Особенности ЦНС у недоношенных детей и основные причины церебральных расстройств

⇐ ПредыдущаяСтр 76 из 91Следующая ⇒

Новая технология, используемая в послед нее десятилетие в неонатологии, позволила получить весьма ценную информацию о макроструктуре мозга, об особенностях мозгового кровотока, осуществить картирование электрической активности, составить метаболические карты и др. При этом ранее известные данные пополнились новой информацией, убедившие в том, что в развивающемся мозге одновременно происходит множество процессов. Даже очень простые изменения всегда являются следствием взаимодействия целого ряда механизмов на клеточном и молекулярном уровнях (22, 23, 24, 25, 26, 27).

Основная особенность недоношенного ребенка — этонезрелость органов и систем и, прежде всего, ЦНС. Зная сроки гестации можно ориентировочно предположить стадию и уровень развития головного мозга (см. Главу 1), а также его функциональные возможности.

При обследовании преждевременно рожденного ребенка следует иметь в аиду, что его поведение во многом определяется срывом адаптации, обусловленным резкой сменой условий существования. При этом огромная "нагрузка" падает на ЦНС. В частности, ряд отделов головного мозга "атакуется" необычными раздражителями, не свойственными для внутриутробной жизни. Мощному стимулирующему воздействию подвергается система нервных клеток и волокон зрительного, слухового, обонятельного и вкусового анализаторов. Необычные сигналы поступают на температурные и тактильные рецепторы, на рецепторы внутренних органов, начинающие функционировать при дыхании, кормлении и др.

Таким образом, после преждевременного рождения общее количество раздражений, поступающих в головной мозг, резко возрастает. При этом преобладают раздражения тех отделов мозга, которые во время нормального внутриутробного развития не получали импульсов из внешнего мира или же раздражались слабо.

N,8. У недоношенного ребенка не только нарушается характерное для

Нормальной внутриутробной жизни соотношение мозга с внешней

Средой. Переход на легочное дыхание в корне меняет снабжение

мозга кислородом.

Источником кислорода для плода является кровь, циркулирующая в сосудах ворсинчатого пространства плаценты. При этом все органы (кроме печени) снабжаются кровью с низким содержанием кислорода. Парциальное напряжение кислорода в крови межворсинчатого пространства падает в течение всего внутриутробного периода развития. В сонной артерии, доставляющей кровь к голове и мозгу, насыщение крови кислородом в последней трети внутриутробной жизни уменьшается до 30—35 мл рт.ст. Особенности церебрального энергетического метаболизма в развивающемся мозге, измеренные методом позит-ронно-эмиссионной томографии, свидетельствуют о том, что энергетические

потребности головного мозга плода и новорожденного минимальны и могут быть удовлетворены посредством неоксидативного метаболизма (28).

Характерной особенностью гемоглобина плода является чрезвычайно высокое сродство его к кислороду. Вследствие этого при насыщении кислородом крови плода и матери при одном и том же давлении кровь плода насыщается на 15% больше крови матери. В ходе внутриутробного существования количество гемоглобина в крови плода возрастает. Одновременно с этим уменьшается его сродство к кислороду. К моменту рождения кислородосвязующие свойства крови плода все больше приближаются к таковым взрослого человека.

Помимо уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, в организме доношенного ребенка после рождения имеются еще приспособления, ограждающие мозг от поступления избытка кислорода. Одним из них является сравнительно малое количество фермента карбангидразы, которая способствует освобождению углекислоты в тканях и легких, а также наряду с другими факторами определяет насыщение крови кислородом. Вследствие этого кровь новорожденного ребенка насыщена углекислотой значительно больше, чем кровь взрослого организма.

Не менее важным приспособлением следует считать строение венозной системы на поверхности мозга доношенного новорожденного ребенка. Венозная сеть на поверхности полушарий головного мозга в этом возрасте еще мало дифференцирована. Наличие недифференцированной венозной сети говорите том, что процессы обмена мозгового вещества протекают в условиях значительно меньшего насыщения крови кислородом, чем у взрослого человека. Совершенно иные соотношения происходят после преждевременного рождения ребенка.

