Болезни обмена аминокислот с разветвленной цепью
К этой группе аминокислот относятся лейцин, изолейцин и валин.Пропио-нил-КоА и метилмалонил-КоА образуются в процессе их метаболизма. Известно несколько врожденных нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью, они способствуют возникновению болезней у новорожденных детей.
Болезнь кленового сиропа мочи (лейциноз)
Заболевание связано с нарушением окислительного декарбоксилирования а-кетопроизводных перечисленных аминокислот: лейцина, изолейцина и валина. В результате этого происходят накопление в крови, появление в моче и спинномозговой жидкости этих аминокислот, а-кетокислот и их оксипроизводных.
Существуют несколько генетически гетерогенных форм лейциноза, с разными сроками манифестации, течения и исхода. Классическая форма болезни проявляется обычно в периоде новорожденное™. В конце 1-й недели жизни у внешне здорового ребенка нарушается аппетит, он отказывается от материнской груди, появляются повышенная возбудимость, судороги, мышечная гипотония сменяется гипертонией, периодически наступает цианоз, ощущается запах кленового сиропа у мочи. Клиническая картина напоминает гипоксически-ише-мическую энцефалопатию. Летальный исход может наступить на 1—2-й неделе жизни. На секции нередко обнаруживают кровоизлияния в мозг не травматического, а метаболического происхождения. Наряду с этим находят признаки дис-миелинизации, дегенерацию белого вещества, глиальный фиброз, повышенную концентрацию в ткани мозга лейцина, изолейцина и валина, глутаминовой и у-аминомасляной кислот. Уровень общих липидов, липопротеинов и церебрози-дов в мозге снижен (31).
|
|
|
Диагноз основывается на результатах лабораторного обследования: положительной пробе с 10% РеС!д (темно-синее окрашивание мочи), повышенной концентрации в крови и моче лейцина, изолейцина и валина, снижении или полном отсутствии ферментативной активности окислительного декарбоксилирования трех аминокислот в лейкоцитах или же фибробластах. Для лейциноза раз-
416
оаботана также пренатальнап диагностика путем определения свободных аминокислот в амниотической жидкости. В лечении используются диеты с низким содержанием белка (лейцина, пролейцина и валина). В критических состояниях необходимо заменное переливание крови илиперитонеальный диализ.
Изовалериановая ацидемия
Изовалериановая кислота является производимой лейцина. В ее превращениях принимают участие пропионил-КоА карбоксилаза и изовалерил-КоАде-гидрогеназа. Дефицит дегидрогеназы наследуется по аутосомно-рецессивно-му типу, гетерозиготный статус определяется в культуре фибробластов. Известны две клинические формы заболевания: острая и хроническая. При острой оорме болезнь начинается в периоде новорожденности, У внешне здорового зебенка на 5-й день жизни наступает летаргическое состояние, отказ от груди, овоты. По своей клинической картине синдром чрезвычайно похож на болезнь <ленового сиропа мочи. Разница состоит лишь в оценке запаха, при изовалери-ановой ацидемии он больше напоминает запах пота. Большая часть детей умирает на 3-й неделе от кетоацидоза, геморрагического диатеза в сочетании с пан-цитопенией или интеркуррентных инфекций. Геморрагический диатез может способствовать возникновению внутричерепных кровоизлияний.
|
|
|
Диагноз основывается на определении повышенной концентрации изова-лериановой кислоты как в сыворотке крови, так и в моче. Энзиматическая недостаточность уточняется по культуре кожных фибробластов.
Лечение сводится, как и при болезнях кленового сиропа мочи, к использованию специальной диеты с низким содержанием белка. В остром периоде болезни уровень глицина в плазме крови имеет тенденцию к снижению, в связис чем рекомендуется назначение рег оз глицина (800 мг/день). В качестве добавки может быть рекомендован орально 1--карнитин в дозе 200 мг/день (32).
|
|
|
Пропионовая ацидемия
В основе заболевания — врожденный дефект пропионил-КоА-карбокси-лазы, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Впервые оно было описано как гиперглицинемин с кетозом. Теперь известно, что гиперглицинемия при пропионовой ацидемии и метил мал о новой ацидемии расценивают как вторичное состояние, связанное с торможением в системе обмена глицина. Другим вторичным метаболическим нарушением является гипераммониемия. Концентрация аммиака в плазме крови бывает обычно менее, или 300 тд/сП (175 тто1/1), но может достигать уровней, при которых наступает аммиачная интоксикация. Гипераммониемия является следствием торможения п-ацетил глутоматс и нтета-зы и увеличения уровня пропионила-КоА.
