Острый аппендицит. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Особенности течения острого аппендицита у пожилых, детей, беременных
О.А.- восп.червеобразного отростка слепой кишки.
Классификация:
- аппендикулярная колика,
- простой ( поверхностн., катаральный ),
- деструктивный ( флегмонозн., гангренозный, перфоративный ),
- осложненный ( апп.инфильтрат, апп.абсцесс, перитонит, пилефлебит, абсцессы бр.полости – поддиафрагм., периаппенд., тазовый, межкишечный, забрюшинная флегмона).
По расположению: ретроцекальн., тазовый, подпеченочн., левосторонний.
Этиология : способств.факторы : глистная инвазия, наруш.эвакуаторной функции кишечника; энтерогенный путь инфицирования ( чаще анаэробы), реже гемат/лимфогенный.
Клиника:
1) Апп.колика: слабые ноющие боли в пр.подвзд.обл, общ.самочувствие удв., темп.- норм., боли проходят через 2-3 часа.
2) Катаральный : умерен., тупые боли в эпигастрии/ блуждающие, через 2 часа- в прав.подвздошной области. Тошнота, однократная рвота, субфебр.темп., обложенный влажный язык.. При осмотре- равномерное участие в дыхании, не вздут. См Раздольского – гиперестезия в прав.подвздошной области, см Ровзинга – при прижатии сигмовидки к левой подвздошной боль в правой обл. См Ситковского – усиление боли в положении на левом боку. См Образцова – усиление боли при поднятии правой ноги и пальпации. См Бартомье-Михельсона – усиление боли при пальпации правой подвзд.области в положении на левом боку. Субфебр. Лейкоцитоз 10-12/л.
3) Флегмонозный : боли интенс., постоянные, пульсирующ. Тошнота. Обложен.язык. Пульс 80-90. Осмотр: отставание при дыхании правой подвзд.обл. Пальп: признаки воспаления брюшины ( см Щеткина-Блюмберга, см Воскресенского- боль справа при проведении рукой вдоль туловища через рубашку). Темп- 38-38.5, лейкоциты 12-20/л.
|
|
4) Гангренозный: боли стихают, рвота без облегчения, язык сухой, обложенный, см восп.брюшины. См «ножниц»( тахи + норм.темп), лейкоцитоз незначит.,ОАМ- белок, эритр., цил.
5) Перфоративный: распространение боли, брюшная стенка не участвует в дыхании, темп.- гектич., выраженный лейкоцитоз.
Дифф.диагноз: перфор.язвы, о.холецистит, панкреатит, о.киш.непроходимость, аднексит, внемат.берем-сть. Лечение :катетериз., премед.( 2%-1,0 промедол + 1%-2,0 димедрол) или местное обезб.по Вишневскому. Разрез Волковича – Дьяконова ( перпендикуляр, проведенный к границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и прав.перед.верх.ость подвздошн.кости. Длина = 10 см. После отведения мышц рассечение брюшины. Выявление слепой кишки, кот.в отличии от тонкой имеет продольные ленты, выведение аппендикса в рану. Перевязывание брыжейки отростка с собственной артерией отростка. Отсечение брыжейки. Пережать зажимом основание отростка, перевязать его кетгутом. Вывести отросток кверху и отступя 1-1.5 см от основания, накладываем круговой шов нерассасыв.нитями. Зажим на отросток выше лигатуры и его отсечение. Смазать культю йодом и погрузить внутрь кисетного шва. Сверху – Z-образный шов. Ушивание. Диета, хотьба на 2-3 день, при необх- а/б, сним.швов на 6-7 день.
|
|
Аппендицит у беременных: в 1 половине бер-ти - без особенностей, Во 2 – боль выше подвзд.обл., напряж.мышц – менее выражено, возможны отрицат. признаки воспаления брюшины. Лечение : общ.анестезия, разрез выше.
Аппендицит у детей : возникает чаще ( неразвит лимф. аппарат ), протекает более бурно ( малая сопротивл.инф., слаб.пластичсв-ва брюшины, нет барьера из-за неразвитого большого сальника.) Боли без четкой локализации, многократн.рвота, учащенный стул, в первые часы – смы восп.брюшины. Темп – фебрильная. При операции – культю не погружают.
Аппендицит у пожилых : чаще деструкт.формы ( сниж.рнактивность организма, атеросклероз сосудов, наруш.кровоснабж.), стертое течение, мышечное напряжение не выражено. Часто – аппендик.инфильтрат. Лечение под местной анест-ей. Тщательн.послеопер.ведение.
Осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика, лечение. Осложнения после аппендоэктомий. Клиника, тактика.
|
|
Осложнения острого аппендицита:
Перфорация. При перфорации содержимое воспаленного отростка изливается в брюшную полость, тем самым рискуя вызвать отграниченный либо разлитой перитонит.
Клиника: в момент прободения стенки проявляется резчайшая боль в правой подвздошной области. Тахикардия, сухой, обложенный коричневым налетом язык. Резко выражены симптомы раздражения брюшины. Живот вздут, перистальтика отсутствует. Температура тела повышена, лейкоцитоз, со сдвигом в лево.
Разлитой гнойный перитонит. Является основной причиной летальности при остром аппендиците. Симптоматика описана выше. Выделяют так же послеоперационный перитонит, который будет отличаться более сглаженной симптоматикой и сроками возникновения. Является показанием к немедленному оперативному вмешательству. Производится промывание брюшной полости с санацией, последующем дренированием и ревизией всех карманов и затеков. Удаляется «причина» перитонита.
Аппендикулярный инфильтрат - конгломерат рыхло спаянных м/у собой органов и тканей, расположенных вокруг воспаленного червеобразного отростка(слепая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина). Инфильтрат является следствием защитной реакции организма, стремящегося отграничить воспалительный процесс от окружающих тканей. Типичная картина развивается через 3-5 суток от начала заболевания. Стихает болевой синдром, однако температура тела остается субфебрильной. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правой подвздошной области пальпируется плотное, малоболезненное, опухолевидное образование. Из анамнеза обычно следует: приступ болей в животе, с характерным симптомом Кохера-Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела. УЗИ – позволяет уточнить локализацию и структурность инфильтрата, что немаловажно для тактики дальнейшего ведения. Исхода инфильтрата два: полное рассасывание и абсцедирование. Операция противопоказана, в случае спокойного течения и рассасывания инфильтрата, аппендэктомию следует провести через 3-4 мес после рассасывания. Ежели в процессе динамического наблюдения у больного вновь появляються острофазные реакции и болевой синдром, то следует думать о абсцедировании инфильтрата. Уточняется пальпаторно – плотный до этого, он начинает размягчаться, и по УЗИ. Периаппеендикулярный абсцесс – показание к оперативному вмешательству. Под общей анестезией производится вскрытие полости гнойника и последующее дренирование. Ушивается рана до дренажей, не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.
|
|
Абсцесс брюшной полости. Наиболее частая локализация тазовая. Так же встречаются поддиафрагмальная, межкишечная локализация. Тактика та же что и при периаппендикулярном расположении.
Пилефлебит– септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков. Как следствие абсцессы печени и печеночно-почечная недостаточность. Летальность стремиться к 100%.
Осложнения после аппендэктомии. Среди них, как и при любой операции выделяют раннии и поздние. Перечислю основные из них: кровотечения, тромбоэмболии, перитонит, инфецирование.
Хронический аппендицит
Хронический аппендицит принято подразделять на три формы:
1) хронический резидуальный (остаточный) аппендицит;
2) хронический рецидивирующий аппендицит;
3) первично хронический аппендицит.
Хронический резидуальный аппендицит характеризуется наличием болезненности, определяемой в проекции червеобразного отростка, которая связана, как правило, с перенесенным ранее приступом. Хронический рецидивирующий аппендицит характеризуется наличием частых приступов заболевания.
Достаточно дискутабельным с теоретических позиций является выделение первично хронического аппендицита. Здесь следует отметить, что большинство исследователей отрицает возможность первичного возникновения в отростке хронического воспаления. Однако, опыт показывает, что типичные для хронического аппендицита морфологические изменения в отростке приходится встречать у больных, у которых в анамнезе не отмечалось ни одного, даже самого легкого приступа аппендицита. Поэтому, с точки зрения клинициста, выделение этой формы оправдано.
Диагностика всех форм хронического аппендицита основывается, прежде всего, на данных анамнеза. При первично хроническом аппендиците она может быть затруднена. И здесь необходимо провести дифференциальный диагноз с туберкулезом отростка, опухолями червеобразного отростка и, возможно, дивертикулом червеобразного отростка. В некоторых случаях утверждение диагноза хронического аппендицита может быть получено при контрастном исследовании кишечника с барием. Наличие стойкого контрастирования отростка в течение нескольких дней и даже недель после приема бария и опорожнения его из кишечника свидетельствует о наличии у больного хронического аппендицита.
