Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 15 страница
11. Терапевтические подходы
11.1. О трудностях интеграции психотерапевтических подходов
Практикующий врач в общении с больным сталкивается с постоянно повторяющимися трудностями: с одной стороны, он научился видеть свою задачу в интерпретации найденных у больного соматических, физических и химических данных. В его распоряжении имеется широкий спектр дифференцированных возможностей знания и аппаратов для обнаружения и интерпретации этих данных. С другой стороны, он вынужден констатировать: таким способом диагностики он слишком часто не получает разъясняющего ответа относительно жалоб больного.
Причина этой ситуации лежит в самом процессе развития медицины, протекавшем отдельно от научной психологии. В то время, как медицина развивалась в экспериментальную науку, психология, распознавая значения возможностей внушения и придерживаясь свойственных ему закономерностей, долго оставалась привязанной к магическим прообразам. Это объясняет сопротивление введению психодинамических аспектов в медицину, которые виделись чужеродным телом и препятствием научному прогрессу, а также ту второразрядную роль, которая отводилась до сих пор психосоматике и психотерапии в программе обучения врача. Медицинское образование в соответствии с пониманием себя медициной как естественной науки неизбежно имело антипсихологическую направленность.
Эта установка не преодолена вполне до сих пор. Необходимость пациент-центрированной медицины, проводящей лечение человека как соматопсихической единицы и научно отражающей связи между соматическими и психическими проявлениями, сегодня в значительной мере принята. Реальностью, однако, остается подготовка в специальных дисциплинах; психологическим точкам зрения отводится при этом часто лишь незначительное место.
В обучении медицине, в основном далеком от больных, не ставится цель формирования личных отношений с больным в рамках возможностей студента. Студент во время обучения изучает все еще болезнь как объект медицины. Но болезни имеют больные, а больные – субъекты. Студент, и в последующем врач, стоят, таким образом, перед трудностью нахождения связи между объектом и субъектом. При этом студент и врач во многом предоставлены сами себе.
Уже из-за этой избегающей установки во время обучения психотерапевтическим методам оказывается трудно укорениться во врачебной практике.
Следствием описанных предпосылок является растущая специализация, которая в практике основывается на разделении задач между специалистами, чтобы затем искать элементы для завершающего синтеза. Такая процедура имеет свои бесспорные преимущества. Каждое исследование проводится руками научно компетентного специалиста. Это ведет, однако, к фрагментарному представлению о медицине и к видению больного как совокупности органов. В особенности отчетливо проявляется это в повседневной практической деятельности. Больной оказывается конфронтированным с самыми различными врачами, он не может установить более близкие отношения с каким-то определенным врачом, так что возникает опасность возникновения безличного формализма в отношениях врача и больного.
Растущая потребность в целостной медицине следует не из теоретического притязания, а развивается на основе дефицитов, все более ощущаемых врачом и больным.
Усилия врача лечить больного человека неизбежно ведут его в область соматики и к связям психосоциальных действий и противодействий. Лишь многофакторный способ рассмотрения социопсихосоматической медицины может разрешить задачу локализации патогенных причин болезни в рамках динамического взаимодействия органических, субъективных и социальных факторов.
К этой задаче начинающий врач, в особенности начинающим врач общей практики, как правило, недостаточно подготовлен. Но и растущий практический опыт сам по себе не дает здесь достаточных навыков. Cooper (1964) назвал в своих исследованиях 3 основные трудности общепрактикующего врача, сталкивающегося с психическими проблемами своих больных:
- дефицит времени;
- пессимистическая установка относительно возможностей решения таких проблем;
- недооценка собственной роли в отношении к психиатрическим аспектам.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.2. Диагностика и терапия отношений
Врач общей практики имеет в большинстве случаев больше возможностей психотерапевтического воздействия, чем он думает. Просто его знание, как правило, носит предсознательный и несистематизированный характер, его возможности остаются неразвитыми. При этом должность врача обшей практики, благодаря непосредственному контакту с больным и часто также с членами его семьи дает хорошие предпосылки распознавания и коррекции психосоциальной ситуации больного. Он должен уметь использовать этот шанс. Уже много раз указывалось на то, что известный "bon sens" оказывается недостаточным. Необходимо приобщение к знаниям, отработка навыков и развитие врача в терапевтическую личность.
Знания необходимы, чтобы правильно оценить психодинамические особенности больного и уметь понимать язык его симптомов. При этом врач должен иметь ясную картину взаимовлияния врача и пациента. Любое межличностное отношение развивается на основе эмоционального состояния участников. Для врача поэтому самое большое значение имеет собственная эмоциональная жизнь и ее предпосылки. Лишь таким образом можно избежать того, чтобы собственные проблемы и сложности не проявились в отношениях в форме отрицательного переноса.
