Профилактика и пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний нервной системы

Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультирование представляет собой процесс, = результате которого больные или их родственники с риском наследствен ног:

или предположительно наследственного заболевания получают сведения о по­следствиях данного заболевания, вероятности его развития или наследования а также о способах его предупреждения и лечения.Опыт работы медико-ге^б-

тических консультаций показывает, что большинство обращений связано с воп­росом о прогнозе потомства и оценкой генетического риска. Генетический риск до 5% оценивается как низкий и не является противопоказанием к. деторожде­нию в данной семье. Риск от 6% до 20% принято считать средним. В этом слу­чае рекомендации относительно планирования дальнейших беременностей зависят от тяжести медицинских и социальных последствий конкретного на­следственного заболевания и от возможности проведения пренатальной диаг­ностики, Риск выше 20% считается высоким и в отсутствие методов пренаталь­ной диагностики соответствующей патологии дальнейшее деторождение в дан­ной семье не рекомендуется (1).

Консультирование по поводу прогноза потомства можно разделить на две большие группы: проспективное и ретроспективное консультирование. Проспек-тивное консультирование — это наиболее эффективный вид профилактики на­следственных болезней, когда риск рождения больного ребенка определяется еще до наступления беременности или на ранних ее сроках. В этом случае суп­руги, направленные на консультацию, не имеют больного ребенка, но существу­ет определенный риск его рождения, основанный на данных генеалогического исследования, анамнеза или течения настоящей беременности. Ретроспектив­ное консультирование — это консультирование относительно здоровья будущих детей после рождения в семье больного ребенка,

Достаточно часто при медико-генетическом консультировании встречают­ся определенные сложности (2). Они обусловлены тем, что основным условием для расчета генетического риска является точный диагноз. Вместе с тем, у зна­чительного числа обратившихся на консультацию больной ребенок к моментуеепроведения, уже умер, и сведения о результатахего обследования, в том числе и патологоанатомического, отсутствуют.

Кроме того, довольно часто женщины обращаютсяза консультациейвовремя беременности, причем в поздние сроки, когда бывает трудно что-либо предпринять.

N.8. Медико-генетическое консультирование должно осуществлять­ся при наличии четкой и подробной документации и вне беременнос­ти женщины. Это дает возможность в случав необходимости провес­ти дообследование и уточнить диагноз, определить характер диаг­ностических исследований и сроки их проведения.

Этиологическая природа нарушений ЦНС плода полигенна. Из тысячи живо­рожденных у 30—50 выявляется тот или другой тип наследственной или врожден­ной патологии (табл. 2.6-1). Самая большая группа заболеваний, обуславливаю­щая поражение ЦНС, это — мупьтифакториальные заболевания, возникающие вследствие взаимодействия одного или нескольких генов и факторов внешней сре­ды. В одних случаях превалирует наследственный, в других—средовой компонент.

Среди факторов внешней среды, которые могут оказать неблагоприятное влияние на плод, особенно в первом триместре беременности, следует выде­лить различные химические соединения, ионизирующую радиацию, лекарствен­ные препараты (антибластические, некоторые антибиотики и т.д.), вирусные за­болевания (например, краснуха). После приема цитостатических препаратов необходимо тщательное предохранение от беременности в течение 3-х меся­цев, Следует обращать внимание на состояние эндокринных органов женщины. Гиперфункция яичников, поздняя овуляция могут стать причинами появления нестабильности наследственного аппарата гамет. Генетическую опасность иони-

зирующей радиации для человека оценить очень трудно, поэтомувсе манипуля­ции, при которых происходит облучение гонад, нужно проводить по строгим по­казаниям. Особенно нежелательны эти исследования (урография, гистеросаль-пингография) во время беременности.

