Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 10 страница
Поведенческая терапия
То, что границы возможности освоения психотерапевтических навыков шире, чем это иногда предполагают, в особенности относится к поведенческой терапии. Вполне возможно в относительно короткий срок приобрести необходимое для проведения простых форм терапии в этой области.
Не вдаваясь в целом в проблематику поведенческой терапии, мы хотели бы назвать лишь некоторые примеры поведенческой терапии сексуальных нарушений. Поведенческая терапия в форме десенсибилизации состоит в том, что пытаются отключить от страха связанные с ним представления. Лечение страха происходит в ходе упражнений по расслаблению – аутогенная тренировка или упражнения по методу Jacobson (1938).
При последних речь идет об упражнениях, при которых мускулы, с одной стороны, сильно напрягаются, с другой же, осознанно следует мышечная релаксация. Автор предложил обширный перечень отдельных мышц, которые должны напрягаться и расслабляться. Ниже мы приводим несколько упрощенную схему:
– зажмуриться;
– поджать губы;
– прижать к груди подбородок;
– сжать кулаки;
– напрячь бицепсы;
– прижать локти к груди;
– напрячь живот;
– напрячь мускулатуру таза;
– свести колени;
– сидя, прижать к полу пальцы ног.
Эти упражнения по расслаблению играют также большую роль при т.н. десенсибилизации, методе современной поведенческой терапии, которая находит широкое применение, прежде всего, при функциональных сексуальных расстройствах.
В момент полного расслабления мускулатуры переживание страха оказывается невозможным, и эта, свободная от страха, фаза используется для того, чтобы нейтрализовать связанные ранее со страхом сексуальные переживания. Для этого необходимо, однако, предварительное построение иерархической структуры представлений, вызывающих страх. Пациента просят составить список всех представлений, вызывающих страх в связи с сексуальностью. Эти представления упорядочиваются в соответствии с нарастанием – убыванием страха.
Ниже приводится краткий образец такой иерархии по мере убывания страха. В иерархии пациентки, страдающей от диспареунии в конце стоят эротические намеки, вхождение в ванную комнату, что уже вызывает страх, в самом начале – введение члена и половой акт.
– половой акт;
– введение члена;
– раздвигание ног;
– раздражение ктитора;
– петтинг;
– обращенный взгляд;
– ласкание груди;
– раздевание;
– объятие и поцелуи;
– вхождение в ванную комнату;
– ванная комната;
– эротические намеки.
После того, как эта иерархия выстроена, пациентка обучается упражнениям в расслаблении и должна, так сказать, снизу вверх представить себе эту ситуацию. После того, как оказалось возможным представить себе ситуацию, не испытывая при этом страха, переходят к следующей. Эти упражнения делают сначала вместе с больной, затем она повторяет их самостоятельно.
Велел за десенсибилизацией in vitro оказывается вполне возможным проведение парой этой десенсибилизации in vivo. При этом необходимо, чтобы партнер был информирован и готов к сотрудничеству, в т.ч., например, к тому, чтобы прервать половой акт при появлении страха у партнера, возвращаясь к расслаблениям и снятию страха.
Страхи в связи с сексуальностью возникают преимущественно, в особенности у невротиков, в комбинации с другими страхами. Поэтому важно выстраивать иерархию не только сексуальных страхов, но и несексуальных, пример чего приводится ниже. Здесь процедура выглядит так же, как и при сексуальных страхах:
– смерть близкого родственника;
– неприятное известие;
– необходимость разговаривать с чужими людьми;
– идти одному по темному переулку;
– вести автомобиль;
– не справляться с домашним хозяйством;
– муж должен внезапно уехать;
– инфаркт миокарда;
– сборище людей;
– канатная дорога;
– самолет;
– забыла выключить плиту.
|
|
|
|
|
|
Комбинация различных методов
|
|
|
В соответствии с нашим опытом, терапию сексуальных расстройств следует начинать с упоминавшихся выше методов разъяснения, парадоксальной интенции и запрета сношений, затем использовать поведенческую терапию, а после устранения симптомов пытаться психоаналитически устанавливать причины этих симптомов. Эта комбинация хорошо зарекомендовала себя потому, что поведенческая терапия ориентирована исключительно на устранение симптома, разговорная же, в особенности глубинно-психологическая раскрывает неосознаваемые механизмы, приведшие к его появлению.
