Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 3 страница
2.1.4. Синдром гипервентиляции
Основные аспекты
Синдром гипервентиляции характеризуется часто незаметным для больного ускорением и углублением дыхания, связанным с чувством нехватки воздуха, стеснения в груди и компульсивно глубоким дыханием. Симптоматика, близкая к стенокардии, и абдоминальные проявления – аэрофагия и метеоризм – часто дополняют картину.
Выраженные симптомы столбняка с судорожным сведением конечностей редки, чаше отмечаются парестезии в области рта и конечностей.
Приступ развивается в отсутствие органического иди эндокринного субстрата; хотя в более 90 % случаев синдром гипервентиляции имеет психическую обусловленность, необходимо проведение дифференциального диагноза с органическими поражениями (напр., столбняк, энцефалит, опухоли и т.д.).
Rose (1976) выделяет дополнительно нормокальциемический столбняк, т.к. обозначение "синдром гипервентиляции" не отражает специфику нормокальциемического столбняка и глубоких невротических нарушений личности этих больных.
Lewis (1957) описывает циркулярное, усиливающее себя самого течение синдрома гипервентиляции, при котором к гипервентиляции ведет не только страх, но возникающая симптоматика усиливает и продлевает гипервентиляцию, создавая порочный круг. Схематически ход приступа гипервентиляции представлен на рис. 1.
Женщины страдают примерно в 3 раза чаше, чем мужчины. С возрастом симптоматика появляется реже у обоих полов.
|
|
|
Картина личности
Больные, как правило, отличаются особенностями характера. Основной фон анксиозно-депрессивный с ипохондрическими и фобическими чертами. Свой латентный страх они часто скрывают за выраженным фасадным поведением. Они чрезвычайно нормативны и импонируют как милые, адаптивные пациенты с сознанием долга. Их собственные притязания они обычно отодвигают на задний план.
В поведенческом выражении своих эмоций больные сильно стеснены. Они в особенности неспособны переживать и отреагировать агрессивные побуждения. Больные описывают себя как людей, которые должны "все в себе пережевать" или "слишком много хлебнуть". Тенденции безропотно воспринимать обиды и неспособность постоять за себя нередко воспринимаются как стесненность (Rose, 1976).
Больные склонны к зависимым отношениям с доминирующим партнером. Они воспроизводят при этом усвоенный в детстве шаблон поведения. По Bach (1969), больные происходят преимущественно из семей, в которых они при заботливых, но эмоционально фрустрирующих родителях, подвергаются не учитывающему индивидуальные особенности нормативному воспитанию. Связь с более слабым родителем была сильнее, т.к. здесь предоставлялись относительно лучшие возможности отношений. Агрессивные побуждения по отношению к доминирующему родителю подавляются ребенком, переживаемые как экзистенциальная угроза.
Таким образом приобретается опыт, что безопаснее всего жить с гораздо более сильным партнером, даже если ценой этой безопасности становятся постоянно подавляемые собственные притязания. Даже если повеление партнера становится оскорбительным или фрустрирующим, каждый протест следует сдерживать, т.к. бунт все равно не имеет смысла. Биография этих больных показывает, что они вновь и вновь направляют себя в такие отношения беспомощной зависимости, одновременно переживая бессильный страх при угрозе потери таких значимых лиц окружения, отношение к которым сохраняется амбивалентным (Rose, 1976).
Конфликтная ситуация, провоцирующая приступ, содержит элементы реальной или воображаемой фрустрации или обиды, с одной стороны, страх потери зависимых отношений, обеспечивающих безопасность, – с другой. Нередко приступ следует за ситуациями, требующими от больного направленной вовне, самоутверждающей и агрессивной активности, которую он не в состоянии продуцировать вследствие общего чувства беспомощности и бессилия или из страха потери лишающего власти, но гарантирующего безопасность, значимого липа.
