Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 13 страница

8.2. Психопатология синдрома страха

На практике мы встречаемся с весьма различными анксиозными пациентами, причем в некоторых случаях преобладают психопатологические, в других же – психомоторные и вегетативные симптомы.
1. Психопатологические симптомы:
мучительное витальное чувство стеснения;
ощущение собственной беспомощности перед какой-то неопределенной угрозой;
внутреннее беспокойство и напряженность.
2. Психомоторные симптомы:
феномены мимической экспрессии;
психомоторная ажитация вплоть до раптуса или психомоторная заторможенность вплоть до ступора.
3. Вегетативные симптомы:
расширение зрачков, учащение дыхания, бессонница;
побледнение лица, сухость во рту, снижение либидо и потенции;
эпизоды повышенного потоотделения, понос, подъем кровяного давления;
тахикардия, снижение аппетита, повышение уровня сахара в крови.

Психопатологические симптомы трудно описать, больные часто испытывают трудности в их вербатизаиии. По Schulte (1961), наиболее характерными являются мучительное чувство стесненности и чувство собственной беспомощности перед какой-то неопределенной угрозой.
В области психомоторики мы можем, кроме мимических феноменов, наблюдать две возможности выражения страха. С одной стороны, это психомоторная ажитация, которая может нарастать вплоть до раптуса, с другой – психомоторная заторможенность, выступающая в своем крайнем выражении как ступор. Оба эти поведенческие феномены находят параллели в исследованиях поведения у животных. Животное, подвергающееся нападению, имеет следующие способы реагирования:
1. Бегство.
2. Агрессия, если бегство невозможно.
3. Рефлекс "притвориться мертвым".
В нарастающей вплоть до раптуса ажитированной форме реакции у человека можно усмотреть аналогию с агрессивной защитой, в усиливающейся до ступора психомоторной заторможенности – аналогию с рефлексом "притвориться мертвым". Наконец, особое значение имеют вегетативные симптомы, которые иногда могут быть весьма характерными, если психопатологические симптомы отсутствуют, или больной их не в состоянии вербализовать. В таких случаях по аналогии с "ларвированной депрессией" можно говорить о "ларвированном страхе".

8.3. Генез синдрома страха

Если отрешиться от различия между целенаправленным ужасом и свободно плавающим страхом, проводимым в психиатрии Jaspers (1965) вслед за Kierkegaard (I960), то относительно генеза могут быть дифференцированы следующие формы ужаса или страха.
1. Реальный страх имеет свое происхождение в актуальных угрозах окружающего мира, например, страх, возникающий, когда нам приходится идти вечером по незнакомой неосвещенной улице в порту. Это – действие сигнала, которое должно защищать от опасностей, и лечить этот сигнальный страх нет особого смысла.
2. Витальный страх имеет соматическое происхождение и также имеет сигнальную функцию, как, например, в случае свежего инфаркта миокарда, когда больной опасается движений и требует врачебной помощи. Было бы бессмысленно лечить этот сигнальный страх вместо лежащего в его основе заболевания. Лишь тогда, когда сигнальная функция выполнена, и больной находится на отделении интенсивной терапии, страх теряет свою сигнальную функцию и может оказывать скорее отрицательное воздействие на процесс лечения и выздоровления; лишь тогда возникают показания к его терапии.
3. Страх совести возникает всегда, когда мы склонны нарушить заповеди, соблюдать которые мы научились, следуя образцовым жизненным примерам, но также и вследствие запретов. Хотя современные педагоги неоднозначно относятся к этим страхам совести, следует признать, что именно страх совести привел к тем вариантам сублимации, которые составляют основу нашей западной, но также и других культур.
4. Невротическую тревогу тяжело отделить от страха совести, но она относится уже однозначно к области патологии, даже если возникает на основе ранних конфликтов детства. Она возникает из реальных конфликтов, которые вместо разрешения вытесняются; вытесненные конфликты становятся комплексами и могут вести к тревоге. Невротическая тревога доступна лечению, причем, в первую очередь, здесь следует думать о психотерапевтических методах.
5. Психотическая тревога возникает, прежде всего, при эндогенных депрессиях, шизофрении и органических психозах; она, разумеется, является показанием для лечения, в котором решающую роль играет психофармакотерапия.
6. Экзистенциальный страх обязан своим обозначением, собственно, экзистенциальной философии и философски ориентированной психотерапии (логотерапия и дазайнсанализ). Ставшее в последнее время известным определение страха более всего соответствует понятию страха Kierkegaard: общий страх не совладать с этим существованием. На психологическом языке это – страх перед самореализацией. Piemann (1961), объединяя психоаналитические и философские аспекты, называет 4 основные формы страха:
– страх перед самоотдачей, переживаемый как потеря Я, и зависимость;
– страх перед становлением, переживаемый как незащищенность и изоляция;
– страх перед изменениями, переживаемый как нестабильность и неуверенность;
– страх перед нуждой, переживаемый как окончательность и рабство.

