Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 4 страница
2.2.3. Эссенциальная гипертония
Основные аспекты
Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных первичных причин. Так Weiner (1977) в своем обзоре описывает эссенциальную гипертонию как разнородную симптоматическую картину, которая может возникнуть в результате изменения различных влияющих параметров. Наряду с соматическими, социальные и психические факторы имеют различное этиологическое, патогенетическое и хронизирующее значение при различных вариантах заболевания.
В ФРГ недостаточно медикаментозно контролируемое повышенное давление выявляется у свыше 79 % мужчин в возрасте от 30 до 69 лет и у 64 % женщин этой возрастной группы (Stieber et al., 1982). Средняя частота посещения домашнего врача пациентами с гипертонией – 8,5 раз в год, т.е. примерно вдвое выше по сравнению с пациентами с нормальным давлением, что может быть указанием на уже имеющиеся сердечнососудистые осложнения, но также может соответствовать проблемам врачебного ведения и медикаментозным установкам этой группы больных.
Гипертония имеет центральное значение как фактор риска, медикаментозная гипотензивная терапия в состоянии отчетливо снизить обусловленные повышенным давлением заболеваемость и смертность. Однако, важные проблемы возникновения, развития и хронифицирования повышенного давления крови остаются нерешенными. Благодаря расширению медицинских исследований, психологических и социальных концепций удается прийти к лучшему пониманию обусловливающих болезнь факторов и оптимизировать основы методов лечения.
Bernsheimer (1967) установил частоту и причины различных форм повышения давления крови (табл. 4).
Табл. 4. Формы повышенного давления крови (по Bernsheimer, 1967)
Формы повышения давления %
Эссенциальная гипертония
Почечная гипертония
Эндокринная гипертония
Кардиоваскулярная гипертония
Нейрогенная гипертония 79,9
14,0
3,5
2,0
0,6
Понятием ситуативной гипертонии v. Uexkull (1982) обозначил взаимообусловленность специфических условий окружения и реакций повышения давления. При индивидуальной – отраженной в биографии – внутренней готовности к реакции влияние окружения может действовать как пусковая ситуация для изменения давления крови. На ранней стадии гипертонии ситуативные колебания кровяного давления в зависимости от уровня, длительности и частоты вазоконстрикторных реакций имеют возрастающий риск относительно развития стабильной гипертонии. Структурные изменения в прекапиллярах, наряду со сдвигом барорецепторов и изменениями в почечном водно-солевом выделении, ведут к фиксации повышенного давления. Если эти изменения на ранней стадии обратимы при лекарственной терапии и еще не фиксированы морфологически за счет сопротивления соединительнотканных отложений в сосудах, то эпидемиологические данные подтверждают, что больные с систолической лабильностью кровяного давления, как и больные с повышенной реакцией кровяного давления, представляют отчетливо более высокий риск развития гипертонии или появления коронарного заболевания, по сравнению с нормотониками (Schmidt, 1983).
|
|
|
|
|
|
Картина личности
Часто указывалось в связи с личностью больных гипертонией на интраперсональное напряжение между агрессивными импульсами, с одной, и чувством зависимости, с другой стороны. За исследованиями Alexander (1951), который связал появление гипертонии с желанием открыто выразить враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении, последовало большое число работ, посвященных структуре личности гипертоников. Их социальное поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех, пассивное и избегающее конфликтов, и дополнительно характеризуется сдерживанием положительных и отрицательных аффектов.
Если эти черты в ранних работах были обнаружены в первую очередь в наблюдавшемся поведении больных, то более новые исследования показывают, что в сравнении с нормотониками у них изменено восприятие конфликта и стресса. На примере летных диспетчеров Rose et a!. (1978) смогли показать, что они подвергаются угрозе повышения давления не только тогда, когда идентифицируют себя со своей профессией и являются адаптивными и обходительными с сослуживцами, но и когда они не воспринимают и отрицают производственный стресс.
