избегайте положения локтей выше уровня талии и отклонения плечей от оси тела более чем на 20°, в противном случае увеличивается нагрузка на позвоночник и суставы верхних конечностей.
		Рис. 9. Нейтральное положение для предплечий: предплечья расположены параллельно полу; подъем или опускание в случае необходимости производится при сгибании в локтевом суставе. Избегайте сгибания локтевого сустава, чтобы угол между предплечьем и плечом составлял менее чем 60°.
		Рис. 10.Нейтральное положение для кистей: сторона мизинца кисти расположена немного ниже стороны большого пальца; запястье расположено по одной линии с предплечьем. Избегайте опускания стороны большого пальца так, чтобы кисть лежала параллельно столу, а также чтобы кисть и запястье были согнуты вниз.

Положение пациента

Пациента располагают в кресле в полулежащем или лежачем (на спине) положении таким образом, что операционное поле было над коленями врача и на высоте его локтя(рис.11). Наклон спины пациента меньше 45°. При таком положении язык герметично закрывает глотку, защищая пациента от аспирации инородных тел. При проведении длительных сеансов лечения (больше 45-ти минут) смажьте углы рта пациента вазелином или бипантеновой мазью.

Рис. 11. Положение пациента. Позиция кресла может быть описана тремя пунктами: 1. Тело. Пятки пациента должны быть немного выше, чем кончик носа. Это положение обеспечивает хороший приток крови к голове, что предотвратит возможный обморок у пациента. Спинка кресла должна быть почти параллельной полу для лечения зубов верхней челюсти и может быть немного поднята для лечения зубов нижней челюсти (рис. 12 - 13). 2. Голова. Вершина головы пациента должен находиться вровень с верхним краем подголовника. В случае необходимости попросите пациента подвинуться в кресле, чтобы принять это положение.

3. Подголовник. Если подголовник позволяет, поднимите или опустите его так, чтобы шея пациента и его голова были вровень с туловищем: это поможет избежать возможного нарушения кровоснабжения мозга. Рис. 12. Положение пациента при лечении зубов нижней челюсти. Глаза и пальцы ног пациента находятся приблизительно на одном уровне, подбородок опущен вниз в сторону груди. Подушка под затылком пациента.

Рис. 13.

Положение пациента при лечении зубов на верхней челюсти. Под шею положена подушка для максимального комфорта и запрокидывания головы пациента (подтягивание подбородка вверх). расположена вровень с концом подголовника.

Пациент может помочь врачу обеспечить лучший обзор, слегка поворачивая свою голову в сторону врача или от него.

Не рекомендуется лечить в лежачем положении беременных женщин, пожилых людей, пациентов, имеющих проблемы с позвоночником и заболеваниями дыхательных путей.

Помощникрасполагается в позиции «от 2 до 5 часов». Рабочий стол ассистента располагается от его правой руки. Стул ассистента необходимо отрегулировать таким образом, чтобы стопы располагались на подножке специального стула для ассистента, а не на полу (чтобы не мешать врачу), угол сгиба в коленных суставах приближался к 90°, бедра были параллельно полу, а сам ассистент находился на 10-15 см выше уровня врача, что обеспечивает ассистенту удобный обзор операционного поля. Шея и спина должны быть выпрямлены. Опорный барьер стула должен располагаться ниже уровня ребер ассистента (рис. 14).

Рис. 14. Положение ног и рук ассистента.

В последние десятилетия многое изменилось в организации труда стоматологов. Улучшение стоматологического инструментария практически полностью ликвидировало предпосылки развития вибрационной болезни. Практически повсеместно распространенная смена ориентации туловища пациента с вертикальной на горизонтальную привела к значительному уменьшению выраженности профессиональной патологии плечевого и локтевого суставов. Однако, одни из лидирующих позиций среди всех заболеваний стоматологов занимают остеохондроз трех верхних отделов позвоночника и искривление позвоночного столба. Решающий вклад в исправление сложившейся ситуации может внести только настойчивый контроль над собственной позой во время приема пациентов. Только систематически практикуемое правильное положение больного в кресле и соблюдение нейтральной позы на протяжении всего приема, а также адекватная организация активного отдыха позволят вам избежать развития или прогрессирования профессиональных заболеваний опорно-двигательной системы.

Занятие 2. Тема:Гистология тканей зуба.

Твердые ткани зуба состоят из эмали, дентина и цемента. Основную массу зуба составляет дентин, который в области коронки зуба покрыт эмалью, а в области корня - дентином. В полости зуба расположена мягкая ткань - пульпа. Зуб укреплен в альвеоле с помощью периодонта, который расположен в виде узкой щели между цементом корня зуба и стенкой альвеолы.

Эмаль (anamelum) - твердая минерализованная ткань белого или слегка желтоватого цвета, покрывающая снаружи анатомическую коронку зуба. Эмаль - самая твердая ткань организма человека (сравнима по твердости с мягкой сталью). Она располагается поверх дентина, защищает дентин и пульпу зуба от воздействия внешних раздражителей. Толщина слоя эмали максимальна в области жевательных бугорков постоянных зубов, где она достигает 2 мм; на латеральных поверхностях постоянных зубов она обычно равна 1 мм. Наиболее тонкий слой эмали (0,01 мм) покрывает шейку зуба.

Химический состав эмали: 95% неорганических веществ (гидроксиапатиты, карбонатапатиты, фторапатиты);

1,5% органических веществ (белковые структуры);

3,5% вода.

В эмали НЕТ КЛЕТОКи она НЕ РЕГЕНЕРИГУЕТ (не восстанавливается) при повреждении. Однако является полупроницаемой тканью – при неблагоприятных условиях минеральные вещества могут выходить из эмали (ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ), а при благоприятных – ионы фтора, кальция могут встраиваться обратно в структуру эмали (РЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ).

Эмаль образована эмалевыми призмами и межпризменным веществом, покрыта кутикулой.

Эмалевые призмы - главные структурно-функциональные единицы эмали, проходящие пучками через всю ее толщину радиально (от дентино-эмалевой границы к поверхности эмали) и несколько изогнутые в виде буквы S (рис. 15). В шейке и центральной части коронки временных зубов призмы располагаются почти горизонтально. Вблизи режущей кромки и краев жевательных бугорков они идут в косом направлении, а приближаясь к краю режущей кромки и к верхушке жевательного бугорка, располагаются практически вертикально. То, что эмалевые призмы имеют S-образный ход, часто рассматривают как функциональную адаптацию, благодаря которой не происходит образования радикальных трещин эмали под действием жевательного давления. Ход эмалевых призм необходимо учитывать при препарировании эмали зуба.

Рис. 15. Ход эмалевых призм в коронке временного (а) Рис. 16. Ультраструктура эмали и расположение в ней

и постоянного (б) зубов: кристаллов гидроксиапатита:

э - эмаль; ЭП - эмалевые призмы; Д - дентин; ЭП -эмалевые призмы; Г - головки эмалевых призм;

Ц - цемент; П - пульпа (по B.J. Orban, 1976). X - хвосты эмалевых призм, образующие межпризменное вещество.