В популярной литературе в последнее время очень много писалось о методах лечения по Masters, Johnson (1970, 1970). Вот квинтэссенция этого лечения:
– раздельные беседы и обследование;
– совместные беседы "за круглым столом";
– разъяснение;
– обсуждение конфликта;
– практическая поведенческая модификация фокусного расстройства;
– постоянный контроль результатов "за круглым столом".
Masters, Johnson используют подходы поведенческой, но также и коммуникативной терапии, причем существенным в лечении является то, что терапевт работает с ко-терапевтом. беседы проводятся сначала индивидуально, затем двумя терапевтами с обоими партнерами. Важными ступенями в этих разговорах являются сначала разъяснение, затем обсуждение конфликта и. наконец, поведенческая модификация in vitro, т.е. оба партнера на практике применяют навыки поведенческой десенсибилизации. Эти методы в особенности широко применяются в США.
В заключение еще несколько слов об успехе различных методов лечения. Трудно диагностировать сексуальные нарушения как таковые, не менее трудна и критическая оценка успехов, в особенности при поведенческой модификации у аноргастических и фригидных женщин. В конце терапии с целью оценки результатов женщинам следует задать следующие вопросы:
Радуетесь ли вы половому акту?
Переживаете ли вы при этом почти всегда оргазм?
Бываете ли вы инициатором сексуальной активности?
Различные терапевтические возможности, вошедшие сегодня в практику сексопатологии, показывают, что приобретение навыков терапии не упирается в особые, прежде всего, временные трудности. Мы полагаем, что сексопатология является весьма благодарной областью врачебной деятельности, ибо именно в наше, ориентированное на социальный престиж, время очень важно, чтобы мы оценивали успехи нашего лечения не только по критерию трудоспособности, но и с точки зрения способности любить (Poldinger, 1987; Poldinger, Labhardt, 1988).
|
|
|
4.4. Сексуальность и пожилом возрасте
Терапия стареющих женщин является особой проблемой сексопатологии. Климактерий все еще воспринимается как нечто ужасное, часто – как собственное обесценивание. Это объясняется недостаточной информированностью населения. Многие женщины считают, что с наступлением климактерия прекращается способность к любви и получению наслаждения. Аналогичные страхи испытывают женщины с ампутированной маткой. В действительности же обладание маткой не является существенным ни для либидо, пи для переживания оргазма. Ощущение оргазма испытывается и в отсутствии матки. По Masters, Johnson (1973), оргазм можно определить следующим образом:
1. Ощущение остановки времени, интенсивные ориентированные на клитор и распространяющиеся оттуда ощущения, сопровождаемые сужением восприятия окружающего.
2. Чувство тепла, в особенности в малом тазу, распространяющееся по телу. Это усиление кровоснабжения происходит также на поверхности кожи, в т.ч. в области лица и груди, приводя к т.н. сексуальному румянцу.
3. Спазмирование оргастической манжетки и пульсация мышц таза, также распространяющаяся по телу.
4. Отчетливое чувство спада оргастического напряжения.
С сексологической и психологической точек зрения чрезвычайно важно своевременно информировать женщин о том, что они в климактерии или после потери матки не теряют способности к любви и оргазму. В климактерии либидо может поначалу даже нарастать. Это действует часто пугающим образом на женщин, которые ожидают угасания либидо. Нарастание либидо связано с тем, что при снижении выделения женских половых гормонов происходит относительное преобладание мужских подовых гормонов, выделяемых у женщин корой надпочечников. Как следствие этого, в климактерии часто происходит рост волос на лице, огрубение голоса, что может стать проблемой для профессиональных певиц.
На вопрос, как долю длится способность женщины к любви, можно дать ответ: "до тех пор, пока она имеет партнера или может найти партнера". Тем самым способность женщины к любви менее зависима от возраста, чем у мужчины, если рассматривать способность, а не возможности.
