Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 9 страница
2.11.3. Хронический полиартрит
Хронический полиартрит представляет собой главное заболевание в группе воспалительной ревматической патологии.
Основные аспекты
Здесь речь идет об общем воспалительном заболевании, которое длится годами и оставляет неустранимые повреждения суставов. Повышена морбидность среди женщин второй половины жизни.
Хронический полиартрит представляет собой главное заболевание в группе воспалительной ревматической патологии. В возникновении и течении заболевания играют роль иммунологические феномены. Вероятна генетическая предрасположенность. Манифестация заболевания очень часто связана с физическими и психическими экстремальными ситуациями. Хотя этиология и патогенез этого заболевания пока до конца не ясны, следует понимать его как автономную патологию в рамках иммунопатологического процесса.
Картина личности
У больных на отдаленных этапах состояния бросается в глаза их терпимость и невзыскательность (Lichtwitz, 1936), в противоположность раздражительности ампутированных и агрессивности парализованных. Их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании. В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, малозаметные люди. Их отличает старательность и добросовестность. Часто заметно их альтруистичное поведение, что, в сочетании с энергией и жаждой деятельности, делает их непревзойденными матерями и неутомимыми сиделками. В преморбиде будущие пациенты уделяют крайне мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием и редуцированным самопознанием. Их терпеливость, вероятно, соответствует внутреннему запрету на открытое выражение остаточных агрессивных побуждений (Alexander, 1951; Rimon, 1969; Schild, 1967; Weintraub, 1969).
В начале болезни пациентов характеризует враждебно-отвергающая позиция, в связи с которой их трудно лечить. Их трудно конфронтировать с хронической природой их страдания, что выражается также в частой смене врачей. Приступообразное течение болезни поначалу очень беспокоит их.
Позже они, как будто, безропотно примиряются со своим страданием. Знаменитым, хотя и, возможно, несколько односторонним, является описание Lichtwitz больных артритом на отдельных стадиях:
"Женщины на отдаленных стадиях деформирующего артрита сходны между собой. Нет более дружелюбных и терпеливых пациентов, чем они. Они не предъявляют жалоб и упреков, если лечение не помогает. У меня всегда ощущение, что они хотят утешить доктора и просить прощения за то, что все его усилия остаются безрезультатными. Они никогда не теряют доверия, здороваются каждое утро с той же тихой улыбкой и кажутся счастливыми людьми, если доктор восхищается поделками, изготовленными их больными руками. Рискуя повредить нимб, окружающий их доброту, тихое дружелюбие и терпеливость, мы должны все же предположить, что трогательная позиция этих больных проистекает из нарушения эффективности, из пустоты и ригидности, которые являются компонентом болезни" (Lichtwitz, 1936).
|
|
|
|
|
|
Семейный анамнез и психодинамика
Обширные исследования Cobb (1959, 1962) о внутрисемейном влиянии на хронический полиартрит показали следующее: у пациенток часто имелась холодная, претенциозная и авторитарная мать и слабый, подавляемый матерью отец. С детства у пациенток отмечается чувство страха перед матерью и зависимости от нее, сопровождаемое сильно подавляемым стремлением к бунту. Привыкшая с ранней юности владеть своими чувствами, пациентка склонна к тому, чтобы тиранизировать окружающих, начиная с супруга, которого она, как и мать, выискивает среди слабых и услужливых мужчин, кончая детьми, по отношению к которым она ведет себя чрезвычайно строго. Семейный анамнез мужских пациентов дает те же данные с соответствующей сменой половых ролей.