8.4. Переработка страха

Имеются не только различные причины страха, но и различные реакции на него.
В норме страх преодолевается рационально, он исчезает благодаря решению проблем и конфликтов, осознанию вызывающей его ситуации. Он может также перерабатываться бессознательно. Так могут возникать различные защитные реакции Я против страха, например, фобии, когда свободно плавающий страх превращается в страх перед определенными вещами – острыми предметами, бактериями, закрытыми пространствами (клаустрофобия). Против страха могут мобилизоваться обсессивные механизмы, например, навязчивая потребность счета или мытья рук. При мытье рук первичным является не ужас перед грязью или бактериями, постоянно вынуждающий больного мыться, а стоящий за ним страх, ибо навязчивое мытье есть лишь ритуал. Благодаря ему становится возможным защита от страха, при отсутствии ее страх массивно нарастает.
Страх может подвергаться соматический конверсии, острой или хронической; острой в форме классических истерических нарушений, которые сегодня стали редкими. Здесь следует упомянуть истерические параличи, истерическую слепоту или истерический припадок. Значительно чаще мы видим сегодня хронизированную вегетативную конверсию. При наличии функциональных выпадений мы говорим о психосоматических нарушениях.
Под "психосоматическими заболеваниями" понимают такие психосоматические связи, при которых психическая проблема, прежде всего страх, приводит не только к функциональному нарушению, но также и к соматическому дефекту. Мы можем, однако, видеть психосоматические симптомы не только в рамках психосоматических нарушений и заболеваний, но также и при ларвированных эндогенных депрессиях. Возникает вопрос, почему организм при затяжном психосоматическом стрессе, в одном случае, реагирует ларвированной депрессией, а в другом – психосоматозом, причем следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз исключительно на основе психосоматических феноменов, как правило, невозможен, его можно поставить лишь на основе данных о психопатологическом статусе и течении.
Если мы исходим из того, что психотравма вызывает страх, это может затронуть личность с наследственно отягощенной готовностью к депрессивным и невротическим реакциям. Так, в одном случае, может быть провоцирована депрессия, в другом – реформированный невротический процесс. Здесь мы видим депрессивную фазу, там – невротический процесс с феноменологией невроза страха. Если же у затронутой личности по каким-либо причинам имеется готовность к соматизации психических процессов и энергий, в одном случае возможно формирование ларвированной депрессии, в другом – психосоматоза.
Strotzka (1969) мы обязаны критическим замечанием, что подобные процессы могут возникать и без прямого пускового фактора, спонтанно, на основе психической лабильности, сформированной наследственными факторами и ранним развитием.

