Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 14 страница
10.2. Различные формы врачебного разговора
Диалог между врачом и больным называют медицинским анамнезом, и его "собирают". Врачи всегда подчеркивали большое значение этого разговора и знати также, что если лечение не продвигается, то необходимо и полезно поговорить с больным и еще раз заняться картиной симптомов и историей жизни.
Но если ближе рассмотреть структуру и характер этого разговора, то его нельзя назвать диалогом в строгом смысле. Когда больной описывает свои жалобы, это всегда вызывает у врача какую-то определенную картину, о какой бы болезни ни шла речь. Эта картина побуждает врача задавать дальнейшие вопросы с тем, чтобы убедиться в ее истинности, или в том, что первоначальное впечатление было ложным. Больной старается описать свои жалобы, свое субъективное переживание, но мысли его направляются врачом определенным образом. Больной доверяет врачу, врач же "сразу берет его за руку" (Jung, 1950).
Как видно, это не настоящий диалог. Это расспрашивание больного врачом, ибо смысл беседы часто скрыт от больного, а его собеседник, врач, ориентирован на известные ему руководства по болезням и пытается их совместить с историей больного. При таком подходе лишь с опозданием можно сделать великолепное открытие – обо всех вещах, которые действительно движут людьми и являются мотивами его поступков, можно узнать гораздо больше, если не задавать больному вопросов, а дать ему рассказать, что ему приходит на ум, не перебивая, а просто слушая. В этих разговорах врача интересует не только картина симптомов, но, прежде всего, история жизни человека.
В разговоре с больным важно не "количество", а "качество".
Condrau (1969) описывает следующие формы врачебного разговора:
1. Банальный врачебный разговор. Этот слишком часто происходящий в кабинете врача разговор малозначим, поскольку опирается на т.н. убийственные фразы. Речь идет при этом об "истинах", которые на поверку служат лишь сокрытию другой правды ("мы всего лишь люди" или "все люди больны"). Сюда относится также идентификация врача с больным ("ну, как мы себя сегодня чувствуем?", "и я чувствую северный ветер"), а также снижение значимости симптомов ("все обойдется", "вы это выдержите").
2. Психологический разговор. Врач задает прямые вопросы относительно поведения. Речь идет о семейном и профессиональном консультировании, о вопросах воспитания детей; затрагиваются также социальные и мировоззренческие проблемы. Этот стиль разговора отвечает потребности врача в активной включенности и приносит ему поэтому большое удовлетворение. Он вполне уместен в некоторых ситуациях. Все же следует предостеречь от него в том отношении, что консультирование всегда носит отпечаток личностной структуры терапевта и поэтому не обязательно соответствует потребностям больного. Например, когда врач рекомендует больному с эритрофобией и сексуальными трудностями контакт с проституткой или больному с чувством вины в связи с мастурбациями – покаяться.
3. Авторитарный врачебный разговор. Врачи нередко добиваются большого уважения и становятся знаменитыми, когда их бодрое, уверенное в себе поведение действует авторитарно на больного. В тени авторитетной фигуры больной чувствует себя защищенным и более уверенным. Авторитарное ведение разговора прежде всего характерно для врачей, которые не подвергают обсуждению свои рекомендации. Психологическое действие авторитарных предписаний основано на их суггестивном характере и является таким же плохим или таким же хорошим, как и предписываемое вмешательство.
4. Понимающий врачебный разговор. Он может быть целенаправленным (фокальная терапия) или открытым. Он ориентирован на конфликт, т.е. затрагивает заботы и нужды больного. Анамнез болезни (история страдания) и анамнез, т.е. история жизни, обсуждаются с больным, которому, по возможности, предоставляется ведение разговора. Такой диалог может действовать психотерапевтически или подготавливать к психотерапии. Направлению к психиатру или психотерапевту должен всегда предшествовать понимающий, эмпатический разговор.
5. "Осмысливающий", аналитический разговор. Он может вестись только специалистом. Технику этого разговора нельзя освоить из книг или на курсах. Это открытый разговор, который, наряду со свободными ассоциациями, включает также изложение сновидений и фантазий. В большинстве случаев такой разговор длится месяцы или годы, он показан прежде всего при тяжелых невротических расстройствах, но также и при хронических психосоматических заболеваниях.
