Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 6 страница
Картина личности
Overbeck, Biebl (1975) предложили типологию язвенных больных, не ориентированную исключительно на модель психологии неврозов. Они предлагают следующее разделение язвенных больных:
1. Психически "здоровый" язвенный больной. Личности с хорошей функцией Я и стабильными объектными отношениями, которые при массивной неспецифической или специфической (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке при сильной регрессии Я, ресоматизации и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции. (О язвенной болезни в узком смысле здесь не идет речь.)
2. Язвенный больной с неврозом характера. Язвенные больные с неврозом характера, формированием псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивными чертами с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, "ведущий служащий", распространяющий вокруг себя агрессивное напряжение), декомпенсирующиеся при хроническом течении при особых переживаниях обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения.
3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые больные со слабым Я, чрезмерной зависимостью от объектов, склонные к прорыву инстинктов или параноидно-кверулятивным типам поведения, внешне проявляющие свои оральные конфликты как "асоциальные больные" (напр., больные язвой алкоголики, рентные невротики), заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе. Их расстройство желудочно-кишечного тракта становится понятным как соответствующем их психическим потребностям органном модусе или физиологическим коррелятам.
4. "Психосоматический" язвенный больной. Невыразительные личности с бедной фантазией, представляющиеся своеобразно ригидными и механическими в образе жизни и объектных отношениях, производящие при эксплорации чувство полной пустоты отношений. Они в состоянии видеть в окружающих лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах (часто, однако, в связи с потерей объекта) привычно психосоматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения, как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т.д. Кроме того, у таких пациентов констатируют учащение несчастных случаев и оперативных вмешательств.
5. "Нормопатический" язвенный больной. Язвенные больные, чрезмерно ориентированные на нормальность поведения, чрезмерно адаптивные, с отчетливыми ограничениями Я на основе выраженной тенденции отрицания (напр., реальности собственного состояния истощения и физического самочувствия). Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находятся в состоянии хронической саморазрушающей стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно появляется язвенная симптоматика.
В отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Он считается манифестно зависимым. Язвенный приступ наступает "когда бессознательные или сознательные желания зависимости встречают отказ" (Freyberger, 1972).
При пассивном типе бессознательный страх быть покинутым стоит на первом плане и ведет к постоянному напряжению. Эти индивидуумы ищут обстоятельства и людей, которые их не "могут" покинуть. Это люди, которые не "могут" поверить, что их жена больше не любит. Каждое сомнение (отсутствие любящего взгляда) может вызвать паническую реакцию. К таким напряжениям может вести и страх перед авторитарной отцовской фигурой. Шаги к самостоятельности и независимости не предпринимаются. Больной наслаждается преимуществами зависимости и отказа от всякого риска. Жизненная стратегия заключается в том, чтобы быть защищенным. По Balint (1969), это зависимые окнофилы, в отличие от любящих риск филобатов.
Этот манифестно зависимый, пассивный язвенный тип происходит из семьи, в которой он был избалован очень заботливой матерью. Больному не удается достичь прерывания психологической пуповины, стать независимым от матери. Он остается с желанием защиты и помощи, сильно привязанным к материнской фигуре в то время как отец может занять лишь положение, когда его "признают". Loch (1963) описывает неспособность некоторых больных учиться "выстоять в конкуренции с отцом", найти "признание и подтверждение себя как мужчины".
Больные и при выборе партнера руководимы своей потребностью в защищающей заботе. Мужчины этого типа часто выбирают в жены тип своих матерей.
При т.н. гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Они отказываются от своих желаний, происходящих из оральной сферы переживаний, и тем самым фрустрируют сами себя.
По Alexander (1934), конфликт этого типа больного язвой заключается в том, что "отвергаются сильные оральные тенденции, поскольку они несовместимы со стремлением Я к независимости и активности. Сознательная установка этих больных может быть выражена следующим образом: я успешен, деятелен, продуктивен; я даю каждому, помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забочусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию и являюсь ориентированной на себя и даже агрессивной личностью. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку, чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи".