8.5. Терапия синдромов страха

Психотерапевтические возможности

Среди психотерапевтических возможностей наибольшее значение имеет врачебный разговор, обладающий анксиолитическим эффектом уже в силу сопровождающего его катарсиса. В практике важным терапевтическим мероприятием является аутогенная тренировка. Если страх связан с определенными ситуациями, может использоваться парадоксальная интенция, по Frankl (1975), например, страх покраснения в определенных ситуациях. При парадоксальной интенции больной получает парадоксальную установку на покраснение, которое часто неожиданным образом не наступает. Психоаналитические или раскрывающие методы в узком смысле показаны при тяжелых невротических аномалиях развития и психосоматических заболеваниях. Эти методы также, как и получившую в последнее время распространение краткосрочную фокальную психоаналитическую терапию, следует предоставить специалистам.
Особое значение для практики имеют также Balint-группы, в которых практические врачи под руководством психотерапевтом учатся лучше справляться с психическими проблемами своих пациентов; при этом их конфронтируют также с их собственной психодинамикой, которая часто отрицательно влияет на результаты лечения или даже на диагностику. При тревожных состояниях, причины которых коренятся в социальной сфере, например, в одиночестве, рекомендуется групповая психотерапия.
В рамках психотерапевтических мероприятий следует также упомянуть поведенческую терапию. При десенсибилизации, например, сначала разрабатывается шкала иерархии раздражителей, вызывающих страх. На последующих занятиях проводится десенсибилизация, в ходе которой выработка расслабления при предъявлении раздражителя ведет к снижению вызываемого им страха. На дальнейших занятиях эта процедура проводится с возрастающими по значимости раздражителями.
Наряду с физиотерапией и терапией занятостью, особое значение для устранения синдромов страха имеет также арттерапия, при которой не только высвобождаются аффекты, но и на основе истолкования картин, как это смог показать Jacobi (1965), психотерапевтический процесс стимулируется так же, как при истолковании снов. И, наконец, благодаря быстрому развитию психофармакотерапии стало возможным влиять на страх также с помощью различных групп медикаментов.

Психофармакотерапия

На практике страх и соматизированный страх лечится преимущественно комбинацией фармакотерапии и разговорной терапии. Исключительно психотерапией занимаются лишь психиатры.
Дифференциация генерализованного синдрома страха и синдрома паники привела также и к дифференцировке фармакотерапии этих синдромов. В то время, как генерализованные синдромы страха хорошо реагируют на бензодиазепины, при панических синдромах основная терапия идет за счет долговременного приема антидепрессантов, хотя собственно приступ паники и доступен воздействию высоких доз бензодиазепинов.

9. Ларвированные или маскированные депрессии

Под ларвированными или маскированными депрессиями понимают депрессивные состояния, при которых психосоматические симптомы выражены таким образом, что становится трудно распознать собственно психопатологическую симптоматику.
Они не представляют собой какую-то новую форму депрессии. Обозначение ларвированной депрессии имеет дидактическое значение, это – дидактический принцип – думать о наличии также и депрессии при соматических симптомах, прежде всего болевых, которые не фундированы данными обследованиями и резистентны к соматически ориентированной терапии. Для распознавания депрессии важно знать в представленном ниже обзоре депрессивный синдром с его психическими, психомоторными и психосоматическими синдромами. Психосоматические синдромы, если они доминируют, овладевают картиной ларвированной депрессии. Эти симптомы всегда были известны; в старых учебниках их можно найти лишь в примечаниях, в то время, как сегодня их относят к значимым симптомам (Poldinger, 1980).

Депрессивный синдром (проявление в различных функциональных сферах):
Психические симптомы
Депрессивный аффект, неспособность к принятию решений, замедление мышления, апатия или внутреннее беспокойство, страх, депрессивное содержание мыслей, потеря чувств, внутренняя пустота.
Психомоторные симптомы
Психомоторная заторможенность (скованность, гипо- и амимия, снижение выразительности эмоций)
или
психомоторная ажитированность (внешнее беспокойство, неусидчивость, компульсивная малопродуктивная деятельность).
Психосоматические симптомы
Нарушения витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости).
Вегетативные нарушения в узком смысле (головокружения, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушения дыхания).

Вегетативные нарушения в широком смысле (нарушения сна, ощущения боли, сжатия, холода, снижение аппетита и веса, нарушения менструального цикла, импотенция).
В случаях ларвированной или маскированной депрессии не только важно думать о депрессии, надо также уметь задавать решающие вопросы. Ниже приводятся вопросы, ответы на которые облегчают распознавание депрессии; некоторые дальнейшие вопросы и ответы на них должны сделать возможным распознавание эндогенных депрессий.