В особенности важно, чтобы гинекологи обращали внимание женщин на эту информацию перед проведением больших вмешательств, например, экстирпации матки. Интересно, что этот психологический факт часто оказывается забытым; при удалении яичников постоянно думают о замещающей терапии половыми гормонами. Это обусловлено естественно-научной ориентацией медицинского образования, которое получает сейчас отрадное расширение по психологическим параметрам (Poldinger, 1987).
4.5. Личный опыт сексопатологического приема больных
Исследования сексуальных расстройств и выводимые из них лечебные методы значительно эволюционировали за прошедшие годы. Собственно начало этого движения совпадает с сексуальным детабуизированием и либерализацией. Пациенты начата говорить с врачами о своих жалобах и требовать лечения, которое для функциональных сексуальных расстройств стати предлагать с разных сторон. Но, как и прежде, у больных и врачей сохраняются т.н. пороговые страхи. Для многих больных является большой трудностью говорить о своих сексуальных проблемах.
Тормозом для врача является то, что они часто думают, что не готовы к проведению терапии ни в отношении квалификации, ни эмоционально. Однако, литературы по сексопатологии достаточно много, чтобы в этом сориентироваться, одновременно следует указать на Балинт-группы, позволяющие устранить эмоциональные трудности и заменить преимущественную ориентацию в мышлении и действиях с поиска органических находок на отношения. В течение 8 лет в рамках социально-медицинской службы университетской гинекологической клиники Базеля успешно функционирует сексопатологическая Балинт-группа, которая, с одной стороны, состоит из основного ядра, а с другой – обслуживает тех коллег, которые проходят подготовку в этой клинике; в ней всегда участвуют также коллеги из других отделений. Интересный опыт работы згой группы свидетельствует о том, что за относительно короткое время оказывается возможным для участников приобрести достаточные навыки для практического проведения сексотерапии.
В целом о практической сексотерапии в ее развитии за последнее десятилетие можно сказать следующее: различию в исходных теоретических концепциях соответствует относительное единообразие практического проведения терапии. Единые концепции включают разговорную, поведенческую, краткосрочную психоаналитическую терапию, сначала системного подхода, с учетом интегративных стратегий, разработанных Masters, Johnson (1973). Интересно, что в терапии функциональных сексуальных расстройств были попытки объединения поведенческих и психодинамических воззрений. Это становится понятным, если учесть, что незнание связей о причинах и действии, с одной стороны, может рассматриваться как следствие вытеснения, с другой же, как следствие процесса обучения в виде ложного кондиционирования. Возникающие функциональные сексуальные нарушения могут также трактоваться и как коммуникативные нарушения. Понятно, что в этом смысле разговорная терапия приобретает особое значение. Так как речь идет о коммуникативных нарушениях, коммуникативная терапия должна оказаться успешной; изучение коммуникативного поведения явилось весьма ценным обогащением терапии. Еще одна причина успеха терапии состоит в том, что проводится одновременная терапия сексуальной пары, и участвует в этом, по первоначально предложенному Masters, Johnson (1973) методу, пара терапевтов. В Европе терапевтическая пара применяется тишь в наиболее сложных случаях.
5. Психологические и психосоматические аспекты в стоматологии
М. Fisch, Лугано
5.1. Основные сведения
Стоматология в силу исторически обусловленной начальной привязки к мануальным и техническим аспектам всегда была более ориентирована на результаты биологических исследований. Она проделала развитие, приведшее к все более тесной связи с обшей медициной и более четкому отграничению от собственно зубопротезной техники, что вынудило зубного врача, несмотря на ограничение его деятельности стоматогнатической системы, получить более глубокое представление о важности как органических, так и психосоматических связей.
Возрастающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющей не только техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно заметно на примере профилактической стоматологии.
Если зубной врач еще несколько десятилетий назад считался ремесленно одаренным медицинским специалистом, который в одиночку или, в лучшем случае, в сотрудничестве со своим зубным техником ограничивался восстановлением функциональных способностей и косметической гармонии путем замены утраченных зубов, то теперь от него ожидаются во все большей мере достижения в области профилактики кариеса и пародонтоза (Швейцарское общество стоматологов, 1986).