Гиперактивный тип лишен покоя. Он агрессивно преследует свою цель, компенсаторно стремится к независимости и постоянно в поисках доказательств себе своей силы. Пациент нуждается в таком подтверждении, поскольку не в состоянии обеспечить себе чувство защищенности иным способом, кроме достижения успеха. Этот тип ищет успеха, но в целом неуспешен, поскольку предметом его стремлений являются признание себя и престиж. Это – дон Жуаны достижений и успеха, они одновременно активны и неуверенны в себе. Можно обозначить этот тип язвенника выражением Брехта: "все его стремление есть самообман".
Weiner et al. (1975) и Mirsky (1958) в большом исследовании проверили гипотезу возможности предсказать на основе психологических критериев, какие из склонных к повышенной секреции испытуемых заболевают язвой двенадцатиперстной кишки.
На основе психологического критерия интенсивных потребностей в зависимости и заботе – потребностей, которые в большой вероятности фрустрируются во время срочной службы в армии – было предсказано, что 10 из 120 испытуемых имеют повышенный риск вероятности заболеть язвой двенадцатиперстной кишки.
В группе повышенного риска семеро заболели рентгенологически подтвержденной язвой двенадцатиперстной кишки. Из трех незаболевших один имел пониженную кислотность. В группе нормального риска двое заболели рентгенологически подтвержденной язвой.
Итак, 9 из 120 рекрутов заболели язвой двенадцатиперстной кишки. У всех была повышенная кислотность. Семеро из 9 заболевших относились к 8 %, группе повышенного риска (Schuffel, v. Uexkull, 1979).
Тем самым получила подтверждение гипотетическая модель возникновения язвы двенадцатиперстной кишки, согласно которой в центре психических процессов находится фрустрация желаний зависимости и заботы.
В то же время Zander (1976) полагает, что этот аспект до сих пор переоценивался. Он считает пусковым фактором бессознательный конфликт зависти. У 70 из 77 больных Zander нашел зависть/злобу к собственности и престижу, реже пусковым фактором язвы оказывались межличностные контакты. Таким образом, язва возникает, когда человек с голодной установкой должен видеть как питается другой.
С помощью радиолога обследовались 17 больных перед экраном рентгеновской установки. Использовалось структурированное интервью из 11 пунктов, затрагивавших проблематику зависти и злобы. Протоколировались рентгенологические данные желудка по каждому из пунктов.
При этом были обнаружены неожиданные реакции перистальтики желудка. У 15 из 17 больных во время разговора о пусковой ситуации возник интенсивный пилороспазм, заметный по характерной форме треугольника. Это изменение формы наступало в основном молниеносно, часто лишь при упоминании ключевого лица, и часто еще до вербальной реакции больного.
По данным Deyhle, Jenny (1976), больные с язвой желудка достоверно чаще, чем другие пациенты подвергаются перемещению за пределы привычного жизненного пространства. При обследовании 100 больных с эпигастральными симптомами было показано, что 80 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки являются мигрантами. Мигрантами оказались 35 % больных с другими видами патологии и 47 % здоровых испытуемых. Эти данные в особенности актуальны для служащих-иностранцев.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
Общие рекомендации. Сегодня в распоряжении врача имеются весьма эффективные медикаментозные средства. Без лекарственной терапии нельзя обойтись хотя бы из-за часто острых соматических проявлений. В дальнейшем лечении она может стать важным звеном контакта с больным. В острой фазе с больным не следует вести беседы, направленные на вскрытие конфликтов, но надо использовать все возможности для обсуждения необходимых изменений в поведении и быту. Лишь со временем в ходе психотерапии можно пытаться воздействовать на соматические функции, участвующие в патогенезе язвы. Для отношений с больным полезно, если лечащий врач сначала определит, к какому типу относится данный пациент. Пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, в то время как с гиперактивным типом показана другая тактика: следует иметь в виду раздвоенность больного между его стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости.