Вопросы к депрессивным больным
Подавленность Чувствуете ли Вы себя подавленным? Хочется ли Вам иногда заплакать?
Неспособность к получению удовольствия Можете ли Вы еще радоваться?
Потеря инициативы и интересов Проявляете ли Вы на работе и в свободное время меньше инициативы, чем несколько недель или месяцев назад? Следите ли Вы за событиями в газетах, по радио и ТВ?
Доставляют ли Вам Ваши хобби столько же радости, как и прежде?
Переживание неудачи Чувствуете ли Вы себя неудачником?
Чувство вины Часто ли Вы упрекаете себя, есть ли у Вас чувства вины и неполноценности?
Пессимизм Смотрите ли Вы в будущее пессимистичнее, чем раньше, есть ли у Вас иногда чувство, что все бессмысленно?
Умственная жвачка Приходится ли Вам часто невольно увязать в Ваших пессимистических мыслях?
Неспособность к принятию решений Трудно ли Вам порой решиться на что-либо?
Потеря социальных контактов Реже ли Вы встречаетесь с Вашими родственниками, друзьями и знакомыми, чем раньше, или чувствуете ли Вы себя забытыми ими?
Нарушения сна Спите ли Вы хуже, чем раньше? Трудно ли Вам заснуть? Не просыпаетесь ли Вы ночью или рано утром?
Нарушения аппетита Снизился ли у Вас аппетит? Теряете ли Вы в весе, нет ли у Вас запоров?
Снижение либидо Нет ли у Вас трудностей в сексуальном отношении?

Вопросы, касающиеся эндогенности
Наследственность Были ли у Вас в роду случаи депрессий, состояний повышенной активности или самоубийства?
Предшествующие фазы Были ли у Вас раньше периоды подавленности или повышенной активности?
Суточные колебания Когда Вы чувствуете себя хуже всего – утром или вечером?
Раннее пробуждение Когда Вы просыпаетесь утром?

Если описанные проявления касаются эндогенных депрессий, то речь идет однозначно о ларвированных или маскированных депрессиях. При неэндогенных психозах, например, при невротических депрессиях, дифференцировка с психосоматическими нарушениями и заболеваниями становится трудной. В целом можно сказать, что под ларвированными или маскированными депрессиями понимаются эндогенные депрессии, сопровождаемые выраженной психосоматической симптоматикой, в то время как психосоматические нарушения или заболевания представляют собой соматизированные неврозы, т.е. соматизированный страх (Poldinger, 1982).
Диагноз и дифференциальный диагноз важны потому, что ларвированные депрессии хорошо реагируют на антидепрессанты. При эндогенных ларвированных депрессиях, т.е. психосоматических нарушениях и заболеваниях рекомендуется комбинация фармакотерапии и психотерапии. Из психофармакологических средств следует предпочесть антидепрессанты, в особенности при наличии и депрессивных симптомов; в отличие от бензодиазепинов, они не представляют опасность привыкания (Poldinger, 1984).
Среди неэндогенных депрессий, сопровождающихся отчетливыми психосоматическими проявлениями, следует также упомянуть об описанной Kielholz (1973) депрессии истощения. Она наступает после длящегося в течение нескольких месяцев или лет затяжного стресса и проявляет себя сначала в гипестетически-астенической стадии раздражительностью, повышенной чувствительностью и сниженной продуктивностью. Во второй стадии следуют психосоматические проявления, прежде всего вегетативной природы. Это соответствует старому диагностическому обозначению "неврастении", с отчетливой повышенной утомляемостью. Лишь после этой психосоматической стадии, в которой депрессия истощения трудно распознаваема как таковая, в последующем, при наличии дополнительной нагрузки или внезапного снятия психологического стресса, наступает собственно депрессивное состояние. Третья стадия представлена полной картиной депрессии. Депрессия истощения не является новым заболеванием, это лишь "прототип" психогенной депрессии.
При оценке реакции на стресс следует учитывать, идет ли речь об остром или хроническом стрессе, о личности с наследственной предрасположенностью к эндогенной депрессии или о нарушении развития в раннем детстве. Соответственно могут формироваться депрессия истощения или острая тревога при стрессовой реакции, может манифестировать эндогенная депрессия или невроз.
При соматизации мы имеем дело с ларвированными депрессиями или психосоматическими нарушениями и заболеваниями.