Лечение хронического аппендицита — оперативное. Для хронического аппендицита характерно наличие более или менее выраженных фибринозных его сращений с прилежащими к нему органами. В стенке отростка нередки рубцы, захватывающие часто всю ее толщу. В некоторых случаях на слизистой обнаруживаются изъязвления. Если облитерация канала отростка происходит у основания, то в периферическом отделе может скапливаться гнои — эмпиема отростка. При скоплении прозрачной жидкости следует говорить о водянке отростка. Скопление слизи носит название мукоцеле. Образующаяся в этом случае киста может достигать достаточно больших размеров. При прорыве такой кисты в брюшную полость, развивается картина ложной миксомы (псевдомиксома).
Следует отметить, что операции, выполняемые по поводу хронического аппендицита, таят в себе также возможные осложнения, что и при остром процессе. При хроническом аппендиците часто развивается нагноение раны передней брюшной стенки, что связано, в частности, с неподготовленностью иммунобиологических реакций к борьбе с инфекцией в первые дни послеоперационного периода, как это имеет место у больных с острым аппендицитом. Одним из осложнений послеоперационного периода может быть и спаечная болезнь.
Кишечная непроходимость
Классификация
В классификации кишечной непроходимости следует обратить внимание на то, что существуют деления на 3 вида:
1) динамическая,
2) механическая,
3) сосудистая (инфаркт кишечника).
Острая кишечная непроходимость динамического типа встречается в 2-х вариантах: спастическая и наиболее часто встречающаяся — динамическая. Последняя часто в виде синдрома сопутствует послеоперационным состояниям, перитониту, сепсису и пр. заболеваниям.
Механическая непроходимость имеет место у 88% больных ОКН и встречается в 3-х вариантах:
1. Странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление).
2. Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид и т.п.).
3. Смешанная - куда относятся варианты непроходимости, где сочетаются обтурация и странгуляция (инвагинация, спаечная непроходимость).
Сосудистая непроходимость может быть обусловлена тромбозом брыжеечных вен, эмболией или тромбозом брыжеечных артерий.
Клиника
При разборе этиологических механизмов следует обратить внимание на то, что в возникновении острой кишечной непроходимости играют роль факторы предрасполагающие и факторы производящие.
К предрасполагающим относят анатомо-физиологические изменения желудочно-кишечного тракта, как врожденные (аномалии развития, чрезмерная подвешенность, наличие опухолей в просвете кишечной трубки, так и в соседних органах), так и приобретенные (в результате перенесенных воспалительных заболеваний, операций и травм, спайки, сращения).
К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры. В заключение разбора причин необходимо отметить, что основным механизмом нарушений следует считать нервно-рефлекторные, возникающие в ответ на раздражение интерорецепторов органов пищеварения.
Следует обратить внимание на особенности механизмов кишечной непроходимости при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов. При этом отсутствует препятствие к передвижению содержимого кишечника, и нарушения данной функции вторичны, обусловлены утратой жизнеспособности элементов кишечной стенки в результате нарушения его кровоснабжения.
В результате возникающего препятствия к продвижению пищевых масс по кишечной трубке появляется резкое нарушение постоянства внутрикишечной среды, происходят глубокие изменения в стенке кишечника, сопровождающиеся интоксикацией и изменениями функций органов.
Основные превращения происходят в приводящем отделе кишечника, куда поступает содержимое желудка, печени, поджелудочной железы и кишечных желез. В течение суток в кишечник поступает около 8 литров различных соков. Из них в организм поступает около 30,0 белка и 4,0 азота, а при непроходимости больной их теряет, таким образом возникает белковый дефицит. Потери белка настолько велики, что больной “истекает” белками. Белки теряются с транссудатом в ткани, брюшную полость, просвет кишечника, с рвотными массами, выделяются с мочой.
Одновременно с белками теряются и электролиты, приводя к глубоким нарушениям водно-электролитного обмена. Следует обратить внимание, что важнейшими проявлениями электролитных сдвигов являются гипохромемия и гиперкалиемия.
Одновременно с повышением содержания калия отмечается снижение содержания натрия, что связано с изменением сосудистой проницаемости кишечной стенки. Вероятный механизм гиперкалиемии - всасывание из брюшной полости геморрагического экссудата с высоким содержанием ионов калия.
Нарушения гидроионного равновесия при кишечной непроходимости тесно связаны с нейроэндокринной регуляцией и ведут к резким нарушениям водного обмена. Эти нарушения настолько очевидны и значительны, что была выдвинута теория, согласно которой смерть при ОК.Н является результатом обезвоживания организма.
