ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В

КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

 

Биопсихосоциальный подход к исследованиям в клинической психологии

Теоретические положения клинической психологии, сформировавшиеся исторически в рамках её научных направлений, представляют её парадигму – от греч.paradeigma, что значит модель или образце решения исследовательских задач. Основой парадигмы клинической психологии является биопсихосоциальная сущность человека и его психики. В этой связи и методы исследования в клинической психологии делятся на:

Психологические

А) клинико-психологический метод

-расспрос, беседа, интервьюирование (в т.ч. структурированное; анамнестическое; кризисное; статусное);

-наблюдение за внешним видом, одеждой, выражением лица, движениями, поведением;

-вслушивание в речь, слова, выражения, интонации, смыслы;

-проникновение в особенности психических процессов, свойств, состояний;

-изучение истории жизни пациента и формирование его личности;

-изучение содержания, смыслов и особенностей его деятельности и творчества;

б) экспериментально-психологический метод («изменение условий наблюдения» по А.А.Токарскому или «объективное исследование» по В.М.Бехтереву)– исследования патопсихологическое, нейропсихологическое, психофизиологическое, психосоматическое.

2.Социально-психологический метод:

-изучение образа жизни пациента и качества его жизни;

-изучение особенностей межличностных отношений;

-изучение уровня и характера социального функционирования, сексуально-ролевого и социо-ролевого поведения;

-исследование смысложизненных ориентаций.

3.Параклинические («биологические») методы (используются смежными специалистами с целью изучения состояния головного мозга): компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионая томография, электроэнцефалография, полиграфические исследования.

Все методы исследования в клинической психологии направлены на получение информации патопсихологического и нейропсихологического содержания.

Патопсихологический подход к изучению психических расстройств состоит в поиске тех психологических механизмов и того ядра (радикала, регистра) психологических нарушений, которые определяют симптомо- и синдромообразование в клинической картине расстройств.

Нейропсихологический метод исследования направлен на определение зоны нарушений функций головного мозга, на выход на те структуры головного мозга, которые в норме обеспечивают данное психическое функционирование, ставшее в патологии изменённым, расстроенным, сниженным или вообще выпавшим.

 

Методология патопсихологических исследований

Патопсихология как самостоятельная отрасль клинической психологии офор­милась в начале XX века, когда В.М. Бехтерев (1907) обозначил ее как «патологи­ческую психологию». Как отечественная наука, патопсихология родилась одно­временно с открытием В.М. Бехтеревым первой в России экспериментально-психологической лаборатории (на медицинском факультете Казанского универ­ситета в 1885 г.). Там впервые в России стали проводиться исследования душев­нобольных. Такая же лаборатория была организована в 1896 году в Москве С.С. Корсаковым. В организованном Бехтеревым Психоневрологическом институте сам ученый, его ученики и последователи читали курсы общей психопатологии и патологической психологии. Именно в работах В.М. Бехтерева содержались наиболее четкие представления о предмете и задачах патопсихологии на началь­ных этапах ее становления: «...изучение ненормальных проявлений психичес­кой сферы, поскольку они освещают задачи психологии нормальных лиц» (Бех­терев В.М. Объективная психология. - М., 1907).

Представителями школы В.М. Бехтерева были разработаны многие методи­ки экспериментально-психологического исследования душевнобольных. Дан­ные методики не потеряли значения для патопсихологии до настоящего времени.

Значительный вклад в развитие ме­тодологии патопсихологии внес А.Ф.Лазурский, разработавший естественный эксперимент для педагогической и медицинской психологии. В 1908 г. А.Н.Бернштейн впервые в России опубликовал руководство для врачей «Клинические приемы психологического исследования душевнобольных». В 1910 г. Г.И. Россолимо выпустил монографию «Психологические профили. Метод количествен­ного исследования психологических процессов в нормальном и патологичес­ком состояниях», а через год вышел в свет «Атлас психологического исследова­ния личности» Ф.Г. Рыбакова. Таким образом, первые исследования в пато­психологии преимущественно проводились врачами-психиатрами и невропа­тологами.

На дальнейшее развитие патопсихологии огромное влияние оказали:

-идеи выдающегося отечественного психолога Л.С. Выготского о формиро­вании психики ребенка путем присвоения и овладения культурно-историческим опытом в процессе развития, воспитания, обучения и общения в человеческой среде;

-теория динамической локализации высших психических функций в коре го­ловного мозга, сформулированная А.Р. Лурия;

-теория деятельности А.Н. Леонтьева и теория отношений В.Н. Мясищева.

