Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 7 страница
Картина личности
Диабетик знает, что по меньше мере в одном секторе его гомеостаз неудовлетворительно регулируется. Из этого возникает чувство неуверенности. Хронический дефект может негативно влиять на жизненную стратегию диабетика. Часто он организует всю свою жизнь вокруг своего страдания.
Bleuler (1975) описывает различие между взрослыми (тип II) и больными юношеским диабетом (тип I). Взрослые не представляются выраженно анксиозными, хотя тенденции к ларвированной депрессии несомненны. Их скорее открытая, эго-синтонная личность склонна к депрессивным реакциям при нагрузках. Личностные черты, достигающие шизоидности, скорее характерны для больных юношеским диабетом, при нагрузках здесь характерны отрицание и селективное восприятие проблем.
Rudolf (1970) следующим образом обобщил литературные данные о психосоматических концепциях в возникновении диабета:
1. Конфликты и неоральные потребности удовлетворяются с помощью еды. Может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и, далее, истощение инсулярного аппарата.
2. Вследствие приравнивания еды и любви друг к другу при отнятии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ.
3. Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиваться диабет.
Несмотря на это, не существует какого-либо определенного диабетического личностного типа, и возникновение заболевания нельзя объяснить исключительно с помощью психодинамических моделей. Однако психические факторы, в особенности при I типе сахарного диабета, существенно влияют на течение и терапию. Groen, Loos (1973) придают особое значение свойственным этим больным чувству незащищенности и эмоциональной заброшенности. Alexander (1950) описывает, кроме этого, сильные рецептивные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других у больных диабетом. Пациенты демонстрируют большую чувствительность к отказам в удовлетворении этих оральных желаний. Это соответствует описанию Rcindcll et al. (1976), которые установили у диабетиков "амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха с одной стороны и стремления к покою и защищенности с другой".
|
|
|
Лечение
При долгосрочном ведении больных в их отношении к врачу следует учитывать, что заболевание может переживаться как потеря автономии и усиление зависимости. Может зафиксироваться чувство беспомощности и бессилия, что в крайних случаях может вести к тяжелым депрессиям с повышенной суицидальностью (Reindell et at., 1976).
По Benedek (1948), попытка понуждения к диете может сопровождаться усилением страха, чувства вины и конфликта и усиливать опасность кетоацидоза. Предписывание диеты должно производиться – чтобы быть терапевтически действенным – на основе удовлетворительных отношений врача и больного.
При стабилизации психического состояния стабилизируется также и соматический гомеостаз. Если врач при этом вызывает у больного статус страха и ярости, это может через усиление симпатико-адренэргической стимуляции вести к ухудшению клинического состояния.
Психосоматические соображения могут дополнять принципы соматического лечения больных сахарным диабетом (Petzoid ei al., 1985). Специальные психотерапевтические методы, как правило, не применяются, и задачей врачебного ведения остается сообщить пациенту чувство уверенности с тем, чтобы он несмотря на ограниченные заболеванием перспективы мог развивать свой творческий потенциал и справляться со своей жизнью. В случае повторных срывов функционирования обменных процессов помощь могут оказать также и специальные психотерапевтические вмешательства. Оправдало себя включение этих пациентов в центрированную по болезни групповую терапию или стационарное начало курса психотерапии, проводимого далее в амбулаторных условиях. Семейный психотерапевтический подход дает большой эффект у детского контингента. Так, Minuchin et al. (1983) показали, что в этих семьях наблюдаются значительные трудности преодоления болезни и коммуникативные нарушения часто могут быть исходным пунктом кетоацидоческих срывов у заболевших детей.
|
|
|
|
|
|
2.6. Аспекты аллергии
Основные аспекты
Аллергические реакции есть специфическая способность реагирования организма, приобретенная в ходе предшествовавшей сенсибилизации.
В рамках психосоматического направления изучалась психосоциальная этиология аллергических реакций. При этом не ограничиваются поиском и нахождением аллергена, а ищут предшествующую сенсибилизацию в форме биографического содержания, значение которого несет определенный аллерген для определенных больных.
Так de Boor (1965) сообщает о больной астмой, аллерген которой был найден в ковре. Несмотря на то, что ковер был удален, рецидивы продолжались и после выписки из стационара, прекратившись лишь после того, как значение ковра для больной было подвергнуто психотерапевтической проработке: ковер был из дома двух ненавистных пациентке сестер.
Другим примером связи между аллергической реакцией и психическим статусом является сенная лихорадка. Это заболевание основывается не только на вызываемой пыльцой гиперфункции слизистой носоглотки, но и на интенсивности и длительности гиперемии и секреции слизистой, которые вызываются другими "факторами агрессии". К таковым относятся в т.ч. ситуации конфликта и страха.