|
|
|
Лечение
|
|
|
Лечение имеет целью прерывание приступа за счет обратного вдыхания выдыхаемого воздуха. После ощелачивания крови, благодаря снижению из-за гипервентиляции уровня углекислоты крови, наступает противорегуляция. Она действует успокаивающе на больных, отчасти переживающих приступ с чувством угрозы уничтожения: они узнают, что нет оснований для беспокойства за здоровье и жизнь. Обратный вздох означает для больного одновременно терапевтическую помощь в смысле саморегуляции, что не в последнюю очередь дает чувство совладения и силы относительно симптоматики, во власти которой он до этого полностью находился. Лежащие в основе неразрешенные конфликты могут длительное время прорабатываться модифицированными аналитическими методами. Телесно представленные в приступе бессознательные агрессивные импульсы могут прорабатываться с помощью телесно ориентированных психотерапевтических техник, начиная с упражнений функционального расслабления, двигательной терапии, психосоматической тренировки вплоть до использования музыкально-терапевтических элементов. При этом стремятся к получению опыта внутреннего игрового пространства.
|
|
|
2.1.5. Туберкулез легких
Основные аспекты
Клинически заболевает лишь незначительная часть инфицированных потенциальным патогенным возбудителем. Это относится к туберкулезу, который переносится воздушно-капельным путем или с пылью, а также к другим болезням, которые могут, но не должны вызываться целым рядом других возбудителей (напр., менингококков). Что касается сопротивляемости организма, то имеется тесная связь между параметрами личности и стрессом, с одной, и реакцией иммунной системы – с другой стороны. Психоиммунология, молодая, но быстро растущая область научных исследований, сможет в ближайшие годы сообщить о безусловно интересных результатах относительно сопротивляемости или подверженности инфекциям.
При туберкулезе существует бросающееся в глаза несоответствие между инфекцией и манифестным заболеванием. Почти каждый взрослый подвергался контакту с бациллами туберкулеза. При исследовании в Швейцарии 80 % лиц в возрасте до 40 лет дали положительную реакцию на туберкулин, однако заболевали лишь 5-10 % всех инфицированных туберкулезом. На генетическую предрасположенность указывает конкордантность по заболеванию приблизительно 50 % однояйцевых и 25 % бизиготных близнецов.
Картина личности
Уже в 1826 году французский интернист Laennec описал в качестве одной из причин легочной фтизы "les passions tristes, profondes et de longue duree", т.е. глубокое, настойчиво потрясающее страдание. Здесь в первую очередь существенными для патогенеза являются не внезапные удары судьбы и тяжелые душевные травмы, а хронические состояния, возникающие, например, когда на длительное время затягивается выбор профессии или супружеского партнера. Постоянно изнуряющие напряжения и конфликты, разочарования, длительный страх или постоянные раздоры могут повлиять на возникновение заболевания. Huebschmann (1952) указывает на истории болезни Stern, из которых убедительно следует, что болезнь представляет эквивалент жизненно важного решения. Выздоровление наступает, когда ситуация разрешается извне, в силу чего внутреннее решение заболеть становится излишним.
Личность больного туберкулезом не соответствует какому-то единому типу, однако она имеет один общий признак: большую ранимость ко всякому отнятию любви, потребность остаться вблизи матери, в узкой зоне безопасности, в центре которой находится мать. Есть тип, который открыто проявляет свою потребность в любви; другие же хотят любой ценой избавиться от этой пассивной безопасности, в которой они в то же время имеют такую же боязливую потребность. Kissen (Kissen и Le Shan, 1964) описал в качестве бросающейся в глаза особенности личности туберкулезных больных "необычайную потребность в симпатии".
Лечение
Наряду с химиотерапией и хирургическим лечением в терапию должна быть вовлечена личность больного. Голландскому фтизиатру Bronkhorst (1950) удалось показать, что при сильной привязанности пациента к врачу и интенсивном индивидуальном врачебном ведении у более половины больных наступает спонтанное закрытие каверн. По Kissen (личное сообщение), затронутость легких поддается излечению лишь тогда, когда затягиваются аффективные раны.
В условиях стационара или санатория часто показана конфликтцентрированная, поддерживающая и ведущая больного индивидуальная психотерапия. Многим больным психотерапия нужна и после выписки, чтобы переработать расставания с защищающим гнездышком санатория и преодолеть трудности включения в сложную социальную ситуацию. Высказывается точка зрения, что современные медицинские и хирургические подходы должны меняться лишь вместе с дополняющей психотерапией.
2.2. Сердечно-сосудистые заболевания
Деятельность сердца находится в тесной связи с чувственной жизнью. Это обыденное наблюдение, отражающееся в многочисленных бытовых оборотах речи: сердце подпрыгивает от радости или падает, мы сердечны или бессердечны, мы можем потерять сердце или оно может остановиться от страха.