Большинство детей с пропионовой ацидемией при рождении оказываются нормальными. Первые симптомы могут появиться спустя день после рождения илиже в течение последующих месяцев. Обнаруживаемые у новорожденного симптомы не носят специфического характера: трудности вскармливания, летаргия, гипотония и явления дегидратации. Повторные приступы метаболического ацидоза часто сочетаются с гипераммониемией. У нелеченных детей наступает дегидратация, генерализованные и миоклонические судороги, возможно коматозное состояние. Гепатомегалия встречается у 1/3 пациентов и обусловлена жировой инфильтрацией печени. Наряду с этим обнаруживается нейт-ропения,тромбоцитопения, панцитопения. Геморрагический диатез может служить причиной возникновения внутричерепных кровоизлияний (33).
|
|
|
В головном мозге отмечается вакуолизация в белом веществе ствола мозга и мозжечка,а также в больших полушариях. У выживших детей диагностируется статусспонгиозус. Наряду с этим обнаруживаются аноксические изменения в корковых нейронах и в нейронах мозжечка, редукция клеток Пуркинье.
Диагноз у новорожденных ставится на основе обнаружения гипераммони-емии и отсутствия кетоацидоза или определения активности карбомил-фосфат-синтетазы, увеличения пропионовой кислоты и глицина в плазме крови и увеличении концентрации глицина, метилцитрата и р-гидроксипропионата в моче. Энзиматический дефицит может быть выявлен при исследовании энзима в лейкоцитах периферической крови или в кожных фибробластах. Пренатальный диагноз базируется на определении метилцитрата, пропионовой кислоты и ее метаболитов в амниотической жидкости.
В лечении новорожденных с метаболическим кризом используется пе-ритонеальный или гемодиализ с удалением токсических метаболитов. В диете снижается уровень белков (протеин от 1 до 1,2 г/кг/день}. Орально назначается 1,-карнитин.
Метилмалоновая эпидемия
Заболевание обусловлено врожденным ферментным дефицитом. Существуют несколько генетически гетерогенных форм. Одна из них связана с нарушением образования дезоксиаденозилкобаламина (коферментдефицитная ме-тилмалонатацидемия). Другая форма имеет в основе дефект апофермента ме-тилмалонил-КоА-мутазы (апоферментдефицитная метилмалонатацидемия). При этом происходит нарушение утилизации витамина В,д. В результате в крови обнаруживается Метилмалоновая кислота, глицин и другие аминокислоты, в спинномозговой жидкости — Метилмалоновая кислота.
При рождении дети обычно не отличаются от здоровых новорожденных. Однако в течение первой недели после рождения (при мутазной недостаточности) или же спустя месяц (при нарушениях синтеза аденозилкобаламина) развивается летаргия, повторные рвоты, дегидратация, респираторные расстройства и гипотония. Наряду с этим выявляются лейкопений, тромбоцитопения и анемия. Внутричерепные кровоизлияния могут встречаться при наличии геморрагического диатеза (30). В сыворотке крови и в моче концентраций метилмалоно-вой кислоты увеличена. У части новорожденных отмечается метаболический ацидоз, сочетающийся с кетозом, гипераммониемией и гиперглицинемией. Разработана пренатальная диагностика.
В лечении используется диета с ограничением белка (1,5 г/кг/день) и большие дозы витамина В,д. В качестве дополнения рекомендуется орально прием 1-карнитина (34). Если диагноз не поставлен в течение2-х месяцев, у выживших детей наступают повторные приступы ацидоза, задержка физического и умственного развития.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 389; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!