Форма призм на поперечном сечении - арочная (в виде замочной скважины); при этом имеется округлая часть («головка») и узкая веерообразная часть («хвост») - рис.16.
Эмалевые призмы состоят из плотно уложенных кристаллов, преимущественно гидроксиапатита. Расположение кристаллов гидроксиапатита в эмалевых призмах упорядоченное - по их длиннику в виде «елочки». В центральной части каждой призмы кристаллы лежат почти параллельно ее длинной оси; по периметру - радиально.

Призмы окутаны в органическую (белковую) оболочку, в которой почти нет кристаллов апатитов. Между призмами находится межпризменное вещество, которое состоит из органического матрикса, в котором хаотически плавают те же кристаллы апатитов.

При арочной структуре призм их части находятся в непосредственном контакте друг другом, а межпризменное вещество как таковое практически отсутствует - его роль в области «головок» одних призм играют «хвосты» других. Этим объясняется повышенная твердость эмали.

Таким образом, призмы, оболочка призм и межпризменное вещество по химическому составу одинаковы, однако разница в расположении и количестве кристаллов гидроксиаппатитов. Поэтому, если будет распространяться кариозный процесс или трещина эмали – в первую очередь разрушаются мягкие белковые оболочки без кристаллов. Во вторую – межпризменное вещество с хаотично расположенными кристаллами. И только в последнюю очередь - эмалевые призмы, состоящие из плотно расположенных (в виде елочки) кристаллов апатитов.

Линии Гунтера-Шрегера – светлые и темные радиально расположенные полосы эмали, обнаруживаемые в отраженном свете на продольном шлифе зуба; обусловлены различным (продольным или поперечным) направлением S-образно изогнутых эмалевых призм на срезе (рис. 17).

Рис. 17. Продольный шлиф эмали: 1 – темные полосы (продольно пересеченные пучки призм),

2 – светлые полосы (поперечно).

На поперечном шлифе зуба определяются линии Ретциуса – это концентрические круги – ростовые линии эмали, появляются в связи с переодичностью процесса обызвествления (минерализации) эмали. Линии Ретциуса сравниваются некоторыми исследователями с годичными кольцами роста на поперечном срезе ствола дерева. Это сравнение вполне оправдано, так как, по мнению большинства исследователей, линии Ретциуса представляют собой волнообразные стадии в процессе развития зуба и являются участками с пониженным содержанием минеральных солей. Самая чёткая жирная линия - неонотальная линия – соответствует периоду рождения ребенка (задержка минирализации из-за родового стресса).

Безпризменная эмаль. Самый внутренний слой эмали у дентино-эмалевой границы (начальная эмаль) не содержит призм, так как во время его образования отростки Томса еще не сформировались. Аналогичным образом на завершающих этапах секреции эмали, когда у энамелобластов исчезают отростки Томса, они образуют наиболее наружный слой эмали (конечную эмаль), в которой эмалевые призмы также отсутствуют.

В ее толще эмали возле дентино-эмалевого соединения образуются «слабые места» с низкой минерализацией – дефекты обызвествления эмали. Это пустоты, заполненные межпризменным веществом. При распространении патологического процесса, трещин эти участки разрушаются в первую очередь. К ним относятся: эмалевые пластинки (в виде щелей), эмалевые пучки (в виде пучка травы), эмалевые веретена (веретеновидные) — рис. 18.

А Б Рис. 18. А - эмалевые пластины; б - эмалевые веретена.

Эмаль имеет оболочки – кутикулу и пелликулу:

- кутикула эмали – белковая оболочка, образующаяся в процессе развития зуба. Первичная кутикула (внутренний тонкий слой) - состоит из гликопротеинового слоя – последнего секреторного продукта эмелобластов, вторичная кутикула (наружный толстый слой) - редуцированный эпителий эмалевого органа. На большей части зуба кутикула стирается сразу после прорезывания зуба и никогда не восстанавливается, дольше всего остается на латеральных (не подверженных нагрузке) поверхностях зуба.

- пелликула (рellis – кожа) – органическая пленка - результат преципитации (осаждения) органических веществ слюны; постоянно образуется вновь в течение нескольких часов после чистки зубов;

§ зубная бляшка – образуется в результате заселения пелликулы микроорганизмами в течение 1 – 2 дней;

§ зубной камень – минерализованная зубная бляшка; формируется в течение примерно полутора недель.

Дентино-эмалевое соединение (ЭДС). Граница между эмалью и дентином имеет неровный фестончатый вид, что способствует более прочному соединению этих тканей. Начинаясь в пульпе и пройдя сквозь дентин в каждой дентинной трубочке в области ЭДС выходит большое количество нервных окончаний, поэтому эта линия является самой чувствительной областью твердых тканей.

Дентин (dentinum) - обызвествленная ткань зуба, образующая его основную массу и определяющая его форму. В области коронки он покрыт эмалью, в корне – цементом; образует стенки пульпарной камеры. Дентин имеет светло-желтую окраску, он прочнее кости и цемента, но в 4-5 раз мягче эмали. Зрелый дентин содержит 70 % неорганических веществ, 20 % органических, 10% воды. Дентин обладает некоторой эластичностью, благодаря этому препятствует растрескиванию более твердой, но хрупкой эмали.

Дентин состоит из обызвествленного межклеточного вещества, пронизанного дентинными трубочками, содержащими отростки одонтобластов, тела которых лежат на периферии пульпы. Между трубочками располагается интертубулярный дентин (рис. 19).

Рис. 19. Топография дентина и ход дентинных трубочек: ДТ - дентинные трубочки; ИГД - интерглобулярный дентин; ЗСТ - зернистый слой Томса; Э -эмаль; Ц - цемент; ПК - пульпарная камера; РП - рога пульпы; КК - канал корня; АО - апикальное отверстие; ДК - добавочный канал.

Межклеточное вещество дентина представлено коллагеновыми волокнами и основным веществом.

В дентине выявляются два слоя с различным ходом коллагеновых волокон:
1) околопульпарный дентин - внутренний слой, составляющий большую часть дентина, характеризуется преобладанием волокон, идущих тангенциально (параллельно дентино-эмалевой границе и перпендикулярно дентинным трубочкам) - волокна Эбнера;
2) плащевой дентин - наружный толстый слой - коллагеновые волокона, идущие в радиально, параллельно дентинным трубочкам (волокна Корфа).

Обызвествление дентина неравномерно. Зоны гипоминерализированного дентина включают: 1) интерглобулярный дентин и зернистый слой Томса; от пульпы дентин отделен слоем необызвествленного предентина (рис. 20).
1) Интерглобулярный дентин располагается слоями в наружной трети коронки параллельно дентино-эмалевой границе. Он представлен участками неправильной формы, содержащими необызвествленные коллагеновые фибриллы, которые лежат между не слившимися друг с другом глобулами обызвествленного дентина. В интерглобулярном дентине отсутствует перитубулярный дентин. При нарушениях минерализации дентина в ходе развития зуба (в связи с авитаминозом D, недостаточностью кальцитонина или тяжелым флюорозом - заболеванием, обусловленным избыточным поступлением в организм фтора) объем интерглобулярного дентина оказывается увеличенным по сравнению с таковым в норме. Так как образование интерглобулярного дентина связано с нарушениями минерализации, а не выработки органического матрикса, нормальная архитектоника дентинных трубочек не изменяется, и они, не прерываясь, проходят через интерглобулярные участки.
2) Зернистый слой Томса располагается на периферии корневого дентина и состоит из мелких слабо обызвествленных участков (зерен), лежащих в виде полоски вдоль дентино-цементной границы. Существует мнение, что гранулы соответствуют срезам конечных отделов дентинных трубочек, которые образуют петли.