Ядро психодинамики, по Alexander (1951), формирует состояние хронически латентного бунта, полного ненависти. Больные пытаются на первой стадии контролировать агрессию самообладанием, или направлять ее в приемлемые формы. Чувство ненависти часто загоняет их в интенсивную мышечную работу по дому, в саду, или в занятия спортом. Лишь на второй стадии агрессивность сублимируется в позицию готовности оказания помощи другим. Это, однако, не дает прочного успеха: хрупкое равновесие грозит рухнуть по незначительным поводам. Прежде всего, агрессивные импульсы, переживаемые больными как угрожающие, высвобождаются со все большим трудом и все труднее доступны контролю. В этом психически принудительном состоянии происходит ступенчатое нарастание ригидности двигательного аппарата, человек одевает на себя смирительную рубашку для защиты от агрессивных побуждений.
|
|
|
3. Психовегетативные синдромы
3.1. Основные положения
Вегетативные синдромы часто ставят большие проблемы перед лечащим врачом. Сведения о частоте заболевания весьма противоречивы, но можно с уверенностью исходить из того, что добрая треть больных на приеме у интерниста и, по меньшей мере, 1/10 всех больных юношеского возраста страдают психовегетативными нарушениями. Диагностические и терапевтические проблемы отражаются также в многообразии терминов, с помощью которых обозначался этот симптомокомплекс (табл. 6).
Табл. 6. Синонимы, обозначающие вегетативные нарушения
Неврастения
Вегетативная дистония
Психовегетативный синдром
Вегетативные синдромы
Психовегетативные синдромы
Вегетативный психосиндром
Общий психосоматический синдром
Психовегетативный синдром дисрегуляиии 1869 Beard
1934 Wichmann
1934 Thiele
1951 Birkmayer, Winkler
1966 Delias, Fahrenberg
1968 Staehelin
1981 Brautigam, Christian
1982 Poeldinger
По данным Pflanz (1962), расходы по многократным диагностическим обследованиям этих больных часто во много раз превосходят затраты на обнаружение онкологических заболеваний.
Пациенты с психовегетативными нарушениями часто консультируются у многих специалистов и являются значительной частью нагрузки врачей скорой помощи. За частой сменой врачей стоит надежда, что какая-то органическая причина этих разнообразных жалоб все же будет обнаружена. Тот факт, что больные снова и снова предъявляют разным корифеям свои симптомы, негативно расценивая их выводы. Beck (1969) назвал синдромом убийства корифеев. По нашим данным, пациенты пытаются бессознательно манипулировать своими врачами.
Психовегетативные синдромы можно определить как нарушения самочувствия, поведения и периферических нейрогуморальных функций. Изменения происходят одновременно во всех трех областях, постепенно или приступообразно. Патогенетически имеет место единая психофизическая дисрегуляция, которая является primum movens всех этих синдромов.
Чтобы подчеркнуть, что при этих нарушениях вегетативная нервная система не только соучаствует, но и демонстрирует свою дисфункцию, мы использовали также обозначение "психовегетативный синдром дисрегулянии". Тем самым имеется в виду, что при подобных нарушениях в вегетативных тестах действительно обнаруживаются нарушения функций.
Этиологически психовегетативные синдромы могут появляться в рамках первичных заболеваний нервной и эндокринной систем или, например, как симптоматика, сопровождающая острые и хронические инфекции и аллергии. Психовегетативные синдромы характеризуют соматические проявления ларвированных эндогенных депрессий и могут выступать в качестве особых форм течения невротических заболеваний с выраженной тематикой соматизированного страха. В психовегетативном синдроме объединяются конституциональные, экзогенно-социальные, соматические и психические моменты. Этиопатогенетическое упорядочение затруднено тем, что они занимают промежуточное положение относительно своего психогенного и/или соматогенного происхождения, так что врач в своих диагностических усилиях легко попадает на "нейтральную территорию", что само по себе может служить диагностическим критерием.
|
|
|
3.2. Патогенетические концепции
Психовегетативные реакции являются нормальными соматическими процессами: страх и радость меняют сердечную деятельность, стыд заставляет нас краснеть, ужас – бледнеть. Состояние вегетативного раздражения становится патологическим феноменом там, где реакции переходят границу привычной переносимости по своей длительности и/или интенсивности. Возникают "психические реакции с преимущественно соматическим выражением" (Bleuler. 1975).