Недоношенный ребенок начинает свою жизнь со значительно большим объемом крови, чем доношенный. При этом снижение объема крови до величин, наблюдающихся у взрослого, происходит только к 1,5 месяцам внеутробной жизни. Наряду с этим для крови недоношенного ребенка характерно большое количество эритроцитов и гемоглобина. Так, у плода 6—6,5 месяцев — 4 450 000— б 205 000 эритроцитов, у плодов 7—7,5 месяцев — 5 245 000—7 225 000. Соответственно указанному возрасту гемоглобин колебался от 93 до 130 единиц по Сали- Высокий уровень гемоглобина и большое количество эритроцитов удерживаются у недоношенного ребенка примерно в течение месяца после преждевременного рождения. Наряду с этим в крови недоношенных детей преобладает эмбриональная форма гемоглобина, жадно поглощающая кислород.

N.8. Следовательно, к головному мозгу, а также к другим органам и тканям кровь недоношенного ребенка транспортирует избыточное количество кислорода. В результате чего условия развития мозга у преждевременно рожденного ребенка кореннымобразом отличаются от условий последних недель нормальной внутриутробной жизни, для которых свойственна все нарастающая аноксемия (29).

В создавшихся новых условиях внеутробной жизни происходит более быстрое созревание венозной системы на поверхности полушарий головного мозга, в результате чего строение венозной сети в значительной мере приближается к таковой у взрослых. На всей поверхности полушарий наступает формирование прямых путей оттока, даже в зонах коллатерального оттока. Не менее важной морфологической особенностью мозга новорожденных детей является также большее количество анастамозов сосудов, расположенных на поверхности мозга и в мягкой мозговой оболочке.

N.В. Эти особенности, в отличие от взрослых, частично могут объяснить отсутствие у недоношенных детей четко очерченных симптомов или синдромов при поражении определенных мозговых артерий.

Таким образом, у недоношенных детей создаются условия для более быстрой циркуляции крови, насыщенной кислородом, т.е. возникают реальные предпосылки для перехода мозгового вещества на новый, более высокий уровень аэробного обмена(29).

Очень важной особенностью мозгового кровоснабжения, объясняющей наличие мест наименьшего сопротивления и возникновение мозговых инфарктов, является существование у новорожденных дифференцированного принципа распределения крови. В белом веществе мозга кровоток оказывается менее выражен, чем в областях ствола мозга. Для наиболее плотных нейропилей свойственно более высокое потребление глюкозы по сравнению с областями мозга, содержащими преимущественно клеточные тела или белое вещество. Окончания аксонов и пресинаптические дендриты характеризуются высокой концентрацией митохондрий. Состояние церебрального кровотока в большей мере определяется местным метаболическим запросом ("физиологическая сцеплен-ность"). В незрелом мозге метаболирование глюкозы частично осуществляется по гексозомонофосфатному пути. Этот путь играет важную роль в процессах синтеза липидоа и нуклеиновых кислот. Однако разные отделы мозга характеризуются различными темпами созревания, поэтому сцепленность кровотока и обмена варьирует в зависимости от топографической зоны мозга. При вредных воздействиях (гипоксия, гиперкарбия и др.) происходит компенсаторное усиление кровотока в спинном мозге и стволе. В то время как структуры переднего мозга и особенно белое вещество характеризуются сниженным кровотоком.

Н.В. Поэтому у недоношенных детей особенно часто возникают инсульты в белом веществе и в мозговых полушариях (30).

Таким образом, ускоренное созревание венозной сети на поверхности мозга, большое количество анастамозов и в связи с этим большие возможности коллатерального кровообращения, способствуют в раннем постнатальном периоде установлению большей скорости циркуляции крови, большей насыщенности ее кислородом. Все это создает благоприятные условия длянаиболее полного восстановления поврежденных участков мозга.

