Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 17 страница
И, наконец, мы приводим опросник для оценки суицидного риска: 16 вопросов для опенки суицидности (по Poldinger, Wider, 1986).
Риск суицида тем выше, чем больше ответов "да" на вопросы 1-11 и "нет" на вопросы 12-16.
1. Приходилось ли вам в последнее время думать о самоубийстве?
2. Часто?
3. Возникали ли такие мысли невольно?
4. Есть ли у вас конкретное представление о том, как бы вы предпочли лишить себя жизни?
5. Начинали ли вы подготовку к этому?
6. Говорили ли вы уже кому-нибудь о своих суицидных намерениях?
7. Пытались ли вы уже когда-нибудь лишить себя жизни?
8. Был ли в вашей семье или в кругу друзей и знакомых случай самоубийства?
9. Считаете ли вы свою ситуацию безнадежной?
10. Трудно ли вам отвлечься в мыслях от своих проблем?
11. Уменьшилось ли в последнее время ваше общение с родными, друзьями, знакомыми?
12. Сохраняется ли у вас интерес к тому, что происходит в вашей профессии и окружении? Остался ли еще интерес к вашим увлечениям?
13. Есть ли у вас кто-то, с кем вы могли бы открыто и доверительно говорить о своих проблемах?
14. Живете ли вы со своей семьей или знакомыми?
15. Сохраняются ли у вас сильные эмоциональные связи с семьей и/или профессиональными обязанностями?
16. Чувствуете ли вы свою устойчивую принадлежность какому-то религиозному или иному мировоззренческому сообществу?
Поскольку суицидные тенденции могут быстро меняться и оценка их трудна, перечисление факторов риска имеет лишь условное значение; попытка математической обработки этой информации не дали результатов. Каталог Poldinger, Wider содержит лишь вопросы, существенные для оценки риска суицида.
|
|
|
12.9. Лекарственные злоупотребления и суицидальность
Наряду с острыми интоксикациями, между психофармакологическими препаратами (нейролептиками, транквилизаторами и антидепрессантами), а также другими лекарствами, обладающими действием на ЦНС, существуют и другие тесные связи с суицидом. Не случайно лекарственная зависимость обозначается иногда как "замедленная форма самоубийства". В нашей клинике на эти тесные связи указывали, прежде всего, Battegay (1963, 1966) и Kielholz (1966). По нашим собственным данным, из 440 больных, госпитализированных после суицидной попытки, лекарственная зависимость отмечена в 8 %, алкоголизм – в 9 %. таким образом наркологический контингент в целом составил 17 %. После 49 % больных депрессиями различного генеза и 18 % случаев психопатий – это третья по величине диагностическая группа, проявляющая склонность к суициду. При этом, как это смогли показать Battegay и Kielholz, относительно сопровождающих наркотическое поведение саморазрушительных тенденций большую роль играет не химическая структура препарата, а характер нарушения развития личности. Сходным образом отзывался об этом Edwards (1969): "In essence ehat all statistical findings and dynamic insights point to is the fact that in studying addiction we should not make our focus the drug but the person and the person's setting".
Что касается психофармакологических средств в узком смысле, здесь очень трудно определить, ведут ли они лишь к злоупотреблениям, или действительно к пристрастию. Ибо, как было показано исследованием Battegay (1963, 1966) в Базельскои клинике, при внезапной отмене нейролептиков и антидепрессантов после длительного их применения возникают абстинентные симптомы – тошнота, рвота, потливость, коллаптоидные состояния и экстрапирамидная симптоматика. Тем самым выполняется один из заданных ВОЗ критериев пристрастия – физическая зависимость, без того, чтобы у этих больных одновременно наблюдались психическая зависимость или повышение толерантности. Battegay в связи с этим поднимал вопрос о возможном пересмотре определения понятия пристрастие, именно на основе этого опыта.