У язвенных больных хорошо зарекомендовал себя аутогенный тренинг по Schultz (1970). Как и при многих других психосоматических состояниях, групповой тренинг дает больше преимуществ по сравнению с индивидуальным. В особенности гиперактивному типу важно узнать, что можно быть активным и в расслабленном состоянии. Положительный перенос на терапевта также дает преимущества при этой форме терапии.
Прежде всего, следует обратить внимание на то, чтобы больной получат помощь, в которой он бессознательно нуждается. Это требует от врача понимания смысла симптома и правильного истолкования часто предъявляемых требований дальнейших обследований, медикаментов или операции (пассивная позиция) в связи с жизненной историей и социальной ситуацией больного. В отношении этих желаний ни в коем случае нельзя идти на поводу у больного.
Язвенный больной нередко может парадоксальным образом психически стабилизироваться после хирургической операции, в этом смысле можно говорить о "психосоматике с ножом". После такой хирургической легализации болезненного статуса окружение начинает относиться к пациенту' как к "настоящему больному". Теперь он может свободно выражать свои желания зависимости, без страха получить клеймо неудачника, испытываемое некоторыми психосоматическими больными. С другой стороны, при оперативном лечении, в особенности на ранних стадиях, существует специфическая опасность того, что психическая проблематика остается открытой, с возможностью смены симптомов, в то время, как бессознательная динамика конфликта продолжает работать дальше. По Freyberger, Leutner (1974), после оперативного вмешательства на желудке смена компонентов нередко происходит в виде: 1) злоупотребления алкоголем; 2) психоневротических и/или (психо)соматических симптомов.
Возможности психотерапевтического лечения. Meyer (1976) указал на то, что в работе с больными язвой трудно добиться продуктивного контакта. "Псевдонезависимые защищаются от зависимости от психотерапевта и склонны к тому, чтобы при первом же улучшении прекратить лечение. Открыто зависимых разочаровывают требования повышения автономности, присущие традиционной психиатрии". Долговременная аналитическая психотерапия поэтому, как правило, непригодна для лечения язвенных больных.
Напротив, модифицированные формы психотерапии оказываются вполне применимыми. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. Больной язвенной болезнью должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Если ему не придется утаивать с чувством вины свои агрессивные побуждения, он, возможно, будет воспринимать врача как положительную родительскую фигуру и сможет говорить о скрывавшихся до этого страхах. Так может стать возможным облечь конфликт в слова, обсуждать проблемы на рациональном уровне и уменьшить внутренний стресс.
Врач общего профиля или специалист-интернист может также самостоятельно проводить сопровождающее психотерапевтическое лечение, если он, например, в ходе работы в Балинтовской группе, будет подготовлен для решения этой задачи.
Нельзя забывать, что действенность разговора с больным зависит не от затраченного на него времени, а от качества психосоматической подготовки врача. Только она может обеспечить оптимальную терапию, возможное снижение рецидивов, уменьшение хронизирования и предотвращение хирургических вмешательств.
Конфронтация с семьей. Вовлечение семьи способствует успешности терапии. Для этой цели Luban-Plozza предложил для психосоматических больных семейную конфронтацию.
Семья образует органическое единство, причем заболевший член становится носителем семейных конфликтов. Оживление эмоциональных сил при семейной конфронтации может дать значительную экономию времени в лечении. Чем больше семья чувствует свою ответственность за помощь в лечении, чем больше больной чувствует себя понятым, тем больше шансов на выздоровление.