Количество активных аллергенов может быть поэтому большим без того, чтобы вызывалась реакция, пока к этому не прибавляются дополнительная нагрузка и эмоции в качестве пусковых факторов. Другими словами: психические факторы могут снижать порог чувствительности к аллергенам.
По Schur (1974), при заболевании происходит "ресоматизация диффузных выделительных потребностей раннего детства, причем предрасположенность и окружающая среда играют определяющую роль". Психосоматический симптом является "эквивалентом страха" и аллерген состоит не только из лабораторным способом идентифицируемого вещества, но и из того значения, которое пациент бессознательно ему придает.
Различные кожные заболевания как, например, уртикарии и экземы, обладают аллергическими компонентами. Они могут альтернировать проявлениями бронхиальной астмы, патогенез которой также может соопределяться аллергическими компонентами. Schacht (1974) объясняет этот феномен тем, что кожа и слизистые для младенца представляют неспецифические пути для всех переживаний контакта.
|
|
|
Картина личности
Кожа образует границу индивидуума, она ограничивает его от окружающего, но также и открыта для воздействия извне. Эта граница индивидуума у аллергика поражена, он не может определить границу между собой и другими, он в каком-то смысле лишен кожи.
Характерной для больных является их полная идентификация с собеседником. Marty (1974) сообщает о пациентке, которая говорила, что может жить не сама по себе, но лишь в единстве с другими. Это проявляется и в половой сфере. Большая говорила о себе: "Я получаю свое наслаждение из его наслаждения". Эту структуру отношений Marty назвал "аллергическими объектными отношениями", поскольку находил ее типичной для тяжелых аллергиков.
Потеря аллергических объектов отношений может иметь следствием:
– поиск и нахождение нового объекта;
– соматический симптом;
– деперсонализацию.
Защитная позиция и фасад, имитирующий деловую, корректную и подчеркивающую взрослость адаптацию, может скрывать чрезмерную беззащитность и огромную потребность в постоянной защите, заботливой опеке – одной из основных установок, наиболее часто находимых у тяжелых аллергиков. Тем самым затрагивается определенный профиль характера аллергика, каким он часто описывается: повышенная ранимость, скрываемая за подчеркнуто корректной и часто интеллектуализированной позицией защиты и страха (de Boor, 1965).
Бросаются в глаза аффективная неуверенность и чрезмерная зависимость от матери у больных. Они до крайности не в состоянии выносить чередование удаления и близости в своих отношениях. Одновременность агрессивных побуждений и потребности в устранении дистанции является характерной. Так как большинство больных сдерживается в своих способностях к проявлению агрессии, они склонны к компенсаторному уходу в себя. Это нарушение способности к контакту и отношениям указывает на раннюю фазу развития. Оно имеет происхождением нарушение первого переживания кожной чувствительности в отношениях с матерью, почему в дальнейшем кожа или слизистые становятся сценой, на которой разыгрываются внутренние конфликты.
Дальнейшие аспекты отдельных аллергических заболеваний кожи или органов дыхания описываются в соответствующих разделах.
2.7. Кожные заболевания
Кожа, представляющая собой, как и ЦНС, эктодермальный вырост, в особенности хорошо позволяет распознавать психическое состояние человека. Ее можно рассматривать как психосоматический орган человека. Она является "базисным органом всех восприятий".
Кожа уже физиологически, т.е. и без всяких психопатологических предпосылок, представляет собой один из важнейший органов выражения наших эмоций, как это становится видно на примерах покраснения, побледнения, выступания пота, появления зуда или гусиной кожи вследствие соответствующего эмоционального возбуждения.
Кожа в особенности является локусом проявления внутренних конфликтов. Это давно известно и находит отражение в повседневной речи: говорят о людях с толстой и тонкой кожей, о тех, кто из кожи вон лезет или плохо себя чувствует в чьей-то шкуре.
Никакой другой орган не реагирует так быстро на психические нагрузки. Вовлечены в это могут быть как собственно кожные, так и волосяные покровы.
Кожа представляет собой границу между собственным и чужим миром (отграничение от окружающего мира). Она создает впечатление у наблюдателя, воспринимающего кожу своего собеседника как прекрасную, уродливую, отталкивающую, чистую и т.д. Кожа представляет собой чувственный орган, которым воспринимаются раздражители (тепло, холод, боль, жжение, зуд, щекотка, тактильные и сексуальные ощущения). Она может делать это в форме изменений кровенаполнения сосудов, от краски стыда до бледности ужаса, от проявлений экземы до образования чешуек. Мы должны, однако, принять, что в большинстве случаев присутствует предрасположенность к этим кожным формам реакций.