Von Baer et al. (1959, 1983; Baer, 1983) обратили внимание на непосредственное взаимодействие в семье, исследуя конфликтное поведение в семьях с гипертензивным отцом. Baer et al. изучают семью как клиническое единство и исходят из системного видения симптомов, когда они формулируют следующие гипотезы.
Структура личности члена семьи – например, конфликтно-агрессивный импульс/зависимость гипертоника – затрагивает поведение взаимодействия семьи в целом.
С точки зрения динамики семьи авторы излагают следующие соображения относительно семейного скапливания эссенциальной гипертонии.
В каждой семье между родителями и детьми формируются правила, по которым регулируются конфликты; в семьях с отцом-гипертоником дети имеют менее эффективные возможности для перенесения и решения конфликтов, о чем свидетельствует преобладание в этих семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не давать ответ, отворачивать голову, избегать контакта взглядами). Разнообразные исследования указывают на то, что ограниченное восприятие конфликта и стресса и избегание конфликта коррелирует с появлением повышенного давления крови, т.е. это типы поведения, которые дети в процессе социализации в семье приобретают от гипертоника-отца. Эта точка зрения могла бы наряду с генетическим компонентом открыть дополняющий аспект возможного воспроизведения эссенциальной гипертонии.
Семейное взаимодействие характеризуется своего рода запретом на речь или коммуникацию, затрагивающим также и невербальную сферу, вследствие чего преобладают понимающие, наблюдающие, контролирующие, сдерживающие активности, в то время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения появляются редко (Kroger, Petzold, 1985).
|
|
|
|
|
|
Лечение
Ситуация отношений врача и больного часто характеризуется конфликтом агрессивности/зависимости со стороны больного.
Это соответствует скептическому и отклоняющему отношению этой группы больных по отношению к терапевтическим предложениям врача и может вести к избеганию врачебного наблюдения и нарушениям комплайенса. Но относительно развития устойчивого отношения врач-больной и принятия лекарственного терапевтического вмешательства действенной оказывается не только структура личности отдельного больного, но и поведение взаимодействия семьи в целом, напр., при необходимости готовности к сотрудничеству семьи и врача для проведения диетического и медикаментозного лечения. Условия для лечения гипертоника характеризуются:
– низкой мотивацией, поскольку жалобы поступают в основном на незначительные субъективные симптомы;
– хорошими возможностями лекарственной терапии:
– личностными факторами, характеризующимися конфликтом агрессивности/зависимости, что может приводить к напряжениям в отношениях врача и больного и выражаться в ненадежности комплайенса.
Для поддерживающего лечения рекомендуется раннее вовлечение социального поля, недирективное отношение врача к больному, не активирующее конфликт агрессивности/зависимости, активное сообщение врачом информации, усиление собственной ответственности и самостоятельности, а также самовосприятия (напр., за счет самостоятельного измерения давления) и, конечно, по возможности простые схемы лекарственных назначений. Наряду с медикаментозным, психотерапевтическое лечение представляется лишь тогда целесообразным и показанным, когда больной имеет соответствующее давление страдания. Релаксация и поведенческие методы хорошо зарекомендовали себя как средство поддержки медикаментозной терапии, поскольку таким образом удается существенно снижать дозы лекарств.
2.3. Аспекты пищевого поведения
2.3.1. Питание
Стиль питания есть отражение аффективных потребностей и душевного состояния человека; последнее, в свою очередь, находится под его воздействием. При этом нельзя пройти мимо тесной связи тем любви и питания. Это нашло отражение в многочисленных бытовых оборотах речи – говорят о любовном голоде, о том, что любовь идет через желудок или что кого-то готовы "прямо-таки съесть". Наш орган приема пиши, рот, остается одновременно пожизненным слугой нежности и любви. Эта связь питания и любви прослеживается вплоть до ранних фаз развития.
Питание – первоначальный опыт
Никакая другая жизненная функция не имеет в первое время нашего существования столь решающего значения, как прием пиши. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает первое утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и быть любимым.