Каждая встреча с врачом имеет действие на больного. Он чувствует разницу между разговором, в котором его личность, его надежды, ожидания и разочарования имеют значение, и стремлением получить по возможности более полную информацию, о предшествующих заболеваниях и несчастных случаях. Коммуникативный резонанс, который больной чувствует со стороны врача, может иметь удивительно целебное воздействие на психосоматического больного. Разъясняющая сила, присущая разговору, помогает больному больше, чем быстрые объяснения и советы врача даже тогда, когда последние "правильны".
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.3. Функция и ход разговора
|
|
|
Соматическое нарушение любого генеза представляет собой резервуар, полный эмоционального напряжения. Каждый практикующий врач знает, как важно и желательно оценить психическую стабильность больного, прежде, чем он начнет терапевтически действовать.
В 1818 году немецкий интернист Wehring писал: "Врачу следует приближаться к больному без предварительных шуток и шума". Немногие больные готовы сразу раскрыть свою душу, они в основном ждут с нетерпением, когда кто-то даст им, так сказать, знак, что они могут говорить о своих действительных проблемах и испытать высвобождающую силу откровения. Их человеческая нужда, заявившая о себе симптомами болезни, будет лучше переноситься после такой встречи.
Не следует легкомысленно сообщать больному, что он, собственно, не болен, что у него, "собственно, все в порядке", что "это всего лишь нервы". Его страдание должно быть воспринято непредвзято и без предубеждений и тогда, когда объективное обследование не приносит находок. Симптом следует уважать во время диагностической фазы. Он ведь переживается не только на органическом, но и на аффективном уровне. Часто он служит разгрузке напряженного больного.
В желании целенаправленной терапии врач и больной должны заключить рабочее соглашение. В нем акценты должны быть равномерно расставлены на работе и отношениях друг с другом.
Хирурги говорят: мы должны сделать больного боевым товарищем нашей терапии. Понятно, что медикаменты, которые прописываются после такого исследования, оказываются более действенными, чем после обезличенной консультации. Первая консультация с возможностью разговора не может быть более долгой, чем обычно. Она может уже представлять собой начало терапии и тем самым носить решающий характер для врача и больного.
"Дебютные ходы"
Многие авторы говорили о том, как важно дать больному время настроиться на атмосферу первого разговора. Balint (1968) называет эту настройку выражением из языка шахматистов: "дебютные ходы". В разговоре это означает нейтральное введение, несколько безличных вопросов, например, о том, как добрались, небольшую беседу о погоде, времени года и т.п. Больной также составляет первое впечатление о нас, которое в нейтральном введении можно увидеть спокойно и непринужденно. Вопрос о направившем враче, или о том, как больной вообще попал к нам, хорошо встраивается в фазу дебюта. Для этого достаточно лишь нескольких минут.
Затем следует во втором разделе прямой вопрос о причине прихода. Вопрос может, например, звучать: "Так что же у Вас?", "Что привело Вас ко мне?" или просто "Пожалуйста?" Формулировка должна соответствовать общему колориту беседы. Предпочтение следует отдавать ненаправленным, несуггестивным вопросам, следует избегать сразу говорить о страданиях, боли, жалобах и болезнях. Вопрос направлен вообще ко всему человеку.
Врач должен учитывать у больного вербальные и невербальные выражения, он должен видеть и слышать. Уже в начале информативными могут быть следующие факты и особенности: отношение больного к договоренности о консультации, ранний приход или опоздание на прием, сообщение избыточной информации персоналу, вступительные комментарии, одежда, приход в сопровождении членов семьи или без, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер, рукопожатия, где и как усаживается больной, звук его голоса и выбор слов, разговорчив ли больной, молчалив, вздыхает, раздражителен, враждебен, бунтарствует или доступен.
Больной должен первым завладеть инициативой. Во время пауз в разговоре, обозначаемых Moser (1964) как аффективные узловые моменты, происходит исследование врача больным. Является ли врач человеком, который не только слушает, но и может хранить тайну? Врач может подумать: "Скучная история, уже часто приходилось слышать", или "Смешное дело". Больной наблюдает, излучает ли его лицо строгость или теплоту. Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственного разговора.
Люди, которые к нам приходят, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем вообще никогда раньше не говорили или рассказывали очень редко. Их ожидания различны. Отчасти они рассматривают врача как органотехника, отчасти видят в нем мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях больным предъявляются ожидания мудрости и компетентности врача.
В течение первых минут больные обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение.
