Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 1 страница
Б. Любан-Плоцца, В. Пёльцдингер, Ф. Крёгер, К. Ледерах-Хофман
Оглавление:
1. Предпосылки психосоматики
1.2. Психосоматические взаимосвязи
1.2.1. Психофизиологические связи
1.2.2. Психодинамические концепции
1.2.3. Системно-теоретические модели
1.2.4. Социопсихосоматика
1.2.5. Заключение
2. Психосоматические заболевания
2.1. Болезни органов дыхания
2.1.1. Бронхиальная астма
2.1.2. Кашель "закатывание"
2.1.3. Невротический дыхательный синдром
2.1.4. Синдром гипервентиляции
2.1.5. Туберкулез легких
2.2. Сердечно-сосудистые заболевания
2.2.1. Функциональные сердечные симптомы
2.2.2. Коронарные болезни
2.2.3. Эссенциальная гипертония
2.3. Аспекты пищевого поведения
2.3.1. Питание
2.3.2. Избыточное питание и ожирение
2.3.3. Нервная анорексия
2.3.4. Булимия
2.4. Желудочно-кишечные заболевания
2.4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
2.4.2. Запоры
2.4.3. Эмоциональная диарея
2.4.4. Раздражимость толстого кишечника
2.4.5. Язвенный колит и болезнь Крона
2.5. Болезни эндокринной системы
2.5.1. Гипертиреоз
2.5.2. Сахарный диабет
2.6. Аспекты аллергии
2.7. Кожные заболевания
2.7.1. Уртикария
2.7.2. Кожный зуд
2.7.3. Атонический нейродермит (эндогенная экзема)
2.7.4. Аногенитальный зуд
2.7.5. Псориаз
2.7.6. Дерматологический артефакт
2.7.7. Лечение
2.8. Головная боль
2.9. Пациент с беспокойным сном
2.10. Гинекологические заболевания
2.10.1. Дисменорея
2.10.2. Функциональное бесплодие
2.11 Болезни опорно-двигательного аппарата
2.11.1. Ревматические поражения мягких тканей
2.11.2. Симптомы позвоночника
2.11.3. Хронический полиартрит
3. Психовегетативные синдромы
3.1 Основные положения
3.2. Патогенетические концепции
3.3. Пусковые факторы, картины личности
3.4. Формы декомпенсации
3.5. Лечение
4. Функциональные сексуальные расстройства
4.1. Основные положения
4.2. Патогенетические и терапевтические концепции
4.3. Терапевтические возможности
4.4. Сексуальность в пожилом возрасте
4.5. Личный опыт сексопатологического приема больных
5. Психологические и психосоматические аспекты в соматологии
5.1. Основные сведения
5.2. Значение зубов и полости рта
5.3. Приход к зубному врачу
5.4. Отношение зубного врача и больного
5.5. Лечение зубов
5.6. Группы больных
5.7. Психогенные влияния в полости рта и нижней челюсти
5.8. Потеря зубов
5.9. Замена зубов
5.10 Заключение
6. Психосоматический больной второй половины жизни
6.1. Кризисная ситуация середины жизни
6.2. Психосоматические расстройства
6.3. Лечение
7. Онкологический больной с неблагоприятным прогнозом
7.1. Основные положения
7.2. Сообщение диагноза
7.3. Привлечение родственников
7.4. Социопсихосоматические соображения
8. Аспекты страха (тревоги)
8.1. Основные положения
8.2. Психопатология синдрома страха
8.3. Генез синдрома страха
8.4. Переработка страха
8.5. Терапия синдромов страха
9. Ларвированные и маскированные депрессии
10. Психосоматический подход к больному
10.1. Проблемы психосоматического подхода
10.2. Различные формы врачебного разговора
10.3. Функция и ход разговора
10.4. Помощь в диалоге
10.5. Balint-группы
11. Терапевтические подходы
11.1. О трудностях интеграции психотерапевтических подходов
11.2. Диагностика и терапия отношений
11.3. Методы лечения
12. Психофармакотерапия
12.1. Антидепрессанты
12.2. Нейролептики
12.3. Транквилизаторы
12.4. Побочные эффекты
12.4.1. Нейролептики
12.4.2. Антидепрессанты
12.4.3. Транквилизаторы
12.5. Интоксикации
12.6. Психофармакологические препараты по психосоматическим показаниям
12.7. Хронические болевые синдромы
12.8. Суицидальность: оценка риска и фармакотерапия
12.9. Лекарственные злоупотребления и суицидальность
12.10. Психотерапия и психофармакотерапия
|
|
|
|
|
|
1. Предпосылки психосоматики
1.1. Введение и исторические ссылки
Определение
Понятие "психосоматика" включает в себя целый ряд содержательных феноменов, которые невозможно объяснить какой-то одной формулировкой. Здесь следует выделить 2 аспекта:
– психосоматические заболевания:
– психосоматическая медицина.
