Гастродуоденальные кровотечения
Кровавая рвота - гематемезис (отличать от легочных, имеющий ярко-красный пенистый характер при кашле), черный дегтеообразный стул - мелена, неизмененная кровь из прямой кишки - гематохезия.
Диагностика. Клиническая и эндоскопическая (противопоказана лишь при декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем, инфаркте и инсульте в остром периоде).
Ключевые вопросы диагностики:
- Есть ли факт кровотечения;
- Объем кровопотери (при АД менее 100 мм рт. ст. и пульсе чаще 100 ударов в минуту кровопотеря более 20%);
- Источник кровотечения;
- Продолжается ли кровотечение.
Лечение. Эндоскопический гемостаз - метод первого выбора. Среди эндоскопических вариантов лечения наиболее многообещающие: термокоагуляция нагревающимся зондом, мультиполярная электрокоагуляция и аппаратное прошивание. Однако различные методы эндоскопической остановки при язвенных кровотечениях показывают примерно одинаковую эффективность.
Повторное кровотечение после эндоскопического гемостаза регистрируется у 10-30 % пациентов. При отсутствии возможности эндоскопии контроль за характером отделяемого осуществляется по поставленному в желудок зонду, а также показателям гемодинамики и крови.
Консервативное лечение при язвах.
Сгусток крови, образующийся на пептической язве, нестабилен при низком уровне рН окружающей его среды вследствие нарушения функции тромбоцитов. Кроме этого, пепсин лизирует кровяные сгустки и индуцирует рецидив кровотечения. Поэтому важно поддерживать рН в желудке выше 6. Таким образом, задача терапии - быстрое повышение рН в желудке с сохранением эффекта в течение 3-4 суток.
|
|
|
Антациды вводятся ежечасно (если назначается гидроксид алюминия, то нужно включать солевое слабительное типа гидроксида магния для профилактики калового завала).
Циметидин (блокатор Н-2 рецепторов гистамина 1 поколения) по 300 мг внутривенно болюсно, а затем 1200 мг капельно 3 суток с последующим по 400 мг дважды в сутки в течение 2 месяцев или ранитидин (блокатор Н-2 рецепторов гистамина 2 поколения) по 50 мг через 6 часов (при тошноте их вводят внутривенно).
Омепразол (подавляет базальное и стимулированное кислотообразование) - 40 мг болюсно и затем внутривенно по 160 мг капельно в течение 3 дней и далее по 20 мг омепразола 1 раз в день два месяца.
Окончательным гемостаз считается при отсутствии повторного кровотечения в течение 14 дней.
Показания к хирургическому лечению при гастродуоденальных кровотечениях по D. Cristofer (1984):
1. Кровопотеря 1500-2000 мл крови.
2. Снижение гематокрита до 25 и ниже.
3. Кровопотеря, приведшая к синкопе.
4. Кровопотеря, при которой для стабилизации жизненноважных показателей (гематокрит и АД) нужно перелить более 1000 мл крови в сутки.
|
|
|
5. Если массивное кровотечение при поступлении в госпиталь было остановлено и возобновилось вновь.
Основной метод при желудочных и высоких дуоденальных язвах - резекция желудка с удалением всей секреторной зоны. Резекция на выключение неприменима. При низких язвах проводится пилоропластика под защитой ваготомии с прошиванием или “вынесением” язвы из просвета.
Пенетрация язвы характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с желудком или луковицей 12-перстной кишки органы - печень, поджелудочную железу, малый сальник. Клиническая картина в остром периоде напоминает прободение, но боль бывает менее интенсивной. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация (опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной железы, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и спину при пенетрации в печень и др.) В ряде случаев пенетрация происходит постепенно. При постановке диагноза необходимо учитывать наличие постоянного болевого синдрома, лейкоцитоз, субфебрилитет, и др.
Пилоростеноз - при язвенной болезни развивается постепенно. Рубцовое сужение канала привратника имеет циркулярный характер, а в начальной части 12-перстной кишки процесс распространяется эксцентрично. Симптоматика этого осложнения зависит от степени сужения привратника и продолжительности опорожнения желудка. В фазе компенсации может возникнуть чувство тяжести, переполнения в области желудка, особенно после приема обильной пищи. Иногда наблюдается отрыжка кислым, рвота. В фазе субкомпенсации отмечается усиление болей, учащение рвоты, в рвотных массах нередко содержатся остатки пищи, принятой накануне. Для фазы декомпенсации характерны тяжелые нарушения в виде резкого снижения веса тела, обезвоживания организма, гипопротеинемии, гипокалиемии, азотемии и др.
|
|
|
Диагностика:Рентген (увеличение размеров желудка, рубцово-язвенная деформация дуоденальной зоны, замедление эвакуации), ФЭГДС, УЗИ, иономанометрия.
Лечение хирургическое. Варианты:
Стволовая ваготомия + дренирующая желудок операция
Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой – при компенсированном стенозе
Стволовая ваготомия с антрумэктомией – суб- и декомпенсация, соцетанная ЯБ.
Резекция желудка
Гастроэнтеростомия – тяжелое состояние, поздние стадии стеноза
Малигнизация наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвыболи становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура, анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая пр
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 548; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!