В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит чаще всего неожиданный для больного поворот. По Meerwein (1960), это может происходить так,
"что больному после описания им соматических жалоб задается вопрос: что, по его мнению, является причиной симптомов. Этот вопрос для большинства больных является неожиданным и именно поэтому, как и всякая неожиданность, пригодным для высвобождения эмоций, которые без этого вопроса оставались бы у больного скрытыми. Пациент ведь исходит из предпосылки, что врач рассматривает лишь себя самым компетентным относительно этого вопроса. Больной тем скорее согласится с таким разделением компетенций, чем больше оно гарантирует сохранение зашторенности конфликта симптомов".
Концентрированный разговор
Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений врача и больного. Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически-терапевтическое использование своих чувственных реакций. Важные указания на свой конфликт больной часто дает тем, что использует в отношениях с врачом свою привычную систему переноса и зашиты.
Больной должен рассматриваться как "субъект", а не как "объект". Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность врача, обнаруживает ли он у себя повышенное сострадание, или, наоборот, злится на больного и находит его "несимпатичным". Он должен распознавать эти личные побуждения и контролировать их повышенным самовосприятием. Он должен всегда знать, что происходит между ним и больным. Он должен "свободно" думать и иметь "сумасшедшие" мысли, но действовать осторожно.
По Kind (1966),
"в особенности очень загруженный работой врач подвергается опасности начать слишком рано и быстро давать в разговоре советы, и поэтому действовать на основании неполных или предубежденных знаний о больном Ответственность проявляется в стремлении сначала выслушать, дать больному высказаться, чтобы он смог вообще сформулировать свое дело врачу и также себе самому. Очень часто больной осознает свои сомнения и сопротивления лишь в ходе разговора, когда он должен обосновать свое намерение или проблему, которая привела его к врачу".
Разговор с самого начала должен также преследовать терапевтические цели. Это больной должен чувствовать, ибо он часто хотел бы начала лечения с момента, когда он переступит порог кабинета.
Врач, который может слушать, позволяет больному не только распространяться о своим симптомах, но и высказываться о своем отношении к миру, своих близких знакомых, своей скрытой агрессии и тайных желаниях.
Больной должен чувствовать, что он может говорить, не боясь чьих-то суждений или осуждения. Он должен спокойно позволить себе немножко агрессии без установки стены между нами. Он же хочет довериться нам. Возможно, он впервые узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес врача и догадается о его цели – понять симптом как осмысленную с точки зрения пациента составную часть его жизни.
Инициатива разговора должна быть предоставлена больному: при этом применима, например, описанная Deutsch (1939, 1964) техника "ассоциативного анамнеза", позволяющая больному постоянные колебания между обоими полюсами психической и соматической сфер. Сначала больной дает информацию лишь о своих органических нарушениях, далее чаще замолкает в ожидании вопросов. Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если повторить в этот момент одну из последних фраз больного в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения значимыми как для его аффективной жизни, так и относительно органического статуса. Так, он часто связывает сам свои соматические симптомы с аффектами, окружением и межличностными отношениями.
Чрезвычайно важным является способ формулирования вопроса врачом. Менее определенный вопрос дает больший простор для ассоциаций и поэтому является более предпочтительным. Слишком точный вопрос ограничивает возможности ответа и угрожает спонтанности разговора. Он может, однако, помочь больному, когда он споткнется о свою проблему, не отважится затронуть ее; таким образом можно иногда получить ответ "a travers", который всегда дает интересную информацию о неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого больного.
Как ни важно, что говорит врач, еще важнее, как он это говорит. Решающим, однако, является то, когда он что-то говорит. По Wiesenhutter (1965), психотерапевт должен стать "во многом адвокатом и методологом молчания". Повседневная речь учит нас различным возможностям молчания, которое может быть в положительном смысле пораженным, благоговейным или подавленным, смущенным, оскорбленным, ледяным или смертельным. В молчании выражаются обида и неожиданность, смущение и беспомощность, но также и невысказанные дружеские чувства. Каждая попытка врача нетерпеливо побудить больного к высказыванию чаще всего дает обратный результат, а именно, усиление позиции отвергания. Молчание может быть как красноречивым, так и ничего не означающим. Поскольку речь включает и имеет своим содержанием высказывания, выслушивание и молчание, можно сказать, что врачебный разговор состоит из обращенной друг к другу речи, взаимного выслушивания и молчания друг с другом.
10.4. Помощь в диалоге
Достаточно ли вообще у интерниста времени для более интенсивного разговора со своим пациентом? "Как же найти время там, где его как будто бы нет?" – спрашивает Meier (1968) и продолжает:
"Вы можете себе представить, что раскованный диалог с больным не может происходить, если рядом в приемной ждут двадцать человек, читают и выжидательно покашливают. Наш рабочий день должен быть организован таким образом, чтобы в нем было место и для посещений больных на дому, и для обычного приема, и для наших психических больных, с которыми мы должны посидеть вместе полчаса или целый час, чтобы они могли почувствовать теплоту, оттаять и осознать, что врач не только видит их проблематику, но и принимает ее к сведению с полным пониманием".