Вовлечение семьи в терапевтический процесс ценно и потому, что больные язвой часто имеют отягощенный в этом отношении анамнез; при этом отношения в семье, с партнером или детьми являются источником множественных конфликтов. Семейная конфронтация имеет также профилактический эффект, поскольку в известной мере способствует предотвращению психологического наследования готовности к язве. Ибо устранение трудностей взаимопонимания и внутрисемейных конфликтных ситуаций может предотвратить типичные для язвенного больного ранние нарушения взаимодействия у детей следующих поколений.
2.4.2. Запоры
Основные аспекты
Большинство здоровых освобождается ежедневно однократно от 100-200 г сравнительно мягкого стула. О запоре говорят, когда в течение нескольких дней не происходит спонтанного опорожнения кишечника и содержимое стула имеет очень твердую консистенцию.
Хронический запор является широко распространенным расстройством. Большинство женщин могут добиться опорожнения кишечника лишь с помощью лекарственных средств. Около 35 % трудоспособного женского населения и 10 % мужского склонны к запорам. Примерно 25 % этих лиц регулярно принимают слабительные.
При особенно устойчивых жалобах в каждом случае следует исключить соматическую причину.
Картина личности
Хронические запоры наблюдаются по большей части у анксиозных и депрессивных, внешне спокойных, но внутренне напряженных, малообщительных и неуверенных в себе пациентов. Alexander (1951) следующим образом обозначил их установку: "Я ничего не могу ожидать от других и поэтому могу им ничего не давать, я должен удержать то, что у меня есть". Фрейд в этой связи говорил о триаде: упрямство, любовь к порядку и бережливость; их крайности: нетерпимость, педантизм и скупость.
Иногда запор развивается как компенсация чрезмерного наслаждения тратами. Здесь речь идет о добродушных людях, которые склонны раздавать на все стороны. Это, может быть, объясняет большую склонность к запорам у женщин, чем у мужчин, в женской социализации готовность к жертвам имеет, как и прежде, большое значение.
Часто больные чрезмерно следят за деятельностью своего кишечника. 41-летний инженер-строитель продемонстрировал нам диаграмму, на который были представлены сведения о еженедельном выделении кала в течение 3-х месяцев в расчете на миллиграммы.
Schwidder (1965) наблюдал следующие связи переживаний при хронических запорах:
1. Телесный радикал протестной реакции.
2. Попытка удержать, чтобы овладеть, выстоять.
3. Отступление в страхе.
4. Страх и защита от слишком большой отдачи.
5. Дефекация ассоциируется с "грязными" побуждениями, во принимаемыми с чувством вины или как опасные, и поэтому отвергаемые.
Хронический запор в детстве следует понимать как протестную реакцию, в т.ч. как протест против чрезмерно педантичного обучения опрятности. Fromm-Reichmann (1959) сообщала о пациентке в возрасте 3,5 лет, которая категорически отказывалась освободить кишечник, даже если ее заставляли подолгу сидеть на стульчаке. Она опорожняла его в трусы сразу же, как только вставала.
По данным анамнеза, отец ежедневно требовал подробного отчета о стуле ребенка, был озабочен, если желаемого события не произошло, и ругал за это мать. Дочь же, напротив, осыпал просьбами и ласками.
В ходе анализа выяснилось, что причиной детского невроза являются определенные черты характера отца, для которого забота о дочери была идентичной заботе о ее стуле. С помощью функций своего кишечника дочь могла по желанию управлять семьей, ссорить родителей и добиваться внимания отца.
После того, как по совету врача родители перестали беспокоиться о стуле ребенка, ребенок, до тех пор послушный, вынужден был открыто отреагировать свои побуждения упрямства и агрессии, которые она раньше выражала с помощью запора. Она реагировала приступом ярости на то, что другие члены семьи не дают вовлечь себя в любимую до того игру усаживания на горшок. После первой вспышки ярости произошла перемена, прерывавшаяся иногда рецидивами. После того, как окружение стало глухим к "языку кишечника", она оправлялась самостоятельно и искала новые формы проявления инстинктивных побуждений и фактов, до того увязанных с функцией кишечника.