Уже в античной Элладе сердце считалось средоточием аффектов и страстей. Атомисты считали сердце органом гнева. Аналогичным образом Платон видел в пространстве между шеей и диафрагмой место пребывания гневливости, храбрости и честолюбия. Кроме того, он считал сердце своего рода центром тревоги, задачу которого он видел в том, чтобы сообщать о "непотребстве" со стороны собственных побуждений. Эти воззрения указывают на известное сходство с более поздними психоаналитическими теориями Фрейда о страхе.
Научно обосновал эти связи Mayer (1975), который при анализе долговременных наблюдений установил, что в лонгитудинальных записях промежутков деятельности сердца заложен своего рода психовегетативный почерк, характеристика которого, по его мнению, устанавливается еще до рождения. Mayer сообщает о гейдельбергском гинекологе, который утверждал, что на основании многолетнего опыта может опознать определенного индивидуума по кардиофонограмме плода.
Табл. 3. Синонимы – обозначения связанных с деятельностью сердца ощущений страха (по Nutzinger et al., 1987)
нервные трепетания
нервные удары сердца
нижнемаммарная боль
невроз сердца
гиперкинез сердца
возбудимое сердце
неврастения
невроз страха
нейроциркуляторная астения
синдром усилия
сердечный невроз
Синдром Da Costa
функциональная сердечно-сосудистая болезнь
реакция страха
сердечная ипохондрия
фобия сердца
функциональный сердечно-сосудистый синдром Ilope, 1832;Williams, 1836
Stokes, 1855
Coote, 1858; Inman, 1858
Fredreich, 1867
Oppolzer, 1867
McLean, 1867; Da Costa, 1871
Beard, 1880
Freud, 1895
Oppenheimer et al, 1918
Lewis, 1918
Hamburger, 1915; Schnur, 1939; Caughey, 1919
Wood, 1941
Friedmann, 1947
Американская Психиатрическая Ассоциация, 1952
Brautigam, 1956
Kuhlenkampff, Bauer, 1960
v. Uexkull, 1962
Сердце обслуживается богатой и сложной иннервацией. Нейровегетативные нарушения регуляции, которыми часто страдают боязливые лица молодого возраста, разыгрываются предпочтительно в области сердца. При отсутствии органических находок говорят о функциональных сердечных симптомах.
Не органически обусловленные сердечные симптомы имеют многочисленные обозначения, что может соответствовать большой потребности врача ориентироваться в обращении с этими нарушениями. Представленные в табл. 3 данные ни в коей мере не являются исчерпывающими; они, разумеется, столь же мало полезны для клинической практики. Для постановки диагноза, с одной стороны, конечно, необходимо иметь уверенность относительно соматического статуса. В особенности у пациента среднего возраста приступ сердечного страха не может быть однозначно дифференцирован от классической стенокардии без точного знания больного. Положительные психопатологические находки также нуждаются в подтверждении самостоятельной или формирующей психогенной основы симптомов.
В дифференциальной диагностике функциональных сердечных симптомов мы различаем следующие картины болезни (Kroger et al., 1985a, b):
– неврозы сердца фобические (тип А) и контрафобические (тип Б);
– гиперкинетический сердечный синдром;
– пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.
2.2.1. Функциональные сердечные симптомы
Неврозы сердца
Freud (1985/1961), который был знаком с этим заболеванием на собственном опыте, следующим образом описывал симптоматику: нарушения сердечной деятельности с тахикардией, сердцебиением, сердечным спазмом и короткими аритмиями; нарушения дыхания (нервная одышка, псевдоастматические приступы), интенсивное потоотделение, дрожь, жгучий голод, головокружение, кишечные нарушения, парестезии.
Parade (1970) следующим образом описывает симптоматику "Cor nervosum":
Ощущения в сердце:
сердцебиение, тахикардия, сердечный гиперкинез, нарушения ритма, стенокардия, страх, сдавление, беспокойство, страх смерти, депрессии.
Самонаблюдение:
цепляние за окружающих, страх быть покинутым.
Нервная задержка дыхания:
гипервентиляция, дыхание вздохами, страх удушья, парестезии.