Часто больные страдают от психосоциальных конфликтов, которые могут быть решены не врачом, а лишь самим больным. Врач может, впрочем, предложить ценную помощь, предоставив себя в распоряжение как понимающего партнера. В ходе разговорной терапии часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов или рационального понимания, часто потому, что больной их принимает.
Врачебный разговор на приеме есть не простая форма диалога и не простая медицина. Именно при этом типе сближения мы должны включаться с особенно личным акцентом.
Schlegel (1963) рассказывает:
"Внутренне надо снять белый халат. Авторучка и история болезни откладывается в сторону, одна нога забрасывается на другую, руки скрещиваются на груди, и в результате моих экспериментов случай заболевания превращается в знакомого человека. Я мог бы также сказать: экземпляры становятся индивидуумами, безымянный представитель homo sapiens превращается в такого же, как я, или, в привязке к ситуации, консультация превращается во встречу. Теперь я что-то знал о судьбе этого больного, о его характере, о способах его реагирования на эту судьбу. Именно благодаря этому они прекращают быть экземплярами, ибо судьба и характер накладывают на человека отпечаток индивидуальной неповторимости. Можно, наверное, сказать, что я участливо встретил этого больного. "Участие" не означает, однако, "сострадание", как это часто поверхностно понимают: "участие" есть "сопереживание". Во многом судьба и характер похожи на мои, во многом – наоборот. Я узнавал своих собратьев как осуществление других человеческих возможностей. Это как если бы я сказал себе: происходя от таких родителей, пройдя через такую судьбу, я был бы сейчас таким же, как этот больной. Случай заболевания становится знакомым. Но что такое знакомый? Мы, врачи, должны это знать, поскольку большинство из нас точно знает, кого он лечит – больных или родственников и знакомых".
Очень важно не отдаваться во власть иллюзий, определяя цели лечения. Чрезмерность оптимизма и уверенности могут стать корнем фрустрации и следующего за ней напряжения, как для врача, так и для больного. Она может разрушить складывающиеся между ними отношения.
Цели лечения могут простираться от симптоматической и аффективной поддерживающей терапии вплоть до полного восстановления психофизического равновесия. В большинстве случаев, впрочем, в особенности при невротических аномалиях развития, умнее довольствоваться результатом, располагающимся между двумя этими крайностями: надеются на нечто большее, чем просто ослабление симптоматики, но не ожидают полного излечения.
Многие вопросы остаются открытыми. Как можно избежать фиксации симптомов в рамках отношений врача и больного? Где, собственно, входная дверь в специализированную психотерапию? Какие формы психотерапии должны подключаться?
Для врача, который собирается провести т.н. малую или краткосрочную психотерапию, необходимо знать основные предпосылки для проведения различных видов лечения. Помимо, естественно, соответствующего общего образования и требуемых специальных познаний, врач должен иметь способность слышать "шепотную речь бессознательного" и сверх того обладать духовной подвижностью, позволяющей ему одновременно оперировать многими терапевтическими техниками. Сюда относятся также личные качества и внутренняя готовность, истинное желание помочь и непредубежденное признание возможной ограниченности возможностей и потребностей больного.
В заключение этого раздела мы хотели бы представить рассуждения Bleuler (1970) из статьи "Останемся при больном":
"Грустно осознавать, что мы могли бы смягчить страхи и заботы многих больных, если бы имели для этого больше времени Нам бы нужно было тогда меньше анальгетиков, снотворных и транквилизаторов, вероятно также и слабительных и укрепляющих, возможно даже немного меньше инсулина у диабетика, или мы смогли бы уберечь роженицу от разрывов. Мы могли бы, утешая и расслабляя больных, облегчить многое, например, способствовать улучшению сна, аппетита и пищеварения. Мы знаем также, что у по меньшей мере четверти наших больных соматическая диагностика служит лишь тому, чтобы исключить показания к соматической терапии, и что этим больным помочь или вообще нельзя, или только с помощью психотерапии. Удручающий вопрос: сколь многим из тех, которым можно было бы помочь психотерапевтически, мы действительно помогаем?
Мы знаем сегодня, что личное участие врача многое означает для больного, мы постоянно читаем и пишем об этом.