Рис. 20. Околопульпарный дентин, предентин и пульпа: Д - дентин; ПД - предентин; ДТ - дентинные трубочки; КСФ - калькосфериты; ОБЛ - одонтобласты (тела клеток); П - пульпа; НЗ - наружная зона промежуточного слоя (слой Вейля); ВЗ - внутренняя зона промежуточного слоя, ЦС - центральный слой.

Предентин - внутренняя (необызвествленная) часть дентина, прилежащая к слою одонтобластов. Переход предентина в зрелый дентин осуществляется резко по пограничной линии или фронту минерализации. Предентин - зона постоянного роста дентина.

Дентинные трубочки - тонкие, сужающиеся снаружи канальцы, радиально пронизывающие дентин от пульпы до его периферии (дентино-эмалевой границы в коронке и цементно-дентинной границы в корне) — рис. 21. Трубочки обеспечивают трофику дентина. Диаметр дентинных трубочек уменьшается в направлении от пульпы (2-3 мкм) к дентино-эмалевой границе (0,5-1 мкм).

Рис. 21. Дентинные трубочки, перитубулярный и интертубулярный дентин: ПТД - перитубулярный дентин; ИТД - интертубулярный дентин; ДТ - дентинная трубочка; ООБЛ - отросток одонтобласта.

Благодаря тому, что дентин пронизан огромным числом трубочек, несмотря на свою плотность он обладает очень высокой проницаемостью. Это обстоятельство имеет существенное клиническое значение, обуславливая быструю реакцию пульпы на повреждение дентина. При кариесе дентинные трубочки служат путями распространения микроорганизмов.

В дентинных трубочках располагаются отростки одонтобластов, нервные волокна, коллагеновыв фибриллы окруженные дентинной жидкостью (рис. 22). Дентинная жидкость представляет собой транссудат периферических капилляров пульпы и по белковому составу сходна с плазмой. Эта жидкость служит важным путем для переноса различных веществ из пульпы к дентино-эмалевой границе.

Рис. 22. Содержимое дентинной трубочки: ООБЛ - отросток одонтобласта; КФ - коллагеновые (интратубулярные) фибриллы; НВ - нервное волокно; ПОП - периодонтобластическое пространство, заполненное дентинной жидкостью; ПП - пограничная пластинка (мембрана Неймана).

Изнутри стенка дентинной трубочки покрыта тонкой пленкой органического вещества - пограничной пластинкой (мембраной Неймана), которая проходит по всей длине дентинной трубочки.

Отростки одонтобластов являются непосредственным продолжением апикальных отделов их клеточных тел(ТЕЛА ОДОНТОБЛАСТОВ НАХОДЯТСЯ В ПЕРЕФЕРИЧЕСКОМ СЛОЕ ПУЛЬПЕ), по ним осуществляется вся передача жизненно важных веществ от пульпы (принесенных кровью) к твердым тканям зуба.

Нервные волокна направляются из периферической части пульпы, проходят сквозь всю толщу дентина в дентинной трубочке и образуют на выходе из трубочки сеть нервных сплетений – на уровне эмалево-дентинного соединения. Поэтому дентино эмалевое соединение является наиболее чувствительным участком твердых тканей зуба. Человек остро реагирует при малейшем прикосновении инструментом в этой зоне.

Дентин подразделяется на:

1) первичный – образуется до прорезывания зуба (типичное строение, но менее минерализирован);

2) вторичный (регулярный, физиологический) – образуется в течение всей жизни (типичное строение);

3) третичный(иррегулярный, заместительный, репаративный) – образуется в ответ на раздражение - кариес, сколы (отличается строением – дентинные трубочки расположены не радиально, а хаотично) — рис. 23.

Рис. 23. ПД - первичный дентин; ВД - вторичный дентин; ТД - третичный дентин; ПРД - предентин; Э - эмаль; П - пульпа.

Цемент (cementum) полностью покрывает дентин корня зуба - от шейки и до верхушки корня: около верхушки цемент имеет наибольшую толщину (рис. 24). Цемент содержит 68 % неорганических и 32 % органических. По своей морфологической структуре и химическому составу цемент похож на грубоволокнистую кость. Цемент состоит из пропитанного солями основного вещества, в котором расположены коллагеновые волокна, которые идут в разных направлениях - одни параллельно поверхности цемента, другие (толстые) пересекают толщу цемента в радиальном направлении. Остальные похожи на шарпеевы волокна кости, продолжаются в пучках коллагеновых волокон периодонта, а коллагеновые волокна переходят в шарпеевы волокна альвеолярного отростка челюстной кости. Такое строение цемента способствует прочному укреплению корней зубов в альвеолах альвеолярных отростков челюстей.

Рис. 24. Топография цемента зуба (а) и его микроскопическое строение (б): БКЦ -бесклеточный цемент; КЦ - клеточный цемент; Э - эмаль; Д - дентин; ДТ - дентинные трубочки; ЗСТ - зернистый слой Томса; П - пульпа; ЦЦ - цементоциты; ЦБЛ - цементобласты; ШВ - шарпеевские (прободающие) волокна периодонта.

Цемент выделяют:

1) бесклеточный или первичный - покрывает толстым слоем весь дентин не имеет клеток,не делится;

2) клеточныйили вторичный - покрывает сверху первичный цемент в области верхушки корня, а также в межкорневой области многокорневых зубов (бифуркации, трифуркации), имеет большое количество клеток – цементобластов, цементоцитов. Клетки деляться на протяжении всей жизни и у стариков мы наблюдаем значительные утолшения в области верхушки корня и между корней — гиперцементоз.

Пульпа зуба (pulpa dentis) - обильно васкуляризованная и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канала корня (коронковая и корневая пульпа). В коронке пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам жевательной поверхности - рога пульпы (рис. 25). Пульпа выполняет ряд важных функций:
- пластическую - участвует в образовании дентина (благодаря деятельности расположенных в них одонтобластов);
- трофическую - обеспечивает трофику дентина (за счет находящихся в ней сосудов);
- сенсорную (вследствие присутствия в ней большого количества нервных окончаний);
- защитную и репаративную (путем выработки третичного дентина, развития гуморальных и клеточных реакций, воспаления).
Живая неповрежденная пульпа зуба необходима для осуществления его нормальной функции. Хотя депульпированный зуб может в течение некоторого времени нести жевательную нагрузку, он становится хрупким и недолговечен.
Рыхлая волокнистая соединительная ткань, составляющая основу пульпы, образована клетками и межклеточным веществом. Клетки пульпы включают одонтобласты и фибробласты, в меньшем числе - макрофаги, дендритные клетки, лимфоциты, плазматические и тучные клетки, эозинофильные гранулоциты (рис. 27).