10. Психосоматический подход к больному

Соматические аспекты и психодинамика больного должны рассматриваться как единое целое, если мы хотим найти к нему психосоматический подход. При этом полезно идти навстречу больному, будучи по возможности свободным от теоретических предположений, ожиданий и предрассудков, что т.н. "хорошему диагносту" дается иногда с трудом.
Хотя имеются важные основания для того, почему нужно идентифицировать болезненный процесс и работать с ним как с отдельным целым, все же никогда не следует упускать из виду окончательную цель, видение процесса как части личностного переживания.
Это соответствует очевидному клиническому факту – истории болезни никогда не удается свести к опрятно упорядоченным категориям болезней наших клинических учебников. Обозначение какого-то заболевания как медицинского, хирургического, ортопедического, психиатрического соответствует лишь административным потребностям и медико-социологическим условностям, в пользу чего говорят, прежде всего, технические основы диагностики и лечения, но не истинное состояние больного (Engel, 1970).
Психосоматическая медицина не ограничивается лишь болезнью пациента. Органические повреждения, функциональные нарушения и субъективные жалобы больного можно увязать с историей, экзистенциальностью и жизненными кризисами его личности.
Симптом болезни можно понимать как простой сигнал, как указание, но также и как своего рода органную речь, отражающую глубокие тенденции личности. Отсюда следует, что врач не может довольствоваться наблюдением и изучением "нейтральных признаков" у больного. Он должен прорваться к витальному, формирующему болезнь и жизнь, значению патологии. Это предполагает взаимодействие с пациентом. Встреча врача и больного не является рациональной беседой, диагностическим интервью или просто сбором биографического анамнеза с лишь информативной целью. Она скорее является совместной экспедицией в неизведанное. Выслушивание играет при этом особую роль. Часто неправильно понимают, что в этой связи понимается как "выслушивание". Существенный момент такого выслушивания состоит не в том, чтобы ничего не говорить и дать больному высказаться, поскольку каждому возможность излить душу идет на пользу, или каждый врач является кем-то вроде исповедника.
По Meerwein (1960, 1969), врачу нужно своего рода "третье ухо". При помощи этого он пытается еще в то время как больной говорит получить ответ на важные вопросы.
К выслушиванию относятся также обращенность к больному и готовность принять его всерьез. Психосоматическая медицина есть больше, чем теория, и нечто иное, чем духовно-гуманистический способ рассмотрения. Она существенно удалилась от этиологической психосоматики и развилась в психосоматику отношений. Schuffel (1978, 1988) описал психосоматический подход как врачебную позицию.
Понятие "психосоматический" подход обозначает стремление вновь открыть и вернуть прежнюю цену первоначальному поведению врача в век, когда высокоразвитая технология и специализация в значительной мере определяют отношения между врачом и больным. Психосоматический подход есть основная задача практического, домашнего врача, который может самым ближайшим образом наблюдать психосоциальную ситуацию и проблемы в семьях его пациентов. Это означает добавочное преимущество семейного врача по сравнению с его специализированными коллегами, в особенности, больничными врачами.