Лечение
Диетические, физически активирующие и воспитательные меры могут оказать неожиданно хорошее действие. Аутогенный тренинг также хорошо зарекомендовал себя при лечении больных с хроническими запорами. Если эти меры оказываются безуспешными, показаны, и обычно бывают успешными симптоматически ориентированные психотерапевтические разговоры.
2.4.3. Эмоциональная диарея
Эмоциональная диарея является одним из наиболее частых функциональных нарушений кишечника. Ей сопутствуют повышенная активность толстого кишечника и поносы, которые чередуются с запорами и могут сопровождаться нехарактерными вегетативными нарушениями.
Пусковыми часто являются ситуации страха и перегрузки, связанные с чувством беспомощности.
Личность характеризуют страх перед авторитарными фигурами и чувство беспомощной зависимости. Чувства бессилия, изнуренности компенсируются чрезмерным желанием признания себя и социального успеха.
Чувство страха и изнурения, хронически ощущаемое больным, может быть наиболее отчетливо проиллюстрировано состоянием экзаменующегося или оратора: "Он видит себя потерпевшим неудачу, бессильным, побежденным. Лишь отдачей, подарком может он надеяться получить признание" (Brautigam, Christian, 1973). Содержимое кишечника представляет собой инфантильную форму подарка.
Чисто медикаментозные средства являются терапевтически недостаточными. Лежащий в основе конфликт может успешно прорабатываться в рамках индивидуальной и групповой психотерапии, если больной достаточно мотивирован для такого лечения.
2.4.4. Раздражимость толстого кишечника
Синонимами являются понятия "спастический толстый кишечник" и "слизистый колит". Этим страдают до 50 % всех больных на приеме у врача по поводу абдоминальных расстройств. Симптоматическая картина характеризуется диффузными абдоминальными болями, чередующимися поносами и запорами и часто вздутиями; симптомы усиливаются эмоциями и стрессовыми ситуациями.
Дифференциально-диагностически симптоматика ставит иногда лечащего врача перед значительными проблемами, т.к. исключать приходится все заболевания желудочно-кишечного тракта.
Petzold, Reindel (1977) указывают на то, что все патофизиологические проявления раздражимости кишечника могут обнаруживаться и у здоровых лиц, так что разница в функции толстого кишечника имеет здесь не качественный, а количественный характер. При раздражимости толстого кишечника частые, не пропулъсивные сокращения обнаруживаются в большей степени, чем у контрольной группы. Эти проявления учащаются в стрессовых ситуациях и ведут к нарушениям функции толстого кишечника.
Картина личности больных не единообразна, есть указания на тенденцию к обсессивно-невротической переработке переживаний при основной депрессивной структуре (Schwidder, 1965; Reindell et al., 1981) и на высокий уровень страха у этой группы больных.
Терапевтически в первую очередь показаны диетические меры; лечение является отчетливо более успешным при комбинации с консультативно-поддерживающим психотерапевтическим вмешательством.
2.4.5. Язвенный колит и болезнь Крона
Основные аспекты
При язвенном колите речь идет об остро или постепенно развивающемся заболевании толстого кишечника с болями в области живота и слизисто-кровянистым поносом. Формы течения весьма различны: тяжелое хроническое течение, периодические приступы, нарушения, годами остающиеся нераспознанными Часть больных выходит в спонтанные ремиссии.
При болезни Крона речь идет о хроническом неспецифическом воспалении, преимущественно о конечном илеите, но могут быть вовлечены сегменты всего желудочно-кишечного тракта.
Этиология обоих заболеваний неясна. Обсуждается этиологическая роль инфекционных, вирусных и иммунологических факторов; сходства в иммунологической области позволяют думать, что обе болезни могут быть вариантами одного и того же патофизиологического процесса.
Картина личности
У 60 % всех вновь заболевших или повторных больных колитом телесным проявлением предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта (Freyberger, 1969). По v. Weizsacker (1951), манифестация и обострения страдания коррелируют с "катастрофами переживания".