Рис. 25. Строение пульпы зуба.

Вытеляют три слоя пульпы:

- периферический слой - образован телами одонтобластов толщиной в 1-8 клеток. Одонтобласт имеет тело грушевидной формы, главный отросток (отросток Томпса) которых заходит в дентинную трубочку и пронизывает весь дентин до дентино–эмалевого соединения, а также имеет короткие отростки, которыми одонтобласты связаны между собой (рис. 26).

Рис. 26. Ультраструктурная организация одонтобласта: Т - тело одонтобласта; О - отросток одонтобласта; М - митохондрии; ГЭС - гранулярная эндоплазматическая сеть; КГ - комплекс Гольджи; СГ - секреторные гранулы; ДС - десмосомы; ПД - предентин; Д - дентин.

- промежуточный (субодонтобластический) слой развит только в коронковой пульпе. В состав промежуточного слоя входят наружная и внутренняя зоны:
а) наружная зона (слой Вейля) - содержит многочисленные отростки клеток, тела которых располагаются во внутренней зоне. В наружной зоне располагаются также сеть нервных волокон (сплетение Рашкова) и кровеносные капилляры, которые окружены коллагеновыми и ретикулярными волокнами и погружены в основное вещество.

б) внутренняя зона содержит многочисленные и разнообразные клетки: фибробласты, лимфоциты, малодифференцированные клетки, преодонтобласты, а также капилляры, миелиновые и безмиелиновые волокна;

- центральный слой - представлен рыхлой волокнистой тканью, содержащей фибробласты, макрофаги, более крупные кровеносные и лимфатические сосуды, пучки нервных волокон.
Пульпа характеризуется очень развитой сосудистой сетью и богатой иннервацией. Нередко в пульпе можно обнаружить триаду, включающую артериолу, венулу и нерв. Сосуды и нервы пульпы проникают в нее через апикальное и добавочное отверстия корня, образуя в корневом канале сосудисто-нервный пучок.

Рис. 27. Пульпа зуба: ПС - периферический слой; НЗ - наружная (безъядерная) зона промежуточного слоя (слой Вейля); ВЗ - внутренняя (ядросодержащая зона промежуточного слоя; ЦС - центральный слой; ОБЛ - одонтобласты (тела клеток); КМС - комплексы межклеточных соединений; ООБЛ - отросток одонтобласта; ПД - предентин; КК -кровеносный капилляр; СНС - субодонтобластическое нервное сплетение (Рашкова); НВ - нервное волокно; НО - нервное окончание.

После завершения формирования зуба происходит постоянное сокращение размеров пульпарной камеры вследствие непрерывного отложения вторичного дентина. Поэтому в пожилом возрасте пульпа зуба занимает значительно меньший объем, чем в молодом. Указанные изменения имеют клиническое значение: глубокое препарирование дентина в области пульпарных рогов менее опасно в пожилом возрасте, чем в молодом. Избыточное отложение дентина на крыше и дне пульпарной камеры в пожилом возрасте может затруднить нахождение каналов.

Обызвествленные структуры в пульпе. С возрастом увеличивается частота формирования в пульпе обызвествленных структур (кальцификатов), которые у пожилых выявляются в 90 % зубов, но могут встречаться и у молодых. Обызвествленные образования имеют характер диффузных(петрификаты) или локальных (дентикли) отложений солей кальция вариабильных размеров (до 2- 3 мм) — рис. 28. Большая их часть (более 70 %) сосредоточена в корневой пульпе. Образование их характеризуется слиянием мелких участков отложения кристаллов гидроксиапатита.Иногда своей формой они повторяют пульпарную камеру. По расположению в последней дентикли подразделяются на свободные (со всех сторон окруженные пульпой), пристеночные (соприкасаются со стенкой пульпарной камеры) и интерстициальные, или замурованные (включенные в дентин).

Рис. 28. Дентикли в пульпе зуба: Э - эмаль; Д - дентин; Ц - цемент; П - пульпа; СДТ -свободный дентикль; ПДТ - париетальный дентикль; ИДТ - интерстициальный дентикль.

Истинные (высокоорганизованные) дентикли - участки гетеротопического отложения дентина в пульпе - состоят из обызвествленного дентина, по периферии окружены одонтобластами, как правило, содержат дентинные трубочки. Источником их формирования считают преодонтобласты, превращающиеся в одонтобласты под влиянием неясных индуцирующих факторов.
Ложные (низкоорганизованные) дентикли встречаются в пульпе значительно чаще истинных. Они состоят из концентрических слоев обызвествленного материала, откладывающегося обычно вокруг некротизированных клеток и не содержащего дентинных трубочек. Дентикли могут быть одиночными или множественными, они способны спаиваться друг с другом, образуя разнообразные по форме конгломераты. В некоторых случаях в результате быстрого роста или слияния они становятся столь крупными, что вызывают облитерацию полости зуба, просвета основного или дополнительного корневых каналов.

Периодонт (periodontum) - связка зуба - это соединительнотканное образование, которое заполняет периодонтальную щель между корнем зуба и стенками альвеолы, соединяясь таким образом с одной стороны с цементом корня зуба, а с другой - с внутренней компактной пластинкой альвеолы. Ширина периодонтальной щели в среднем 0,1-0,25 мм.

Периодонт состоит из фиброзных коллагеновых волокон, рыхлой соединительной ткани, клеточных элементов, значительного количества кровеносных и лимфатических сосудов и нервов.

Периодонт выполняет различные функции: защитную, амортизационную, опорноудерживающую, трофическую, пластичную и сенсорную.

Парадонт– комплекс тканей, окружающих зуб: периодонт, цемент корня зуба, надкосница альвеолы, краевая десна.

Занятие 3. Тема: Анатомическое строение зубов человека. Признаки зубов. Зубные формулы.

Зубы (dentes) – органы, располагающиеся в альвеолах челюстей, принимают участие в механической обработке пищи, артикуляции речи и выполняют эстетическую функцию.

В зависимости от особенностей строения, положения и функции различают несколько групп зубов: резцы, клыки, малые коренные зубы, или премоляры, и большие коренные зубы – моляры.

Резцы предназначены в основном для захватывания пищи и откусывания, клыки – для ее дробления, коренные зубы – для растирания, перемалывания пищи.

Вследствие изнашивания они неоднократно замещаются новыми, что нашло свое отражение в смене зубов, которая у низших позвоночных происходит многократно в течение всей жизни, а у человека два раза:

1. временные, молочные, dentes decidui.

2. постоянные, dentes permanentes.

Выделяют пять поверхностей на каждом зубе: жевательную (для боковых зубов) или режущий край (для передних зубов), две контактные (боковые) — мадиальную (ближе к срединной линии лица) и дистальную (дальнюю), вестибулярную (губную для передних или щечную для боковых) и оральную (небную для верхних и язычную для нижних) — рис 29.