Ликворная система мозга у новорожденных, в том числе и недоношенных детей, также имеет свои особенности. Известно, что у новорожденных в желудочках мозга содержится около 15—20 мл ликвора, а в субарахноидальном пространстве — около 40 мл, т.е. количество спинномозговой жидкости в мозге в среднем составляет 60 мл. Установлено также, что обновление состава спинномозговой жидкости происходит 4—5 раз в течение суток. На ранних стадиях развития эмбриона в ликворе обнаруживается чрезвычайно высокая концентрация белковых веществ.В этот период развития ликвор выполняет роль питательной жидкости, способствующей интенсивному развитию мозга. Однако с 7-го месяца внутриутробной жизни в связи с возрастающей ролью кровеносной системы мозга происходит значительное снижение концентрации белка в спинномозговой жидкости. Спустя несколько дней после преждевременного рождения ребенка на VI—VIII месяце беременности начинается быстрое преобразование эпителия сосуд истых сплетен и и боковых желудочков головного мозга. Эпителиальные клетки утрачивают все особенности «пузырчатой» стадии, столь характерные только для периода внутриутробного развития. Протоплазма клеток стано-

вится плотной и мелкозернистой,исчезает клеточнаяоболочка и жгутиковый аппарат, Эпитеальный покров сосудистых сплетений боковых желудочков мозга спустя 0,5—1 месяц после преждевременного рождения ребенка уже не отличается от такового у взрослого человека (31).

N.8. Преждевременноепреобразование "пузырчатого»эпителия в форму, характерную для взрослых, означает утрату способности вырабатывать белковые вещества, необходимые дляроста и развитиямозга. Изменение качественного состава ликвора одновременно с поступлением в мозгкрови, насыщенной кислородом, и мощного потока внешнихраздражителей ведет к изменениюобмена нервных клеток (34).

Наряду с этим развивающаяся нервная система обладает свойством ней-ротрофического действия. Двигательные, чувствительные и вегетативные отделы ЦНС выделяют определенные нейротрофические вещества, представляющие собой белки или пептиды с разной молекулярной массой. Они регулируют синтез ДНК, РНК, белка, митотическое деление клеток различных тканей, процессы роста, дифференцировки и жизнедеятельности,

Н.В. Эта особенность развивающейся нервнойсистемы выделять нейротрофические факторы при ее повреждениях имеет огромное значение в стимуляции репарационных процессов (2, 32, 33).

Гистологическое исследование тканей головного мозга недоношенных детей убеждает, что в новых условиях постнатальной жизни происходитпреждевременное созревание нервных клеток. Это находит свое отражение в увеличении размеров клеточного тела, в изменении его формы, приближающейся к тому, что имеет место у зрелых нервных клеток, в более правильной ориентации верхушечных отростков и а преобладании протоплазмы над ядром. Для нервных клеток недоношенных детей характерно преждевременное преобразование ядра, в результате чего значительно раньше оформляется дефинитивная структура ядрышка. Резкое увеличение базофилии протоплазмы и раннее появление в ней глыбок хроматинового вещества указываютна преждевременное функционирование ядра и ядрышка по типу, характерному для взрослого человека.

Переход недоношенного ребенка на легочное дыхание, изменение состава ликвора и избыточное количество внешних раздражителей сопровождаются нетолько ранним созреванием клеточных ядер и переходом их нановый уровень функциональной деятельности, но ипрекращением кариокинетического деления ядер в мозжечке (!). Нарушение этого процесса ведет к быстрому рассасыванию наружного зародышевого слоя в коре полушарий и червя мозжечка, который у нормально развивающихся детей исчезает только к концу первого года жизни. В связи с этим можно предположить, чтокора мозжечка недоношенных детейимеет меньшее количество клеток, чему детей с нормальной продолжительностью внутриутробного развития. В коре полушарий головного мозга недоношенных детей переход в новые условия существования сказывается взамедлении роста парапластического вещества. Поэтому по меньшей мере в течение 2 месяцев внеутробной жизни величина поперечника коры 17-го поля у недоношенных детей соответствует размерам коры того же поля у плодов, возраст которых на 1 —2 месяца меньше.