Чтобы не было длительных напряжений между матерью и ребенком, ему следует как можно дольше идти навстречу в его потребности пищевого удовлетворения и вкусе. Так прием пиши становится для него чем-то приятным. В основе этого принципа лежит т.н. принцип свободного доступа к питанию, согласно которому должны ограничиваться попытки раннего педагогического воздействия на ребенка с помощью питания. По принципу свободного доступа к питанию ребенку в первые месяцы жизни предоставляется самому определить время своего кормления. Если младенец голоден и кричит, ему следует сразу же предоставить грудь или бутылочку с питанием. Ребенок должен также определять, сколько потреблять пиши; питание не навязывается ему и ограничивается лишь по указаниям врача.
Ребенка также не следует специально будить для приема пиши. Перепеленать его надо лишь тогда, когда ребенок удовлетворен сытостью и готов заснуть. Питаемые таким образом младенцы развивают ритм сна, наблюдаемый у примитивных народов.
Начиная с 4 месяца жизни ребенок может уже подождать. Он играет сам с собой, слышит и смотрит, тем самым создавая наилучшие возможности для приспособления к его временному ритму.
Противники этого метола утверждают, что нагрузка матери станет невыносимой, если она будет откликаться на каждый крик младенца и постоянно будет готова обслужить его. Она таким образом станет рабом ребенка и не сможет ухаживать ни за собой, ни за другими членами семьи. Уже и без того имеющееся телесное и душевное отягощение молодой матери станет грузом, который не принесет пользы и самому новорожденному.
На это можно возразить, что младенец, как упоминалось, приспосабливается к своему собственному ритму сна и бодрствования, который оставляет матери возможности необходимого отдыха. Противники принципа свободного доступа к питанию упускают также из виду, что неудовлетворенное стремление младенца к питающей и защищающей матери ведет к внутреннему беспокойству, проявляющемуся в судорожном плаче, приступах ярости, нарушениях сна и пищеварения. Таким образом, младенцы, испытывающие фрустрацию в такой элементарной потребности, как питание, и сопровождающей его материнской заботе, требуют, в конечном счете, у матери больше внимания, чем грудные лети, чей зов к матери в связи с удовлетворением голода оказывается вовремя услышанным.
Кроме того, существует опасность, что у грудных детей остаются нарушения развития, если они фрустрированы слишком рано непонятным для них образом в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто пьет поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности.
Еще более решающей, чем метод кормления, является установка матери к своему ребенку. На это указывал уже Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности по отношению к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают также различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пиши. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.
В качестве еще одного примера можно привести т.н. трехмесячную колику. Неуверенные и боязливые матери переносят свое напряжение на ребенка. Эта неуверенность приводит к состоянию повышенного напряжения у ребенка, к спастическим болям и внезапному вскрикиванию. Если мать думает, что ребенок голоден и предлагает ему пишу, это повышает имеющееся напряжение и повторно провоцирует колики.
Результаты исследований Spitz (1945/46) также убедительно подтвердили, что достаточное и соответствующее требованиям гигиены, но безэмоциональное кормление не отвечает потребностям младенца. Spitz исследовал младенцев, помешенных в детском ломе с недостаточным количеством персонала, в результате чего дети получали мало заботы. Они получали достаточное с гигиенически-биологической точки зрения регулярное питание. Если дети оставались более 5 месяцев в таком режиме, 1/4 из них умирала от нарушений пищеварения. Остальные демонстрировали тяжелые душевные и физические нарушения, многие из которых сохранялись в течение многих лет спустя. Spitz сделал интересное наблюдение: если увеличивалось число сиделок так, что каждый ребенок брался на руки с бутылочкой, если к нему обращались с улыбкой, такие нарушения не возникали, а уже существующие исчезали, когда длительность их не превышала 5 месяцев.
Уже Hufeland сделал это наблюдение: он пишет в своей книге, опубликованной в 1798 году. "Искусства продлевать человеческую жизнь", что из 7000 детей, ежегодно поступающих в парижские приюты, через 10 лет в живых оставались лишь 180. Он предполагал, что причиной этой смертности среди прочего является отрыв младенцев от матерей и холодное с ними обращение в приюте.