Патологические изменения в кишечнике и брюшной полости при острой непроходимости кишечника зависят, прежде всего от вида непроходимости и состояния кровообращения в нем. В развитии нарушений играет ряд факторов:
а) вздутие кишечника, обусловленное накапливающимися в просвете газами и жидкостью с повышением внутрикишечного давления и сдавлением происходящих в стенке кишки капилляров и таким образом затруднениями крово- и лимфообращения и развитием гипоксии кишечной стенки. Если накопление жидкого содержимого происходит за счет пищеварительных соков, газ в кишечнике состоит из проглоченного воздуха (68%), от диффундирования из крови в непроходимую петлю кишечника (22%) и от гниения (10%);
б) характер нарушенного кровоснабжения по системе брыжеечных сосудов.
Летальность при острой кишечной непроходимости до настоящего времени очень высока – 18-26%. Следует обратить внимание на непосредственные причины смерти при кишечной непроходимости. Предложено много теорий танатогенеза при ОКН:
1) интоксикационная;
2) токсическая (построенная на гипотезе о специфическом токсине);
3) нарушенного сокооборота в связи с нарушением движения соков в кишечнике;
4) дегидратационная.
В настоящее время нельзя отрицать значения всех этих факторов, однако они являются лишь звеньями в динамике процесса.
При теоретическом разборе клинических проявлений при учете большого разнообразия форм кишечной непроходимости необходимо обратить внимание на ряд общих черт:
1) начало заболевания бывает преимущественно внезапным;
2) боли в животе — наиболее частый признак, встречающийся в 100% наблюдений;
3) задержка стула и газов у 81%;
4) вздутие живота у 75% больных;
5) рвота встречается у 60% больных;
6) мягкий живот в начале заболевания.
Следует выделить в течение кишечной непроходимости 3 периода: первый, болевой период, длящийся
2-12 часов, второй с преобладанием гемодинамических нарушений, третий после 36 часов - терминальный. В палате при разборе заболевания наряду с указанными симптомами, выясняемыми уже при расспросе больного, необходимо детально оценить и объективную информацию, получаемую у постели больного в виде отдельных симптомов.
Положение больного почти всегда лежачее, со страдальческим выражением лица, которое при развитии заболевания заостряется и принимает вид лица Гиппократа. Температура тела обычно значительно не меняется. Пульс вначале не изменен, затем прогрессивно нарастает тахикардия. Наибольшее количество симптомов определяется при осмотре органов брюшной полости. Необходимо обратить внимание на внешний вид языка, вздутие живота и его асимметрию, определить наличие растянутой кишечной петли, видимой перистальтики кишок, шума “плеска”, неравномерность распределения тимпанического звука, шумной перистальтики кишок при аускультативном выслушивании.
Исследование должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием, которое в ряде случаев помогает выявить наличие инвагината, опухоли, баллонообразного вздутия ампулы прямой кишки.
При разборе рентгенограмм следует обратить внимание, что значение рентгенологического метода при кишечной непроходимости трудно переоценить и он является одним из основных и обязательных. При прочтении рентгенограмм выявляют важнейшие объективные симптомы - арки, уровни, чаши Клойбера. В затруднительных случаях можно прибегнуть к даче бария с последующим рентгенологическим контролем уровня его задержки. В норме пассаж бария должен завершиться за 6-8 часов. Рентгенологическому методу отводится важная роль в уточнении вида непроходимости: динамическая или механическая. Для динамической наиболее характерен симптом смещения рентгенологических симптомов и более диффузного расположения. При разборе рентгенологической семиотики следует обратить внимание на наличие проявлений тонко- и толстокишечной непроходимости.
При разборе клинических проявлений кишечной непроходимости у различных больных следует обратить внимание, что наряду с рядом общих черт каждому виду непроходимости соответствует ряд специфических черт, что помогает дооперационному уточнению диагноза.
Динамическая кишечная непроходимость встречается в 3-15% всех случаев кишечной непроходимости. В патогенетической основе лежит процесс парабиотизации нервных регуляторных механизмов, при отсутствии механического препятствия; тяжелые местные изменения в кишках отсутствуют, а смерть наступает от общих нарушений в организме. Спастическая кишечная непроходимость чаще в молодом возрасте сопровождается резкими спастическими болями при втянутом животе, диагностически трудна.
Помогает диагностике учет этиологических моментов (интоксикация, спинная сухотка). Отсутствие симптомов интоксикации и гемодинамических нарушений позволяет предположить функциональную природу и активизировать консервативные лечебные мероприятия.