Таким образом, мозг недоношенных детей обладает рядом особенностей. Эти особенности могут быть выражены по разному, в зависимости от того, на какой стадии развития мозга плода прерывается беременность. Скорость

процессов преждевременной дифференцировки мозга в значительной мере определяется условиями, в которые недоношенный ребенок попадает после рождения (34,35).

Известно, что нервная система начинает функционировать очень рано, уже у зародыша9—12 недель утробной жизни. Это проявляется в виде возникновения ряда рефлекторных актов (движений головой, сосания, хватания, глотания и пр.). К 5—6 месяцам плод превращается в достаточно развитый организм, обладающий двигательными рефлексами, которые во многом свойственны и новорожденному ребенку. У недоношенных детей, вне зависимости от срока недоношенности, обычно вызывается целый комплекс рефлексов, получивших в литературе название примитивных, физиологических или рефлексов врожденного автоматизма. Эти рефлексы являются временными и обусловлены только незрелостью мозга. Высшие отделы мозга, видимо, мало принимают участия в рефлекторной деятельности. Последняя осуществляется с помощью рефлекторной дуги, включающей ствол мозга и спинальные сегменты, т.е. те структуры, которые к этому времени имеют миелиновый футляр.

У недоношенных детей могут вызываться многие рефлексы врожденного автоматизма (сосательный, глотательный,поисковый,кохлеопальпебраль-ный,супраорбитальный,назопальпебральный,хоботковый,ауриколоцефаль-ный, хватательный, ладонно-рото-головной или рефлекс Бабкина, рефлекс Моро, рефлекс ответа пальцев, рефлексы Галанта, Переса, опоры, выпрямления и ходьбы, нижний хватательный, рефлексы плаванья и ползанья — рефлекс Бауэра и др.).

Незрелость нервной системы у недоношенных детей проявляется не только наличием физиологических рефлексов. Она характеризуется другими клиническими формами, которые часто затрудняют оценку состояния нервной системы у недоношенных детей в периоде новорожденное™. Эти клинические проявления незрелости обычно трактуются как следствие подкорковой деятельности мозга, неподавляемой более высшими отделами — корой головного мозга. Среди этих симптомов незрелости следует назвать: снижение спонтанной двигательной активности, мышечную гипотонию и гипорефлексию, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, легкий атетоз, легкое и непостоянное косоглазие, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм и др. Эти неврологические изменения являются обычно кратковременными и не превышают2—3недель. Длительностьих обнаружения в значительной мере зависит от степени недоношенности — чем меньше степень незрелости, тем быстрее происходит исчезновение этих симптомов.

Вторым,не менее существенным фактом, является чрезвычайно высокая ранимость нервной системы у преждевременно рожденных детей, которая обусловлена незавершенностью строений ее отдельных компонентов и, в частности, ее сосудов: их ломкость и повышенная проницаемость. Большое значение имеет также несовершенство гуморальных факторов: недостаточность кроветворения в печени, нарушения свертываемости крови, повышенная склонность к кровотечениям (недостаток проконвертина, протромбина, фактора Х и др.).

Электроэнцефалография у недоношенных детей отражает существующую у них незрелость мозга в целом и отдельных его анатомических структур. В процессе созревания различных отделов мозга происходят и значительные изменения его биоэлектрической активности. Впервые электрическая активность мозга регистрируется уже у эмбриона 3 месяцев внутриутробной жизни. При этом определяются нерегулярные медленные волны низкой амплитуды. К 5-му месяцу внутриутробной жизни еще отсутствует регулярный ритм, преобладают диф-