При психосоматических заболеваниях различают 3 группы симптомов:
– конверсионные симптомы:
– функциональные синдромы (органные неврозы):
– психосоматические заболевания в более узком смысле (психосоматозы).
Психосоматическая медицина представляет собой современную, хотя и не новую концепцию, общую ориентировку охраны здоровья в целом. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и, в особенности, при терапии заболеваний.
|
|
|
К развитию психотерапии
В то время, как понятие "психиатрия" охватывает все, хотя бы и расходящиеся друг с другом, учения, которые пытаются дать психическим заболеваниям научное объяснение, под "психотерапией" понимают метод лечения, ориентированный на индивидуума.
Мы хотели бы здесь указать лишь на некоторые этапы истории возникновения психотерапии, от магии старых времен через индийское учение йоги о "концентрации" и "медитации" вплоть до западной систематической психотерапии нашего времени с ее началами в "животном магнетизме". Первоначально находясь под влиянием метафизических теорий и мистической веры, психотерапия лишь постепенно приняла характер научного метода.
1.2. Психосоматические взаимосвязи
|
|
|
В силу какой потребности возник психосоматический интерес в общей медицине?
В ходе последних десятилетий становилось все отчетливее то, что привычное разделение между "органическими" и "функциональными" заболеваниями основано на спорных предпосылках.
Начали понимать, что болезни часто возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к той роли, которую могут играть в этой связи психологические и социальные факторы. Эта новая ориентировка ведет к тому, что практическая медицина должна расширить свое поле зрения: больной больше не является лишь носителем какого-то заболевшего органа, мы должны рассматривать и лечить его как человека в целом. Целеполагание психосоматической медицины соответствует этой новой концепции и тогда, когда она занимается болезненными проявлениями, в этиологии и патогенезе которых аффективно-эмоциональные факторы играют доминирующую роль.
Медицина может пониматься и практиковаться лишь в свете психосоматических связей, если она не хочет подвергаться опасности стать в терапевтическом отношении стерильной техникой "лечения протезов". Иными словами: психологическое понимание, проникающее вплоть до интимных эмоциональных проблем больного, должно в такой же степени принадлежать вооружению врача, как какой-нибудь медикамент или инструмент. Это тем более актуально, что по статистическим данным и осторожным оценкам примерно 1/3 больных, входящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обусловливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии.
Психосоматическая медицина рассматривается некоторыми авторами как целительная реакция на "деперсонализованную", "немую" медицину, которая сегодня возникла вследствие доведенной до крайности узкой специализации – необходимого зла – и коренным образом изменила отношения врача и больного благодаря нарастающей технизации диагностики и терапии. Сюда относится структурирование медицинской практики социально-медицинским законодательством индустриальных стран, обеспечившим практически всему населению доступ к сегодняшним возможностям лечения, и, наконец, прогрессирующее поглощение острых заболеваний в общем числе хронических случаев со всей их социальной проблематикой.
В силу сказанного, психосоматическая "установка" требует глубокого изменения обычной врачебной практики. Она будет означать действительный прогресс до тех пор, пока не будет пытаться сдвинуть в сторону все, чему мы обязаны знаниями анатомии, биохимии и патофизиологии. Она должна скорее дополнить достижения этих дисциплин со стороны как диагностики, так и терапии.
Hoff и Ringel (1964) подчеркивают,
что ни в коем случае нельзя пытаться объяснить патогенез какого-либо заболевания лишь с помощью физических факторов. Это, к сожалению, иногда случается к великому ущербу для психосоматики, т.к. вполне понятно, что вследствие такого однобокого подхода еще более усиливается сопротивление, которое еще сохраняется в некоторых врачебных кругах относительно психосоматики. Поэтому надо неустанно подчеркивать, что психогенный фактор в учении о болезни представляет собой точку зрения, которая должна быть дополнена другими с тем, чтобы расшириться до того, что сегодня становится все более значимым для патогенеза: до многофакторного способа рассмотрения".