Периодические осмотры, удаление камня и постоянная мотивация больных к гигиене полости рта и дисциплине питания – это лишь краткое перечисление задач стоматолога. Он не может больше справляться с ними один, во многих странах на помощь ему привлекаются специалисты по стоматологической гигиене или помощники стоматолога – не говоря уже об административных задачах, требующих иногда участия вспомогательных административных кадров. Руководство и координация работы сотрудников требуют от владельца частного стоматологического кабинета сноровки и эмпатического потенциала, которые не каждый получает от рождения.
Если индивидуально ориентированное разъяснение использовалось прежде "зубодерами" как лучшее средство смягчения страха у своих жертв перед предстоящим "лечением", то теперь оно по праву считается долгом стоматолога, который обязан информировать своих пациентов об обязанностях, связанных с планируемым вмешательством, что, наряду с упомянутой выше профилактической мотивацией, представляет собой зачастую нелегкую задачу, прежде всего, в психологическом отношении.
Глубокие изменения в формах нашей работы и жизни в ходе неслыханного технического прогресса и связанных с ним кардинальных социальных преобразований стати пусковым фактором для нагрузок на соматическое и психическое равновесие человека, проявление которых выражаются в растущем числе душевных расстройств и межличностных конфликтов.
Они определяют, с одной стороны, поведение стоматологов по отношению к государственным и бюрократическим структурам, которые через страховые компании все более влияют на свободную когда-то профессиональную деятельность, с другой стороны – ее контакт с играющими все большую роль сотрудниками практической бригады. Пациенты также затронуты задачей коррекции своей установки на состояние зубов, доверия и ожиданий лечения, а также готовности к собственной ответственности за сохранение своего здоровья.
Все чаще сомато-психические взаимоотношения становятся причиной нарушений и органических дисфункций, в т.ч. и стоматологии и челюстно-линевой хирургии. Характерным для этой ситуации является не только диагностически обусловленное увеличение жалоб со стороны сустава нижней челюсти за последние годы, но и наилучшим образом известная каждому практику на собственном опыте непереносимость протезов.
Поэтому и для стоматолога в будущем все более необходимым будет распознавать причины и движущие силы поведения его пациентов и сознавать свою не только техническую, но и человеческую ответственность перед ним.
Стоматология, как это признается многими авторами, достигла этапа в своем развитии, когда она должна в большей мере обратиться к психическим факторам, чем к техническим усовершенствованиям (Kleinknecht. 1976). Это дало даже толчок к подготовке т.н. стоматопсихологов, которые, располагая лучшими знаниями по сравнению с их чисто технически обученными коллегами, в состоянии более действенно влиять как на издревле значимую проблему страха, так и на безразличие пациентов к гигиеническим и профилактическим мерам (Leatherman, 1978). Такое развитие все более удаляет стоматолога от своего прежнего дурного имиджа зубодера, шарлатана и хирурга-цирюльника, обогащая знаниями о психических факторах и в области стоматологии, что позволяет лечение, не ограничивающееся локально, не вовлекающее всего человека (Holz, 1978).
Знания о связях между дефектными зубами и душевными реакциями не новы, однако находили свое выражение скорее в бытовых юмористических зарисовках, чем в научных трактатах. Так с неподражаемой точностью выразил Wilhelm Busch это психосоматическое единство человека и зуба в "Balduin Baeh-lamm": "Душа находится в узкой пещере клыка, с буйством и ревом созревает решение – вырвать его!" Busch не ограничивается душевным состоянием больного, но награждает и зубного врача известным пониманием психологии: "А теперь обопрись сюда головой и думай обо всем прекрасном". В его комментарии "Пустой зуб" открывается ряд аспектов стоматологической проблематики, а именно, что от одного зуба может зависеть весь человек со всеми его физическими и душевными нуждами, далее страх перед зубным врачом, удерживающий от срочно необходимого обследования так долго, пока боль не бьет тревогу, н путь к зубному врачу, несмотря на нее, открывается лишь после того, как не помогают все домашние средства. То, что уравновешенный юмор, противопоставленный всему неприятному в стоматологии, способен снять остроту грозящей животной серьезности, доказано в достойной внимания докторской диссертации Bernheim (1978).