По мнению эмбриологов, связи между нервными и психическими факторами, с одной, и определенными кожными заболеваниями, с другой стороны, не являются столь неожиданными. Как кожа, так и ЦНС развиваются из тех же зародышевых структур эктодермы. И в этом смысле кожный орган можно даже обозначить как "выступающую" часть нервной системы; часть, впрочем, функции которой еще мало исследованы, хотя именно этот орган часто является предметом диагностического взгляда и терапевтического действия.
Предполагается, что кожа в психосоматическом отношении возможно занимает промежуточное положение между органами с произвольной иннервацией, и органами, которые недоступные волевому контролю. Благодаря последнему значение и цель душевных процессов не могут получить прямой доступ к символическому выражению.
Кожа, однако, не только зеркало души, она также средство коммуникации. Кожа хочет, чтобы ее ласкали, и кожный комплекс имеет весьма прямое воздействие на душевное состояние человека. Тот, кто ребенком не испытал нежности, не может передать ее другим, будучи взрослым.
Это значение кожи подчеркивается опытом: массажи, прежде всего в затылочной области, могут потенцировать действие антидепрессантов. Поэтому иногда кожа обозначается как "посредник терапии".
2.7. 1. Уртикария
Относительно личности больных это заболевание, при котором предполагаемая аллергическая предрасположенность, находится в связи с другими аллергическими заболеваниями. Musaph (1976) сообщает о следующих отличительных чертах личности больных:
1. Сильная склонность к пассивной позиции в межличностных контактах.
2. Высокая готовность к страху в сочетании с низкой толерантностью страха.
3. Сильная ранимость в любовных отношениях.
4. Высокий уровень неуверенности в повелении.
Matthes (1974) выделяет также в качестве аспекта отношений больных уртикарией их поиск "объектных отношений окнофильного, т.е. цепляющегося, зависимого стиля". Окнофил имеет тенденцию избегать риска в поисках безопасности.
2. 7.2. Кожный зуд
У чувствительных и. в особенности, к этому предрасположенных людей порывы аффекта могут вызывать кожный зуд или усиливать его. Часто можно наблюдать, что больные в состоянии раздражительности и психического напряжения, страха или возбуждения, значительно чаще жалуются на ощущение кожного зуда или жжения, чем эмоционально уравновешенные больные. Кроме того, часто можно установить, что у одного и того же человека неизменные кожные заболевания в периоды более сильною нервного напряжения, фрустрации, разочарований, в сложных, тяжелых жизненных ситуациях более часто сопровождаются зудом. Сексуальное беспокойство, чувство вины, гнев и страх могут вызывать зуд (Wittkower, Lesler, 1963). Наблюдалось, что пациенты с психогенным кожным зудом склонны к невротической любви к порядку и блокированы в своем выражении агрессии. Гнев подавляется, вследствие чего может возникать приступ зуда (Musaph, 1976).
2.7.3. Атоп.ический нейродермит (эндогенная экзема)
Экзема грудного возраста
Это Кожное заболевание в психосоматическом плане рассматривается как выражение нарушений отношения с матерью. Spitz (1967) пишет, что в рамках его исследований были обнаружены 2 значимых для возникновения болезни фактора. Дети "имели матерей с инфантильной структурой личности, проявлявших к ним враждебность, замаскированную пол боязливость, матерей, которые неохотно дотрагивались до них, неохотно ухаживали за ними и систематически воздерживались от кожного контакта с ними. Ребенок со своей стороны демонстрирует врожденную предрасположенность к повышенным кожным реакциям, которые ведут к усилению кожного представительства воспринимаемых психологических конфликтов, что в психоаналитической терминологии обозначается как "либидинозная загрузка поверхности кожи". Особенное значение имеет двусмысленное поведение матери: "то, что от нее исходит, не соответствует ни се внутренней установке, ни ее действиям в отношении ребенка" (Spitz, 1967).
Spitz иллюстрирует патогенную аффективную среду, воздействию которой подвергается ребенок, следующим примером: мать избегает соприкосновения с ребенком, ссылаясь на то, что не хочет причинить вреда столь нежному, хрупкому созданию: таким образом под маской заботы скрывается отвергание и враждебность.
Во многих случаях болезнь спонтанно прекращается на первой половине второго года жизни. Spitz предполагает связь с развивающейся активностью ребенка, которая высвобождает его от тотальной зависимости от матери, делая возможным вступление в контакт с выбираемыми им объектами.
По Spitz (1967), следует ожидать, что эпизод экземы на первом году жизни оставит стойкие следы в психическом развитии ребенка, о которых, однако, можно лишь строить предположения.
Подростковый и взрослый контингенты
Начало формы
Конец формы
О центре | Пациентам | Врачам | Организациям | Вопрос-Ответ врача | Контакты
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!