Больные чаще происходят из семей с симбиотической структурой отношений, в которых мало говорят о чувствах. У них низкая самооценка, они чрезмерно чувствительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке. В соответствии с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (ключевые фигуры). Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больным как угроза собственному существованию. В социальных стрессовых ситуациях потери отношений – патогенными могут также оказаться смена привычного окружения или изменения на работе – может произойти манифестация язвенного колита. Заболевание может, таким образом, рассматриваться как эквивалент реакции печали. Freybergeer (1969) считает характерными для больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм и блокированную агрессию. Больным недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения. Они часто также стремятся к успеху при сниженных физических возможностях. Мы говорили в этой связи о "кишечном самоубийстве" (Luban-Plozza, Meerloo, 1968).
Так как больные отвергают свои аффективные переживания, они неспособны к переработке потерь или расставаний, Marty. De M'Uzan (1963) и Junker (1972) описали связь между склонностью к соматизации и "эмоциональной неграмотностью" или эмоциональной незрелостью.
Petzold. Reindel (1980) выдвигают гипотезу о том, что пациенты с болезнью Крона феноменологически отличаются от больных язвенным колитом. В то время, как больные с язвенным колитом поздно расстаются с родительским домом и сохраняют симбиотическую структур отношений, отделение от родительского дома в случаях болезни Крона происходит раньше и выраженность симбиотических отношений гораздо менее сильна. Больные язвенным колитом демонстрируют низкую тенденцию к индивидуации, а признаком пациентов с болезнью Крона является их выраженная способность к интроспекции.
Сходство между двумя группами больных описывается относительно избегания агрессивных выяснений отношений и неспособности позволить себе расчувствоваться.
Лечение
Наряду с медикаментозным лечением в острой стадии необходима также поддерживающая психотерапия относительно часто тяжелого общего состояния и регрессивной установки больных. В начале долговременной поддерживающей психотерапии ставится задача выстраивания стабильных объектных отношений. Эта поддерживающая, ободряющая форма врачебного разговора путем терпеливого выслушивания, активного консультирования и целенаправленных указаний к действиям в вопросах преодоления болезни требует стабильных взаимоотношений с больным. Целью укрепляющей Я терапии является стимулирование автономности и доверия к собственной компетенции. Пациенты с болезнью Крона, вследствие своей выраженной потребности к автономии, имеют тенденцию к более раннему по сравнению с больными язвенным колитом прерыванию терапии или вообще отказу от нее.
Petzoid, Reindel (1980) указывают в особенности на то, что долгосрочная терапия этих больных предъявляет высокие требования к сотрудничеству стационарного и амбулаторного секторов. Конфликты между лечащими врачами воспринимаются больными как угроза, перерабатываются ими как потеря объекта, что отчетливо негативно может отражаться па течении заболевания.
Комбинация соматического лечения и психотерапии, напротив, в состоянии продлить ремиссии, сократить длительность приступов, смягчить субъективное восприятие страдания пациентов и стимулировать их социальную реадаптацию.
2.5. Болезни эндокринной системы
2.5.7. Гипертиреоз
Основные аспекты
Ситуация болезни часто характеризуется тем, что гипертиреоз развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями, при наличии конституциональной предрасположенности и соответствующих внутрисемейных отношений в раннем детстве больного. Смерть близких, несчастные случаи, переживания потери могут служить пусковыми моментами или вызывать рецидив уже стабилизированного гипертиреоза.
И в случаях отсутствия очевидно провоцирующих или усиливающих заболевание событий, тщательно собранный анамнез почти всегда позволяет увидеть, что больные постоянно находятся в трудной, напряженной жизненной ситуации. У больных с лабильным аффективным гомеостазом можно предвидеть осложненное течение с рецидивами.
Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность больных являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. Эта повышенная общая чувствительность первоначально служит обеспечению повышенного уровня деятельности организма в течение длительного времени.
Картина личности
Мы находим у больных готовность постоянно перевыполнять свои задания. Похоже, что этих больных в детстве принуждали к тому уровню самостоятельности, справиться с которым они не были готовы, будь это ранняя утрата матери, развод или ссоры родителей, преждевременное участие детей в родительских конфликтах или воспитании младших сиблингов. Пациент достоверно чаще является старшим из нескольких детей. Они производят впечатление личностной зрелости, которая, однако, не всем ситуациям адекватна и лишь с трудом скрывает слабость и страх, страх перед половой жизнью взрослых, перед расставанием или собственной ответственностью или вообще перед необходимостью выжить. Их фантазии заполнены умиранием и смертью. По Alexander (1951), гипертиреоидный больной – человек, "пытавшийся выдержать всю его жизнь борьбу со своим страхом".
Стремление к социальному успеху, труду и ответственности у больных носит, по-видимому, функцию самоуспокоения. "Контрафобические" черты устанавливаются в более чем 2/3 случаев, отрицание и вытеснение страха – в более 1/3. У 4/5 больных отмечается в течение всей жизни стремление безусловно выдвинуться, с доводящим до изнеможения обязательством социального успеха и труда. У женщин это проявляется в повышенной потребности производить на свет детей и, no-возможности, усыновлять детей сверх этого (Bra'iitigam, Christian, 1973).
Лечение
Наряду со стандартным соматическим лечением эффективно стабилизирующее психотерапевтическое ведение, включающее фокальную переработку конфликтных пусковых ситуаций. Kriiskemper, Kruskemper (1976) сообщают, что на фоне медикаментозной терапии формируется тенденция больных к невротическому модусу переживаний. Стабильное ведение домашним врачом, дополняемое поддерживающей психотерапией, может положительно влиять на течение заболевания и снижать рецидивирование.
2.5.2. Сахарный диабет
Основные аспекты
Сахарный диабет представляет собой хроническое заболевание всего обмена веществ. Он характеризуется недостаточным действием инсулина. Хотя в процесс вовлечен обмен не только углеводов, но и жиров и белков, заболевание определяется на основе изменений сахара в крови.
Высокий риск заболевания характерен для населения индустриально развитых стран, процент заболевших в населении ФРГ равен 2-3 %.
Свыше 80 % диабетиков принадлежат к типу II (независимый от инсулина диабет взрослых) и менее 20 % – к типу I (зависимый от инсулина юношеский диабет). Этиология и патогенез различных форм сахарного диабета не вполне известны. Считается установленным, что предпосылкой является соответствующая наследственная предрасположенность, которая, однако, сама по себе редко ведет к манифестации заболевания. Последнее зависит от факторов манифестации, которые, в свою очередь, не ведут к заболеванию без наличия соответствующей наследственной предрасположенности (многофакторный генез).
Развитие диабета типа I, вероятно, находится в связи с особым состоянием иммунной системы. Предшествующие вирусные инфекции могут служить пусковыми моментами. Ожирение, нарушения жирового обмена, гиподинамия, но также кортикоиды, катехоламины и гормон щитовидной железы (антиинсулиновый гормон) считаются факторами манифестации сахарного диабета типа П. Лечение ожирения имеет центральное значение в профилактике и терапии сахарного диабета (тип II).
Существуют психофизиологические связи, поскольку увеличенный выброс катехоламинов при психической и физической нагрузке через торможение высвобождение инсулина из бета-клеток поджелудочной железы может вести к тому, что обмен углеводов меняется в направлении диабетического модуса.
Cannon (1975) доказал, что эмоциональный стресс может через усиленную симпатико-адренэргическую стимуляцию вести к повышению уровня сахара в крови и выделению его с мочой. В то время как у здоровых гипергликемия вскоре восстанавливается, при диабете этого не происходит.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 21; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!