5.2. Значение зубов и полости рта
Зона рта и губ относится к интимной сфере. Она непосредственно связана с чувствами и загружена положительным или отрицательным аффектом. Вмешательства здесь воспринимаются весьма личностно близкими и находятся под решающим влиянием личности зубного врача (Reisner, 1972).
Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы своей анатомической структуры и органических функций и определенным образом коренящуюся в древней символике (Elhardt, 1962). Их символическая ценность, сравнимая с таковой же по поводу волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совершенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие (Dolder, 1956; Luban-Plozza, 1969). Не было другого такого времени, в которое лицо и зубы были бы, как символ телесной красоты и внешнего совершенства, столь значимы для самосознания и ощущения собственной ценности, как в наши дни. Зубной дефект опасен современному человеку в первую очередь как утрата внешнего признака юности, бодрости, ухоженности и здоровья. Поэтому не менее важна жевательная функция, локализующаяся в менее видных зонах бикусов и моляров, получает меньше внимания, чем передние зубы.
Следует считать психологической проблемой то, что несмотря на относительно высокую ценность зубов и широкую санпросветработу, проводимую средствами массой информации в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к самодисциплине и простым мерам профилактики для сохранения здоровья полости рта у большинства больных.
Многолетние усилия профилактической стоматологии демонстрируют, тем не менее, заметные успехи, которые, однако, могут быть сохранены и улучшены лишь при пробуждении собственной ответственности каждого за здоровье своих зубов, вместо надежды на оплату лечения по страховке (Marthaler, 1978).
5.3. Приход к зубному врачу
Приход к зубному врачу часто является стрессом, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией (Kielholz, 1974; Poldinger, Labhardt, 1988), а стоматологическая терапия, несмотря на столь широкие сегодняшние возможности преодоления боли (от аналгезии и местной анестезии до медикаментозного седирования) все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненная, иногда даже как агрессивная (Radanov, 1983).
Следует учесть также, что больные часто собираются к зубному врачу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины являются, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у врача.
Страх перед лечением зубов охватывает представителей всех слоев населения и возрастных групп и отчасти основывается на устаревших представлениях о зубном враче как ужасном призраке с орудиями пыток, отчасти на шокирующих воспоминаниях контактов с зубным врачом в детстве, и не в последнюю очередь на психологически демонстрируемом, коллективном архаическом страхе, который, несмотря на весь прогресс в стоматологии, все еще является сюжетом карикатур и юмористических журналов, что, к сожалению, лишь поддерживает это чувство страха вместо того, чтобы снижать его.
Сегодняшние зубоврачебные кресла, на которых пациенту можно придать любую позу, делают возможным любое оптимальное лечение, но при этом представляют для некоторых людей особую стрессовую ситуацию. Инструментально обусловленные трудности вербальной коммуникации и физическая близость к врачу также являются факторами, вызывающими чувство беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в различных формах реакции, например, бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании. Он может парализующим образом действовать на различные психические функции в форме, например, ступора, манифестирующего нерасслабляющимся напряжением, что обязывает к поиску стоящих за этим причин (Kielholz, 1974).
Ориентированный преимущественно на этот основной тон страха пациент воспринимает ситуацию тем более угрожающей, чем более он оказывается в ней одиноким. Одиночество в приемной или в обществе потенцирующих страх собратьев по страданию, дополненное обусловленной тревогой невозможностью отвлечься, усиливает чувство беспомощности и беззащитности. Это исходная ситуация должна учитываться как в интересах пациента, так и зубного врача при организации практики, прежде всего в личном контакте между зубным врачом, больным и персоналом (Elhardt, 1962; Marine, 1970).
5.4. Отношения зубного врача и больного
"Человек страдает не столько от того, что с ним приключилось, сколько от того, как он это воспринимает". Этими словами Мишель де Монтень уже в середине 16 столетия разъяснил психологическую сущность боли. Их можно отнести и к лечению зубов. Первый контакт и первый разговор между зубным врачом и пациентом могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. При этом зубной врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной психологии уже не воспринимается больше как патологическое отклонение функции, а как нормальная, здоровая реакция предупредительной системы. Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справиться с ним. Зубной врач должен также знать, что пациент сегодня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не является медицински или стоматологически безграмотным. Настроенный средствами массовой информации – к добру или нет – он ожидает как безупречной медицинской техники, так и человеческого понимания своих забот и нужд, включая финансовые. Ставший более критичным, ориентированным и информированным, он может быть в эмпатической беседе лучше мотивирован на долговременное сотрудничество.