Мул ьтифакто риал ьные заболевания характеризуются следующим: 1) чем реже патологий встречается в данной группе населения, тем больше риск про­явления ее среди родственников больного; 2) риск для потомства заметно уве­личивается в тех семьях, где имеется уже два и более пораженных члена семьи;

3) чем тяжелее степень поражения больного, тем выше риск для его родствен­ников; 4) частота выше в кровнородственных семьях; 5) более высокий риск по­ражения могут иметь лица, принадлежащие к наиболее уязвимому полу в дан­ной семье. Генетический риск спорадического проявления такой патологии в потомстве обычно не превышает 5%, но он значительно возрастает (в 2—4 раза), если болен один из родителей или несколько членов семьи. К мул ьтифакто ри-альным заболеваниям относятся изолированные пороки развития, в том числе ЦНС (анэнцефалия, расщелины спинного мозга, грыжи головного и спинного мозга, микроцефалия и др.)

Вторая группа заболеваний, которые могут обусловить поражения ЦНС, — это хромосомные болезни. Для них характерно наличие множественных врож­денных пороков развития; нарушение функции органов и систем, в первую оче­редь, нервной и эндокринной; отставание в умственном развитии. Клинически­ми симптомами хромосомных заболеваний могут явиться аменорея и беспло­дие. Различают болезни, обусловленные изменением количества хромосом, и болезни, возникшие в результате нарушения структуры хромосомы.

Таблица 2.6-1 Частота встречаемости некоторой врожденной и наследственной патологии

Врожденные пороки ра	вития: ЦНС*	1:1000 1:1000
Хромосомные болезни: синдром Дауна* синдром Эдвардса' синдром Патау'		1:700 1:7000 1:8000
Генные болезни: муковисцидоз фенилкетонурия* врожденный гипотирео врожденная гиперплаз ахондроплазия миопатия Дюшенна гемофилия	з* ия коры надпочечников (АТС)	1:2000 1:3000 1:4000 1:5000 1:10000 1:10000 1:20000

 

Заболевания, обусловленные численными изменениями хромосом, — уменьшением илиувеличением их количества, как правило, возникают случайно

и при последующих беременностях не повторяются, Уфенотипически здоровых родителей обычно очень трудно определить причину, приводящую к появлению хромосомной патологии плода. Можно предположить, что их возникновению спо­собствуют те же факторы, которые обуславливают мул ьтифакто риал ьную пато­логию (инфекция, радиация, химические вещества и т.д.). Однако прямых дока­зательств этому нет. Вместе с тем, четко установлено влияние возраста матери на рождение ребенка с синдромом Дауна. Для женщин в возрасте до 35 лет по-пуляционный риск составляет 1:700. Для женщин старше 35 лет он увеличивает­ся до 1:300-1:100. а после 40 лет — до 1:100-1:40 (3). Кроме синдрома Дауна (трисомия21), наиболее распространенными примерами заболеваний этой груп­пы являются синдром Патау (трисомия 13} и синдром Эдвардса (трисомия 18). К хромосомным болезням, которые обусловлены численными аномалиями поло­вых хромосом, относятся синдром Шерешевского-Тернера (ХО), Х-трисомии (XXX), синдром Клайнфельтера (ХХУ) и др.

Структурные изменения хромосом характеризуются потерей (делецией) или перемещением (транслокацией) части или целой хромосомы на другую. Эти фор­мы хромосомных заболеваний в основном имеют наследственный характер. Веро­ятность рождений больного ребенка в семьях носителей хромосомной перестрой­ки зависит от ее характера, пола и возраста носителя. Наибольший риск (пример­но, 20%) имеется там, где носителем хромосомной перестройки является мать. При­мерно один изсупругов в каждой 500-й семьеявляется таким носителем. Эти носи­тели фенотипически нормальны, однако значительное число их гамет содержитано-мальное число хромосом. Часть этих гамет гибнет до оплодотворения, часть — сра­зу же после. Некоторые зиготы проходят стадию раннего эмбриогенеза, и бере­менность прерывается в первом триместре. Лишь небольшая часть этих эмбрио­нов (плодов) с аномальным набором хромосом развивается до конца беременнос­ти и заканчивается рождением детей с пороками развития.

Третью группу наследственных заболеваний составляют моногенные, т.е. обусловленные патологией одного гена. Известно три типа моногенных заболе­ваний: доминантный, рецессивный и сцепленный с полом. Каждый из них имеет определенные характеристики.