Психосоматические познания ни в коей мере не являются – вопреки некоторым ложным утверждениям – лишь теоретическими предположениями. Современная психосоматика основывается на экспериментально доказанном и подтвержденном факте, согласно которому эмоции могут решающим образом влиять на функции органов (Alexander et al., 1968; Hahn, 1979; Uexkull, 1979; Weiner et al., 1957).
Далее будут представлены различные концепции психофизических связей, акценты в которых лежат в разной степени отчасти на физиологических, отчасти на психоаналитических наблюдениях.
1.2.1. Психофизиологические связи
Условные рефлексы
Русский физиолог Павлов (1849-1936) различат 2 вида нервной деятельности: деятельность низшей нервной системы, локализованной в спинном мозге и определенных структурах головного мозга, служит главным образом интеграции связей отдельных частей организма между собой; в качестве высшей нервной деятельности он обозначат кору больших полушарий и прилегающие подкорковые образования, чьей задачей является гарантировать "нормальные, сложные связи всего организма с окружающим миром" (Pawlow, 1954).
В рамках высшей нервной деятельности он различат условные и безусловные рефлексы. Врожденные, подкорковые, безусловные рефлексы служат, по Павлову, удовлетворению таких элементарных потребностей, как поиск пищи. Они соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями. Условные же рефлексы являются не врожденными, а следствием научения. Павлов обозначат их как "элементарное предметное мышление, служащее адаптации организма к окружающему миру".
В отличие от безусловных рефлексов, где вызывающий их раздражитель проходит генетически загаженный путь, при условных рефлексах этот путь формируется в ходе многократных повторений. У подопытных животных это достигается повторным сочетанием безусловного раздражителя, например, пищи, вызывающей безусловно-рефлекторное слюноотделение, с одновременным искусственным, первоначально индифферентным раздражителем, например, звонком, до тех пор, пока подопытное животное не начинает реагировать безусловным рефлексом на изолированно поданный условный раздражитель. С физиологической стороны эффект такого, уже условного рефлекса, не отличается от безусловного. В распоряжении человека имеется язык, вторая сигнальная система для формирования условных рефлексов.
Для построения психосоматических теорий модель безусловных рефлексов интересна, поскольку у морских свинок, реагирующих на антигены и гистаминные препараты приступами бронхиальной астмы, эти приступы удается условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом. Уже через 5 подкреплений этой связи приступ астмы наступает в ответ на один лишь акустический сигнал, без введения антигенов (Petzold и Reindell, 1977). В экспериментах на животных можно получить и т.н. экспериментальный невроз. Если получить два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раздражители одновременно, подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).
На ограниченную возможность обобщения этих экспериментально полученных наблюдений, в особенности при перенесении на человека материала, полученного в опытах с животными, указал уже сам Павлов: в силу методических трудностей он решил пренебречь субъективным переживанием, воображаемым внутренним миром своих подопытных и оставаться в роли физиолога, т.е. ограничиться ролью объективного наблюдателя, имеющего дело исключительно с "внешними проявлениями и их связями".
Об этом пишет физиолог Schaefer:
"У нас впечатление, что определенные аффекты могут вызываться определенными ситуациями. Эти аффекты могут как повышать желудочную секрецию, так и препятствовать выделению защитных коллоидов, что может драматически приводить к генезу язвы. Научная проблематика сложна потому, что мы соотносим ситуацию, вызывающую аффекты, к соматическим заболеваниям. Болезнь можно сносно описать: любой интернист легко найдет язву желудка. Гораздо труднее определить ситуации: кроме того, болезнетворными являются не ситуации как таковые, а тип реагирования человека в таких ситуациях. Это, к примеру, основание почему Christian et al. (1966) указывают на значение личности повышенного риска. Подобные корреляции могут быть установлены лишь при исследовании большого числа лиц, и уверенность в оценке отдельного случая остается непреодолимой. При этом статистическое суждение о подобных психосоматических взаимодействиях возможно, если, исходя из отдельного наблюдения, детально анализировать эти случаи (бригадная работа над случаем), затем же сделать попытку прийти к рациональной теории этой болезни, используя или физиологический эксперимент, т.е. помещая животное в экстремальные условия, как это делали Павлов (1954) и его последователи, или последовательные наблюдения за рядом людей, т.е. занимаясь эпидемиологией. Опыты на животных основаны на предпосылке, что эти действия вызваны аффектом, что они, следовательно, каким-то образом могут быть "поняты". В такой теории то, что происходит с животным, экстраполируется на нас самих. Мы понимаем, что определенная ситуация должна стать конфликтной для животного. Но понятие "конфликт" взято не из физиологии животного, оно исходит из мира человека" (Schaefer, 1968).