Wesiak (1976) понимает психовегетативные нарушения как реакции тревоги, возникающие тогда, когда больные находятся в ситуации, с которой они не могут совладать. Интерпретируя это как "реакции тревоги", он объясняет сходство вегетативной симптоматики в предстадии некоторых соматических заболеваний и при непреодоленных психосоциальных стрессовых ситуациях: "В обоих случаях у психофизического организма отсутствует программа, пригодная для преодоления психосоциального стресса". "Реакция тревоги" как готовность организма к борьбе или бегству объясняет появление симптомов страха с признаками симпатикотонии (эрготропия) или симптоматику отхода с парасимпатикотонией (гистотропия), а также возможные сочетания этих состояний. Если пациенту не удается решение конфликта, то, по Wesiak, "реакция тревоги" может хронифинироваться под видом функциональных синдромов.
Аналогичным образом Kauders (цит. по Eichhorn, 1950/51) видит в психовегетативных нарушениях эквивалент "длящейся годами и становящейся все более невыносимой психической нагрузки в виде затяжных травматизируюших переживаний, группирующих вокруг insecuritas vitae и anxietas vitae".
Delius, Fahrenberg (1966) говорят о "потенциально патогенной психовегетативной организации" в рамках ЦНС. При этом они исходят из обзорного рассмотрения соматических и психологических представлений. По их гипотезе "чувствительную к сипаний слабость регуляции психовегетативной организации следует понимать как основу психической лабильности, предрасполагающей к патологическому возбуждению или торможению и, тем самым, к повреждающей нагрузке".
Eichhorn (1950/51) обнаружил у своих пациентов, что "сиюминутная угроза через вегетативное нарушение переживается как абсолютная анонимность, как конфронтация с незнакомой, находящейся как будто вне остальной личности, но при этом парадоксально собственной соматической функцией. Больные часто рассказывают о развитии процесса, протекающего автономно по своим собственным законам как бы самостоятельно, которому они противостоят в полной беспомощности, как статисты". В соматическом отношении Eichhorn интерпретирует свои наблюдения сходно с Wesiak (1976), когда он сравнивает реакции больных с теми, которые наблюдаются у других людей во внезапно возникающих ситуациях с угрозой для жизни, а именно, с торможением сознательных процессов, высвобождающими дорогу инстинктивной деятельности и вегетативным рефлексам.
Eichhorn рассматривает психовегетативные нарушения в дазайнсаналитическом аспекте. Переживаемая больными автономность вегетативных процессов связывается им с картиной себя пли мира, характеризующейся "стремлением к автономности при отказе от свойственной человеку древней силы трансцендирования". По Eichhorn подобное нарушение картины мира вторгается в вегетативные процессы, некоторым образом вплоть до самой нижней сферы живых связей. Иными словами, это означает: потеря смысла может вести к потере смысловых функций организма.
3.3. Пусковые факторы, картина личности
У взрослых психовегетативные синдромы возникают предпочтительно в возрастной группе от 30 до 60 лет. Это – фаза наивысших профессиональных нагрузок. В анамнезе часты честолюбивые установки, лихорадочный темп работы, давление невыполненных обстоятельств и общая неудовлетворенность выполняемой деятельностью.
Для частых на приеме больных с функциональными нарушениями в области сердечно-сосудистой системы Seemann описал схему поведения, учитывающую как соматические, так и психические моменты: "Мы видим лабильность поведения как в соматике, так и в межличностных отношениях". Эти люди ставят сами или позволят другим ставить перед собой пели, но действия, которые должны привести к достижению этих целей, застревают на уровне помыслов в силу свойственной этим больным обшей неуверенности в себе. Их поведение – постоянный компромисс" (Sccmann, цит. по Staehelin. 1963).
Пусковыми для вегетативных феноменов раздражения могут стать следующие факторы:
– нарушения ритма дня – ночи, сна – бодрствования;
– ускоренный темп жизни;
– наплыв раздражителей;
– растущая утрата идеалов.
К сфере объектных отношений относятся следующие факторы (без претензии па полноту), могущие иметь следствием вегетативные нарушения:
– финансовые заботы;
– изоляция, утрата корней, недостаток межчеловеческого контакта;
– конфликты, связанные с любовью, признанием или сексуальностью;
– перенапряжение вследствие двойной нагрузки в профессии и быту;
– перенапряжение при воспитании детей;
– конфликты в профессиональной сфере;
– трудоголизм.