Различные вегетативные симптомы:
"вегетативная декомпенсация", богатейший спектр симптоматики приступа, соматическая затронутость.
Richter, Beckmann (1969) в своих исследованиях первоначально объединили под сборным обозначением неврозов сердца все нарушения, "чьи носители обращаются к врачу с жалобами, связанными с сердцем, без того, чтобы симптомы вызывались каким-то основным телесным заболеванием". Критерий "не обоснованный органическим", как уже упоминаюсь, нуждается в дополнении.
Неврозы сердца можно дифференцировать по подгруппам, которые различаются, в первую очередь, по формированию зашиты от страха.
Пациенты с фобическим оформлением невроза сердца формируют четко очерченную группу. Они бросаются в глаза в отношениях с врачом тем, что они нуждаются в опеке, постоянно ищут врачебной помощи и страдают страхом умереть от прекращения деятельности сердца. Психодинамически на переднем плане стоит амбивалентность расставания, следовательно, несовместимость желаний расставания и страха перед расставанием.
Группа т.н. больных типа Б, напротив, гораздо более гетерогенна. Наряду с контрафобическим формированием симптомов, здесь также имеются пациенты с отчетливыми ипохондрически-депрессивными компонентами вплоть до группы больных, чья, в основном легкая, сердечная* симптоматика выступает в рамках депрессивного синдрома. Психодинамически эта группа больных демонстрирует сходную основную проблему всех неврозов сердца; амбивалентность расставания. Отчетливое отличие от фобических неврозов сердца проявляется, однако, в форме преодоления страха. Контрафобические больные пытаются в своих отношениях, следовательно и с врачом, поддержать собственное впечатление силы и свободы от страха.
Важным диагностическим критерием отличия невроза сердца от фобического типа является точно по времени определяемое начато симптомов, связанное с каким-либо приступообразных: симпатико-сосудистым эпизодом, который провоцируется многофакторным совпадением как соматических, так и психических моментов и ведет к характерному порочному кругу страха перед страхом (Bergmann, Hahn, 1987).
Приступ типично сопровождается тахикардией, повышением кровяного давления, головокружением и чувством слабости, обильным потоотделением и характерным страхом смерти, часто утром, после короткой ночи, на рабочем месте, как гром среди бела дня.
Hahn et al. (1973) смогли сказать, что классическое различие обоих типов неврозов страха, однако, никоим образом не проявляет себя в ходе их амбулаторной психотерапии. Больные с неврозом сердца, которые первично обращаются за амбулаторной помощью и, следовательно, ищут ее в первую очередь не у психотерапевтов, демонстрируют лишь незначительные отклонения, в особенности в том, что касается психодинамики личности, но также и относительно провоцирующих симпатико-сосудистых кризисов. Группа больных из кардиологической амбулатории представляется поэтому или не нуждающейся в лечении, или нуждающейся лишь в соматической помощи.
Гиперкинетический сердечный синдром.
При гиперкинетическом сердечном синдроме больные предъявляют неопределенные сердечные жалобы и целый ряд психовегетативных сопровождающих симптомов. Они чувствуют себя ослабленными, продуктивность снижена, самому больному иногда бросается в глаза учащение пульса. Изредка – в противоположность фобическому неврозу сердца – имеются жалобы на чувство страха, почти никогда – страха смерти.
Клинически обнаруживается синусовая тахикардия, часто гипертония, гемодинамически повышается объем производительности сердца, уменьшается сопротивление периферического кровотока. Так как симптоматика гиперкинетического сердечного синдрома значительно сходна с фармакологическими эффектами катехоламинов, действующих на бета-рецепторы, назначение бета-блокаторов после исключения гипертиреоза может помочь установлению диагноза ex juvantibus.
Психодинамически эти больные демонстрируют наряду с общей апатией и усталостью характерную заторможенность в сфере двитательно-агрессивных побуждений. В отличие от этой актуальной заторможенности больные в своем детстве часто бывали активными, подвижными и экспансивными, становясь сдержанными лишь в пубертатном периоде. Симптоматика развивается лишь когда больным приходится развивать двигательно-агрессивные типы поведения, выходящие за пределы их привычного репертуара, что им не удается.
Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.