В то время, как с одной стороны, пока практически неизвестны случаи злоупотребления нейролептиками и антидепрессантами, их можно наблюдать относительно транквилизаторов. Следует, однако, подчеркнуть, что при том широком применении, которое получили эти препараты, пока имеются сообщения лишь о единичных случаях, что заставляет усомниться в релевантности этой патологии для здравоохранения. С другой стороны, именно из данных об их продажи следует, что эти препараты принимаются, а также назначаются далеко не в строгом соответствии с действительными медицинскими показаниями, что было показано Kranz (1965). По нашим данным (университетская психиатрическая клиника Базеля, 1955-1967 гг.), транквилизаторы играют незначительную роль относительно появления злоупотреблений и пристрастия в сравнении с анальгетиками, снотворными и центральными стимуляторами.
Это показал также проведенный Kielholz (1967, 1968) в масштабах всей Швейцарии опрос о частоте лекарственных злоупотреблений. При этом исследовании был рассчитан коэффициент опасности, исходя из количества проданных в Швейцарии таблеток и состоящих на учете наркоманов. Индекс опасности для анальгетиков был принят за 1. Этот индекс для снотворных был равен 2,7, для центральных стимуляторов – 3,8; для всех поступающих в продажу транквилизаторов он равнялся 0,2.
Однако именно транквилизаторы показывают, что отношения между фармакологическим действием, с одной стороны, и психодинамическими процессами с другой далеко не во всем ясны. Ибо при наличии тесной корреляции между наркотическим поведением личности, с одной стороны, и потенциальной опасностью вызывания пристрастия, свойственной данному препарату, с другой, наиболее высокий уровень злоупотреблений должен вызывать прием именно тех препаратов, относительно которых появились наиболее ранние сообщения о предполагаемых злоупотреблениях ими. Это не так. По данным Базельскои университетской психиатрической клиники (1962-1964), именно при тех препаратах, относительно которых уже вскоре после их появления на рынке появились сообщения о возможности злоупотребления ими, число установленных случаев злоупотребления было незначительным, в то время как для препарата, представлявшего собой комбинацию анальгетиков и бывшего всегда предметом частых злоупотреблений больными в стационарных условиях, прошло 15 лет с момента его появления, пока были опубликованы данные о первых случаях злоупотребления им. С точки зрения профилактики суицидов отсюда следует, что тип препарата, к которому имеется пристрастие, не обязательно определяет степень суицидной опасности, и что поэтому терапевтический подход должен определяться в меньшей степени медикаментом, и в большей степени личностными особенностями.
В заключение следует упомянуть о LSD и других психолитиках, которых в силу своих тахифилаксических свойств не могут вести к пристрастию в узком смысле, но злоупотребления которыми наблюдаются все чаше. Относительно риска суицида опасность представляют главным образом провокации выраженных анксиозных реакций. Суицидное поведение под воздействием LSD описано в т.ч. Keeler и LInderieider (цит. по Ringel, 1969b). Еще одна опасность LSD и аналогичных веществ заключается в том, что при хроническом злоупотреблении могут развиться тяжелые изменения личности. При наличии соответствующей предрасположенности могут активироваться острые психозы. Разные эксперты по-разному оценивают пока опасность того, что злоупотребление LSD способствует переходу на прием настоящих наркотиков типа героина и кокаина. То же самое относится к марихуане (гашишу), злоупотребление которой регистрируется в последнее время все чаще среди молодежи. Преступные синдикаты без сомнения пытаются заполучить таким образом новых "клиентов". Различные, в особенности, социологические исследования в США свидетельствуют, однако, о том, что лица, злоупотребляющие психолитиками и гашишем, и те, кто имеет пристрастие к героину и кокаину, принадлежат к разным слоям общества.
Недавно появились также сообщения о возможном тератогенном эффекте LSD (например, Zellweger et al., 1968). Пока, однако, нет достаточно представительных и точных работ по этому вопросу.