фузные высокоамплитудные медленные волны в виде вспышки активности продолжительностью от 3 до 20 сек., перемежающихся с группами ритмических колебаний с частотой 4—5 и 9—12 в сек. Нередко регистрируется асинхронность ЭЭГ по полушариям мозга. Только к б-му месяцу жизни (это совпадает с анатомическим оформлением мозга) электрическая активность приобретает более регулярный характер — 5 колебаний в сек. Регистрируется в виде вспышек, продолжительностью до 2 сек., сочетающихся с медленными волнами (1—3 в сек.). Причем, в различный точках одного и того же полушария мозга электрическая активность имеет однотипный характер. На 7-ом месяце внутриутробной жизни проявляются первые признаки дифференцировки различных областей мозга. Регистрируется затылочно-височная организация электрической активности, но на ЭЭГ все еще сохраняется прерывистый пароксизмальный характер. Восьмой месяц внутриутробной жизни является как бы переломным моментом в формировании биоэлектрической активности мозга, и по своему характеру она уже начинает напоминать ЭЭГдоношенных новорожденных. Итак, у недоношенных детей, как правило, регистрируются низкоамплитудные, медленные, нерегулярные волны, сопровождающиеся краткими вспышками регулярных волн частотой 5—13 Гц, а также присутствием частых нерегулярных низкоамплитудных волн (до 50 Гц). Часто значительные участки кривой бывают близки к изоэлект-рической линии. Только к 1—3 месяцам постнатальной жизни ЭЭГ по своему типу начинает приближаться к ЭЭГ, свойственным для доношенных новорожденных. Большая изменчивость биоэлектрической активности мозга у новорожденных, низкий вольтаж и другие особенности ЭЭГ обусловлены морфологической и функциональной незрелостью мозга, и это в значительной мере затрудняет трактовку полученных данных и использование этого метода в целях ранней диагностики мозговых повреждений (36, 37).

N.8. Такимобразом, ранний постнатальный период развития детей, родившихся преждевременно, характеризуется морфологической и функциональной незрелостью центральной нервной системы и, прежде всего, корыбольших полушариймозга.

Именно этим объясняются особенности поведения недоношенных в этот период жизни и те срывы адаптации, которые так часто наблюдаются у этих детей, и которые связаны с отсутствием необходимой, координирующей работы всех органов и систем организма, функции коры мозга, и, наконец, особенностями самих корковых процессов.

На ранних стадиях развития недоношенного ребенка, когда морфологическое развитие коры головного мозга еще далеко не достигло своей зрелости, имеют место несовершенные, генерализованные реакции, регуляция которых осуществляется, вероятнее всего, на уровне подкорковых структур. Последующее морфологическое созревание и совершенствование функций обеспечивает дальнейшее развитие высшей нервной деятельности ребенка.

В первые месяцы жизни у недоношенных детей появляется способность осуществлять приспособительные функции: угасание ориентировочного рефлекса, выработку условных рефлексов с различных анализаторов; устанавливается периодичность в смене сна и бодрствования, тесно связанная со временем приема пищи, и т.д.

Особенности формирования высшей нервной деятельности недоношенногоребенка, формирование условных рефлексов и степень их интеграции в значительной мере определяются особенностями развития структурных элементов корковых и подкорковых отделов систем анализаторов.

Образование условных рефлексов у недоношенных детей возможно еще в период, отделяющий дату рождения от срока нормального окончания беременности. Этот факт свидетельствует об огромном стимулирующем влиянии окружающей среды как на развитие структурных элементов центральной нервной системы, так и на развитие высшей нервной деятельности ребенка.

Появление уже в процессе развития первых условно-рефлекторных связей быстро усложняет и принципиально меняет все поведение недоношенного ребенка.

Литература

1. Моа|Ы.—Ас1арга1юпгое>!ггаи1еппеИТе—ВЦ.ОЬз1е1.1Эупесо1., 1994, 101, 369—370.

2. 1епп N. — Р1аз1ю11у апй гезропзез о? 1пе иптаШге пегуоиз зуз1ет Ю т)игу — Зетт.Реппа1о1., 1987, XI, 2, 117—132.

3. ЗсоПО.Т. —Ргета1игет^апгзЫа1егсЫ1апоос1.5отегесегД{о11ощ-иргези11з—5етт. РеппаЮ!,, 1987, 11, 2, 191—199.