Эти пусковые моменты обрушиваются на личность человека, характеризуемого как тихий, малозаметный и замкнутый, склонный к развитию обсессивно-депрессивных и ипохондрических черт. Больные с большой настойчивостью снова и снова возвращаются к описанию симптомов, которые могут обставляться весьма демонстративным образом.
Психодинамически часто описывается проблематика зависимости/независимости, коренящаяся в неудовлетворяющих, разочаровывающих отношениях со значимыми лицами в детстве. Тенденции к самостоятельности и экспансивные импульсы скорее подавляются, чем культивируются, замещаясь страхом быть покинутым и не перерабатываясь, а лишь компенсируясь в ходе развития.
Staehelin (1969) установил по наблюдениям на 600 больных, что у истоков вегетативных нарушений стоит потеря внутренней уверенности, свойственного в норме людям базисного доверия к себе. Перед лицом громадной когорты вегетодистоников он считает симптом отсутствия доверия к себе доминирующим психопатологическим образованием.
3.4. Формы декомпенсации
Если жизненные привычки обусловливают хроническую перегрузку, ретикулярная система уже не может обеспечить требуемый уровень адаптации: больной декомпенсируется. Эта вегетативная декомпенсация протекает двумя этапами:
1. Синдром вегетативного раздражения. Кардинальными симптомами являются раздражительность, внутреннее напряжение и страх.
2. Синдром вегетативного истощения, характеризующийся повышенной утомляемостью, истощаемостью и депрессивными проявлениями.
В основе повышенной утомляемости, не исчезающей и после продолжительного сна, по Willi, лежат, в основном, т.н. парадоксальные ситуации, т.е. "больной одерживает успехи в делах, по отношению к которым испытывает внутреннее сопротивление".
Помимо этого предъявляется и целый ряд других жалоб: нарушения сна, внутренняя дрожь, беспокойство, постоянное возбуждение, эпизоды потливости, снижение аппетита, желудочно-кишечные жалобы, сердцебиения, головные боли, головокружения или обыкновенное недифференцированное недомогание.
3.5. Лечение
Интенсивность и многообразие симптомов вызывают у пациентов раздражение, безуспешный поиск органической патологии вызывает у соматически ориентированного врача неуверенность. Обычное назначение лекарств не может вызвать длительную перестройку вегетативных реакций. Бесплодный поиск соматических изменений углубляет фиксацию в роли больного и соответствующие опасения у пациента.
Большинство стабилизировавшихся состояний прогностически не опасны. Однако они ухудшают самочувствие и социальное приспособление больных. Quo ad vitam они не имеют значения, но остаются резистентными к попыткам их "вылечить". Более половины всех психовегетативных синдромов следует отнести к этим хронически рецидивирующим или первично хроническим затяжным формам.
Сколь бы неприятными ни казались больным психовегетативные синдромы и как бы ни отягощали они практическое здравоохранение – для жизни они, как правило, не опасны. В этом следует убедить больного, не пытаясь умалить при этом субъективную значимость симптомов, ибо предпосылкой для терапии является то, что врач принимает больного всерьез, и что больной чувствует это.
Несколько иначе обстоит дело с локализованными синдромами. В области желудочно-кишечного тракта манифестные психовегетативные синдромы могут являться предвестниками язвы или язвенного колита. Гипертоническое нарушение регуляции может иногда переходить в эссенциальную гипертонию.
Существенной терапевтической задачей врача является выслушать больного. Коммуникативное созвучие может помочь ему больше, чем иной совет. Выслушивание – предпосылка понимания проблем больного. Лишь тогда врач может принять решение относительно того, что лучше всего может помочь больному – психотерапевтическое лечение, ряд поддерживающих бесед с советами, или изменение окружения.
Вместе с Wesiak (1976) мы придерживаемся мнения, что в разговоре об этих возможностях уже происходит существенная доля терапии. Иногда больной уже в этом разговоре узнает о скрытых для него до этого связях, которые вызывают в нем желание изменить что-либо и подсказывают возможности действия.
Может ли получивший для этого специальную подготовку домашний врач сам заняться психотерапевтическим ведением больного решается по Beck (1968), исходя из следующих критериев.