Отношения врача и больного на переднем плане терапевтического процесса имеют сами по себе терапевтическое значение, в их рамках действуют суггестивные и психокатарсические силы. От них зависит оптимальное консультирование. Они создают хорошие условия для расслабления, очищения, ориентировки в себе и созревания личности. Уже поэтому не так уж далеко от истины суждение о том, что кое-что, излучаемое личностью врача, проводящего лишь соматическое лечение, относится и к психотерапии. Что может предпринять отдельный врач против одиночества больного. Что такое его психотерапия в широком смысле понятия? В самую первую очередь он должен охотно возиться с больным. Он должен оставаться с ним несколько дольше, говорить с ним несколько больше и иногда выбирать с ним более личный и теплый тон, чем это безусловно диктуется лишь соматическими показаниями. Уже этим он может смягчить страдание; приглушая отчаяние и эмоциональное напряжение, он успокаивает также вегетативное возбуждение и напряжение, целительно действует на мышечное напряжение, дыхание, кровяное давление, сон. Если врач вступает в личностную близость к больному, он завоюет его для соматической диагностики и терапии и одновременно найдет пути и средства сделать свои советы действенными. Он будет тогда в состоянии найти правильную речь и правильный тон с образованными и необразованными, с умными и примитивными, с запуганными и решительными. Он не будет рекомендовать члену семьи диету, которую хозяйка дома неспособна приготовить; он не будет рекомендовать дорогостоящие меры, которые при данных финансовых возможностях больного неосуществимы; он скорее госпитализирует больного ребенка, если знает, что мать плохо ухаживает за ним, и наоборот; он скорее найдет правильный тон в разговоре с партнером больного, если знает, как обстоит дело с супружескими отношениями; даже в информации, направляемой работодателю, он может лишь тогда оказаться полезным больному, когда знает, какова атмосфера на рабочем месте и каково отношение к работодателю. Все это (и многое другое) возможно лишь когда больного врач знает лично, и когда больной знает, что интересуются не только его болезнью, но и им самим. Если больной видит, что врач учитывает его личные нужды, связь между ними будет еще теснее и терапевтически богаче".
10.5. Balint-группы
Есть ли у практикующего врача вообще достаточно времени для более интенсивного разговора со своим больным? Обладает ли он необходимыми для этого навыками? В медицине есть донаучное знание о психосоматических связях. Это относится к личному опыту домашнего врача, каждый из которых имеет свою "Pappenheimer". "Психология здравого смысла" всегда применялась врачами, когда они советовали своим больным расслабиться, сменить место работы, взять себя в руки или съехать из дома.
Balint (1957) подчеркивал, что эти рекомендации не обязательно неверны, но считал заблуждением предположение о том, что опытный врач обладает достаточным количеством бытовой психологии, "чтобы справиться с психическими или личностными проблемами своих пациентов. И хирург, например, в микрохирургии не воспользуется для операции кухонным ножом или столярным инструментом".
Врач нуждается в руководстве и контроле, при котором часто оказывается, что он уже знает больше, чем ему кажется. Его знание находится не только в его распоряжении, но и одновременно в предсознании (Knoepfel, 1961, 1968/69, 1970).
Balint разработал поэтому методику для подготовки практических врачей – названные его именем Balint-группы. Он исходил из познания того, что врач сам, со своими чувствами и реакциями на больного представляет собой важный диагностический инструмент и, кроме того, лекарство. Тренировка обращения с этим диагностическим инструментом и терапевтически весьма важным, трудно дозируемым "лекарством-врач" представляет собой задачу Balint-групп.
Balint-группа состоит из 10-12 врачей и ведущего. В последние годы появились Balint-группы и для среднего медперсонала, социальных работников, физиотерапевтов и клинических психологов, а также и для теологов и представителей других профессий. Руководителем группы является психотерапевт, иногда, однако, очень опытный практический врач. Предпосылкой для участия врачей является то, что они имеют регулярный профессиональный контакт с больными. Занятия проводятся на протяжении многих лет 2-4 раза в месяц и длятся 2 часа. В группах, состав которых, по возможности, не должен меняться, царит по большей мере эмоционально свободная и дружески солидарная атмосфера, в которой оказывается возможным проявление "мужества по отношению к собственной глупости".
От обучения, при котором сообщаются знания, Balint-группы отличаются тем, что на первом плане стоят переживания участников. Они не являются также и группами самораскрытия в обычном смысле, поскольку последние увязаны на общение с больными.