Рис. 29. Поверхности коронки зуба
1. Поверхность смыкания (facies ocelusialis), иначе - жевательная
2. Передняя контактная или медиальная поверхность (facies contactus anterior seu medialis)
3. Задняя контактная или дистальная (facies contactus posterior seu distalis)
4. Преддверная или лицевая поверхность (facies vestibularis seu facialis), у боковых зубов она же - щечная, а у фронтальных - губная
5. Ротовая поверхность (facies oralis) у верхних зубов она же - небная, а у нижних - язычная

Зубной ряд зеркально разделен на две половины срединной линией лица. Для того чтобы определить к какой из сторон (правой или левой) относится зуб — необходимо знать признаки зубов (рис. 30):

I- Признак угла коронки (медиальный угол коронки острый, а дистальный - тупой).
II- Признаки кривизны коронки (вестибулярная поверхность более выпуклая, дистальная более покатая).
III- Признак отклонения корня (корень отклонен в дистальную сторону).

Рис. 30. Признаки принадлежности зуба к правой или левой стороне:
I- Признак угла коронки (медиальный угол коронки острый, а дистальный - тупой).
II- Признаки кривизны коронки (вестибулярная поверхность переходит в медиальную более круто, чем в дистальную).
III- Признак отклонения корня (ось корня отклонена в дистальную сторону).

Различают следующие анатомические части зуба:

1. Коронка, corona dentis — утолщенная часть зуба, выступающая из зубной альвеолы, покрытая эмалью. Данную часть зуба также называют анатомической коронкой.
♦ Анатомическая коронка — часть зуба, покрытая эмалью
♦ Клиническая коронка — часть зуба, выступающая над десной. У молодых людей часть коронки прикрыта десной, поэтому клиническая коронка меньше анатомической. С возрастом при рецессии десны, оголении корня – клиническая коронка значительно увеличивается.

2. Шейка, collum dentis — суженная часть зуба, расположенная между коронкой и корнем (эмалево-цементное соединение).

3. Корень, radix dentis — часть зуба, покрытая цементом. Корень зуба оканчивается верхушкой корня, apex radicis dentis, на которой даже невооруженным глазом видно маленькое отверстие верхушки – foramen apicis. Через это отверстие в зуб входят сосуды и нервы. Внутри коронки зуба имеется полость, cavitas dentis, в которой различают коронковый отдел, наиболее обширную часть полости, и корневой отдел, суживающуюся часть полости, носящую название корневого канала, canalis radicis dentis. Канал открывается на верхушке упомянутым выше отверстием верхушки (рис. 31).

Место разделения корня на два или три называют соответственно бифуркациейилитрифуркацией.

Рис 31. Общее строение зуба: 1 — corona dentis; 2 — collum dentis; 3 — radix dentis; 4 — tuberculum dentale; 5 — cingulum; 6 — apex radicis dentis; 7 — enamelum; 8 — dentinum; 9—pulpa dentis; 10—pulpa coronalis; 11 — pulpa radicularis; 12 — боковой канал; 13 — cementum.

Антагонисты зуба — соприкасающиеся один с другим зубы верхней и нижней челюстей. Каждый зуб имеет по два антагониста. Исключение составляют медиальный нижний резец и третий верхний моляр.

Постоянные зубы.

Всего насчитывается 32 постоянных зуба, dentes permanentes: 8 резцов, dentes incisivu, 4 клыка, dentes canini, 8 малых коренных, dentes premolares, и 12 больших коренных, dentes molares (рис. 32, 33).

Рис. 32. Постоянные зубы.

Зубные формулы – форма записи зубного ряда в медицинской документации. Существует большое количество зубных формул. Из них наиболее применяемые три: международная (двухзначная), клиническая и анатомическая зубные формулы.

1. Международная (двухзначная) зубная формула(рис. 33).

В 1971 году Международная федерация стоматологов предложила применять зубную формулу, в которой каждый зуб обозначается двузначным числом. При этом первая цифра – квадрат ряда, вторая – порядковый номер зуба внутри квадрата. Международная двухцифровая система по Виолу наиболее удобна для использования в любой стране, так как отсутствие линий и букв позволяет быстро передавать данные по телефону, электронной почте, обрабатывать данные с помощью компьютера, печатать на пишущей машинке.

Зубной ряд взрослого пациента разделен на четыре квадрата по часовой стрелке (при этом лицо пациента имеет одну плоскость с бумагой – фронтальную): первый квадрат – верхний правый, второй – верхний левый, третий – нижний левый, четвертый – нижний правый. Во временных зубах у детей нумерация квадратом продолжается следуя также по часовой стрелке: пятый – верхний правый, шестой – верхний левый, седьмой – нижний левый, восьмой – нижний правый.

Постоянные зубы: Временные зубы:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Рис. 33. Международная (двухзначная) зубная формула.

2. Клиническая зубная формула (Zigmondy, 1861 г.)(рис. 34).

Постоянные зубы обозначаются по порядку (от срединной линии к последнему зубу) арабскими цифрами, временные – римскими цифрами. В каждом квадрате цифры одинаковые, поэтому при записи одного зуба возле цифры очерчивается угол, обозначающий принадлежность к определенному квадрату.

Постоянные зубы: Временные зубы:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 V IV III II I I II III IV V

Рис. 34. Клиническая зубная формула.

3. Анатомическая зубная формула(рис. 35) – учитывает анатомическое строение зуба. Каждый зуб записывается по названию группы (резец, клык и т.д.) для постоянных зубов – заглавными, а для временных – строчными (малыми) латинскими буквами.

Постоянные зубы: Временные зубы:

M₃ M₂ M₁P₂ P₁ C I₂ I₁ I₁ I₂ C P₁ P₂ M₁ M₂ M₃ m₂ m₁c i₂ i₁ i₁ i₂ c m₁ m₂

Рис. 35. Анатомическая зубная формула.

ЧАСТНАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ

Всего насчитывается 32 постоянных зуба, dentes permanentes: 8 резцов (dentes incisivu), 4 клыка (dentes caninu), 8 малых коренных (dentes premolares) и 12 больших коренных (dentes molares) — рис. 36.

Рис. 36. Схематическое изображение постоянных зубов. Форма коронки:

- резцы верхние имеют лопатообразную форму;

- нижний центральный резец имеет прямоугольную форму с двумя прямыми углами;

- латеральный нижний резец имеет выраженный признак угла коронки;

- клыки имеют ромбовидную форму;

- премоляры верхние имеют овальную форму жевательной поверхности;

- премоляры нижние имеют круглую форму жевательной поверхности;

- моляры верхние имеют призматическую форму жевательной поверхности;

- первый нижний моляр имеет трапецевидную форму жевательной поверхности;

- второй нижний моляр имеет кубическую форму жевательной поверхности;

Резцы имеют по одному корню, их коронка, клинообразно суживаясь, образует режущий край. Клыки обычно также однокоренные, а их режущий край клинообразно заострен. У малых коренных зубов 1-2 корня, жевательная поверхность коронки имеет бугорки. У нижних больших коренных зубов 2 корня, в верхних больших коренных — 3 корня. На жевательной поверхности имеются бугорки различной формы.

Резцы

Посередине зубных дуг расположено 8 резцов, поэтому их называют передними зубами. Различают верхние и нижние, а также медиальные и латеральные резцы. Резцы имеют один корень и уплощенную в вестибуло-лингвальном направлении коронку с широким краем. Коронки медиальных резцов на верхней челюсти крупнее латеральных, на нижней челюсти они имеют меньшие размеры.

