Лечебная тактика при повреждениях груди
Выражено расширение фолликулов и накопление в них коллоида. Кроме того, выделяют регрессивные формы, к которым относят фиброзный, кистозный и оссифицирующий зоб. Количество продуцируемых тиреоидных гормонов может при этом и не меняться.
Увеличение щитовидной железы (зоб) может быть симметричным, распространяясь на обе стороны, либо односторонним. В редких случаях железа достигает размеров дыни, что сопровождается охриплостью голоса вследствие давления на нерв (возвратную ветвь гортанного нерва) и затруднением дыхания из-за смещения или сдавленности трахеи. Иногда зоб растет вниз, спускаясь в грудную клетку. Различают зоб узловой (образующий уплотнения) и диффузный, т.е. не содержащий узлов. Его консистенция может быть мягкой и кистозной (с заполненными жидкостью кистозными узлами); плотной и фиброзной (с плотными узлами); или же очень твердой (с отложениями кальция).
Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы:
· О степень - железа не видна и не пальпируется;
· I степень - железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;
· II степень - во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но форма шеи не изменена;
· III степень железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи" ;
· IV степень - явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;
|
|
|
· V степень - увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.
По функциональному состоянию зоб может быть:
а) гипертиреоидный – функция щитовидной железы повышена;
б) эутиреоидный - функция щитовидной железы не нарушена;
в) гипотиреоидный - функция щитовидной железы снижена.
По локализации различают шейный, загрудинный, частично загрудинный, позадипищеводный зоб и зоб корня языка.
Зоб диффузный токсический
Диффузный токсический зоб — аутоиммунное заболевание, характеризующееся диффузным увеличением щитовидной железы и гипертиреозом. Статистические данные. Преобладающий возраст — 20–50 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).
Патологическая анатомия. 3 основных варианта: • Гиперплазия в сочетании с лимфоидной инфильтрацией (классический вариант). Часто наблюдают исход в хронический аутоиммунный тиреоидит • Гиперплазия без лимфоидной инфильтрации встречается преимущественно в молодом возрасте • Коллоидный пролиферирующий зоб.
Клиническая картина определяется гипертиреозом.
1. Изменения метаболизма: Наблюдают повышение основного обмена и снижение массы тела несмотря на хороший аппетит, Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования, Нередко — обратимая гипергликемия.
|
|
|
2. Увеличение щитовидной железы: При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум , При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков.
3. Сердечно-сосудистые эффекты: ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в минуту и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению) — больной ощущает сердцебиение в области шеи, головы и живота, Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например фибрилляция и трепетание предсердий, Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление), Симптомы хронической сердечной недостаточности.
4. Симптомы со стороны ЖКТ: Повышенный аппетит, Запоры или диарея, Приступы болей в животе , Возможна рвота, В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (гепатоз: увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).
5. Изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие шелковистые волосы; возможна ранняя седина.
|
|
|
6. Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, возбудимость, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.
7. Расстройства половой сферы: У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи), У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.
8. Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).
9. Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком периорбитальных тканей , «Гневный взгляд» и отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением полоски склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза , Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации наружных глазных мышц, Отмечают конъюнктивит и воспаление окружающих тканей (возникают как проявление аутоиммунного процесса). Больной может предъявлять жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и диплопию.
|
|
|
10. Претибиальная микседема (в 3–4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.
Диагностика • Повышение концентраций в сыворотке Т4 и Т3 • Увеличение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при синдроме «йод-базедов») • Уровень ТТГ сыворотки низкий • Определение повышенного титра цитостимулирующих АТ (80–90% больных).
Лечение • Диета: достаточное содержание белков, жиров и углеводов; восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник солей кальция); ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий чай, кофе, шоколад, пряности) • Радиоактивный йод (131I) — метод выбора для большинства больных старше 40 лет; возможность его применения рассматривают у больных моложе 30 лет при отказе от операции или приёма антитиреоидных препаратов • При умеренных проявлениях в таких случаях целесообразно назначение антитиреоидных препаратов в сочетании с -адреноблокаторами и ГК • Оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы) предпочтительно при большом зобе и тяжёлом течении заболевания, а также у больных, отказывающихся от приёма антитиреоидных препаратов.
Сопутствующая патология. Другие аутоиммунные заболевания.
Зоб узловой токсический
Узловой токсический зоб — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы в виде одного или нескольких узелков. Функция остальных участков железы подавлена низким уровнем ТТГ вследствие высоких уровней тиреоидных гормонов. Эти участки выявляют по способности накапливать радиоактивный йод после инъекции ТТГ. Преобладающий возраст — пожилой.