Несмотря на эти методические трудности школа Павлова и исследование поведения оказали стимулирующее влияние на последующие концепции теории обучения и поведенческой терапии.
Реакции в экстремальных ситуациях
Физиолог Cannon (1871-1945) нашел, что экстремальные ситуации ("emergency states") готовят организм к борьбе или бегству ("fight or flight").
"Телесные изменения, сопутствующие некоторым эффектам, являются средством для достижения цели, будь это преодоление или подготовка к бегству. Так, например, при ярости происходит настройка вегетативных функций на требования внешней активности. Аффект подготавливает тело к мгновенному совладанию с возможно наступающими экстремальными ситуациями. Он является как бы приказом всеобщей мобилизации, запускающим состояние готовности средств к борьбе или бегству" (Cannon, 1975).
Такая подготовка организма происходит и тогда, когда участие в событии является исключительно эмоциональным. Cannon нашел у пяти запасных игроков футбольной команды, не участвовавших непосредственно в игре, сахар в моче, что устанавливалось также и у большинства активных игроков. Он обнаружил также сахар в моче некоторых возбужденных игрой зрителей. Исследования на экзаменующихся показали, что у некоторых из них возникает глюкозурия как выражение страха.
По Cannon (1975), человек находится в готовности переживания, которая позволяет ему опознавать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям. При этом для появления сопутствующих телесных реакций не имеет значения, идет ли речь о ложном истолковании.
С точки зрения нейрофизиологов каждая экстремальная ситуация ведет к активации гипоталамуса, который тотчас же запускает защитные механизмы на двигательном, висцеральном и нейрогормональном уровнях. Одновременно поступают сигналы коре мозга, что делает возможным восприятие и распознавание эмоции. Если угроза для организма сохраняется, силы для поддержания внутреннего равновесия должны оставаться активными более длительно. Тем самым могут вызываться функциональные и также органические нарушения затронутых систем.
Резюмируя, можно сказать, что определенные аффекты вызывают определенные вегетативные сдвиги. Это сочленение можно обозначить как психосоматическую модель. Cannon (1975) соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоциональное переживание с телесными сопровождающими реакциями; введение эмоций отличает его представления от рефлекторной модели.
Стресс
В связи с результатами Cannon, Selye (1946, 1959) описал патогенез стресса, расширивший данные Cannon понятием адаптационного синдрома. Понятием стрессор он обозначил физические, химические и психологические нагрузки, которые может испытывать организм. Физическая или душевная нагрузка или перегрузка (стресс) требует стрессовой реакции организма, а именно, приспособления к непривычным стрессорам. Это происходит с т.н. адаптационным синдромом, неспецифической реакцией, в которой различают 3 фазы:
1. Стадия реакции тревоги.
2. Стадия сопротивления.
3. Стадия истощения.
Selye (1946) обосновал свои гипотезы в опытах на животных и смог показать гуморальные и морфологические сдвиги, в особенности, в коре надпочечников как на начальной стадии тревоги, так и в стадии сопротивления и истощения. Общий адаптационный синдром протекает различно, в зависимости от того, в какой исходной ситуации находится организм. В то время, как в фазе сопротивления осуществляется собственно адаптация организма, в следующей фазе она истощается; происходит слом регулирующих механизмов организма с необратимыми соматическими изменениями.
В центре изучения стресса были прежде всего исследования действия экстремальных стрессовых ситуаций, требовавших от всех людей необычных достижений адаптации, как например, пребывание в концентрационном лагере или длительное отделение грудного ребенка от матери. На большом материале было установлено, что изменения в жизни могут повысить восприимчивость к болезни. Так, исследование жизненных событий (life events) Holmes и Rahe (цит. по Blohmke, 1976) показали, что частота и интенсивность изменений в жизни – и тем самым требуемый уровень адаптации – нарастают перед манифестацией заболевания.
Engel и Schmale (1968) изучали стрессовые реакции на реальной или воображаемой потере объекта. При этом они установили, что если потеря ведет к чувству беспомощности и безнадежности ("given up, giving up"), часто возникают психосоматические заболевания. Центр тяжести исследования стресса вскоре переместился на субъективное переживание внешних стрессоров. Ожидания действия по-разному переживаются разными людьми, в зависимости от веры в собственные возможности, радости от деятельности и честолюбия. Совладение с ситуацией определяется индивидуальным значением ситуации.