Значительный вклад в изучение психофизиологических механизмов высших психических функций внес видный отечественный нейрофизиолог П.К. Анохин.

Б.В. Зейгарник, М.С. Лебединский, А.Р. Лурия, В.Н. Мясищев, К.К. Платонов исследовали основные закономерности распада и развития пси­хической деятельности при различных психических, неврологических и соматических заболеваниях.

Центральным методом исследования в патопсихологии был и остается экс­периментально-психологический метод, который позволяет существенно попол­нить знания о функционировании психики в патологии.

Экспериментально-психологический метод, используемый в патопсихоло­гии, позволяет исследовать различные звенья нарушенных психических процес­сов, состояний и образований. Многие психодиагностические методики зачас­тую выступают как многофункциональные, позволяющие с помощью одной методики характеризовать различные психические функции. Единого подхода к созданию классификации психодиагностических методик, составляющих осно­ву экспериментально-психологического метода, не существует. Выделяют группы методик на основе характеристик стимульного материала (вербальные и невербальные), преимущественной ориентации на количественные измерения или исследования содержания, основного задействованного механизма (напри­мер, методики, основывающиеся на рефлексии или на работе проекции) и др.

Основной задачей патопсихологии является психодиагностика нарушенных и сохранных феноменов психической деятельности:

-диагностика психических процессов, психических состояний, психических свойств и личностных аспектов при психических нарушениях;

-диагностика патопсихологических синдромов в статике и динамике;

-разработка новых психодиагностических подходов и тестовых заданий.

Среди частных задач патопсихологии можно выделить патопсихологическую диагностику в клинической психиатрии, клинической психофармакологии, кли­нической психиатрической реабилитологии, судебной и военной психиатричес­кой экспертизе, медико-психолого-педагогической экспертизе.

В.В. Николаева, Е.Т. Соколова и А.С. Спиваковская (1979) подчеркнули, что патопсихологические изменения соответствуют понятию патопсихологического синдрома. Существенным образом методология патопсихологического исследования изменилась после того, как И.А. Кудрявцев (1982) выделил следующие патопсихологические синдромы: шизофренический, органический, олигофренический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации.

В.М. Блейхер, И.В. Крук, Н.С.Боков (1996) дополнили эту классификацию разделением органического патопсихологического синдрома на экзогенно-органический и эндогенно-органический, а также ввели понятия личностно-аномального, аффективно-эндогенного, психогенно-психотического и психогенно-невротического вариантов психогенной дезорганизации. Эти авторы оп­ределяют патопсихологический синдром как «патогенетически обусловленную общность признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловлен­ных, взаимосвязанных», но предпочитают более правильным обозначением в названных случаях понятием «регистр-синдром».

И.Ю. Левченко отмечает, что патопсихологи­ческий синдром не дается непосредственно в отдельных результатах исследова­ния, а является итогом анализа и психологической интерпретации полученных данных и возможен лишь при целостном, системном анализе симптомов. «Имен­но патопсихологические синдромы позволяют определить нозологическую при­надлежность психических расстройств, тогда как симптомы могут быть одина­ковыми» (Зейгарник Б.В., 1986).

При определении сущностных различий в психопатологических и патопсихологических исследованиях важно отдавать себе отчет в том, что предметом изучения психопатологии являются клинические симптомы и синдромы психических расстройств, а предметом патопсихологических исследований являются лежащие в основе выявленных симптомов и синдромов изменения в психических процессах, свойствах, состояниях и в механизмах организации поведения.

Греческое слово symрtoma означает совпадение, признак. Данное понятие в медицине утвердилось по отношению к клиническим проявлениям болезни (симптомам и их патогенетически объединенным совокупностям - синдромам).

Поскольку симптом представляет собою внешний признак какого-либо явления, его, как понятие, трудно использовать при оценке патопсихологических изменений. Последние тоже являются знаком патологии (семиотика=семиология=учение о знаках), однако здесь речь идет не столько о внешних проявлениях, сколько о внутренних механизмах. В этом отношении Ю.Ф.Поляков (1983) отмечал, что клинические психопатологические исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, а экспериментально-психологические исследования отвечают на вопрос как именно нарушено течение психических процессов. В.М.Блейхер и соавт. (2002) предпочитают при этом употреблять понятие не «симптома или синдрома», а понятие «регистр-расстройства».