Медиальный верхний резец. В вестибулярной норме коронка широкая, выпуклая, суживается к шейке. Форма коронки может быть различная: прямоугольная, трапециевидная, овоидная. Медиальный и режущий края сходятся под прямым углом, угол между дистальным и режущим краями обычно тупой и закругленный. Режущий край имеет небольшой скос в дистальном направлении. На режущем крае обычно заметны три бугорка, которые продолжаются в виде валиков на вестибулярную поверхность. Медиальный и дистальный валики лучше выражены, чем средний (рис. 37).

Рис. 37. Медиальный верхний резец, правый: а — вестибулярная поверхность; б — медиальная поверхность; в —лингвальная поверхность; г — вестибуло-лингвальный срез; д — медио-дистальный срез (цифрами указаны уровни поперечных срезов); е —режущая поверхность, 1,2,3 — формы поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней третей корня соответственно.

Между бугорками и валиками находятся слабо выраженные борозды. Бугорки режущего края и валики вестибулярной поверхности видны только у молодых людей, пока не подвергнутся стиранию. Лингвальная поверхность коронки верхнего медиального резца имеет медиальный и латеральный краевые гребни, идущие от основания коронки к ее режущему краю (рис. 38). Иногда они могут отсутствовать. Если краевые гребни сильно развиты, эта поверхность имеет вид желоба. В шеечной трети коронки в редких случаях может наблюдаться зубной бугорок, степень развития которого и форма различны. Он может быть развит очень сильно и подразделяться по направлению к режущему краю на а несколько зубцов (от 2 до 5). Наличие на центральном резце зубного бугорка предполагает наличие ямки на лингвальной поверхности, где может развиться кариес (рис. 38).

Рис. 38. Различия в строении лингвальной поверхности медиального верхнего резца: а — однобугорковая форма; б — двубугорковая форма; в —трехбугорковая форма.

Коронка верхнего медиального резца с медиальной стороны имеет клиновидную форму. Ее вестибулярный контур выпуклый, а лингвальный — вогнутый. Корень слегка уплощен в медио-дистальном направлении. Верхушка корня закруглена. Изгиб между коронкой и корнем на медиальном крае зуба больше, чем на дистальном. Этот признак наряду с другими дает возможность определить принадлежность зуба к правой или левой стороне зубной дуги. Корень имеет выпуклый контур по вестибулярной поверхности. Контур корня по лингвальной поверхности во фронтальной плоскости может быть прямым, выпуклым или вогнутым. Полость зуба сходна с его внешними очертаниями. Вблизи режущего края полость щелевидная, уплощенная в вестибуло-лингвальном направлении, она суживается у корня и переходит плавно в корневой канал.

Высота коронки верхних медиальных резцов по вестибулярной поверхности — 9-12 мм, ширина режущего края — 8-9 мм. Медио-дистальный диаметр шейки — 6,3-6,9 мм, вестибуло-лингвальной — 7,1-7,5 мм. Длина корня — 12-15 мм.

Латеральный верхний резец (рис. 39) имеет существенные отличия от медиального. Вестибулярная поверхность коронки имеет форму трапеции или овоидную. Дистальный угол коронки закруглен больше, чем у медиального резца. Режущий край не прямой, а закругленный. Иногда режущий край не выражен вообще, а на верхней части коронки имеется заостренный бугорок. На лингвальной поверхности зубной бугорок выражен сильнее, и под ним образуется ямка. Размеры латеральных резцов меньше, чем медиальных.

Рис. 39. Латеральный верхний резец, правый: а — вестибулярная поверхность; б — медиальная поверхность; в —лингваль- ная поверхность; г — вестибуло-лингвальный срез; д —медио-дистальный срез; е — режущая поверхность; 1,2,3 — как на рис. б.

Основным отличительным признаком латерального резца верхней челюсти является отклонение верхушки корня в латеральном направлении, что необходимо учитывать при эндодонтических вмешательствах

Высота коронки — 8-10 мм, ширина — 6-7 мм, медио-дистальный размер основания коронки — 4,8-5,4 мм, вестибуло-лингвальный — 5,8- 6,2 мм, длина корня — 10,5-14 мм.

Медиальный нижний резец (рис. 40). Коронка узкая, немного расширяющаяся в сторону режущего края. Углы между режущим и медиальным, а также латеральным краями почти одинаковы. Режущий край коронки имеет 3 бугорка, от которых на вестибулярной поверхности по направлению к шейке зуба идут 3 валика. Хорошо заметны обычно медиальный и дистальный валики. В средней трети коронок валики уплощаются и сходят на нет. Пришеечная половина коронки слегка выпуклая или плоская. Нередко бугорки на режущем крае и валики на вестибулярной поверхности отсутствуют. Граница эмали образует дугу, открытую к режущему краю зуба.

Рис. 40. Медиальный нижний резец, правый: а — вестибулярная поверхность; б — медиальная поверхность; в — лингвальная поверхность; г — вестибуло-лингвальный срез; д —медио-дистальный срез; е—режущая поверхность; 1,2,3 — формы поперечных срезов на уровне коронки средней и нижней третей корня соответственно.

Признак кривизны коронки не выражен, поэтому определить принадлежность зуба к определенному сегменту далеко не всегда возможно. На лингвальной поверхности краевые гребни и бугорок отсутствуют. Вместо бугорка имеется возвышение, которое плавно переходит в боковые поверхности коронки зуба. В пришеечной части коронки расположен срединный зубной бугорок. Контур вестибулярной поверхности образован выпуклой дугой, а лингвальной — вогнутой. Граница эмали дугообразная, выпуклая в сторону режущего края.

Корень сдавлен в медио-дистальном направлении, его верхушка часто отклоняется вестибулярно. На медиальной и дистальной поверхностях имеются продольные бороздки. Лучше выражена борозда на дистальной поверхности корня, что позволяет отнести зуб к правой или левой половине зубной дуги. Полость сходна с формой зуба, корневой канал обычно расщеплен на два. Раздвоение канала центрального резца встречается весьма часто, особенно с увеличением возраста человека. При этом в верхушечной трети корня два канала всегда сливаются в один. Высота коронки колеблется от 7 до 9,5 мм, ширина — 5-5,5 мм, вестибуло-лингвальный размер шейки — 5,5-6 мм, медио-дистальный — 3,5-5 мм, длина корня — 10,5-14 мм.

Латеральный нижний резец (рис. 41). Коронка в вестибулярной норме имеет форму долота. Режущий край шире, чем у медиальных резцов. Края зуба по направлению к шейке несколько сближаются. Эмалевая граница на вестибулярной поверхности имеет форму дуги, направленной выпуклостью к корню. Режущий край при соединении с медиальным и дистальным образует различные углы: медиальный угол более острый, дистальный — более тупой и слегка закругленный. Кривизна между дистальным краем коронки и корнем выражена сильнее, следовательно, у латерального нижнего резца сильно выражен признак корня.

Рис. 41. Латеральный нижний резец, правый: а — вестибулярная поверхность; б—медиальная поверхность; в —лингвальная поверхность; г — вестибуло-лингвальный срез; д —медио-дистальный срез; е — режущая поверхность, 1,2,3 — формы поперечных срезов на уровне коронки средней и нижней третей корня соответственно.