1. У больного должно иметься осознание конфликта. Больной должен осознавать, что психовегетативные симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от его Я. Благоприятнее всего острый реальный конфликт, связанный по времени с функциональными симптомами.
2. Психовегетативные симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы.
3. Психовегетативный симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию такие, как ятрогенные фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни.
4. Больной должен чувствовать в себе потребность выговориться врачу и быть в состоянии сделать выводы из беседы. Активное внутреннее сотрудничество больного является предпосылкой. Недостаточно, когда больные хотят, чтобы их расспрашивали и уговаривали, в остальном ожидая, что перечисление и сбор биографических данных сами по себе что-либо изменят.
4. Функциональные сексуальные расстройства
4.1. Основные положения
Ставшие теперь частыми пожелания пациентов получить от своих практических врачей помощь при сексуальных нарушениях связаны в т.ч. и с тем, что сексуальность перестает быть табуизированной темой. Либеральность в этой области имеет, впрочем, не только преимущества. Растущее знание о сексуальности и увеличивающиеся возможности слишком легко ведут к тому, что человек ощущает ожидание определенного уровня успеха и терпит неудачу как раз под давлением этою ожидания. Давление ожидания успеха, с одной стороны, и страх несоответствия, с другой, являются наиболее частыми причинами функциональных нарушений; здесь мы, как правило, обнаруживаем роковой порочный круг, когда страх перед симптомом ведет к симптому.
С другой стороны, процесс исследований в области сексопатологии привел к новым возможностям и стратегиям лечения, позволяющим в течение более короткого времени, чем раньше, добиться существенного улучшения или выздоровления. Среди этих новых методов терапии, хорошо зарекомендовавших себя в последнее время, с одной стороны – поведенческая терапия, с другой – разговорная, коммуникативная и фокальная краткосрочная терапия. В особенности, следует упомянуть о пионерских работах Masters. Johnson (1970), в которых описываются новые стратегии лечения, без отдельного описания методов, из которых заимствованы отдельные элементы. Существенный процесс заключается в том, что лечение сексуальной пары, в принципе, всегда проводится парой психотерапевтов разного пола. В Европе используется в т.ч. упрощенная форма этого метода, когда его проводит лишь один терапевт.
Уже из этого введения явствует, сколь важным является правильное сексуальное просветительство и сексуальное воспитание. Молодежь воспринимает не только то, что сообщается им в ходе вербальной коммуникации, но и, в особенности, то, что они получают по невербальным каналам, в данном случае, коммуникативные трудности у родителей.
Наиболее часто встречающиеся на практике сексуальные нарушения у мужчин связаны с импотенцией и ранней эякуляцией. У женщин – это нарушения либидо в виде фригидности, диспареуния и, наконец, аноргазмия.
4.2. Патогенетические и терапевтические концепции
Ниже приведены различные теоретические подходы, лежащие в основе терапии функциональных сексуальных нарушений:
теория информации – просветительская информация;
теория обучения – поведенческая терапия;
теория коммуникации – разговорная терапия;
психодинамика – психоанализ;
теория дазайнсанализа – дазайнсанализ, логотерапия.
Отсюда следует, что – как уже упоминалось – различные сексуальные нарушения связаны с дефицитом необходимой просветительской информации. Очень важными являются также подходы теории обучения, приведшие к очень важным методам поведенческой терапии сексуальных нарушений. Подходы теории обучения исходят из того, что, например, сексуальное переживание могло в свое время оказаться связанным с ощущением страха, так что впоследствии возникающее сексуальное возбуждение всегда сопровождается страхом, затрудняющим нормальное сексуальное функционирование. Так, импотенция во многих случаях обусловлена страхом перед импотенцией.
Очень важным является также коммуникационно-теоретический подход, ибо сексуальный акт представляет собой одну из важнейших невербальных форм коммуникации в межчеловеческих отношениях, которая в особенности легко нарушается при дефектах вербальной и общей коммуникации. В отдельных случаях, впрочем, трудно определить, являются ли сексуальные нарушения следствием коммуникативных, или общее расстройство коммуникации представляет собой следствие сексуального нарушения. Здесь разговорная терапия может принести существенный эффект.