Задача и психиатра, и медицинского психолога, таким образом, заключается в том, чтобы выявить внешние проявления психических нарушений (их симптомы и синдромы), а затем перейти к исследованию их внутренних основ, т.е. к изучению расстройств определенных психических функций. В этом смысле клинико-психологическое исследование (в т.ч. с применением экспериментов, опросников, тестов и т.п.) включает в себя два аспекта: патопсихологический и нейропсихологический.

Патопсихологический подход направлен на поиск основного радикала (регистра) расстройств, т.е. тех нарушений в психическом функционировании, которые обусловили определенные клинические синдромы.

Нейропсихологический подход позволяет определить структуры и зоны головного мозга, которые в норме обеспечивали данные психические функции, вышедшие теперь из строя.

При работе с конкретными больными вначале рекомендуется, определить какой из 2-х общих (интегративных) регистров расстройств имеется у данного пациента: психотический или допсихотический (т.н. «пограничный»).

Психотические расстройства и состояния характеризуются либо патологическим содержанием сознания и личности, либо выраженной их дезинтеграцией, нарушениями восприятия и смыслоообразования, наличием патологических восприятий и патологических идей (мыслей и смыслов), дезориентировкой и (или) патологической ориентировкой, некритическим к себе отношением и неспособностью адекватно понимать и осознавать ситуацию, неспособностью к адекватным оценкам и прогнозам (предвидениям), а также неспособностью адекватно организовывать свое поведение, руководить им и управлять собою.

Психотический регистр расстройств психики соответствует таким клиническим проявлениям заболеваний как делирий и другие состояния спутанности сознания, как галлюцинаторные и (или) бредовые синдромы, как выраженные аффективные расстройства настроения (депрессивные или маниакальные синдромы). К психотическому регистру расстройств относятся также состояния начального отсутствия или утраты когнитивных функций и адаптивных ресурсов: деменции, выраженные олигофрении, амнестические синдромы, выраженные патологические развития личности и её декомпенсации.

Допсихотические расстройства часто называют «пограничными» в том смысле, что они представляют собою психические нарушения такого регистра, который, с одной стороны, граничит с нормой, а с другой, - приближается к психотическому регистру. Все зависит от степени выраженности этих расстройств, однако для их констатации необходимо найти их конкретные проявления (симптомы и синдромы) и доказать путем психологического исследования, что при этом не нарушена ориентированность личности, имеется её сохранное самосознание и критическое к себе отношение, сохранены в основном также адекватные восприятия, суждения и способность организовывать свое поведение и управлять им.

К регистру допсихотических нарушений психики относятся проявления самых различных как психических, так и физических заболеваний: синдромы астенические, тревожные и депрессивные, обсессивные и фобические, соматоформные, ипохондрические, явления дереализации и деперсонализации. Сюда относятся также любые виды расстройств личности – без выраженных признаков патологического её развития и декомпенсации. Очевидно также, что зависимые состояния личности (от психоактивных веществ или от иных объектов аддикции) тоже представляют собою регистр допсихотических нарушений но опять же, если при этом личность является сохранной, не декомпенсированной.

Вместе с тем, границы между психотическим и допсихотическим регистрами расстройств психики являются относительными. В практической работе особенно важно учитывать, что любой признак допсихотического регистра расстройств может не только приблизиться по степени своей тяжести к границе психоза и стать «квазипсихотическим», но также перейти эту границу и стать собственно психотическим синдромом (например, - астеническая спутанность сознания, ипохондрическией бред, бредовая дереализация, параноиды страха, легкое когнитивное расстройство - перейти в деменцию и т.д.).

Наряду с общепатологическими понятиями психотического и допсихотического регистров расстройств психики практическую значимость имеет также типология психических нарушений, характерных для отдельных классов заболеваний. Доказано, что при этом не существует нозологически специфических психических расстройств, однако каждому классу психической патологии свойственны предпочтительные для него регистры расстройств и, следовательно, наиболее вероятные типы психических нарушений. Их выявление и изучение способствует более точной диагностике, пониманию механизмов их развития и более адекватному подбору средств лечения и средств психокоррекции.