Признак угла коронки также определяется четко. Бугорки на режущем крае хорошо выражены. Валики, идущие от бугорков, на вестибулярной поверхности небольшие, определяются вблизи режущего края. Лингвальная поверхность латеральных резцов сходна с такой же поверхностью медиальных, однако она часто бывает вогнутая. Со стороны боковой поверхности резцы имеют клиновидную форму.'

Корень зуба уплощен в медио-дистальном направлении и отклоняется дистально. Посередине боковых поверхностей корня определяются борозды, причем борозда на дистальной поверхности выражена лучше. Высота коронки — 8-10,5 мм, ширина — 5-6 мм, медио-дистальный размер шейки — 4-4,5 мм, вестибуло-лингвальный — 6-6,5 мм, длина корня — 12,5-15 мм.

Клыки

Клыки расположены в местах изгиба зубных дуг спереди назад. Это крупные зубы с однобугорковой коронкой и одним мощным длинным корнем.

Верхние клыки (рис. 42). Вестибулярная поверхность коронки имеет ромбовидную форму. Режущий край состоит из двух половин, сходящихся под углом и образующих зубец, который называют бугром клыка. Обычно угол зубца немного больше прямого, но может быть тупым или острым. Бугор клыка несколько сдвинут медиально. Части режущего края, образующие бугор, заострены, поэтому режущая поверхность сходна с наконечником копья. Дистальная часть режущего края более крутая, чем медиальная. Дистальный угол чаще тупой и закругленный, медиальный — приближается к прямому и имеет четкую вершину. От бугра по вестибулярной поверхности зуба тянется до шейки широкий валик. На дистальном и медиальном краях вестибулярной поверхности заметны небольшие краевые гребни. Между срединным валиком и краевыми гребнями проходят две небольшие борозды, соответствующие на медиальной и дистальной частях режущего края неглубоким вырезкам. Более развита вырезка между главным бугорком и медиальным углом коронки. Боковые края коронки сближаются по ,направлению к шейке.

Рис. 42. Верхний клык, правый: а — вестибулярная поверхность; б — медиальная поверхность; в — лингваль- ная поверхность; г — вестибуло-лингвальный срез; д — медио-дистальный срез; е—режущая поверхность; 1,2,3 — формы поперечных срезов на уровне коронки средней и нижней третей корня соответственно.

На лингвальной поверхности сильно развиты краевые гребни, распространяющиеся от углов коронки к лингвальному бугорку. От этого бугорка идет к главному бугру режущего края хорошо выраженный срединный гребень; между ним и краевыми гребнями образуются углубления. Дистальное углубление более значительно, чем медиальное. При рассмотрении боковых поверхностей коронки клыка обращает внимание большая толщина основания коронки в вестибуло-лингвальном направлении.

Контур вестибулярной поверхности дугообразный, выпуклый, а лингвальной — слегка вогнутый. Контур эмалево-цементной границы дугообразный, причем, дуга на боковых поверхностях зуба открыта к корню, а по вестибулярной и лингвальной поверхностям — к режущему краю.

Корень длинный, слегка сдавлен в медио-дистальном направлении. Вестибулярный контур корня выпуклый, лингвальный контур выпуклый в шеечной и средней третях и вогнутый в верхушечной трети. На боковых поверхностях корня заметны хорошо развитые продольные борозды. Полость коронки заострена в направлении главного бугра, затем постепенно расширяется до уровня углов коронки и достигает максимума в области шейки зуба, после чего суживается и переходит в корневой канал. Высота коронки —10-12 мм, ширина — 7-8 мм, вестибуло-лингвальный размер шейки зуба — 7-8,5 мм, медио-дистальный — 5-6 мм, длина корня — 16-18 мм.

Нижние клыки (рис. 43). Отличаются от верхних меньшими размерами, более узкой коронкой и более сжатым в поперечном направлении корнем. Их режущий край имеет главный бугор, смещенный медиально. Углы коронки различны: медиальный тупой или прямой, дистальный — тупой и закругленный. Медиальный край коронки идет почти отвесно и продолжается в медиальный контур корня. Дистальный край с контуром корня образует изгиб.

Лингвальная поверхность имеет хорошо развитые корневые гребни. Лингвальный зубной бугорок и срединный валик выражены слабее. При изучениии нижнего клыка с боковой поверхности заметно, что контур язычной поверхности вогнутый и более отвесный, чем на верхних клыках. Контур вестибулярной поверхности имеет более уплощенную выпуклость.

Корень сильно сдавлен в медио-дистальном направлении, нередко он разделяется на два. При этом оба корня могут быть равной длины и толщины или неодинаковые — вестибулярный корень толще, но короче, Полость зуба менее объемна, чем у верхних клыков. Раздвоение корневых каналов встречается редко. Высота коронки — 9-12 мм, ширина — 6-7 мм, медио-дистальный диаметр основания коронки — 5-6 мм, вестибуло-лингваль- ный — 7-8 мм, длина корня — 12,5-16,5 мм.

Рис. 43. Нижний клык, правый: а — вестибулярная поверхность; б — медиальная поверхность; в—лингвальная поверхность; г — вестибуло-лингвальный срез; д —медио-дистальный срез; е—режущая поверхность; 1,2,3 — формы поперечных срезов на уровне коронки средней и нижней третей корня соответственно.

Малые коренные зубы — премоляры

Малые и большие коренные зубы принадлежат к боковым зубам. Их функцией является разжевывание и растирание пищи, вследствие чего эти зубы называют жевательными.

Верхние премоляры чаще имеют по 2 корня, а нижние — по одному. Поверхность смыкания премоляров широкая и имеет по 2 бугорка — вестибулярный и лингвальный. Верхние малые коренные зубы обычно крупнее нижних. Различают первый и второй премоляры.

Первый верхний премоляр (рис. 44). Вестибулярная поверхность коронки похожа на коронку клыка и имеет сферическую форму. Эмалево-цементная граница дугообразна и направлена выпуклостью к корню.

Медиальная и дистальная боковые поверхности коронки образуют с соответствующими поверхностями корня небольшой угол. Чаще угол между дистальными поверхностями больше, чем между медиальными. В связи с этим для первого премоляра верхней челюсти характерен обратный признак кривизны коронки.

На жевательной поверхности расположены два жевательных бугорка — щечный, более крупный и язычный, несколько меньший. Между ними расположена межбугорковая борозда. По краям жевательной поверхности коронки имеются краевые гребни — медиальный и дистальный. К середине боковых краев коронки высота гребней уменьшается.

Рис. 44. Первый верхний премоляр, правый: а — вестибулярная поверхность; б — медиальная поверхность; в —лингвальная поверхность; г — вестибуло-лингвальный срез; д —медио-дистальный срез; е — жевательная поверхность; 1,2,3 — формы поперечных срезов на уровне коронки средней и нижней третей корня соответственно.