Модель стресса оказалась действенным мостом между физиологией с одной, и психологией и психоанализом с другой стороны, и чрезвычайно стимулировала психосоматические исследования. Обширный обзор отдельных результатов исследований и теоретических возможностей этой модели можно найти у v. Uexkull (1979).
Понятие "стресс" стали в разных значениях использовать и дилетанты, часто употребляя его для обозначения событий и требований, сопровождаемых досадой или страхом. Selye (1975) же, напротив, в более поздней работе подчеркивал, что "стресс" необходим для любой физической и психической активности.
Petzold (1976) указывает на то, что с помощью понятия "стресс", при всей его неточности, получают облегчение пациенты, часто находящиеся под внутренним и внешним давлением, и тем в большей степени, чем труднее найти соматическую причину их заболевания. "Для этих больных это понятие стресса в большинстве случаев является облегчением, возможностью отхода на рубеж, с которого они, возможно, могут заново строить свою оборону", – пишет Petzold (1976) и добавляет; "Если психотерапевтически что-то помогает, так это обозначение (вербализация) того, что бессловесно находилось в больном. Если бы понятия стресс не существовало, его следовало бы придумать из терапевтических соображений".
1.2.2 Психодинамические концепции
Специфические для болезни конфликты – конверсия
Врач и аналитик Alexander (1891-1964) предложил обширную и связную теорию объяснения психосоматических связей. Под психосоматическим подходом он понимал "одновременное и координированное использование соматических и психологических методов и представлений". Он исходил из того, что "психосоматические исследования требуют столь же детального и точного описания психологических взаимосвязей, как и точного наблюдения сопутствующих физиологических процессов" (Alexander, 1951). При этом он предполагал, что для формирования психосоматического нарушения необходим "конституциональный фактор X".
Основываясь на различении Фрейдом конверсионных симптомов (напр., истерического нарушения моторики) и сопровождающих актуальный невроз (напр., невроз сердца) вегетативных картин, Alexander (1951) различал конверсионные симптомы и вегетативный невроз. Вместе с Фрейдом он видит в конверсионных симптомах символическое выражение конфликтного чувства, которое подавляется и вытесняется. Тело служит при этом сценой символического выражения происходящего.
Симптомы вегетативного невроза являются, по Alexander, не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Здесь он ссылается на Cannon (1975): "Повышение артериального давления под воздействием, например, гнева не сбрасывает аффект, а представляет собой физиологический компонент целостного феномена гнева... повышение желудочной секреции под влиянием прочувствованной потребности в пище есть не выражение или сброс этих чувств, это адаптивная подготовка желудка к приему пищи" (Alexander, 1951). Alexander говорит о вегетативном неврозе в случае персистирования физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии сбрасывающего напряжение, направленного вовне действия. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах.
Причиной блокады действий, по Alexander, являются жизненные констелляции, в которых актуализируются конфликты из превербальной жизни индивидуума. То обстоятельство, что речь идет о конфликтах, сформированных в то время, когда психическая структура была еще мало дифференцирована, облегчает – наряду с конституциональными факторами – телесные проявления. Конфликтные констелляции, по Alexander, могут быть вскрыты лишь в ходе длительной анатитической работы.
В противоположность другим психосоматикам, например Dunbar (1947), которые пытались найти корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами, Alexander направил особое внимание на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций. Он задал следующее направление исследованиям: "Специфичность следует искать в конфликтной ситуации" (Alexander, 1951). Его модель часто обозначается поэтому как "теория специфических для болезни психодинамических конфликтов".
Первая классификация ориентировалась на различные функции вегетативной нервной системы. Alexander (1951) различат симпатическую и парасимпатическую готовность. Симпатическая готовность проходит в известной мере впустую, когда не изживаются агрессивно-враждебные стремления:
"Всегда, когда возможности выражения конкурентных, агрессивных и враждебных установок в произвольном поведении сдержаны, симпатикоадренергическая система попадает в состояние длительного возбуждения. Вегетативные симптомы следуют за фиксированным симпатическим возбуждением, которое застаивается, т.к. не происходит выполнения реакций борьбы или бегства" (Alexander, 1951).
Alexander наглядно продемонстрировал это на примере больного с эссенциальной гипертонией.
Если не реализуются тенденции пассивного поиска помощи, впустую проходит парасимпатическая готовность. Зона их действия среди прочего – желудочно-кишечный тракт. Alexander (1951) в особенности ярко разработал это на примере язвенного больного.