Психоорганический регистр расстройств предпочтителен для психических заболеваний, обусловленных органическим поражением головного мозга или его дисфункцией: сосудистые и атрофически-дегенеративные процессы, черепно-мозговые травмы, воспалительные заболевания головного мозга, опухолевые поражения, отравления (острые, хронические), тяжелые физические заболевания с вторичным патогенным воздействием на головной мозг, нарушения обмена веществ и мн.т.п. Клинически при этом возможны любые психопатологические симптомы и синдромы, но этиопатогенетически предпочтительными являются расстройства сознания, амнестические синдромы, деменция, органическое изменение личности. Патопсихологической основой данных проявлений являются психоорганические нарушения когнитивной деятельности, снижение личности, расторможение эмоций и влечений, снижение способности концентрировать внимание, планировать и контролировать свою деятельность. При этом могут выступать признаки локальных поражений высших психических функций (речи, письма, гнозиса, праксиса и т.д.), особенности которых уточняются нейропсихологическими исследованиями.

Шизофренический регистр расстройств психики предпочтителен для шизофрении и шизофреноподобных психозов. В их развитии основную (этиопатогенетическую) роль играет врожденное несовершенство нейронных систем головного мозга и их взаимодействия (связей) между собою, выявляющееся либо спонтанно (под влиянием обычных жизненных нагрузок), либо вследствие дополнительных воздействий (стрессовых, экзогенных, органических).

Психопатологический объем расстройств шизофренического регистра включает в себя все симптомы и синдромы психических нарушений. Однако предпочтительной для данного регистра является совокупность клинических признаков особого рода. Прежде всего – это так называемая редукция энергетического потенциала, проявляющаяся эмоциональным и волевым снижением, спадом жизненного тонуса и активности – вплоть до апатических и абулических состояний. Типичными здесь являются также расстройства ассоциативных процессов с явлениями речевой бессвязности, остановок и соскальзываний в мышлении, стереотипных ассоциаций и т.п. Предпочтительны для шизофренического регистра расстройств и нарушения смыслообразования. Это могут быть различные необычно вычурные бредовые конструкции, но более всего на себя обращают внимание вычурность мыслей и их полисемантизм, идеаторные автоматизмы, разноплановость мышления, неологизмы, резонерство, символизм мышления и такие речевые расстройства, как шизофазия и т.д. Глубокие изменения в рамках шизофренического регистра расстройств претерпевает личность больных. Чаще всего она меняется радикально – по сущности всех своих основных свойств. В результате перед окружающим предстает совсем другой человек, отличающийся от прежнего своими интересами, убеждениями, взглядами, отношениями, самоотношением и т.д. При этом «новая» личность оторвана от реальных задач, отличается во всем «инакостью», необычностью, противоречивостью, амбитендентностью и амбивалентностью, утратой адаптивного потенциала и разумных позиций.

Аффективный регистр расстройств настроения клинически проявляется фазными состояниями эмоциональной угнетенности или приподнятости. Чаще отмечаются различной степени выраженности депрессивные расстройства. Они могут быть в любом классе психической патологии, но в наибольшей мере предпочтительны для маниакально-депрессивного психоза, для его мягкого варианта - циклотимиии, для приступообразных форм шизофрении, а также для «смешанного» шизоаффективного психоза. Депрессивные эпизоды могут быть обусловлены и глубокими личностно значимыми психическими травмами, и соматическими заболеваниями, и вследствие мозговых дисфункций.

Патопсихологические исследования при депрессиях должны проводиться с особой аккуратностью, поскольку главным при этом является не просто подтвердить замедление темпа ассоциаций и аффективную подавленность. Важно установить, насколько депрессия охватила психические процессы, пронизала свойства, мотивы и состояния личности, перестроила поведенческий профиль. Достаточно сказать, что при этом могут быть и ступор, и двигательные возбуждения; и временное слабоумие, и расстройства памяти; и бред, и суицидальное поведение; и глубокое изменение самооценки, самоотношения и отношения как к самым близким людям, так и к человечеству в целом.

Патохарактерологический регистр расстройств клинически проявляется различными вариантами истинных (ядерных) психопатий, именуемых также специфическими расстройствами личности. В этом ряду находятся и «нажитые» (неядерные, «краевые») психопатии, более понятные как психопатоподобные состояния, возникающие чаще всего вследствие экзогенных, экзогенно-органических или собственно органических поражений головного мозга. Вместе с тем существуют и психогенно обусловленные психопатоподобные изменения, получившие название патохарактерологических развитий под влиянием грубых длительных дефектов воспитания. Они представляют собою как бы искусственно сформированную психопатию.

