Хирургический сепсис. Классификация. Патогенез. Диагностика. Лечение
Критерии сепсиса:
1. температура тела больше 38 или ниже 36
2. ЧСС меньше 90
3. ЧД выше 20, либо pCO2<32мм Hg
4. Le>12*109/л, либо более 10% незрелых нейтрофилов.
Патогенетическая основа – ССВР(синдром системной воспалительной реакции)
Различают сепсис, тяжелый сепсис, ИТШ.
Сепсис — тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбудителями и их токсинами. Оно проявляется своеобразной реакцией организма с однотипной клинической картиной, несмотря на различие вызвавших его возбудителей.
Септический шок — сложный патологический процесс, возникает в результате действия экстремального фактора, связанного с прорывом в кровоток инфекционного агента, который наряду с повреждением тканей и органов вызывает чрезмерное неадекватное напряжение неспецифических механизмов адаптации.
Септический шок возникает при сочетанием воздействии трех групп факторов:
1) наличии септического очага или резервуара инфекции, содержащего достаточное количество возбудителей или их токсинов;
2) снижении общей резистентности организма больного;
3) наличии входных ворот, способствующих проникновению возбудителя или его токсинов в кровоток. В таких условиях однократное или многократное наводнение кровотока микроорганизмами или их токсинами становится основным пусковым моментом возникновения данного патологического процесса.
Характерной особенностью септического шока наряду с нарушениями основных жизненно важных функций и значительными морфологическими изменениями в органах жизнеобеспечения являются быстро прогрессирующие глубокие обменные расстройства и гомеостатические сдвиги.
|
|
|
Классификацию септического шока:
I. По виду и локализации септического очага: легочно-плевральная форма; перитонеальная; кишечная; билиарная; уродинамическая (или уринемическая); акушерская, или гистационная (гистерогенная); кожная; флегмонозная, или мезенхимальная; сосудистая.
II. По особенностям течения: моментальный; стертый; ранний, или прогрессирующий; рецидивирующий, или септический, с промежуточным этапом; поздний, или терминальный.
III. По стадии компенсации: компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный; рефракторный.
Для септического шока, как и для других его видов, диагноз ставится при наличии у больного острого нарушения функции сердца и кровообращения, которые проявляются:
1) резким замедлением кровотока ногтевого ложа;
2) беспокойством, затемнением сознания;
3) диспноэ;
4) олигурией;
5) тахикардией;
6) уменьшением амплитуды артериального давления и его снижением.
В отличие от других форм при септическом шоке кожа кажется теплой и хорошего кровенаполнения. Характерна выраженная гипервентнляция с респираторным алкалозом. В поздней фазе гипердинамическая форма переходит в гиподинамическую. Особенно сильно при септическом шоке выражена активация системы свертывания крови. При дальнейшем прогрессировании шока типичными клиническими признаками являются строго очерченные некрозы кожи с отторжением ее в виде пузырей, наряду с этим имеют место петехиальные кровоизлияния и выраженная мраморность кожи.
|
|
|
Лечение
Все лечебные мероприятия при сепсисе делят на общие и местные.
Цель общих мероприятий:
1) борьба с инфекцией и интоксикацией;
2) повышение иммунобиологических сил организма;
3) улучшение функций всех органов и систем больного;
4) проведение симптоматической терапии.
Для решения общих мероприятий при сепсисе необходимы:
1) антибактериальные и антитоксические средства, покрывающие весь спектр (цефалоспорины3 + метронидазол, защищенные пенициллины + аминогликозид, крарбапенемы)
2) полноценное питание
3) постельный охранительный режим
5) обильное введение глюкозы и сахара в сочетании с инсулином (1 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы);
|
|
|
6) адсорбенты токсинов — гемодез, поливинил низкомолекулярный;
7) средства, повышающие реактивность организма (переливание крови, плазмы, эритроцитарной массы; аутогемотерапия, протеинотерапия, внутривенно 10 % этиловый спирт, 10 % раствор хлорида кальция; ультрафиолетовое облучение и др.).
8) гемо- и лимфосорбция.
При хроническом сепсисе назначают средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Рекомендуют также внутривенно 10 мл 40 % раствора гексаметилентетрамина (уротропин), 10 мл 10 % раствора хлорида кальция, чередуя введение этих препаратов.
Цель местного лечения:
1) своевременное и рациональное хирургическое вмешательство;
2) создание хорошего оттока из раны;
3) дезинфекция раны химико-биологическими препаратами (антибиотики и др.);
V 4) покой раны с использованием иммобилизации и редких перевязок;
5) ультрафиолетовое облучение, УВЧ;
6) активное наблюдение за состоянием раны и выявление возможных осложнений.
Профилактика сепсиса — своевременное хирургическое лечение гнойных заболеваний и ранняя полноценная обработка ран.
Язвенная болезнь желудка и 12 п.к. Патогенез. Современные методы функциональной и эндоскопической диагностики. Показания к операции при язвенной болезни. Патогенетическое обоснование выбора метода операции.
|
|
|
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения – образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Этиология.
Инфекция - Helicobacter pylori (грамотрицательный спиралевидный микроорганизм) Продуцируя уреазу, способствует обратной диффузии кислоты, разрушает барьер, поражая эпителий, и вызывает язвенный дефект стенки желудка.