Пациент невольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика зубного врача, который в его отмеченным боязливым ожиданием состоянии предложил бы ему помощь, поддержку и освободил бы его от чувства покинутости в окружении, неизбежно ориентированном на гигиенически-техническую рациональность и совершенство. Дорогу к этому может открыть эмпатичная ассистентка. Если зубной врач в этот момент ведет себя как понимающий человек по отношению к больному человеку, и дает ему, спокойно выслушивая, возможность успокоиться в разговоре, больной может ощутить доверие к нему. Необходимое для этого время окупится за счет более расслабленной и более доступной лечению позиции больного. Чтобы вникнуть в состояние больного, полезно обращать внимание на повседневные признаки: звук голоса, характер обращения или состояние рук (сухие пли влажно-холодные). Если задачи терапии велики, рекомендуется составить план лечения. В нем должна быть учтена социальная и психическая ситуация больного, его потребности, желания и финансовые возможности (Jons 1977; Scharer, 1978).
Не следует, наконец, недооценивать собственное самочувствие зубного врача для успеха лечения.
5.5. Лечение зубов
Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может у чувствительных лиц вызвать иногда ощущение зондирования совести до самой глубины души, или беспощадного раскрытия самых тайных чувств. Часто больной настороженно ожидает упреков в пренебрежении своими зубами и соответствующих нотаций, что в нем может вызвать чувство маленького ребенка, которого поймали на шалости и отругали, за чем может следовать протест (Luban-Plozza, 1969). Из-за отсутствия достаточных знаний о разнообразной психологической, психосоматической и социально-медицинской проблематике еще слишком много стоматологов прибегают, к сожалению, в своей беспомощности к обычным репрессивным или авторитарным методам, поддерживаемые все еще парящим вокруг белого халата мифом компетентности и особых лечебных способностей. Если, однако, психологические и психотерапевтические знания не ведут к цели, показана комбинация с психофармакологической терапией. Последняя, однако, весьма проблематична, в особенности учитывая растущее число нарко- и токсикомании, и должна проводиться очень компетентно и тщательно в сотрудничестве с домашним врачом или психотерапевтом (Kielholz, 1974).
5.6. Группы больных
К счастью, большинство стоматологических пациентов, благодаря лучшему знанию проблем стоматологии, с одной стороны, и усилиям зубных врачей по достижению обоюдных партнерских отношений, с другой, в состоянии самостоятельно справиться со своим страхом. В большинстве случаев лечение, как и мотивация к мерам профилактики, осуществляются без особых трудностей. Имеются, однако, определенные группы больных, предъявляющие повышенные требования к психологической эмпатии зубного врача. Сюда, наряду с детьми, подростками с их специфически возрастной лабильностью и ранимостью, относятся прежде всего невротики с их неосознаваемыми страхами и непереработанными конфликтами (Elhardt, 1962). Еще одной группой являются пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога благодаря своим социальным и медицинским проблемам.
Стоматологическое обслуживание детей
Оно начинается уже во время беременности при разъяснении матерям или родителям о возможностях предохранения от порчи зубов. Установки родителей относительно стоматологических проблем существенно влияют на соответствующее поведение ребенка. Переживания детства, связанные с посещением зубного врача, во многом ответственны за последующую интенсивность страха и сопротивления, с одной, или понимания и сотрудничества – с другой стороны (Schater et al., 1974).
В стоматологическом обслуживании детей и юношества сегодня должны все больше учитываться также психологические и медико-социальные проблемы в связи с возрастанием числа и степени тяжести аномалий развития в этих группах. Соответственно чаще можно встретиться с детьми и подростками с психическими отклонениями, у которых депрессивная симптоматика преобладает над соматической и иной психической патологией.
Стоматолог должен отдавать себе отчет в том, что вообще лечение зубов у детей означает стрессовое переживание, интенсивность которого зависит от возбудимости маленьких пациентов. Дети склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения свои личные проблемы и страхи. Поэтому важно иметь представление и о семейной среде. Дети в гораздо большей степени воспринимают стоматологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли, и в которой они не могут сопротивляться безнаказанно Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворительного решения (May, Sqazorni, 1969).