Часто озабоченные родители жалуются врачу на ребенка, который "ничего не ест". Такие родители склонны к тому, чтобы не замечать связь между заботливым уходом и приемом пиши. Часто уход за ребенком исчерпывается для них тем, что он ест достаточно. В благодарность за это они ожидают регулярный стул и круглые щеки. Их призывы к рассудку или к воле ребенка портят аппетит скорее, чем пробуждают его. Дети, которые, в основном, чувствуют себя заброшенными и одинокими, воспринимают родительские призывы часто лишь как средство для успокоения самих родителей и как скрытую угрозу дополнительного лишения их любви. Ребенок может очень по-разному реагировать на такое вымогательство родителей: он может из упрямства отказываться от пищи, он может есть лишь маленькими порциями и всегда с уговорами и, наконец, он может пассивно смириться с перекармливанием родителями – вплоть до ожирения. Вскрытие таких нарушений отношений, лежащих в основе нарушений питания, является предпосылкой для действенного лечения.
Питание – коммуникативный процесс
Мы видели, что прием пиши имеет для младенца не только соматически-обменное значение, но и. кроме этого, он неразрывно связан с чувством защищенности, обращенной к себе любви и заботы, или же с противоположными чувствами. Этот опыт никогда полностью не стирается в последующей жизни. Гёте в "Вильгельме Мейстере" метко заметил, что никому не удается преодолеть первые впечатления своего детства. "Голод" относительно защищенности, любви или признания может так влиять на желудок, как если бы речь шла о питании в буквальном смысле. Часто такой голод любви ведет к чрезмерному приему пиши вплоть до обжорства. В исследованиях Cremerius i!968) об этиологии ожирения эта символическая связь играет решающую роль.
Mitscherlich (1961/1962) указывал на то, что перерывы на производстве часто служат не собственно удовлетворению в калориях, а в первую очередь снижению отрицательных эмоций и возбуждения, как это обычно испытывается младенцами в связи с приемом пиши.
Вообще прием пиши чрезвычайно пригоден для оживления настроения и самочувствия, что в аналогичной связи уже переживалось в прошлом. О таком опыте сообщает Пруст в своем романе "В поисках потерянного времени". Он описывает свои ощущения при наслаждении куском бисквита и чашкой чая:
"Я поднял ложку ко рту после того, как подхватил ею кусочек пирожного. В момент, когда жидкость с пирожным коснулась моего неба, я вздрогнул от необыкновенного переживания, всплывшего во мне. Как гром среди бела дня меня охватило восхитительное блаженство, о происхождении которого я не имел ни малейшего понятия".
Преобладавшее до того у Пруста чувство отчаяния исчезло, и он спросил себя, откуда взялось это ощущение счастья. Он сосредоточился на поиске происхождения этого чувства и в конце концов перед его глазами всплыла счастливая картина из далекой молодости: летнее утро, когда тетка угощала его чаем с бисквитами. Все было снова явственно перед ним – летняя дача, соседний сад и местечко Комбрэ – чудесная картина вновь развернулась перед ним как японский бумажный цветок.
В силу тесной связи еды и настроения, прием пиши не является самым подходящим пунктом для воспитательных мероприятий, нравоучений и напрягающих разбирательств. Ибо при неприятных переживаниях "у человека пропадает аппетит", затрудняется и снижается укрепления жизненной силы, которую должен нести с собой каждый прием пищи.
К здоровому питанию относится, наряду с дружеской атмосферой за столом, еда, приготовленная вкусно и производящая зрительное впечатление, стимулирующая аппетит.
В институте Бетесда недалеко от Вашингтона проведен интересный эксперимент по оценке психических влияний на аппетит и самочувствие. Для этого эксперимента отобрали добровольцами несколько мужчин, привыкших плотно и хорошо поесть. Они получали в качестве еды все, чего хотели, но должны были потреблять это через шланг в протертом виде; питание проводилось в маленькой пустой комнате. Эксперимент пришлось очень быстро прекратить в связи с потерей аппетита и прогрессирующим похуданием испытуемых.