Как и прежде, большое значение имеют глубинно-психологические и психодинамические подходы, поскольку речь часто идет о вытесненных конфликтах, ведущих к комплексам, фиксирующимся в неосознаваемых сферах. Они ведут к тяжелым сексуальным нарушениям, механизмы которых больным не осознаются. Они могут быть вскрыты и обезврежены лишь в ходе психоаналитической терапии. В этой связи следует упомянуть, что кратковременные анализы зарекомендовали себя в особенности при сексуальных нарушениях, и что сам Фрейд, который весьма критически относился к коротким анализам, освободил Густава Матера от импотенции всего за 3 сеанса.
Большую важность, наконец, имеют философски ориентированные дазайнсаналитические подходы, куда относится также логотерапия по Viktor T. Frankl (1947). В этой связи следует подчеркнуть, что Frankl первым в своей логотерапии ввел парадоксальную интенцию, которая позднее нашла распространение в поведенческой терапии.
4.3. Терапевтические возможности
При функциональных сексуальных расстройствах используются следующие терапевтические возможности:
– разъяснение;
– запрет сношения;
– аутогенная тренировка;
– разговорная терапия;
– коммуникативная терапия;
– фокальные терапии;
– психоанализ;
– дазайнсанализ;
– логотерапия;
– поведенческая терапия.
Направленное разъяснение
Если мы сначала обратимся к разъяснению, то важно заметить, что многие сексуальные расстройства сводятся к тому, что оба партнера оказываются не информированными относительно различия в кривых протекания сексуального возбуждения у мужчин и женщин. Эти кривые впервые были представлены гинекологом Kafka, они отражают быстро нарастающее сексуальное возбуждение у мужчины и переход после короткого формирования плато к оргазму, т.е. эякуляции, после чего сексуальное возбуждение резко снижается. В отличие от этого сексуальное возбуждение у женщин нарастает очень медленно, дольше формируется плато, и после оргазма медленно спадает возбуждение. Поэтому чрезвычайно важно обратить внимание мужчины на то, что интроитусу при половом сношении должны предшествовать медленная настройка и сексуальное возбуждение женщины.
Во время сношения следует обращать внимание на то, чтобы женщина также получала оргазм, и если эякуляция у мужчины наступает раньше, и эрекция не сохраняется, важно другими методами, в т.ч. мануальными, пытаться вызвать оргазм у женщины. И после этого необходимы проявления нежности вплоть до снижения у нее возбуждения. Дисгармоничные несовпадения кривых могут явиться причиной отсутствия сексуального удовлетворения у обоих партнеров. В рамках этих разъяснений важно также, чтобы различные сексуальные игры были адаптированы к индивидуальному набору сексуальных активностей. Неверным является представление о том, что все, что не соответствует сношению в обычной позиции, относится к извращениям. Сюда относится также важный вопрос вариаций в позициях, который, конечно, является не только темой порнографической литературы, но может в рамках интимных межчеловеческих отношений дать возможности усиления эротических ощущений и чувства близости партнеров друг другу. Важно подчеркнуть, что о перверсиях можно говорить лишь тогда, когда они являются исключительной предпосылкой для получения сексуального удовлетворения. Пока они представляют собой украшения сексуального процесса, который в конце концов ведет к нормальному удовлетворению половой потребности при нормальном объекте половых устремлении, можно говорить лишь о вариациях любовной игры, если они остаются в рамках положительно окрашенных взаимных переживаний и не вызывают отвращения у партнеров.
Запрет сношения
Вторым важным терапевтическим приемом является запрет сношения. Весьма важно сначала запретить сношение людям, находящихся в процессе сексотерапии. Тем самым достигается, что в "фокусе" внезапно оказывается не сексуальное расстройство, а врач, наложивший запрет. Чаще всего производятся попытки обойти этот запрет, и часто при обсуждении этого сношение оказывается вдруг возможным, поскольку при спорах о нарушении запрета и вскрытом при этом обмене нежностями само расстройство оказывается забытым.