Особое значение имеют также неосознаваемые ожидания, с которыми больной приходит к врачу, и реакции врача на эти ожидания. Целью диагностики отношений является распознавание ожиданий и реакций и их интеграция в терапии отношений.
Психологическое обучение врача обшей практики имеет поэтому центром тяжести диагностику отношений в смысле анализа поведения взаимодействия и сотрудничества. Он проводится с целью сделать врача способным учитывать отношения с больным и систему социальных отношений пациента для целостного диагноза, который затем становится исходным пунктом для терапевтических психосоматических мероприятий коррекции отношений. При этом реакции врача на больного могут дать ему самому важные данные о состоянии больного, если лечащий врач в состоянии их воспринять и истолковать.
Привязанная к случаям из практики самоэксплорация в Balint-группах или индивидуальное супервизорство в рамках дополнительного психотерапевтического обучения являются необходимой предпосылкой для психосоматически работающего врача и дополняют его базисные теоретические знания о психодинамике.
|
|
|
Аспекты поведения врача
Психологические проблемы, возникающие на практике, весьма многообразны. Уже первый контакт с больным, сбор анамнеза требуют от врача дара острой наблюдательности и большой осмотрительности, в сочетании со способностью сформировать стойкие доверительные отношения между собой и больным, чтобы больной мог высказываться свободно и без опасений. Ненамеренные умолчания или не соответствующие действительности описания иногда основаны на глубинно-психологических мотивах, которые врач должен уметь распознавать (Luban-Plozza et al., 1987).
Каждое высказывание врача имеет значение для доверия к нему больного, касается ли это самой болезни, возможно необходимой операции, рекомендуемой диеты или медикаментозного лечения. Столь же важно, как именно предлагается больному медикамент, по меньшей мере, не менее важно, чем то, что написано на рецептурном бланке. Если наша Angina temporis, возникающая при виде переполненной приемной, грозит стать острой, мы хотели бы напомнить, что слова, с которыми мы обращаемся к больным или их родственникам, могут действовать как динамит.
Дальнейшей проблемой для отношений врача и больного может стать привычно активное поведение врача. Пассивное поведение в особенности трудно удается врачу, ибо плохо сочетается с его привычной активной позицией при сборе анамнеза и соматическом клиническом обследовании. Здесь надо при сборе анамнеза дать больному выговориться, что он с собственной субъективной точки зрения считает весьма важным. В дальнейшем течении разговора могут оказаться полезными отдельные вопросы о развитии болезни и ее связей с биографией пациента (пусковые факторы).
Описанные здесь аспекты объясняют, как поведение врача в значительной мере влияет на отношения и взаимные реакции между врачом и больным. Это представляет собой основу для диагностики и терапии отношений. И здесь должно также закончиться рутинное отношение к больному, пока оно не укоренилось на основании большого опыта. Врач должен пытаться сохранить свое любопытство и радость первооткрывателя.
Если не имеющий специальной подготовки врач сталкивается с неясными психическими симптомами, возникающими при трудностях, или иными диагностически или терапевтически необычными ситуациями, он должен немедленно направить больного к специалисту. При этом важна подготовка больного к такой консультации, чтобы встреча со специалистами, в особенности, если он психиатр, по возможности не сопровождалась чувством страха, психологической зашитой и предубежденностью. Специалист сможет сформулировать свои терапевтические предложения и поддержать усилия практического врача, или сам возьмется за показания к лечению.
Аспекты поведения больного
Столь же многообразны аспекты поведения больного. Они образуют вторую основу диагностики отношений и терапии. По общему принципу больной пытается вызвать у врача те реакции, которые соответствуют его желаниям. Часто имеется потребность в зависимости, частое следствие психической регрессии, сопровождающей любое заболевание. Некоторые больные открыто выражают свое желание зависимости и по возможности ведут себя в соответствии с этим, другие проецируют его на окружающих. Иногда желание зависимости выражается в преувеличенно агрессивном повелении.
Врачу приходится нередко переживать неблагоприятные, отвергающие или лаже враждебные реакции со стороны больных. Лишь знание о природе таких реакций может помочь врачу занять понимающую и толерантную позицию относительно больного. Отказ в доверии со стороны больного часто связан с психологической зашитой, которая вновь может возобладать в отношениях с врачом как реакция на неловко поставленный вопрос, на нерегулярность лечения или иное невольное – или вызванное необходимостью – разочарование во враче. Если врач в состоянии распознать проявления зашиты и обратиться к ним. ему может удастся удержать больного от прекращения терапии и, при необходимости, провести провизорное "сохранительное" лечение.