Строгое различение симпатической и парасимпатической готовности критиковалось интернистами так же, как и разделение болезней выражения и вегетативного невроза. Подвергайся сомнению также и принцип специфичности конфликта. Психосоматическая теория обязана, однако, подходу Alexander необычайно тщательными исследованиями и дифференцировкой эмоциональных переживаний и физиологических реакций, навсегда оставившими след в развитии психосоматической медицины.
Десоматизация – ресоматизаиия. Двухфазное вытеснение
Schur (1897-1969), врач, аналитик и с 1928 г. лейб-медик Фрейда развивал, в особенности на примере кожных заболеваний, модель для объяснения психосоматических болезней, ставшую известной под названием "Десоматизация и ресоматизаиия".
Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур реагируют бессознательными первичными процессами на нарушения гомеостаза механизмов их физиологической регуляции. Возрастающая структурированность Я по ходу прогрессирующего созревания позволяет все более осознанные, соответствующие вторичным психическим процессам, формы переработки опасностей и ситуаций страха.
Формирование функций восприятия делает возможной, например, возрастающую объективную оценку реальности, развитие памяти открывает возможность к процессам планирования. Становятся возможными рефлексия, контроль инстинктов и аффекта; тем самым обеспечивается способность индивидуума нейтрализовать энергию инстинкта. В процессе десоматизаиии растущий индивидуум становится все более независимым от вегетативных процессов для поддержания своего гомеостаза.
Если же Я лабильно, и в отягощающих ситуациях активируются бессознательные, невротические конфликты, под давлением неуверенности в себе может наступить регресс. Если перейден порог способности психической переработки, то при
"определенном, предрасположенном генетикой и развитием, состоянии органов и органных систем может произойти формирование соматических симптомов. Долгий и болезненный процесс созревания подвергается вдруг в какой-то момент обратному развитию. Я теряет свою способность к вторично-процессуальному мышлению, оно оперирует не нейтрализованными формами энергии и не может больше поддерживать с трудом достигнутую десоматизацию своих реакций. Этот тип регрессии с ресоматизацией мы обозначаем как физиологическую регрессию... Отсюда можно сделать вывод, что появление соматических стигм связано с определенными функциями Я... Существуют параллели между преобладанием первично-процессуального мышления, отказом нейтрализующих функций и ресоматизацией реакций" (Schur, 1974).
A. Mitscherlich (1956) расширяет модель Schur и представления Фрейда о конверсии развитием своей концепции двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По Mitscherlich, хронические психосоматические заболевания всегда имеют предпосылкой грубые невротические аномалии развития:
"Не отраженный кризис хронифицируется в первой фазе вытеснения или иной защиты с невротическим формированием симптомов. Если эти психические средства преодоления конфликта оказываются недостаточными, на второй фазе происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов. Мы говорим поэтому о двухфазном вытеснении или защите" (Mitscherlich, 1956).
Эта модель объясняет также часто наблюдаемую смену невротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании телесной болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее.
Болезни готовности и выражения
V. Uexkull (1963) говорит, в соответствии с концепцией Cannon о реакциях в экстремальных ситуациях, о болезнях готовности. В состоянии готовности происходит переход эмоций, вызванный, например, случаем, воспринимаемым как опасное событие, в телесную готовность. В этой реакции тело полагается не на рассудок и, следовательно, не на объективную правду опасности, а на эмоции и аффекты. Готовность может хронифицироваться, если ее первоначальная цель, действие, не осуществляется. Это может иметь следствием постоянное нарастание активации органных функций и. например, язву на фоне длительно повышенного выброса желудочного сока. Часто повторяющаяся "гипертония готовности" может вести через реактивные изменения прекапиллярных артериол к постоянно повышенному периферическому сопротивлению и к эссенциальной гипертонии. По v. Uexkull (1963), заболевание развивается, когда разрешение состояния готовности оказывается невозможным. Это может быть следствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытеснения.
От заболеваний готовности v. Uexkeull (1963) отличает конверсионные синдромы, которые он описывает как болезни выражения. В основе их лежит конфликт мотивов, который ведет к тому, что запрещенные мотивы, т.е. желания, не сопровождающиеся действиями в результате внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов, как "обломки действий". Эти симптомы имеют "значение выражения", они, в противоположность симптомам болезней готовности, доступны истолкованию как зашифрованные попытки выражения.
V. Uexkull, развивая свою модель ситуативного круга (1988) подобно v. Weizsaecker с его гештальт-кругом (1940/50), предвосхитил дискуссию кибернетических модельных представлений и системно-теоретических концепций в психосоматической медицине.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!