4. Ол1ззоп А., Зпеппат А.Т,, Розе Т.Н.— Реуюу/ о^ саизез оТ реппага! тоПаШу 1п а гедюпа! реппа1а1 сатег, 1980 Ю 1984—Ат,^ОЬз1е1,Супесо1,, 1987, 157, 2,443—445.

5. иоус1В.УУ.—Ои1сотео?уегу1оу/-ЫП11№е1дгИЬаЬ|ез?гот\Л/о1уегПатр1оп—1апсе1,1984, 2, 739-744.

6. Мюпе1з5оп К., ипааЫ Е,, Рагге М, ~ Ыте-уеаг То11оу/-ир оТ !пТат5 зде1дЫпд 1500 д ог 1еззагЫг111—Ас1аРаес1|а1г.Зсап,, 1984,73,835—838.

7. Уо^г В-Р., Со11СТС. — Ыеигос1еуе1ортеп1апс1 всоо! регТогтепсе оТ уе 1(ЖЫПп-№в1д111 шТаШз: А зеуеп-уеаг 1опд11и<^па1 з1ис1у — Рес1!а1г., 1985,76, 345—349-

8. ШгагаТ.. Ерса^^.Р.,VVаIзI^А. —Зип/1уа1апйои1сотео»ш^ап1е501 ю750дт.Аз1х-уеаг ехрепепсе—и.Ре^а1г., 1983,102,741—745-

9. Мбопа1аНпгепз^/е саге Тог 1о\УЫ[111зде]дМтТап1з: соз1з апс1 ел'ес1 ^епезз — У/аз^пдЮп. 1987.

10. Р1е!зс11тап А.П. — ТЬе 1ттесДа!е 1трас1 оТ 1Пе ЫПМ о^ а 1<ж ЫПЬ оте1дПг 1пТагП оп 1Ье

(ат|1у—2егоТ^гее, 1986.6, 1—15. П. МаПеглО.,ЗггаиЬеВ., НадепН.—ОегЕ1пТ1и53с1езЕп1Ьшс1ипдзтос1изаи^Рги^тогЫс1Иа1

ипс) тог1а1^а1 уоп РгиЬдеЬогепеп (<ОР = 34. ЗЗУ/) — 2еИзс11Г^1 (иг БеЬиПзЫТе ипс1

Меопа1о1од1с. 1998.202(1), 19—24.

12. НасЬ М., РапагоТТА.А., Мегкагг^.В. —ТЬе 1ол'ЫПг1У;е1дПИпТап1-еуо1и^оп о1ас11апд1пд оиг1ооК—Ме\уЕпд1.и. Мей., 1979, ЗЛ 1162—1165.

13. МсСогтю М.С. — ТЬе соп1п1эи1юп оТ 1оу/ Ып:П №е1д1И Ю МагЛ тоПа^у апй с^1с1гюос1 топа^гу — Ыеу^ Епд1. ^. Мей., 1985, 312, 82—90.

14. МеШ I,, Оипсап С.С., ЕПгепкгапЬ Р.А. — Рег1па1а1 сегеЬга! тТагс1юп — 5ет\п. Реппа1о1., 1987, XI, 2, 142—155.

15. РесИгл Е., !пуегпо М., ВоПеоп Сд. —ТЬесодп№уес19Уе1ортеп1оТсги1йгеп Ьогпргегегт апйаггес1ес1Ьузразгюа1р1ед1а—ВгатОеуе1ор., 1993, 15,6,428—432.

16. Сорокина З.Х. — Роль поражений головного мозга в генезе смерти новорожденных детей (клинико-анатомический анализ) —Автореф. канд. дисс., М., 1999 г.

'7, БарашневЮ,И.,БубноваН.И.,СорокинаЗ.Х.,РымареваО.Н..ГудимоваВ.В.—Пери-натальная патология головного мозга; предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз —Рос. вестн-перинатол. педиатр,, 1998, 4,6—12.

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 1110; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 71 72 73 74 757677 78 79 80 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!