Обстановка приемной также не всегда соответствует психической и возрастной ситуации ребенка, отсутствуют адекватные возрасту материалы для чтения, игрушки для отвлечения и снятия страха.
В особенности важным является поведение родителей, сопровождающих детей. Вместе со страхом детей они нередко переживают свой собственный, никогда не преодолеваемый до конца страх. Поэтому они не в состоянии правильно утешить иди отвлечь детей и предотвратить детские проявления страха: категорический отказ войти в приемную, открыть рот; плач, крики, попытки вырваться. Причины такого упрямого поведения, которое может наблюдаться и без предшествующего опыта посещения зубного врача, еще не вполне разъяснены. Во всяком случае девочки демонстрируют более выраженный страх, чем мальчики (Luban-Plozza, 1969).
Если ребенку предстоит лечение зубов, позиция родителей, сиблингов или друзей имеет решающее значение. Их боязливое поведение или установки могут стать образцом для "социального подражания" и вызывать страхи вне наличия собственного травматичного опыта. Сопровождающие лица, являющиеся с наилучшими побуждениями, часто оказываются скорее отягощением, чем помощью, их следует держать подальше от кабинета.
Существенно облегчает позднейшее лечение, по имеющемуся опыту, когда ребенку без надобности собственной терапии приходится сопровождать кого-то из родителей для лечения у зубного врача. Таким образом он постепенно знакомится с этой обстановкой без одновременного приобретения болезненного опыта.
Неумелый в обращении с детьми зубной врач склонен к тому, чтобы принимать авторитарный и репрессивный рисунок поведения, или хвататься за транквилизаторы. Проблему страха это не решает. Принесенного с собой плюшевого мишку или любимую куклу следует иногда допустить в качестве союзника против страха. Визит к врачу должен от приветствия до прощания протекать по твердым правилам. Разделение лечения на отдельные отрезки, проводимые всегда в одной и той же последовательности и снабжаемые объяснениями на понятном ребенку языке, придадут нашему маленькому пациенту больше уверенности в том, что он будет сталкиваться лишь с чем-то знакомым.
С помощью коротких пауз (полоскание, наполнение стакана) мы должны идти навстречу его желанию двигаться и стремиться к тому, чтобы каждый сеанс терапии завершатся, пусть маленьким, ощущением успеха, повышающим доверие к себе (Loch, 1963).
Нервозность, неуверенность и спешка делают детей беспокойными, боязливыми и агрессивными. Дружеский, уверенный вид с соответствующей мимикой и контролем голоса являются непременными для хорошего успеха лечения. Ребенку как пациенту следует сообщить чувство, что он является центром нашей деятельности и нашим главным партнером,
В школах и детских учреждениях хорошо зарекомендовало себя одновременное присутствие многих детей в одной приемной; взаимное оказание помощи и ободрение существенно облегчают понимание хода лечения и приближение к путающим объектам (бормашина, шприц), поскольку обследование и лечение, во избежание путаницы и неуверенности, проводится для всех в одной и той же последовательности. Бригадная работа в особенности важна для инструктирования, мотивации и упражнений в области профилактики.
Регулирование положения зубов предъявляет к ребенку гораздо большие требования, чем консервативное лечение, поскольку в результате бросающегося в глаза положения зубов или аппаратуры он нередко страдает от чувства собственной неполноценности. Доказанные психосоматические аспекты челюстной ортопедии все еще, к сожалению, являются падчерицей преимущественно технически ориентированного лечения. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, которые, как это уже доказано, коренятся в ранних нарушениях отношений между матерью и ребенком, в силу чего должны быть вовлечены в целостное санирование органа жевания и речи развивающегося человека.
Нарушение в сфере слуха, голоса и речи как следствие нервно-мышечных дисфункций требует от врача особых психологических и коммуникативных способностей. Они должны вестись лишь в рамках бригадной работы логопедов, физиотерапевтов, ортопедов, родителей и самих детей (Assal, 1976; Loebel, 1976).
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!