Зоб эндемический
Эндемический зоб — заболевание, поражающее население определённых географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде и проявляющееся прогрессирующим увеличением щитовидной железы. Зоб эпидемический — эндемический зоб, частота появления которого значительно увеличена среди определённых групп населения.
Противопоказания к хирургическому вмешательству: легкие формы тиреотоксикоза, у старых истощенных больных в связи с большим операционным риском, у больных с необратимыми изменениями печени, почек, сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями.
Операции на щитовидной железе выполняют как под местной анестезией, так и под интубационным наркозом. Больные с тиреотоксикозом до операции нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Наиболее удобным доступом к щитовидной железе является поперечный дугообразный разрез по передней поверхности шеи на 1—1,5 см выше яремной вырезки. Загрудинные формы зоба в большинстве случаев также удается удалить через этот доступ, хотя иногда приходится прибегать, как и у больных с внутригрудным зобом, к торакотомии.
Основными характеристиками каждой операции на щитовидной железе являются объем вмешательства и способ (метод) удаления тиреоидной ткани. Различают интракапсулярный(вылущевание узла), интрафасциальный(стандартный) и экстрафасциальный(при онкологиях) способы.
Послеоперационные осложнения.
Интраоперационные осложнения: кровотечения, воздушная эмболия, повреждение возвратного нерва, удаление или повреждение паращитовидных желез с последующим развитием гипопаратиреоза.
У больных тиреотоксикозом в послеоперационном периоде наиболее опасное осложнение - развитие тиреотоксического криза.
Трахеомаляция. При длительно существующем зобе, особенно при ретростернальном, позадитрахеальном и позадипищеводном, вследствие постоянного давления его на трахею происходят дегенеративные изменения в трахеальных кольцах и их истончение - Трахеомаляция.
Послеоперационный гипотиреоз - недостаточность функции щитовидной железы, обусловленная полным или почти полным ее удалением во время операции.
9. . Повреждение грудной клетки. Классификация. Клиника. Диагностика. Тактика.
А) Закрытые повреждения груди
1. Без повреждения внутренних органов груди
Без повреждения костей грудной клетки
- Без повреж-дения других частей тела (изолиро-ванные)
- С повреж-дением других частей тела (соче-танные)
С повреждением костей грудной клетки
- Изолированные
- Сочетанные
2. С повреждением внутренних органов груди
Без повреждения костей грудной клетки
- Изолированные
- Сочетанные
С повреждением костей грудной клетки
- Изолированные
- Сочетанные
Б) Открытые повреждения груди (ранения)
огнестрельные, неогнестрельные
непроникающие и проникающие
слепые или сквозные
без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей
осложненные закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом
Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков:
· боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;
· одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;
· различные по тяжести изменения гемодинамики;
· кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
· эмфизема в тканях грудной стенки, средостения, в смежных областях;
· смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;
· другие физикальные изменения, обусловленные локализацией и особенностями механизма повреждения
Лечебная тактика при повреждениях груди.
Общая схема лечения пострадавших с открытыми повреждениями груди включает: устранение боли; раннее и полноценное дренирование плевральной полости; восполнение кровопотери; эффективное поддержание проходимости дыхательных путей; герметизацию и стабилизацию грудной стенки; антимикробную и поддерживающую терапию.
Показания к торакотомии.
Срочные:
1. для оживления пострадавшего (остановка сердца, экстра- и интракардиальная тампонада сердца воздухом и (или) кровью, профузное внутриплевральное кровотечение);
2. при безусловных признаках ранений сердца и крупных сосудов.
Срочные торакотомии выполняют в течение первых суток после ранения. Они показаны в случаях:
1. продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ час и более;
2. некупируемого клапанного пневмоторакса;
3. открытого пневмоторакса с массивным повреждением легких;
4. повреждения пищевода;
5. подозрения на ранение сердца и аорты.
Отсроченные торакотомии производят через 3-5 суток и более после травмы. Они показаны при:
1. свернувшемся гемотораксе;
2. упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого;
3. крупных (более 1 см в диаметре) инородных телах в легких и плевре;
4. рецидивирующей тампонаде сердца;
5. угрозе профузного легочного кровотечения;
6. эмпиеме плевры
Гемоторакс– состояние, вызванное внутриплевральным кровотечением. Наиболее частым источником кровотечения в плевральную полость являются межреберные сосуды и сосуды поврежденного легкого. Различают:
1. Малый или ограниченный гемоторакс (в пределах синуса).
2. Средний гемоторакс (до уровня IV ребра спереди или до угла лопатки сзади).
3. Большой гемоторакс (до уровня II ребра).
4. Тотальный гемоторакс.
Причины дыхательной недостаточности при закрытых повреждениях груди:
1. Боли при переломе ребер и разрыве париетальной плевры.
2. Нарушение биомеханики дыхания, обусловленные «реберным клапаном».