Приобретаются в первую очередь навыки развития и понимания диадных отношений врача и больного. Помимо этого, учитываются также семейные обстоятельства и психосоциальные проблемы (Petzold, 1984а, b, 1988a). Участники по очереди сообщают о случаях из своей практики. Это должны быть, по возможности, недавние случаи, что обеспечивает наиболее сильное эмоциональное участие врача. Balint предложил однажды докладывать о третьем пациенте последнего дня, чтобы предотвратить намеренное представление трудных больных. Описания случаев завершаются их обсуждением.
"Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что вряд ли можно сказать словами, и поэтому должен начать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого" (Balint, 1955). Следующие за описанием переживания помогают осознать некоторые свои чувства и реакции относительно больного, бывшие на приеме недоступными.
Регулярно становится явным, "что каждый врач имеет неопределенное, но непоколебимо твердое представление о том, как должен вести себя человек, если он болен. Хотя это представление ни в коем случае не является ясным и конкретным, но невероятно цепкое и пронизывает, как мы установили, практически каждую деталь работы врача со своим пациентом (Balint, 1957а). Предпочтения и амбиции, неосознаваемые симпатии и антипатии, предрассудки и психические защитные механизмы врача выступают наружу.
Чтобы лучше обращаться с больным, врач должен осознавать укоренившиеся у него шаблоны поведения ("patterns"), влияющие на отношения с больным, и постепенно достичь хотя бы минимальной свободы от них. Это делает его более открытым для больного. Это обеспечивает ему одновременно дистанцию от больного и делает возможным то свободное от предубежденности эмпатическое участие, в котором нуждается больной, чтобы раскрыться.
По мере роста знаний о собственной личности "доктор" учится распознавать ее главные и побочные действия – врач учится располагаться на более осознаваемом уровне и индивидуально выбирать и дозировать врачебное слово. Он не даст уже больше манипулировать собой больным, которые хотели бы иметь его целиком в своем распоряжении. Он, наконец, возьмет на себя риск освобождающей эмоциональной разрядки больного и лучше будет обходиться с проявлениями агрессивности некоторых больных.
В Balint-группах не сверлят участвующих врачей до предельной глубины, а в первую очередь оценивают практические наблюдения и повседневные заключения, которые врач делает на ходу, и которые для него ничего не означают. Эмоции после рассказа о случае могут помочь врачу вспомнить о деталях, которые он просмотрел на приеме. Ведущий и другие участники указывают на информацию, которая не нашла резонанс у врача, или на особенности речи, мимики, жестикуляции, которые начинающий не замечает или неверно истолковывает.
Благодаря обсуждению случаев внимание врача обостряется относительно рисунков поведения больного, нарушающих отношения с врачом. Он учится распознавать сопротивление больного как таковое и обращать внимание на то, в какой социальной, в особенности семейной и производственной, ситуации находился больной к началу заболевания. Часто оказывается, что больной находится в конфликтной ситуации. Благодаря обсуждениям случая врачу легче также оценить, насколько при предъявлении больным речь идет о т.н. предъявляемом симптоме и почувствовать, что же, собственно, хочет больной от него.
Важным опытом групповых обсуждении является также переживание того, как определенное фоновое настроение или амбивалентность больного проявляются в обсуждении случая. Если со стороны участников имеются крайние расхождения в оценках больного, это. по большей части, является признаком сильной амбивалентности больного. В ходе многолетнего обучения врач учится использовать свои различные реакции на больного для изучения его личности и как диагностический инструмент.
Дискуссии о различных типах поведения по отношению к больному и возможности сопереживания того, как обращаются другие участники со своими больными, открывают перед врачом новые возможности поведения.
Решающее значение придавал Balint поведению ведущего:
"Не будет преувеличением сказать, что он, когда находит правильный стиль, может своим примером научить большему, чем все другие вместе взятые. Используемая нами техника основывается, в конце концов, на способе слушания, которому врачи должны у него научиться. Если ведущий каждому позволяет быть самим собой и говорить в своей манере и в выбранное им самим время; если он может выждать правильное время, т.е. говорит лишь тогда, когда что-то действительно от него ожидается; и если он дает свои указания в форме, которая вместо того, чтобы предписать какой-то определенный путь, открывает перед врачом возможность самому открыть какой-то путь к решению проблем больного; тогда ведущий в ситуации "здесь и сейчас" может сделать наглядным то, чему бы он хотел научить" (Balint, 1955).