В то время как при неврозах сердца и гиперкинетическом сердечном синдроме исходят из психогенной обусловленности нарушений, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии являются хорошим примером совпадения соматогенных детерминант и психогенных нагрузок. При пароксизмальной супра-вентрикулярной тахикардии существует предрасположенность к приступообразному течению благодаря особенностям вегетативной иннервации предсердий.
Безвредные сами по себе суправентрикулярные и вентрикулярные экстрасистолы могут в сочетании с психической нагрузкой вести к развитию симптомов.
Психодинамически эти больные характеризуются сильной аффективной заторможенностью, которая делает их повышенно адаптивными, но также в качестве пациентов – уравновешенными и как будто беспроблемными. Эту личностную картину дополняет то, что подавленная враждебность все же ошушается и приводит к эпизодическим прорывам агрессивных вспышек.
Лечение
Все статистические исследования показывают, что вероятность для таких больных умереть от сердечного заболевания или приобрести соматическую сердечную патологию в среднем скорее ниже, чем у случайной выборки в населении.
Больные с функциональными сердечными симптомами при этом ни в коей мере не являются симулянтами. Они также чрезвычайно страдают от своих симптомов, в особенности при регулярных приступах с сердцебиением, одышкой и чувством сдавления в груди. Если им открывают, что их симптомы имеют "лишь" невротическую природу, для них это обычно означает недостаточно правильную оценку степени тяжести нарушений или недостаточное уважение к их личности.
В первую очередь больной должен быть информирован о том, что он здоров с органической точки зрения, его прогноз благополучен и симптомы имеют функциональную природу. Если эти разъяснения не приносят помощи или улучшения (напр., в связи с симптоматическими мерами, как назначение седативных препаратов и бета-блокаторов в малых дозах), то имеются показания к психотерапевтическому вмешательству. Комбинация с медикаментозными мерами или двигательной терапией полезна лишь тогда, когда больной научился видеть и перерабатывать ситуативно или конфликтно обусловленные компоненты своего заболевания и в результате снижения страха в состоянии отказаться от щадящего отношения к своему организму в смысле физических нагрузок. Симптоматические и проведенные без целенаправленных показаний мероприятия могут усилить симптомы, т.к. больные чувствуют себя неправильно понятыми в своем конфликтном положении и реагируют сознательно или бессознательно сменой симптомов или возрастанием исходной симптоматики. Частый уход таких больных к представителям парамедицины может быть избегнут благодаря эмпатическому разговору, формированию хорошего контакта с больным. При достижении устойчивых отношений, часто длительное поддерживающее ведение больного может осуществляться домашним врачом. Если разгрузка больного остается недостаточной, должны ставиться показания к конфликтцентрированной фокальной терапии, но также и к проведению различных методов более длительных индивидуальной, групповой и семейной психотерапии (Hahn, 1965; Hanh et al., 1973).
2.2.2. Коронарные болезни
Основные аспекты
В ФРГ число смертей от инфаркта миокарда за 1966-1976 гг. возросло с 74000 до 139000. Эта растущая тенденция находилась тогда в противоречии с развитием в США, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 1970-1975 гг. снизилась на 13,2 %, в то время как в ФРГ она за то же время возросла на 13,5 %. Тем временем, по данным учрежденного в Гейдельберге центра ВОЗ по инфарктам миокарда и в ФРГ ежегодная частота инфарктов миокарда у мужчин до 50 лет также снизилась, у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет осталась почти без изменений и у 60-65-летних несколько возросла (Bergdolt et al., 1986). Дифференцировка внутри возрастных групп соответствует таковой в США, где обратное развитие частоты инфарктов также началось с молодых и продолжается в более старших возрастных группах.
Поскольку данные гейдельбергского центра репрезентативны для примерно 2/3 населения ФРГ, то эти тенденции предположительно характеризуют динамику во всей стране.
Динамика в США представляет, по-видимому, следствие интенсивной кампании санитарного просвещения относительно факторов риска инфаркта миокарда, и для ФРГ является "насущным лозунгом достичь того, что уже подтверждено в США" (Schettler, Gretern, 1978).
На обширных данных получены соматические факторы риска (повышенный холестерин сыворотки, гипертония, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление никотином, недостаток движения). Кумуляция этих факторов дает соматический риск инфаркта, который далее повышается благодаря социоэкологическим и психологическим факторам риска.