3. Разрыв легкого, бронхов.
4. Сдавление легкого, средостения, контрлатерального легкого кровью, воздухом.
5. Ателектаз легкого.
6. Повреждения диафрагмы.
7. Нарушение синтеза сурфактанта и отек, обусловленные синдромом «шокового легкого».
8. Нарушение проходимости бронхов вследствие скопления в них крови и мокроты.
9. Бронхо-, ларингоспазм.
10. Центральные нарушения дыхания.
Лечение закрытой травмы груди основывается на следующих принципах:
1. Устранение болевого синдрома, борьба с асфиксией, дыхательной и сердечной недостаточностью.
2. Остановка внутриплеврального и легочного кровотечения, возмещение острой кровопотери и восстановление функции жизненно важных органов и систем.
3. Удаление из плевральной полости крови и воздуха, полное расправление коллабированного легкого, восстановление бронхиальной проходимости, декомпрессия перикарда, предупреждение инфекционных осложнений повреждений легких и плевры.
4. В более поздние сроки проведение восстановительных оперативных вмешательств при разрывах крупных бронхов.
Первая врачебная помощь направлена на реализацию трех первых перечисленных принципов. Она включает:
· быстрое восстановление и сохранение проходимости верхних дыхательных путей, для чего необходимо освободить их от крови и мокроты, устранить западение языка с последующим введением воздухоотводной трубки (экстренная трахеостомия показана лишь при повреждениях гортани);
· местное обезболивание при переломах ребер путем паравертебральной блокады или введения 20 мл 1-2% раствора новокаина непосредственно в места переломов;
· проведение вагосимпатической блокады при множе5ственных переломах ребер, «реберных клапанах», и явлениях плевропульмонального шока;
· введение наркотических анальгетиков при легочных кровотечениях, а также в случаях, когда местное обезболивание малоэффективно, но нет признаков угнетения дыхательного и кашлевого центров;
· пункцию, торакоцентез и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе;
· пункцию и декомпрессию перикарда при тампонаде сердца;
· введение сердечных и дыхательных аналептиков (1-2 мл кордиамина, 3-5 мл 1,5% раствора этимизола), плазмозаменителей (800 – 1200 мл полиглюкина и реополиглюкина), 1 мл 0,06% раствора коргликона, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 60 мг преднизолона;
· профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия;
· оксигенотерапию с использованием интраназальных катетеров при скорости подачи кислорода 6-8 л в минуту.
Показания к экстренной торакотомии при закрытой травме груди:
1. Массивный гемоторакс.
2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение (при выделении по плевральным дренажам более 250 мл крови в час)
3. Внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца.
4. Внеперикардиальные тампонады сердца.
5. Кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов.
6. Разрыв пищевода.
7. Отрыв двух и более ребер от грудины или позвоночника, множественные переломы ребер по двум и более линиям.
8. Нарастающие, несмотря на дренирование, клапанный пневмоторакс и эмфизема средостения.
Ожоги и ожоговая болезнь. Классификация. Клинические фазы. И стадии ожоговой болезни. Патогенез. Принципы общей и местной терапии. Кожная пластика и ее виды. Роль отечественных хирургов в разработке этого вопроса.
В зависимости от глубины поражения различают ожоги четырех степеней:
I степень характеризуется покраснением и отеком кожи, с последующим рассасыванием отека и слущиванием поверхностных слоев эпидермиса (через 2-3 дня), полным заживлением (к концу первой недели).
II степень На фоне резкого отека и гиперемии появляются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Наружный слой эпидермиса гибнет и легко снимается. При этом обнажается ярко-розовая влажная блестящая поверхность. Через 3-4 дня воспаление уменьшается. Полное заживление происходит на 8-10 день.
III А степень В связи с частичным некрозом кожи образуется тонкий сухой светло-коричневый, белесовато- серый, влажный струп. Глубокие слои дермы сохраняются, поэтому на фоне струпа заметны розовые очаги - жизнеспособные сосочки кожи. Болевая чувствительность снижается. После нагноения и очищения раны начинается островковая эпителизация. Полное заживление происходит через 4-6 недель, нередко с образованием рубцов.
III Б степень Кожа гибнет целиком. Образуется струп, который в зависимости от вида термического агента определяется по ряду свойств.
При ожогах пламенем струп сухой, плотный темно-коричневого цвета, сквозь него просвечивают тромбированные вены.
При действии жидкостей, пара, тепловой радиации струп серовато-мраморного цвета, тестоватой консистенции. Через 3-5 недель рана очищается и заполняется грануляциями.
IV степень Очень плотный, толстый струп иногда черного цвета с признаками обугливания. Гибнут глублежащие ткани. В исходе - нередки рубцы, контрактуры.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 217; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!