Наклон щечного и лингвального бугорков бывает выражен различно и имеет более крутой или пологий спуск. Неодинаково выражены и краевые гребни. Гребни, примыкающие к щечному жевательному бугорку, обычно крупнее, чем идущие к лингвальному бугорку. При крутых наклонах щечного и лингвального бугорков на протяжении межбугорковой борозды, которая в таких случаях бывает широкой, могут встречаться дополнительные борозды и образовываться дополнительные центральные бугорки — медиальный и дистальный.

Важным признаком верхних премоляров является медиальный сдвиг язычного бугорка, что может служить отличительным признаком для этого зуба. Лингвальная поверхность обычно гладкая. Поверхности соприкосно-. вения коронки выпуклые. На медиальной и дистальной поверхностях находится продольная канавка, которая делит коронку на две части.

Эмалево-цементная граница на боковых поверхностях бывает различной формы. При наличии одного корня граница расположена дугообразно выпуклостью к жевательной поверхности, причем наибольшая высота дуги приходится на щечный жевательный бугорок. При двух корнях — эмалевая граница имеет два изгиба, открытых к корню. В боковой норме хорошо заметно соотношение щечного и лингвального жевательных бугорков, которые могут быть трех типов:

1) щечный по своей высоте значительно превосходит лингвальный;

2) лингвальный несколько меньше щечного;

3) оба бугорка одинаковых размеров.

Верхние премоляры могут иметь 1 и 2 корня. Одиночный корень клиновидно суживается к верхушке. Встречаются различные степени дифференцировкй корневой системы: слабая — наличие борозд на медиальной и дистальной поверхностях корня, средняя — частичное расщепление корня на два; сильная — формирование двух корней. Крайне редко у верхнего премоляра встречается три корня. При наличии трех корней: лингвальный — округлый, два щечных уплощены.

Полость коронки большая, сужена в медио-дистальном направлении, имеет два выступа соответственно жевательным буграм. Полость переходит в корневые каналы. канал лингвального корня шире остальных.

Высота коронки по щечной поверхности — 7,5-9 мм, по лингвальной — 6 до 8 мм, ширина коронки — 6,5-7 мм, медио-дистальный размер — 4,8- 5,5 мм, щечно-лингвальный — 8,5 —9,5 мм, длина корня — 12-16 мм.

Второй верхний премоляр (рис. 45) очень сходен с первым. Отличительная особенность — сглаженность рельефа коронки. Вестибулярная поверхность овальной формы. Жевательные бугорки одинаковы по высоте.

Рис. 45. Второй верхний премоляр, правый: а — вестибулярная поверхность, б — медиальная поверхность: в -лингваль- ная поверхность: г — вестибуло-лингвальный срез; д —медио-дистальный срез; е—жевательная поверхность; 1,2,3 — формы поперечных срезов на уровне коронки средней и нижней третей корня соответственно.

Боковые гребни и разветвления межбугорковой борозды развиты слабо, дополнительные центральные бугорки на жевательной поверхности встречаются очень редко. Как правило этот зуб имеет один корень и один корневой канал. В редких случаях может быть раздвоенный корень, но довольно часто (до 20 % случаев) даже при наличии только одного корня встречается два корневых канала.

Высота коронки по щечной поверхности составляет 7,5-8,5 мм, по лингвальной — 6,5-7,5 мм, ширина коронки — 6-7 мм, медио-дистальный размер коронки — 4,5-5,5 мм, щечно-лингвальный размер коронки — 8- 9,5 мм, длина корня — 12,5-16,5 мм.

Нижние малые коренные зубы. По сравнению с верхними премолярами имеют большую длину корня, который обычно является одиночным, сдавленным в медио-дистальном направлении.

Первый нижний премоляр (рис. 46). По форме коронки сходен с клыком, однако по сравнению с последним имеет два бугорка — вестибулярный и лингвальный. На верхнем крае вестибулярной поверхности расположен главный бугорок — вестибулярный. Отличительной особенностью первого нижнего премоляра является отсутствие валика на вестибулярной поверхности.

Дистальный угол коронки закруглен. От углов коронки идут небольшие и короткие угловые гребни. Боковые края по направлению к основанию коронки несколько сближаются, изгиб между коронкой и корнем больше выражен с дистальной стороны, т.е. хорошо выражен признак корня. Коронка в горизонтальном сечении слегка овальной формы. Кривизна вестибулярной поверхности коронки выпуклая. Кривизна лингвальной поверхности коронки также выпуклая.

Рис. 46. Первый нижний премоляр, правый: а — вестибулярная поверхность; б—медиальная поверхность; в—лингвальная поверхность; г — вестибуло-лингвальный срез; д —медио-дистальный срез; е — жевательная поверхность; 1,2,3 — формы поперечных срезов на уровне коронки средней и нижней третей корня соответственно.

Жевательная поверхность может иметь различное строение, связанное с изменчивостью строения лингвального бугорка. Если лингвальный бугорок крупный, то между ним и вестибулярным бугорком проходит глубокая канавка.

Корень чаще одиночный, иногда двойной. Одиночный корень сдавлен в медио-дистальном направлении, его щечная поверхность шире лингвальной. Канал широкий, иногда раздваивается. При наличии двух корней медиальный сдвинут в щечном направлении, а дистальный — в лингваль- ном. При этом оба корня уплощены, имеют продольные борозды. Высота коронки на щечной поверхности составляет 7,5-11 мм, на лингвальной — 5-6 мм, ширина коронки — 6-8мм, щечно-лингвальный диаметр шейки — 8,2-8,6 мм, медио-дистальный — 5,4-5,8 мм, длина корня — 13-16 мм.

Второй нижний премоляр (рис. 47). Второй нижний премоляр несколько больше по размеру по сравнению с первым премоляром. У него хорошо выражен признак корня. Бугорок на верхнем крае вестибулярной поверхности выражен меньше, поэтому верхний край слегка закруглен.

Рис. 47. Второй нижний премоляр, правый: а — вестибулярная поверхность; б — медиальная поверхность; в —лингваль- ная поверхность; г — вестибуло-лингвальный срез; д -медио-дистальный срез; е — жевательная поверхность; 1,2,3 — формы поперечных срезов на уровне коронки средней и нижней третей корня соответственно.

Жевательная поверхность двубугорковая, представлена вестибулярным и лингвальным бугорками. Иногда встречается трехбугорковая и даже че- тырехбугорковая форма зуба, образованная за счет разделения лингвального бугорка на два дочерних или обособления дистального углового края вестибулярного бугорка. Между вестибулярным и лингвальным бугорками находится глубокая поперечная борозда, которая имеет концевые ветвления. Лингвальная поверхность коронки гладкая и выпуклая. Эмалево-це- ментная граница на вестибулярной и лингвальной поверхностях обращена выпуклостью книзу, а на боковых поверхностях — кверху.

Корень зуба одиночный, длиннее чем у первого премоляра. Полость коронки цилиндрической формы, лингвальный рог больше, чем у первого премоляра. Корневой канал широкий и длинный. Высота коронки на щечной поверхности составляет 7-9,5 мм, на лингвальной — 6,5-9 мм, ширина коронки — 7-8 мм, щечно-лингвальный диаметр основания коронки — 8- 9,5 мм, медио-дистальный — 4,5-6,5 мм, длина корня — 14-17 мм.

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 2068; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!