Подобный эксперимент представляет собой, конечно, крайнюю ситуацию. Но для повседневной жизни из него можно сделать вывод, что для здоровья небезразлично, как подаются блюда, и какова внешняя обстановка, в которой происходит прием пиши. Красиво накрытый стол и аппетитно приготовленная пища удовлетворяют не только чувство красоты. Наслаждение едой, не уменьшенное, но повышенное внешними моментами, полезно и для здоровья. Именно потому, что питание бессознательно связано с упоминавшейся потребностью в любящей заботе, безэмоциональное кормление представляет собой разочарование, которое при постоянном повторении может вести к вреду для здоровья.
Kaufmann (цит. по Muller-Eckhard, 1970) обратил наше внимание на то, что различные средства питания указывают на определенные особенности структуры потребностей. В капитальной работе он классифицировал пищу относительно ее психологического фона. Так, он различает пишу с компонентами уверенности, вызывающую чувство защищенности (напр., молоко); пищу с магическим действием, дающую физическое укрепление (бифштекс, кровяная колбаса); пишу, подчеркивающую социальный статус (икра и прочие редкости); пищу взрослых, которая запрещена для детей (кофе, пиво, вино) и пищу, означающую благодарность или вознаграждение (например, сладости).
Поэтому страсть к лакомствам часто занимает место самовознаграждения на фоне скуки и недостатка любви. Muller-Eckhard (1970) удачно заметил, что многие женщины ищут в кондитерских изделиях те сласти, которых им не хватает в любви.
Практические выводы
Прием пиши находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. И есть большинство людей предпочитает в обществе. Врач должен учитывать это, когда он требует от больного пожертвовать определенной частью своих гастрономических привычек. Ибо они относятся, как составная часть его жизни, к его радостям, быть может, к немногим радостям. Тот, кто должен ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, часто чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи это может вести к тому, что даже правильно подобранное питание будет действовать неблагоприятно.
Поэтому необходимо постоянно разъяснять больным, почему мы должны требовать от него подобной жертвы. Лучше всего вызвать у больного воодушевление к достижению этой же пели. Врач должен, предписывая диету, конечно, учитывать также материальные и производственные условия больного. Советы должны быть точными и ясными. Лучше всего указания в письменном виде, вручаемые ему не анонимно, а с его фамилией и составленными специально для него замечаниями.
В остальном рекомендуется всегда расспрашивать больных, приходящих на прием с жалобами на нарушения питания пли желудочно-кишечного тракта, об их пищевых привычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в животе тяжесть, аппетит пропал или мучит жгучий голод.
2.3.2. Избыточное питание и ожирение
Основные аспекты
Общепринятым является точка зрения, что в основе ожирения лежит положительный энергетический баланс. Больные потребляют больше питания, чем им необходимо. Больные с ожирением демонстрируют снижение основного обмена: для того, чтобы держать постоянным свой повышенный вес, они должны принимать меньшее, по сравнению с нормальным весом, количество пиши, чему должно сопутствовать преобладание парасимпатической иннервации и связанная с этим редукция обменных процессов.
Нормальная регуляция насыщения при ожирении нарушена. Pudel (1976) полагает, что больные с ожирением находятся в своих пищевых потребностях под большим влиянием раздражителей внешнего мира по сравнению с внутренними физиологическими раздражителями. Больные не знают, когда они голодны. Вместо этого их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными факторами дурного самочувствия.
Длительная потребность в еде или внезапный сильный голод больных являются в связи с этим не выражением повышенной потребности организма в питании. Больные скорее регрессируют при столкновении с конфликтами и личными проблемами и хватаются за возможности раннего детства в устранении дурного самочувствия и неприятных эмоций. Еда становится заменителем удовлетворения других неудовлетворенных эмоциональных потребностей.
Ожирение и похудание имеют общим то. что в обоих случаях имеется связь с удовлетворением оральных потребностей. Фиксация сопровождается в одних случаях положительной зависимостью (злоупотребление пишей), в других – отрицательной зависимостью (отвергание пищи).