Классификация:
По этиологии:
ассоциированная с H. Pylori
неассоциированная с H. Pylori
По локализации:
Язва желудка: а)кардиального и субкардиального отделов б)тела в)антрального отдела г)пилоруса
Двенадцатиперстной кишки а)Луковицы б)Залуковичного отдела
По размеру: а)Малые (до 0,5 см) б)Средние (0,5-1 см) в)Большие (1,1-2,9 см) г)Гигантские (3 см и более) и т.д.
Патогенез. В основе образования язвенного дефекта лежит дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты.
Факторы защиты, влияющие на развитие пептической язвы:
- резистентность слизистой оболочки
- антродуоденальный кислотный "тормоз"
- щелочная секреция
- пища
Факторы агрессии, влияющие на развитие пептической язвы:
- соляная кислота и пепсин
- гастродуоденальная дисмоторика
- травма слизистой оболочки
- факторы питания
- факторы внешней окружающей среды.
Диагностика:
Рентген – симптом ниши, симптом «указывающего перста» - втяжение на противоположной стороне
ФЭГДС – до 98% язв. Есть возможность взять биопсию и гистологию, в т.ч. для определения H. Pylori
Выявление H. Pylori – биоптаты, уреазный тест
Зондовые методы – pH-метрия
Хирургические методы применялись в мире преимущественно в конце ХIХ и в начале ХХ веков и направлены на уменьшение объема продуцируемой соляной кислоты посредством резекции (не менее 2\3) или тотальной гастрэктомии, или с помощью ваготомии. В России этот период пролонгирован.
Показания к операции.
Абсолютные:
· Перфорация;
· кровотечение
Условноабсолютные:
· органический стеноз привратника;
· подозрение на малигнизацию
· пенетрация в соседние органы;
Относительные:
каллезные язвы с перивисцеритом;
повторно ранее кровоточащие язвы;
язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, как часто малигнизирующие;
рецидив язвы, несмотря на лечение в течение 4-6 недель.
В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии:
- двухсторонняя стволовая ваготомия
- двухсторнняя селективная желудочная ваготомия
- проксимальная селективная желудочная ваготомия
Стволовая ваготомия - пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них почечной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может нежелательные и отрицательные последствия - нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.
Селективная желудочная ваготомия - пересекают все желудочные ветви передней и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.
Проксимальная селективная желудочная ваготомия – частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.
Осложнения язвенной болезни желудка и 12 п.к. Прободная язва. Гастродуоденальные кровотечения. Пилородуоденальный стеноз. Клиника. Диагностика. Лечение. Виды оперативных вмешательств.
Перфорация.
Чаще в 30-40 лет. Стремительный полный дефект стенки желудка и дуоденум вследствие быстрой деструкции при обострении. Сезонность (осень, весна).
Классификация. По течению: прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое), атипичное (в полость малого сальника, в изолированную спайками полость, в забрюшинную клетчатку).
Клиника. Резкая боль в эпигастрии. Отличается силой и быстротой начала. “Кинжальные” боли имеются у половины больных. У 10-20% пациентов имеется рвота.
Больной лежит на спине, не двигаясь, с приведенными ногами. Симптом Грекова - замедление пульса в первые часы после прободения язвы. Доскообразный живот. Дефанс мышц передней брюшной стенки является наиболее постоянным, но не абсолютным симптомом (85%). Типично перемещение болей в правую подвздошную область за счет стекания выпота по правому фланку. Возможна иррадиация в правую лопатку. Притупление во фланках. Характерный симптом прободения - рентгенологически видимое скопление газа в виде серпа в поддиафрагмальном пространстве, обусловленный свободным газом в брюшной полости (симптом "серпа”), обнаруживается у половины пациентов. При сомнениях показаны активные методы: гастродуоденоскопия (быстрое снижение давления в желудке после его раздувания и недостаточное расправление его стенок в связи с утечкой воздуха в полость брюшины, где он может обнаруживаться при рентгеноскопии), лапароскопия. Через 6-12 часов развивается клиника септического перитонита (рвота, вздутие живота, интоксикация).
При прикрытой перфорации фазовое течение болезни прерывается после стадии шока. Резчайшие боли в эпигастрии сокращаются до умеренной болезненности в эпигастрии, а интоксикация и перитонеальные явления не развиваются. Общее состояние при этом улучшается до удовлетворительного.
Диагностика. Желудочный анамнез. Может быть продром (клиника начала язвенного обострения: боли, рвота, субфебрильная температура).
Истинное напряжение мышц с первых секунд болезни!
Ключ диагностики: свободный газ в брюшной полости. Выявляется перкуссией печеночного пространства, обзорной рентгенографией правого поддиафрагмального пространства, УЗИ.
При неясности проводят гастродуоденоскопию (быстрое снижение интражелудочного давления после раздувания, визуализация язвенного отверстия).
Лечение. Хирургическое (не оперировать только в агональном состоянии). Есть время для маневра только при прикрытой перфорации, если прошло более 2-х суток от момента перфорации, а состояние больного удовлетворительное.
Перфоративную язву ушивают перпендикулярно продольной оси или иссекают с пилоропластикой по Джаду-Танаки. Укрепление линии швов сальником. В сложных случаях применимо тампонирования язвы сальником по Оппелю-Поликарпову.
В отсутствие перитонита при локализации язвы в области желудка (особенно при длительном осложненном течении с образованием стеноза выхода, большой каллезной язвы, подозрении на малигнизацию, у больного второй половины жизни) допустимо выполнение резекции желудка.
Перспективны лапароскопические методики, а также эндоскопически ассистированные операции.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 375; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!