Паралитическая кишечная непроходимость имеет место у 30% больных, перенесших лапаротомию и является постоянным спутником перитонита. Диагнозу помогают мягкий, вздутый живот, малоболезненный при пальпации, и эффективность проводимых консервативных мероприятий. Летальность при этом виде достигает 13%.
Заворот - составляет от 10 до 50% всех случаев непроходимости. Чаще в заворот вовлекаются тонкий кишечник и сигмовидная кишка, реже слепая и поперечно ободочная. Различают тотальные завороты кишечника и частичные. Клиническая картина заболевания ярка с тяжелыми нарушениями общего состояния больных и выявленными гемодинамическими и обменными нарушениями. Интенсивность нарушений определяется местом заворота — высокая непроходимость протекает более тяжело с более яркими и рано начинающимися клиническими проявлениями. При завороте слепой кишки характерен симптом пустой подвздошной ямки справа, при завороте сигмовидной кишки характерна проба Цеге-Мантейфеля, при которой с клизмой удается ввести лишь 400-500 мл воды.
Узлообразование составляет 2-4% всех видов кишечной непроходимости. Варианты самые разнообразные. Клиника заболевания ярка. Диагноз определяется во время операции.
Инвагинация является наиболее частым видом кишечной непроходимости у детей и встречается в 10%. Заболевание начинается внезапно. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кровянистых выделении из заднего прохода и определение опухолевидного или колбасовидного образования в брюшной полости. Лечение заключается в попытках дезинвагинации или резекции кишки.
Спаечная кишечная непроходимость составляет до 70% всех случаев кишечной непроходимости и частота ее с каждым годом увеличивается. Встречается чаще у женщин. Помогает диагностике указание на перенесенное оперативное вмешательство.
Острые нарушения мезентериального кровообращения встречаются в 1-2% всех случаев и чаще в пожилом возрасте, летальность чрезвычайно высока - достигает 85-95%. Диагнозу помогает выявление источника эмболов. Существуют 2 варианта формирования инфаркта - артериальный и венозный. Формирование венозного инфаркта сопровождается более тяжелым нарушением общего состояния. В течение заболевания выявляют стадию ишемии, стадию инфаркта и стадию перитонита. В стадию ишемии наиболее характерны нестерпимые боли в животе, в стадию инфаркта - появляется симптом Мондора - определение инфарктной кишки в виде плотноватого образования, при перитоните — тяжелое состояние больного.
Лечение
Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть направлен в стационар. Сроки поступления во многом определяют летальность: в первые 6 часов от момента заболевания она достигает 9%, до 12 часов уже 13%, при 24-часовой задержке 32%, среди поступивших позже 24 часов летальность составляет 35%.
Успешное лечение острой кишечной непроходимости возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных реакций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреляцию нарушений гидроионного равновесия, обмена белков и витаминов, гормонов, дезинтоксикацию организма.
Характер лечения - консервативное или оперативное - определяется видом кишечной непроходимости. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства.
Лечебные мероприятия, носящие характер дифференциально-диагностической терапии, начинают с опорожнения желудочно-кишечното тракта от содержимого, воздействия на вегетативную нервную систему в виде паранефральной новокаиновой блокады, воздействия на другие органы и системы с целью улучшения общего состояния больных, дезинтоксикации, нормализации водно-солевого обмена.
Консервативное оказывается эффективным при динамической кишечной непроходимости и у больных с элементарной острой кишечной непроходимостью (копростаз). Применение консервативного лечения недопустимо при механической непроходимости с признаками интоксикации и обезвоживания, при наличии “каловой” рвоты или признаков перитонита.
Оперативное лечение показано при кишечной непроходимости во всех случаях, когда неэффективно консервативное лечение. В процессе реализации этого метода хирург должен решить ряд вопросов:
1) выбор обезболивания - преимущественно наркоз;
2) вид разреза - широкая срединная лапаротомия;
3) определение локализации препятствия - по месту наибольшего раздутия петель кишечника;
4) опорожнение кишечника — троакаром, сцеживанием, интубацией, энтеротомия;
5) устранение причины и определение жизнеспособности кишечной стенки;
6) правильное ведение послеоперационного периода,
Следует обратить внимание, что особенностями послеоперационного периода при кишечной непроходимости является наличие пареза кишечника, тяжелой интоксикации и обезвоживания организма.
В большинстве случаев результаты оперативного лечения при кишечной непроходимости хорошие: 60% больных чувствуют себя здоровыми, 20% - удовлетворительно и 20% - плохо. Наиболее плохие результаты при странгуляционной форме кишечной непроходимости.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 569; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!