Для доминантных заболеваний характерны: 1) одинаковая частота пораже­ния у лиц разного пола, 2) наличие патологии у одного из родителей, 3) передача заболевания из поколения в поколение, т.е. по вертикали, с частотой 50%. К этим заболеваниям относятся, например, ахондроплазия, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, нейрофиброматоэ. Как правило, эти заболевания жизненно не опасны, имеют высокую проявляемость (пенетрантность), четкий тип наследова­ния. Обычно диагноз и прогноз для потомства не вызывают особых трудностей, Оценка степени риска усложняется, если болезнь не прослеживается в родослов­ной, а появляется спорадически. В этих случаях она возникает впервые в семье, как правило вследствие изменения (мутации) в половых клетках одного из роди­телей. Прогноз потомства в таких случаях при следующей беременности обычно благоприятный (рождение ребенка с ахондроплазией у здоровых родителей не грозит им повторением этого заболевания у последующих детей).

Рецессивные заболевания характеризуются: 1} одинаковой частотой по­ражения среди лиц разного пола, 2) отсутствием болезни у родителей, являю­щихся, как правило, носителями патологического гена, находящегося вскрытом (гетерозиготном) состоянии, 3) передачей заболевания от фенотипически здо­ровых родителей детям, т.е. по горизонтали, с частотой 25%, 4) увеличением частоты при кровнородственных браках. Эти заболевания имеют тяжелое тече-

ние и высокую летальность. Примерами могут служить многочисленные энзимо-патии (вызывающие тяжелые поражения ЦНС), фенилкетонурия, врожденная гиперплазия коры надпочечников (адрено-генитальный синдром), гипотиреоз, муковисцидоз; некоторые наследственные заболевания кожи (буллезный эпи-дермолиз, ихтиозиформнай эритродермия) и другие. Особенно часто эти забо­левания возникают при кровнородственном браке, т.к. оба родителя имеют па­тологический ген, полученный ими от общего предка.

При сцепленных с полом заболеваниях: 1) поражаются лица мужского пола,

2) мать является внешне нормальной (гетерозиготной) носительницей патоло­гического гена, 3) заболевание передается 50% сыновей, а 50% дочерей будут являться гетерозиготными носительницами, 4} больной отец не передает бо­лезнь, но все его дочери будут носительницами патологического гена. Приме­рами заболеваний этого типа являются: гемофилия, миопатия Дюшенна, агам-маглобулинемия, некоторые формы гидроцефалии идр.

Н.В. 30% врожденных пороков развития сопровождаются грубыми нарушениями структуры и функцииЦНС. При многих других наслед­ственных (особенно метаболических)заболеваниях ЦНС вовлекает­ся в патологический процесс вторично.

Основные показания для направления супружеских пар на медико-генети­ческое консультирование: 1) рождение ребенка с наследственными заболева­ниями или врожденными пороками развития; 2) наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития;

3) кровнородственный брак; 4) возраст матери старше 35 лет; 5) неблагоприят­ные воздействия факторов внешней среды в ранние сроки беременности (ин­фекционные заболевания, особенно вирусной этиологии; массивная лекарствен­ная терапия; рентгенодиагностические процедуры; производственные вредно­сти); 6) наличие самопроизвольных выкидышей, мертво рождений неясного ге-неза, первичной аменореи; первичного бесплодия супругов (после исключения различной гинекологической патологии); 7) неблагоприятное течение данной беременности (угроза прерывания, многоводие или маловодие, гипотрофия пло­да, изменения показателей сывороточных маркеров крови матери).

Врожденные пороки развития могут быть обусловлены хромосомными ано­малиями, генными мутациями, иметь мультифакториальный генез. Для хромо­сомных синдромов характерны множественные соматические аномалии в виде видоизмененной формы черепа, ряда краниофациальных дисморфий, скелет­ных аномалий, пороков развития мочеполовой, сердечно-сосудистой системы, умственная отсталость и др.

Некоторые врожденные пороки развития могут быть связаны с генными мутациями. Например, гидроцефалия, обусловленная стенозом Сильвиеаа во­допровода, поликистоз почек, пояснично-крестцовая грыжа при синдроме Мек-келя и др. Необходим глубокий анализ фенотипа, а в случае смерти новорож­денного (ребенка) очень важны результаты тщательного, квалифицированно проведенного патологоанатом и ческого исследования (необходим протокол па-тологоанатомического вскрытия).