Аутогенная тренировка
Так как лица с сексуальными расстройствами часто напряжены, аутогенная тренировка является хорошим методом лечения сексуальных нарушений. Во вводных формулах можно добиться дистанцирования от расстройства, например: "я полностью безразличен к моим нарушениям". Тем самым достигается и снятие напряжения.
Такие упражнения по расслаблению могут также проводиться по методу Jacobson (1938). При этом достигается последовательное расслабление отдельных групп мышц. В состоянии внезапного мышечного расслабления переживание страха на короткое время оказывается невозможным. Это – одна из причин того, что эти упражнения играют важную роль в поведенческой терапии.
Разговорная терапия
Разговорная терапия, разумеется, очень важна при лечении сексуальных расстройств, поскольку они представляют собой во многом проблему межчеловеческих отношений, которые, собственно и являются нарушенными. Можно поэтому говорить в более узком смысле о коммуникативной терапии, в особенности когда, что чрезвычайно важно, в процесс терапии вовлекаются оба партнера, а не тот, кто первым явился на прием. В глубинно-психологически ориентированной терапии речь идет об осознании вытесненных конфликтов, ставших неосознаваемыми комплексами и нарушающих сексуальный процесс, вызывая страх или торможение. Все это – что особенно важно подчеркнуть – может осуществляться не только в рамках большого психоанализа, но и в ходе глубинно-психологически ориентированной фокальной терапии, сконцентрированной на определенной проблеме.
Что касается аналитических проблем при функциональных сексуальных нарушениях, то ниже приводятся, по Becker, важнейшие аналитические проблемы относительно женских и мужских функциональных расстройств.
Аналитические аспекты при мужских функциональных сексуальных расстройствах:
Импотенция: страх кастрации: страх возмездия; эдипальная фиксация; постоянная конкуренция с мнимыми соперниками; страх перед агрессивными компонентами собственной сексуальности.
Ранняя эякуляция: эдипально идеализирующее отношение к женщине: не повредить, но также ничего не дать; уретральная фиксация: ничего не отдавать от себя.
Поздняя эякуляция: чувства вины делают наслаждение невозможным, нежелание отдавать из страха кастрации, при страхе потери Я, в оргастической регрессии (страх смерти).
Аналитические аспекты при женских функциональных сексуальных расстройствах:
Эдипальная фиксация: соблазняющий отец затрудняет свою замену; агрессивный отец ведет к регрессии на оральный уровень.
Проблемы женской идентичности: зависть к мужскому члену ведет к проекции фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу.
Слабость Я: страх потери Я в оргастической регрессии (потеря контроля) ведет к страху и стыду.
Женский садомазохизм: торпедирует каждую возможность.
Дазайнсаналитические подходы и логотерапия
Определенные области сексуальных расстройств терапевтически доступны с помощью дазайнсаналитических и логотерапевтических подходов, в особенности у тех больных, у которых сексуальное нарушение является выражением общего жизненного кризиса. В логотерапии важными являются парадоксальная интенция и дерефлексия, поскольку многие нарушения фиксируются лишь благодаря чрезмерным размышлениям о них. Относительно более простых вариантов разговорной и глубинно-психологической терапии можно сказать, что они не обязательно доступны лишь психоаналитикам в узком смысле слова. Вполне возможно, например, в Балинт-группах, участием в семинарах, сопровождаемых контролем первых терапевтических результатов, приобрести те терапевтические навыки, которые необходимы для проведения более простой психотерапии.
В этой связи можно сказать, что как раз в области сексопатологии где, как и везде, нужны специалисты и исследовательские центры, совершенно нет необходимости в существовании специального статуса врача данного профиля. Напротив, знания о сексопатологии, наряду с теорией и практикой психотерапии следует распространять как можно шире, чтобы каждый интернист на своем приеме мог заниматься сексопатологией. Это важно также и потому, что часто домашний врач, пользующийся доверием, представляет собой как раз то лицо, которому скорее всего расскажут об имеющихся сексуальных проблемах. Важно также всегда думать о том, что любому человеку трудно говорить о сексуальных проблемах, в силу чего в особенности специалистам, например, гинекологу, необходимо включать в рутинный сбор анамнеза вопросы по сексуальной жизни.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 21; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!