10.1. Проблемы психосоматического подхода

Трудности, сопротивление, с которыми сталкивается психосоматическая медицина, многочисленны и разнообразны. Их природа связана отчасти с больными, отчасти с врачами, а также с обществом в целом.
Уже многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержаться в своего рода лабильном и болезненном равновесии. Соматический симптом служит им для того, чтобы снять груз неосознаваемых конфликтов за счет переноса части своей психической энергии в физическую сферу.
Требование разработать в ходе психотерапии другие и – как мы думаем – лучшие пути разрешения конфликтов, мобилизует страх и усиливает защиту, которая нередко в форме рационализирования пользуется расхожей концепцией соматической медицины, когда, например, язвенный больной говорит: "Доктор, у меня не в порядке желудок, а не голова" (de Boor, 1959).
Однажды на приеме шахтер сказал мне: "Мои железы больны, я не могу вынести даже вращение земли".
Больного, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить, что они могут быть связаны с трудностями аффективной природы. Гораздо чаще он хочет быть убежденным в том, что его страдание имеет органическую природу.
Такого рода сопротивление в особенности характерно для больных с функциональными болевыми синдромами. Их внутренняя неуверенность и лабильность, которую Seemann (цит. по Staehelin, 1963) удачно обозначил как "бытие промежду", заставляет их искать врача, который подтвердил бы наличие у них органического заболевания и освободил бы их от него. При этом они часто меняют врача.
Когда человек испытывает физическую боль, для него всегда открыты двери врачебных кабинетов и больниц; часто же человек не знает – или вообще и не хотел бы знать – в какую дверь постучать, чтобы получить помощь от душевной боли.
Неспециалисту сообщают обычно лишь о неприятном физическом напряжении, а не о скрывающихся за ними эмоциях. В особенности отчетливым это становится, когда пациенты жалуются на усталость и утомляемость. Они связывают это, в основном, с интенсивной работой или другими экзогенными факторами, даже если этому сопутствуют отчетливые невротические и депрессивные черты.
Часто больные используют слово "усталость", имея в виду нечто совсем иное, например, неопределенное чувство, что им нужен врач, или страх перед тяжелым заболеванием, например, раком. Часто они пытаются получить от врача подтверждение сравнительно безвредного обоснования этой усталости и прописанный в связи с этим медикамент. Иногда усталость предлагается как пароль для начала разговора с врачом.
Пациенты с повышенной утомляемостью нередко, после многих попыток получения медицинской, парамедицинской помощи или самолечения, попадают в стационар, туда, где им предоставляют место, время и проявляют интерес к ним. Там может найти свой конец Одиссея, которая ведет "утомленного" больного от врача к врачу, сохраняя его верность врачам в целом, но не отдельному врачу.
Неспособность многих психосоматических больных артикулировать эмоциональные проблемы и соответствующая этому склонность к переоценке соматических проявлений часто являются выражением страха перед стигматизацией. Ибо разделение на "приличные" (читай – органические) и "неприличные" (читай – психические) заболевания широко распространено не только среди больных. И врачи иногда опасаются ясно обозначить психическую патологию в своем диагнозе.
Эти клинические картины, к тому же, часто трудно распознаваемы при психосоматических заболеваниях. В отличие от неврозов, где симптомы четко фиксированы в психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для врача и больного.
Именно у больного с переутомлением перед началом терапии в особенности необходима отчетливая диагностика как в соматическом, так и в психическом плане. За картиной астении могут, например, скрываться болезнь Адлисона, гипертиреоидизм, недостаточное питание или карцинома в начальной стадии. Таким образом, психосоматически ориентированный врач стоит перед задачей непредвзятого подхода к своему больному с тем, чтобы быть бдительным относительно возможности наличия органических процессов, которые могут потребовать ургентных вмешательств, как, например, при тяжелом астматическом кризе или при кровотечении у больного с язвенным колитом.
Всегда предлагаемое и являющееся само собой разумеющимся соматическое обследование не должно, однако, препятствовать психотерапевтическому воздействию на больного с самого начала. Это, однако, часто представляет затруднения для врача, ибо он в ходе своей подготовки, как правило, не подготовлен к выполнению этой задачи. Несмотря на все усилия, он плохо знает, какими словами или действиями ему надо вмешиваться. В общении с проблемными больными он чувствует себя, в основном, неуютно.
Врач может также бояться, что больной отнимет у него слишком много времени или что ожидаемая от него эмоциональная вовлеченность окажется чрезмерной. Может быть, он также догадывается, что если он ввяжется в работу с больным, то натолкнется на хитросплетения в жизни больного, распутать которые будет свыше его сил, поскольку это приведет его к границам того, что его научили считать своей врачебной задачей. Ибо столь же часто, как больные несут врачу симптом как внешний символ заболевания, сами они одновременно являются символическим выражением какой-либо болезненной структуры отношений, чаще всего, семьи.