При всех вариантах патохарактерологических проявлений путем патопсихологических исследований выявляется преобладание неадаптивных и дезадаптивных стратегий в организации поведения. Отмечаются отклонения в манерах и стиле взаимодействия с другими людьми, нарушается контроль над эмоциями и влечениями, нарушается восприятие «Я» во взаимоотношениях с «Другими», из-за чего наличествует личностный дистресс. Поведение в целом не может соответствовать ожиданиям окружающих и культурально сильно отличается от общепринятого.

Невротический регистр расстройств связан со стрессовыми воздействиями на личность, с переживаниями трудных жизненных ситуаций, а также с внутриличностными конфликтами. Особо склонны к невротическим и связанным со стрессом расстройствам личности с невротической акцентуацией или с невротическим личностным расстройством как таковым.

Клинически нарушения невротического регистра проявляются тревожными и фобическими симптомами, обессивно-компульсивными состояниями, диссоциативными (конверсионными) расстройствами, неврастенией, реакциями на острый стресс, посттравматическим стрессорным расстройством, расстройствами адаптации.

Патопсихологически у больных с невротическими нарушениями выявляются диссоциировнность «Я», глубокая личностная противоречивость, укорененные комплексы, вытесненные переживания, неотреагированные эмоции, неудовлетворенные базовые потребности, отклонения в психосексуальном развитии, неадаптивные фиксированные эмоциональные установки, тревожность личности и неуверенность в себе, неустойчивость в самооценке и самоотношении неадаптивное психологически защитное поведение, низкий уровень стрессоустойчивости.

Психосоматический регистр расстройств клинически проявляется психогенно обусловленными дисфункциями со стороны различных органов и систем организма, психосоматическими реакциями и более стойкими соматизированными психическими расстройствами, включая соматизированные депрессии. Сюда же относятся так называемые «органные» и системные «неврозы» («невроз» – сердца, «невроз» – желудка и т.п.). В этом же ряду находятся также ипохондрические состояния. Часто при выяснении анамнеза жизни у больных этого профиля удается определить наследственную и (или) конституциональную предрасположенность к психосоматическим расстройствам.

Патопсихологически у больных с психосоматическими расстройствами выявляются органная направленность эмоциональных реакций; повышенный тип личностной активности с чрезмерной мобилизацией физиологических систем организма; наличие алекситимии с перегрузкой выражения своих чувств на языке органов; повышенная готовность к «соматизации» переживаний; признаки невротичности личности с повышенной эмоциональной чувствительностью, утомляемостью, истощаемостью.

Личностный регистр расстройств имеет место практически при любом виде психической патологии, а также при серьезных физических заболеваниях. Личность всегда реагирует на развивающуюся болезнь, проявляет к ней свое отношение и тем или иным образом видоизменяется под влиянием болезни. Наиболее глубокие изменения личности происходят вследствие шизофрении, органических заболеваний и поражений головного мозга, вследствие зависимости от психоактивных веществ, после переживаний острых тяжелых стрессов, а также в результате тяжелых хронических психических травм. Существует и относительно самостоятельная форма личностной патологии – «специфические расстройства личности», ранее известные как психопатии.

При исследовании расстройств личности важно отграничивать их от патохарактерологических нарушений. Личность и характер неотъемлемы друг от друга, но характер является лишь структурно-функциональным компонентом личности. То же самое относится к интеллекту, памяти, знаниям, способностям, опыту, навыкам и другим ресурсам личности, без которых личность не в состоянии адаптироваться, но которые тоже не являются собственно личностью.

В свете сказанного, патопсихологическую оценку расстройств личности следует проводить одновременно в трех аспектах (сферах):

1. Расстройства личности, происходящие преимущественно в сфере её характера, темперамента, инстинктов, влечений и поведенческих паттернов.

2. Изменения личности, происходящие преимущественно за счет её когнитивного снижения.

3. Изменения личности, происходящие преимущественно в сфере её жизненных смыслов, убеждений, взглядов, отношений, интересов, самооценки и самоотношения, принципов, позиций, видов деятельности и образа жизни. Речь, таким образом, здесь может идти о глубоких патологических изменениях в содержании личности, в её личностных ценностях и в жизненной направленности. Типичный пример подобного рода трансформаций – патологические развития личности.

 

---

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 438; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!