Freyberger, Struwe (1962/63) делят больных с ожирением в зависимости от их пищевого поведения на следующие основные группы:
1. Приступообразное питание: аппетит появляется внезапно, еда поглощается экстатически, состояние подобно опьянению, поглощаются невероятные количества пищи, лишь тогда наступает удовлетворенность. Говорят даже об "оральном оргазме".
2. Постоянное питание: аппетит появляется с утра, при вставании, и сопровождает в течение всего дня. Этот тип больных всегда хочет и может есть. Они не в состоянии ограничиться основными приемами ниши. Но они не страдают от обсессивного голода, а напротив, чувствуют себя очень хорошо.
3. Отсутствие сытости: в отличие от других случаев, здесь аппетит не гонит к накрытому столу. Но с началом еды появляется аппетит, заставляющий поглотать огромные количества пищи. Бытовая поговорка, относящаяся сюда: "аппетит появляется во время еды".
4. Ночное питание: этот тип (распространенный, например, в США) голод обуревает лишь вечером. Он не насыщается, сколько бы ни ел. С трудом засыпает или часто просыпается. Ест, снова ложится спать и на следующее утро страдает отсутствием аппетита.
Из сдвига полярности ощущений голода и насыщения Freyberger делает вывод о дефекте во взаимодействии центров голода и насыщения в мозгу. Доказательств этому, впрочем, пока нет.
Картина личности
Bruch (1957) показал, что ожирение может быть вызвано родителями, когда они схематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пиши и ставят свое изъявление ребенку любви в зависимости от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы Я, в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, и должны лишь стираться за счет "подкрепления". У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери. Petzold. Reindell (1980) указывают на доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль. Brautigam (1976) описывает, что мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка б пассивно-рецептивной позиции.
Психодинамически повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных аффектов, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха. В немецком обиходе такое поведение известно как "Anfressen von Kummerspeck".
Какой-то единый тип больных описать не удается. Мы находим у больных черты внутренней задерганности, апатически-мрачного отчаянья и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвигает – хотя и временно – негативно окрашенный аффект в свободную от депрессии фазу.
Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Гиперфагия, снижение активности и избыточный вес, результирующий из этого, дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.
За счет регрессивного приравнивания значений любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.
Лечение
Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-аффективного поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50 % больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий крут депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.
Причинами частого неуспеха врачебного лечения ожирения могут быть:
1. Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он в конце концов чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым.
2. Лечение поведенческого нарушения предполагает тщательный анализ поведения, его условий и мотиваций. Для этого врачу часто недостает времени, а также достаточного образования. Кроме того, трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды наслаждения.
3. Для эпидемиологии ожирения значимыми являются также социологические факторы, как, например, соблазн к употреблению традиционно высококалорийной пищи, против которого наша терапия в значительной мере бессильна.
4. Пациенты гораздо чаще не выполняют врачебные назначения, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздражает врача в особенности потому, что он предполагает, что больной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания врача, поскольку они слишком сложны. Он не осмеливается просить разъяснения или повторения.
Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблюдению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого врач должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше сможет он понять больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко личностно затронут больной потерей, ставшей для него привычной, возможности совладания с конфликтом и получения удовольствия.
Затем должен быть создан план индивидуального лечения, с учетом личных и производственных обстоятельств. Здесь мы ссылаемся на сказанное выше в разделе "Питание – практические выводы". Пациенту должна быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для него пищевого поведения. Это чрезвычайно важно. Это показывают также исследования Balabanski, Tashev (1976), согласно которым больные, потерявшие в рамках двухмесячной терапии в среднем 17 кг, лишь тогда нормализовали свой вес, если регулярно раз в неделю могли разговаривать с врачом. Катамнестические исследования группы больных, которые прервали контакт с врачом после лечения, показали, что эти больные очень скоро вновь увеличивали свой вес. Полезными могут оказаться также поведенческие методы и тематически центрированная групповая терапия. Исключительная терапия препаратами, снижающими аппетит, должна расцениваться как врачебная ошибка.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 29; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!