Balint-группы часто упрекают в том, что они требуют слишком много времени от практикующего врача. Справедливо это в том отношении, что посещение групповых занятий действительно требует пожертвовать временем. Однако эти группы дают также и экономию времени. Соответствующим образом подготовленный врач распознает гораздо быстрее, почему пациент приходит к нему, и может гораздо экономнее по времени и силам построить взаимодействие с ним. Реже происходит то, что Balint назвал путаницей языков, т.е. неконтролируемое сосуществование нарушающих взаимодействия врача и больного автоматизированных элементов их поведения.
Balint (1957a, b, 1968) проиллюстрировал это на примере диагноза. Он различает 3 ступени диагноза:
1. "Традиционный, привычный диагноз", основывающийся на изучении болезни (например, эссенциальная гипертония, хронический полиартрит).
2. Учет обстоятельств, по которым больной обращается к нам именно сейчас, актуальные причины его "предложения" врачу.
3. Наконец, совокупный диагноз ("overall diagnosis"), который наряду с заболеванием учитывает всего больного, вместе с его психическими, социальными и характерологически обусловленными конфликтами.
"Традиционный, обычный диагноз" характеризует сегодняшнюю естественно-научную медицину, ее первоочередные усилия разработки диагностических и терапевтических методов, с помощью которых возможно было бы распознавание и лечение заболеваний организма.
Больных с заболеваниями, которые распознаются и лечатся исключительно с помощью естественно-научных методов, Balint относит к "болезням I класса". Этих больных он отличает от тех, "которые сами больны", и чье страдание он относит к "болезням II класса". Естественно, имеются и смешанные случаи.
Клиника болезни есть все то, что врач может наблюдать у больного; для терапии, однако, действенным оказывается лишь то, что врач считает достаточно значимым, чтобы расценить это как часть заболевания больного.
Происходит, таким образом, оценка, которая может скотомизировать как части самого объекта наблюдения, так и части воспринятой в ходе наблюдения объекта информации. Наблюдение и оценка обусловлены способом подготовки врача, т.е. "тем, что для него есть медицина".
При имеющихся условиях подготовки это может означать, что болезни, которые относятся к "II классу", или не диагностируются, или что поставленный диагноз не соответствует действительному морбидному состоянию пациента.
Следствием неправильного диагноза является "взаимная игра" между врачом и больным: исследования, лекарства, предписания диет, с одной стороны, и различные симптомы – с другой. По Balint (1965), "взаимная игра" может продолжаться до тех пор, пока врач и больной не сойдутся на каком-то "соглашении". Для "болезней I класса" это соглашение означает постановку диагноза и подбор соответствующей терапии. Если врач и больной заключают относительно "болезни II класса" соглашение о том, что это – "болезнь I класса", то это ведет к мнимому диагнозу и мнимой терапии. По Balint: "В таком состоянии, когда невозможен истинный диагноз, лечится не болезнь, а "соглашение".
Этого можно избежать, если врач в состоянии поставить совокупный диагноз, если он учитывает не только болезнь, которую приносит к нему пациент, но и обращает свое внимание на всего человека.
Опыт показывает, что это – не теоретические соображения. Сообщения вроде нижеследующего – не редкость.
Больная (на протяжении многих лет, после диагностических обследований у интерниста, пульмонолога, гинеколога и рекомендованной хирургом аппендэктомии) практически каждую неделю приходила ко мне на прием с самыми различными болями, иногда в гипогастрии справа, иногда в позвоночнике и доводила меня до исступления своей посторонней болтовней и тем, что никак не могла остановиться в то время, когда я был завален работой. Я направил ее на основании упорных болей в позвоночнике к одному хорошо знакомому ортопеду. Он сказал: "Позвоночник свободно подвижен, хотя в поясничной мускулатуре отмечается легкая чувствительность. Я позабочусь о том, чтобы ею занялись в физиотерапевтическом отделении".
Каждую неделю она пунктуально появлялась у меня на приеме с прежними симптомами и начала, к моему крайнему неудовольствию, довольно агрессивно флиртовать со мной. Однажды я довольно резко сказал ей, что мои возможности что-либо сделать для нее исчерпаны, и что было бы лучше всего если бы она возобновила свою работу продавщицей и какое-то время не появлялась у меня на приеме. Я увидел ее снова лишь через два года. Она пришла вновь со своими старыми жалобами и вела себя как раскаивающийся ребенок ("Вы не скучали обо мне? Я надеюсь, что Вы больше уже на меня не злитесь"). Она, как и прежде, приходила каждую неделю, начала снова флиртовать, пыталась прикоснуться ко мне ногой под столом и однажды положила свою руку на мою. Я осадил ее, и она заплакала. Она появилась на следующей и в последующие недели и получала каждый раз 5-10 минут беседы и упаковку лекарств.