Следует еще раз подчеркнуть, что феномены злоупотребления лекарствами и зависимость от них лишь тогда могут быть правильно оценены, если учитывается взаимодействие препарата, личности и общества. Ибо значение данной общественной формации – ее толерантность, стимуляция или отвергай не – выступает особенно отчетливо в нашей социально-медицинской проблеме № 1, алкоголизме.
Граница между употреблением и злоупотреблением психофармакологическими средствами решающим образом определяется не только спектром их действия и структурой личности реципиентов повышенного риска, но и общественными взаимоотношениями.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12.10. Психотерапия и психофармакотерапия
Когда противопоставляют друг другу два различных метода терапии, следует отдавать себе отчет в том, что в разных видах терапии исходят из различных способов рассмотрения, которые могут существенно различаться между собой. Это имеет следствием то, что иногда два разных метода терапии не могут рассматриваться под одним и тем же углом. В качестве примера можно привести различные способы рассмотрения и теории, которые существенны для психосоматики и которые ведут к различным лечебным подходам. Так, например, можно применять психобиологический способ рассмотрения психосоматических симптомов, из которых терапевтическим следствием являются обучающие процедуры (аутотренинг) или психофармакотерапия. Если рассматривать психосоматические феномены с точки зрения жизненной истории в аспекте психологии, то выводом для лечения оказывается психотерапевтическая беседа, содержанием которой должны стать различные факты биографии. Если рассматривать психосоматические расстройства и заболевания с психодинамической, глубинно-психологической точки зрения, то из этого следуют различные аналитические лечебные подходы. Можно рассматривать также возникновение психосоматических нарушений в аспекте теории обучения, из чего само собой разумеющимися будут рекомендации поведенческой терапии. Наконец, возможно видеть психосоматические расстройства в плане смысла жизни, что выведет нас к философски ориентированным терапиям типа логотерапии и дазайнсанализа.
Если же мы противопоставляем психотерапию и психофармакотерапию, мы должны понимать, что исходим как с психологической и глубинно-психологической, так и с психобиологической точек зрения. Следует, однако, подчеркнуть, что речь идет лишь о различных точках зрения или способах рассмотрения, а не о приншптиачьном противопоставлении, поскольку различные способы рассмотрения и следующие из этого терапевтические предложения друг друга вовсе не исключают. Ибо если мы, например, думаем о сложном психодинамическом процессе вытеснения или о процессе обучения, то они могут состояться лишь при условии удовлетворительного функционирования ганглиозных клеток. Жизнеспособные ганглиозные клетки являются предпосылкой каждого психологического и психосоматического процесса. Из этого следует, что нельзя, например, вынести за скобки психобиологический способ рассмотрения Он является предпосылкой для других способов.
К сожалению, различные школы в психиатрии и. в особенности, в психотерапии исходят не из различных способов рассмотрения, а из принципиальных и коренных противоречий. Следует отметить, что это, собственно, не медицинский подход, ибо смысл нашего процесса диагностики и терапии состоит не в подтверждении ранее сформулированных мнений и теорий. Задача врача заключается в том, чтобы всегда, когда отказывают стратегии лечения, использовать новые, и, при необходимости, разрабатывать новые. Если мы это учитываем и воспринимаем психотерапию в широком плане, в нашем распоряжении имеется большое количество терапевтических возможностей, которые мы можем использовать, от разговорной терапии, через различные виды аналитических методов поведенческой терапии вплоть до философски ориентированных логотерапевтических и дазайнсаналитических лечебных моделей.