Изолированное рассмотрение отдельных факторов, однако, нецелесообразно. Хотя соматические факторы значительно повышают риск инфаркта, более точные предсказания могут, однако, быть сделаны лишь тогда, когда привлечены и психические факторы. Сегодня пытаются определить риск инфаркта путем многофакторного рассмотрения: измеримые соматические факторы риска и предрасполагающие к инфаркту компоненты личностной структуры следует рассматривать как угрожающее единство. В целом констелляция риска у отдельных больных столь резко отличается друг от друга, что это делает невозможным формулирование какого-то единого профиля риска для всех лиц, угрожаемых ИБС (Halm, 1971).
Christian et al (1966) предложили термин "личность повышенного риска" для угрожаемых ИБС. Она характеризуется личностными признаками и факторами окружающей среды, которые в связи с органическими факторами риска существенны для установленных этиологических связей. Hahn et al. (1966) далее указывают на то, что при коронарной закупорке почти всегда имеет место кумуляция и взаимозависимость факторов риска в хроническом, часто многолетнем развитии, выводящем на окончательную манифестацию острых проявлений инфаркта.
Картина личности
Christian (1975) пишет о структуре личности угрожаемого ИБС:
"Уже давно все сходятся на том, что структура личности угрожаемою инфарктом отлична от таковой т.н. невротиков: угрожаемые инфарктом личности не являются заторможенными, эмоционально лабильными, неуверенными в себе людьми, которые имеют сознание наличия душевной болезни. С другой же стороны, они не являются душевно уравновешенными, их поведение гиперадаптировано к миру работы и достижения успеха при одновременной склонности к ригидности и навязчивостям".
Далее он цитирует результат гейдельбергского исследования ВОЗ:
"Больные инфарктом социально гиперадаптированы, т.е. открыты и доступны контакту в поведении, но одновременно демонстрируют противоположную установку, прежде всего, страхи, связанные с ригидностью поведения в целом".
По Freyberger (1976a), выраженное стремление к социальному успеху у угрожаемых по инфаркту лиц является лишь отчасти оригинальным. С другой стороны, оно проистекает из невротической аномалии развития и в этом случае служит компенсации. Если описанная психическая предрасположенность сочетается с определенными социальными ситуациями, то с психосоматической точки зрения риск инфаркта накапливается, поскольку одновременно у пациента "идет навстречу" соматический компонент в виде латентной или манифестной сердечной недостаточности.
Пусковые социальные ситуации, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, часто означают переживание потери объекта.
Межличностные разочарования с выраженным характером расставания и профессиональными неуспехами с отчетливым эмоциональным компонентом потери представляют для потенциального больного инфарктом в особенности большую психическую угрозу, поскольку у пациента одновременно имеется нарциссическое нарушение.
Нарциссическое нарушение представляет собой значительное условие для неудовлетворительной переработки потери объекта. Пациент переживает ее тогда как грубую нарциссическую обиду. Появляется неустойчивость таких душевных качеств, как "внутренняя уверенность" и "благополучие", обозначаемая также как "лабильное самовосприятие" и имеющая отчетливо депрессивную окраску. Это лабильное самовосприятие, в скрытом пли явном виде, обнаруживается у тех потенциальных больных инфарктом, которые характеризуются описанными психодинамическими процессами. Лабильное чувство самовосприятия, воспринимаемое в т.ч. как чувство неполноценности, представляет потому существенный внутренний мотив для стремления к социальному успеху, что тем самым пациенту удается выстроить более или менее стабильное компенсаторное псевдосамовосприятие (Freyberger, 1976а).
Schafer (1976) различает 2 фактора, которые определят риск инфаркта: с одной стороны, склероз и. с другой, – стресс. На усиление этих факторов оказывают воздействие также образ жизни пациента, связанный с питанием, алкоголизацией, курением, движением, а также состояния страха, напряжения, агрессивности и измотанности, которые в свою очередь могут иметь следствием поведение повышенного риска. Blohmke (1976) удачно указал на то, что речь здесь никогда не идет об объективно значимых факторах, а лишь об их субъективном переживании больным.