Большинство врожденных пороков развития, в первую очередь изолиро­ванных, имеют мультифакториальный генез. На их возникновение существен­ную роль оказывает воздействие средовых факторов, которые могут отрицатель­но влиятькак на гаметы родителей незадолго до зачатия, так и непосредственно на эмбрион(до 12 недель).

156

До настоящего времени представляет большой интерес накопление и обоб­щение имеющихся данных о влиянии на эмбриогенез различных физических, химических, биологических агентов. Среди обращающихся в медико-генетичес­кую консультацию значителен удельный вес женщин, перенесших во время бе­ременности вирусные заболевания, подвергшихся лекарственной терапии и физиотерапии, различным рентгенодиагностическим процедурам. Решение воп­роса о прогнозе потомства в этих ситуациях представляет значительные труд­ности и требует всегда индивидуального подхода с учетом возраста супругов, особенностей родословной, длительности и периода действия того или иного фактора среды, особенностей течения беременности и т.д.Так отмечено, что у женщин, родивших детей с пороками развития, чаще наблюдалась угроза выки­дыша, выше частота тазовых предлежаний, многоводия и других отклонений,

Самопроизвольные выкидыши и мертворождения в анамнезе являются показаниями к медико-генетическому консультированию, поскольку хромосом­ные аномалии обуславливают примерно 50—60% спонтанных абортов в 1 три­местре и 5—10% мертворождений. Чем меньше возраст эмбриона, тем чаще встречаются хромосомные аномалии. При привычных выкидышах хромосомная патология встречается реже (у 6—10% женщин с привычными выкидышами). Поздние аборты (12—24 недели), без пороков развития, как правило, не обус­ловлены хромосомными нарушениями плода. Что касается мертворождений, то хромосомные аномалии выявляются как у мертворожденныхбез явных анома­лий развития, так и у мертворожденных с множественными пороками.

Возникновение патологических состояний репродуктивной системы может быть обусловлено хромосомными аномалиями, генными мутациями и наличием наследственной предрасположенности к заболеванию.

N.8. При проведении искусственной стимуляции овуляции необхо­димо учитывать возможность рождения ребенка с хромосомной па­тологией,

В зависимости от характера заболевания при консультировании исполь­зуются разные методы обследования больного и его родственников, основными из которыхявляются: клинике-генеалогически и, цитогенетический, биохимичес­кий, иммунологический, молекулярно-генетический (ДНК-анализ), методы пре-натальной диагностики.

Клинике-генеалоги чески и метод, или метод сбора и анализа родословной, является важнейшим в практике медико-генетического консультирования.Ондает необходимую информацию для постановки диагноза или установления эти­ологической природы заболевания. Одной из основных задач генеалогического метода является установление наследственного характера заболевания с пос­ледующим уточнением его формы и типа передачи. Для установления наслед­ственного характера патологии требуется большая тщательность сбора сведе­ний о родственниках больного (не менее трех поколений), полное клиническое и специальное лабораторное и инструментальное обследование определенного круга лиц в родословной. Детальное обследование некоторых членов семьи важ­но для выявления гетерозиготных носителей патологического гена, что имеет значение при аутосом но-рецессивных и сцепленных с полом заболеваниях.

N.8. Клинико-ганеалогический метод является обязательным при любой консультации. Все другие методы используютсястрого попо­казаниям, в зависимости от клинической картинызаболевания и цели обращения пяцнонто.

157

Цитогенетический метод позволяет непосредственно изучить весь хромо­сомный набор (кариотип)человека.

Определение кариотипа показано:

1) у детей с множественными врожденными пороками развития или умствен­ной отсталостью;

2) у родителей, дети которых имели множественные врожденные пороки раз­вития или установленный хромосомный синдром;

3) у родственников детородного возраста в случае выявления структурной пе­рестройки у пациента;

4) у женщин, страдающих невынашиванием беременности, имеющих в анам­незе мертворожденных или умерших от неясных причин детей в раннем детском возрасте;

5) у лиц с первичной аменореей или нарушением половой дифференцировки.

---

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 276; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!