Совсем иначе и отчасти проще выглядит проблематика психофармакотерапии. т.к. мы знаем об отдельных медикаментах, на каком мозговом субстрате они вмешиваются и какие общие эффекты они дают. Среди современных психофармакологических средств мы используем главным образом нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты. Их применение показано при психических и психосоматических нарушениях и заболеваниях. При этом следует знать, что речь идет о симптоматическом действии и что, само собой разумеется, невозможно таким образом напрямую влиять на интра- или интерперсонатьные проблемы или конфликты, и тем более на социальные процессы. Тем самым мы как будто бы вновь приближаемся к мнимому противоречию между психотерапией и психофармакотерапией. С современных позиций мы не видим здесь истинного противоречия, поскольку сегодня с успехом совместно применяются как психотерапевтические, так и психофармакологические методы лечения. Психофармакологические препараты, как уже говорилось, действительно не могут разрешать интра- и интерперсональные проблемы и конфликты, но также справедливо и то что предпосылки для продуктивного разговора с больным о его проблемах могут создаваться лишь после успешного снятия тревожных, депрессивных состояний медикаментозными средствами. Именно потому, что мы занимаемся психосоматическими нарушениями и заболеваниями, необходимо в начале терапии которая часто становится далее длительной психотерапией сделать для больного его симптомы более переносимыми Здесь в особенности следует упомянуть об анксиолитическом и гомеостатическом эффекте бензодиазепинов на психовегетативные синдромы.
Когда мы говорим о комбинировании психотерапии с психофармакотерапией, мы должны также думать о том что наряду с фармакокинетическим эффектом, большую роль играет "лекарство врач", как его обозначил Balint (1957а). Нам известно что именно при применении психофармакологических средств относительно велика роль т.н. плацебо-эффекта и что большую роль играет, в какой форме и сопровождая какими словами мы назначаем препарат. Мы можем, давая психофармакологический медикамент, одновременно провести психотерапевтическое вмешательство и, воздействуя на психовегетативные симптомы соматотерапевтическое. Между психотерапией и психофармакотерапией нет противоречия, эти лечебные методы потенцируют друг друга и способны оказывать влияние на чистую соматотерапию. Психофармакотерапия может, с одной стороны создавать предпосылки для проведения психотерапии, психотерапия может, с другом стороны, объяснить пациенту, что для него необходимо какое-то время принимать психофармакологический препарат, и что этот препарат может оказывать прямое воздействие на соматику, влияя таким образом на соматическое самочувствие.
В заключение хотелось бы сказать несколько критических слов в историческом аспекте. Почему возникло это противоречие. В истории психиатрии всегда были психики и соматики и противоречие между психофармакотерапией и психотерапией искусственно поддерживаемое, является, собственно повторением этого интересного феномена истории медицины. Здесь есть также следствия для практики. Лишь врачу позволено прописывать и применять психофармакологические средства Мы знаем, однако, что и не врачи, а главным образом, психологи могут проводить высокоэффективную психотерапию Они не имеют права ни прописывать, ни давать психофармакологические лекарства. Отсюда политически понятно, что именно из лагеря неврачебных психотерапевтов идет более сильное сопротивление против лекарств, чем из врачебного лагеря.
В целом можно сказать, что противоречие между психотерапией и психофармакотерапией конструируется на основе теоретических соображений и имеет медико-историческое обоснование. Это противоречие снимается сразу же, как только становится ясным, что речь идет не о принципиальных расхождениях, а лишь о различных способах рассмотрения. Если исходить не из направлений отдельных школ, каждая из которых хочет найти себе подтверждение на каждом отдельном больном, а из потребностей больного в возможно более всеобъемлющей помощи, то неизбежно напрашиваются стратегии лечения, включающие различные терапевтические подходы. К важнейшим и взаимодополняющим терапевтическим мероприятиям при психических и психосоматических нарушениях относятся, в первую очередь, психотерапия и психофармакотерапия. В соответствующих случаях они, естественно, дополняются соматотерапевтическими мерами, а также физиотерапией, эрготерапией, терапией творчеством, музыкотерапией. Чем богаче терапевтический арсенал, тем благоприятнее шансы на успех для отдельного больного. Психофармакологическим средствам в этой палитре принадлежит важное место.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!