Rosemann, Friedman (1959), Dunbar (1954) и Jenkins (1972), наряду со многими другими, описали типы поведения, предрасполагающие к коронарным заболеваниям. Под угрозой находятся честолюбивые, ориентированные на соревнование и работу, чье поведение, кроме того, отмечено известной агрессивностью, враждебностью и соперничеством. Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота и ответственности характерны для будущих больных инфарктами. Идентификация больных со своей профессией столь сильна, что у них ни для чего иного времени уже не остается. Они просто одержимы манией работы. Petzold (1978) объясняет это тем, что больные лучше ориентируются в ориентированном на социальный успех мире профессии, чем в личном, семейном мире, чью межличностную близость они не могут переносить.
Бросается в глаза также, что больные постоянно перенапрягают себя. Jenkins (1972) указал, например, на то, что они часто недостаточно квалифицированны для выполняемой ими деятельности. Риск инфаркта у новичка поэтому выше, чем у опытного. Конфликты, связанные с перегрузкой, они пытаются разрешить так же, как все конфликты: призывами к себе самим, больше торопиться, быть сильными и совершенными.
Страх потерпеть в конце концов неудачу им малодоступен и тщательно скрываем за фасадом впечатляющей компетентности.
Roseman, Friedman (1959) описали угрожаемое инфарктом поведение как поведение типа А, которым эта группа больных на основе своих личностных характеристик реагирует на различные ситуативные требования. Они противопоставили этому поведение типа Б, которое занимает противоположный полюс на шкале поведения.
Признаки типа А и Б являются объективно наблюдаемыми элементами поведения, они не представляют собой факторы риска и не дают возможностей каузального объяснения коронарной недостаточности.
Petzold (1976) указывает на то, что человек с поведением типа А может пользоваться творческим покоем, но при неуспехе он склонен к навязчивым раздумьям и все более нарастающему внутреннему напряжению, которое открывает переход к поведению, характерному для больных с инфарктом.
Лечение
Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями обусловлены их структурой личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки как конфликтного поведения. Способность к успеху "и ориентировка на него слишком поспешно отождествляются со здоровьем: кто много работает, считается здоровым.
Больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Freyberger (1976а) говорит о психических скотомах, затрагивающих у потенциально инфарктных больных, с одной стороны, постоянную перегрузку вследствие внутренней навязчивости стремления к успеху, с другой стороны – выраженный вред здоровью злоупотреблением табаком и пищей. Механизм отрицания затрудняет формирование внутренней мотивации к терапии.
Petzold (1976) различает в зависимости от истории развития личности и актуальной ситуации 3 основных направления лечения:
– индивидуальное консультирование, сообщение информации о здоровом образе жизни с особенным учетом когнитивных процессов;
– обучающие, ориентированные на симптом методики (аутотренинг, функциональная релаксация), которые вовлекают тело в терапевтический процесс, избегая работы с сопротивлением;
– психотерапия, работающая с сопротивлением и переносом.
Показания к психотерапевтическому ведению после инфаркта имеются лишь, если
1. больной испытывает давление страданием, с которым он не в состоянии справиться сам и поэтому обращается за врачебной помощью, и
2. лечащий врач видит, что больной не может обойтись т.н. "простым советом". Речь идет о "простом совете", когда врач дает рациональные и научно обоснованные предложения по изменения образа жизни, многократно повторяет их, а больной, несмотря на внешне демонстрируемую готовность, не в состоянии им следовать.
Petzold (1976) проводит следующее разделение больных инфарктом в зависимости от показаний к психотерапии:
1. импульсивные больные;
2. адаптивные больные;
3. регрессивные больные.
Для первой группы больных хорошо оправдали себя группы занятий спортом под врачебным руководством (коронарные группы). Они учитывают двигательные потребности больных.
Комбинация элементов групповой терапии с аутотренингом рекомендуется Petzold (1976) для второй группы больных.
Для группы "регрессивных больных" больше всего подходят психотерапевтические методы, поскольку давление страданием у этих больных можно продемонстрировать на зависимых тенденциях поведения и депрессивных реакциях.
У больных с коронарным инфарктом следует собирать биографический анамнез с целью выявления всякого рода эмоциональных нарушений (вегетативные расстройства других органных систем, психические симптомы, как страх или навязчивости) и выяснения того, как ведет себя больной относительно своих внутренних побуждений и чувств.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!