Искушение отделаться от этих трудностей способом, который Bleuler (1961) обозначил как "принудительное соматическое этикетирование", очень велико для врача. Надо лишь найти возможно более звучную этикетку, которая бы как можно меньше что-либо означала, для того, чтобы отвернуться от истинной сущности эмоциональных нарушений. Наиболее любимой этикеткой является "вегетативная дистония". Сегодня известно, насколько вегетативные функции зависят, с одной стороны, от соматических заболеваний, с другой же – от эмоциональных нарушений. Но предположение о том, что равновесие нервной системы может нарушаться изолированно, как это подразумевает понятие "вегетативной дистонии", вряд ли является научно обоснованным.
Опасения врача оказаться не на уровне ожиданий, предъявляемых к его эмоциональной включенности, может вести к бегству в полипрагмазию. Больных с жалобами на утомляемость сразу же начинают лечить витаминами, анаболиками и стимуляторами, хотя их действие часто основывается на плацебо-эффекте, как это уже было доказано Bugard (цит. по Maeder, 1953) в исследовании двойным слепым методом. Часто психофармакологический препарат прописывается, чтобы успокоить скорее себя, чем больного.
Эта тактика достойна сожаления, ибо транквилизаторы устраняют лишь внутреннее напряжение как следствие нерешенных конфликтов и проблем. Самих проблем они, конечно, не решают. Медикаменты в значительной степени отнимают у больного возможность роста благодаря внутренним напряжениям и, таким образом, лишают его одного из важнейших условий и предпосылок для истинного развития и созревания личности. Регулярный прием высоких доз психофармакологических препаратов может в конце концов привести к утрате того, что является основой нормального, здорового человека, а именно, личной свободы.
Однажды из Италии к нам была направлена 48-летняя больная с "переутомлением", которая в течение 2,5 лет проходила лечение у 18 врачей. Когда она поступила в клинику, она принесла с собой 2,4 кг прописанных врачами лекарств; упаковки были отчасти даже не вскрыты, они покрывали всю поверхность стола. Прежде чем выписывать рецепт, в особенности повторный, врачу следует думать о том, что за неясными симптомами может скрываться желание больного найти личные отношения со своим врачом.
Если психосоциальный статус больного не учитывается и естественно-научно фундированные аспекты заболевания приобретают исключительную ценность, это имеет следствием то, что больной оказывается закованным в упрощенную цепь "причина – следствие" и становится пассивным объектом лечения. "Восстанавливающая" медицина должна его "сделать" здоровым. Собственные усилия больного, направленные на излечение, как выражение активного отношения к болезни чахнут, не будучи стимулируемыми, поскольку они скорее даже затрудняют "безукоризненную" терапию. Многие больные придерживаются сегодня той точки зрения, что их болезнь есть дело системы медицинского страхования и ее врачей. Именно они должны заботиться об устранении дорогостоящей напасти, но не сам больной. Он остается сторонним наблюдателем.
Субъективная установка больного к своей болезни есть существенный фактор начата, течения и исхода заболевания.
Bleuler (1961) указал на то, что искаженное понимание болезни и неверная трактовка понятий могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья:
"Мы охотно упоминаем, что обозначаем медицинскими терминами лишь факты, забывая, что часто вкладываем при этом неверные и вредоносные утверждения. Классический тому пример – понятие истерии Charcot. Великому невропатологу и гениальному педагогу мерещилось догматическое представление, что истерия должна быть представлена характерным набором симптомов, подобно открытому им для множественного склероза. Его пылкое стремление создать единую симптоматическую картину "истерии" создало такую картину. Под его влиянием молодые девушки в Сальпетриере становились "grandes hystcriqucs", корчились в тяжелых припадках, демонстрировали гемиалгию и оказывались поразительно доступными гипнозу. Истерия формировала себя в глазах мастера в соответствии с его представлениями о ней. Возникал драматический симптомокомплекс, лучше которого он не мог бы и мечтать для своих всемирно известных клинических лекций".
Система страхования также односторонне ориентирована на органическое понимание болезни. Она премирует технические достижения, оставляя незамеченными затрату времени, личное участие и врачебный разговор. Американский домашний врач Greco (Greco, Pittenger, 1968) сообщает, что его доходы снизились после того, как он получил подготовку в Balint-группе для работы психосоматически ориентированного врача общей практики. Собственно своей работой он стал гораздо более удовлетворен, однако перспектива снижения заработка не способствует привлечению врача в область медицины, о подготовке в которой должен заботиться он сам и в которой он на начальном этапе своей деятельности неизбежно будет чувствовать себя неуверенным.
Психосоматическая работа практика-интерниста в последнее время в ФРГ оценивается более высоко в цифрах врачебного оклада, в т.ч. с целью стимулирования к получению дополнительного образования и создания противовеса преимущественно аппаратурному обслуживанию больных (Petzold et al., 1987; Zappe et al., 1988). Должны быть созданы условия для "базисного психосоматического обслуживания" (Bergmann, 1989). По Hahn (1988), они оказываются выполненными, если врач в рамках своего врачебного разговора:
а) исследует биопсихосоциальные связи пусковых ситуаций;
б) развивает гипотезы предварительной оценки этих связей;
в) включает в концентрацию диагностики и лечения анализ элементов взаимодействия с пациентом.

Начало формы

Конец формы

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!