Далее, в результате моего большего понимания личностных нарушений, она имела возможность разговаривать в течение часа, где, среди прочего, рассказала о своем детстве, об отце, который служил во флоте и часто не был дома, о горячо любимом младшем брате, который умер в то время, когда появились ее симптомы, о диспарсунии, появившейся с начала ее брака и о полной неспособности к сексуальному акту после смерти брата. Дальнейшая эксплорация продолжалась. Ее поведение со мной очень изменилось после этого разговора. Она больше не пытается флиртовать, выраженность симптоматики снижается. Но потребовалось 4 года и аппендэктомия, чтобы найти время для этого разговора. Меа culpa! (Balint, 1955).
Некоторые больные также просят своего врача о посещении на дому, часто ночью, когда он не может правильно оценить их симптоматические предложения. По этому случаю, перефразируя известную поговорку "имеющий уши да услышит", можно сказать: "не умеющий слушать, пусть бегает". Общим опытом является то, что врач, прошедший подготовку в Balint-rpynne, не только экономит время, но ощущает также более спокойную атмосферу на своем приеме.
Greco (Greco, Pittenger, 1968), американский домашний врач, прошедший солидную психотерапевтическую школу в Balint-группах, также сообщает о выигрыше времени в ежедневной практике. Он стал способен выслушивать своих больных и благодаря этому более продуктивно использовал время приема, хотя он теперь вынужден больше времени тратить на отдельного больного. Его заработок снизился сначала на 1/3, поскольку число консультируемых за рабочий день больных сократилось наполовину. "There is more time. I don't make quite so much money. It's worth it". (У меня больше времени. Я, правда, не зарабатываю уже столько денег, но это стоит того.) Свою личную выгоду Greco видит в том, что он может теперь поступать со своими "проблемными больными" таким же образом, как при лечении органических пациентов, и эмоциональные проблемы уже не доставляют неприятностей в отличие от прежнего времени. У него есть ощущение, что он сделал что-то, соответствующее своим ранним мечтам, побудившим его стать практическим врачом. Его углубленное понимание больного сказалось также на его личной зрелости, что отразилось в общении с членами семьи и друзьями.
В заключение можно сказать, что практический врач в ходе трехлетнего регулярного участия в Balint-группе получает базовые знания, делающие его способным:
– распознавать и корригировать проблемные, конфликтные отношения с больным, возобновляя или прерывая их (Luban-Plozza, Loch, 1979);
– своевременно диагностировать неопределенные психогенные, психосоматические и психосоциальные конфликты у своих больных и в этом аспекте понимать динамику болезни в каждом отдельном случае (Giesecke et al., 1983);
– проводить лечение в определенных, индивидуально весьма различных рамках (Stucke, 1986);
– и контролировать собственные установки и проблемы.
В последние годы в различных университетах появились Balint-группы для студентов-медиков, названные нами Jumor-Balint-группами (Luban-Plozza, 1974; Luban-Plozza, Balint, 1978). Первый опыт получен нами в 1969 г. в Милане. В группах участвуют студенты старших курсов. Личный опыт с больными студенты приобретают уже во время санитарской практики или ночных дежурств, что делается по финансовым соображениям, но также из желания преодолеть оторванное от больных преподавание теории. Во время занятий мы не сталкивались с определенными трудностями в том, чтобы кто-то по собственному желанию представил случай для обсуждения. Цель студенческих Balint-групп – путем совместной постановки совокупного диагноза дать студенту понимание болезни и сопутствующих ей обстоятельств, и сверх этого помочь студенту в установлении межличностных отношений с больным (Kroger, Luban-Plozza, 1982). Особенности обучения студентов компенсируются более дидактическим повелением ведущего. Этот способ обучения может дополняться ведением "анамнестических" групп (SchiilTel, 1978; Bregulla-Beyer, 1988).
Студенты, врачи стационарной и амбулаторной практики, а также доценты университета встречаются вместе в Balint-rpynnax, возникших по т.н. асконской модели в ходе ежегодных международных балинтовских конгрессов в Асконе. Различные миры переживаний участников групп обеспечивают редкую полноту стимулов и опыта, которые расширяются благодаря частичному включению больных, которые там находят возможность описать свое видение болезни и свои истории болезни (Luban-Plozza, 1989).
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!