Базисная готовность больного к лечению является необходимой. Готовность обратиться и к личным проблемам есть, впрочем, не то, что требует от врача лишь знания своего дела и что может быть быстро достигнуто, здесь речь идет о том, что врач и больной должны разработать от беседы к беседе и что полностью зависит от доверительных отношений, которые должны развиваться.
Выход за пределы диады
Наряду с описанными требованиями диадных отношений с больным, врач все чаше встречается с ситуациями, в которых дополнительные трудности связаны с тем, что многие люди прямо или косвенно включены влечение больного (Argelander, 1964/64, 1966; Ritschl, Luban-Plozza, 1987).
И здесь вновь особенно требуется домашний врач. Как семейному врачу, ему приходится часто говорить с многими членами семьи, он хорошо знает семью и может составить впечатление о ней в целом, о ее физических и психических силе и слабости. Одна из наиболее выдающихся и важнейших возможностей есть его вхождение в семью.
Часто при психосоматических нарушениях ставится вопрос: какую роль играет заболевание отдельного члена в общей картине семьи? Следует ли лечить всю семью как больного? Врач привык сосредоточиваться на отдельном больном. Он часто просматривает, что последний олицетворяет собой лишь "предъявляемый симптом" нарушенного поведения семьи.
Battegay (1967/69. 1970) показывает, как психосоматическое заболевание больного, приходящего к врачу, является не только симптомом его одного, но и представляет болезненный феномен всей группы, в которую он включен. Тот, кто признает себя манифестно больным, часто осознает свое страдание. За этим стоят и другие больные члены семьи – супруг, сиблинги, дети, родители – или больная семейная группа, члены которой нередко не распознают свою болезнь на уровне сознания, отвергают и проецируют ее на ближнего.
В семье или заменяющей ее группе, в которой живет психосоматически больной, имеется структура, опирающаяся на страдание заболевшего. За счет больного создается патологическое равновесие в семье, норма и часто усиливающаяся тенденция удалиться от общественной нормы. При психотерапии психосоматических больных нельзя рассматривать лишь кого-то одного из группы, в которой он живет. Он должен включаться в план лечения вместе с окружающей его миром отношений.
Следует, кроме того, иметь в виду, что симптомы, которые мы сняли у психосоматического больного, могут снова появиться у другого члена его семьи. Этот феномен объясняется тем, что больной – носитель симптомов – часто представляет собой важную опору морбидного равновесия, поддерживаемого в его семье. Каждое изменение состояния больного действует, как известно, на равновесие коллектива, и его члены должны находить новые формы адаптации для достижения вновь известной стабильности.
Даже не прошедший специализацию врач может в рамках семейной конфронтации оказывать благотворное воздействие на семью, мобилизуя других на помощь носителю симптомов, или помогая устранять отягощающие семью конфликты. Врач не должен, однако, давать предписания по регулированию всей жизни семьи, уговаривать, или способствовать сокрытию конфликта. Он должен терпеливо выждать, пока больной или другие члены семьи говорят, плачут или злятся. Ибо целью является помочь человеку сделать открытия о своих чувствах.
Для уточнения проблем, в особенности у больных с супружескими конфликтами, полезны следующие 5 групп вопросов, предлагаемые Enid Balint (личное сообщение):
1. Как видит себя сам больной? Как видит он влияние на свою жизнь важнейших лиц ближайшего окружения (отец, мать, сиблинги, преподаватели, начальство)?
2. Как видит больной свои проблемы? Параллельно терапевт сравнивает видение больного со своим.
3. Почему был заключен этот брак? Этот вопрос имеет целью вскрытие осознаваемых и неосознаваемых преимуществ, которые ожидали от брака оба партнера.
4. В чем разлад в этом браке? Удовлетворены ли желания, благодаря которым он возник? Какие разочарования заняли их место?
5. Что заставило больного искать помощи? Кризис, приведший больного к врачу, обычно имеет долгую историю: почему больной пришел именно сейчас?
Если в ходе семейной конфронтации предположения лечащего врача о том, что симптоматика больного находится в теснен связи с семейным или супружеским конфликтом подтверждается, я если в рамках поддерживающе-консультативного вмешательства не удается добиться снижения симптоматики, это является показанием для проведения курса семейной терапии в соответствующем учреждении.
11.3. Методы лечения
При определении показаний к адекватной форме психотерапии для психосоматических больных следует руководствоваться принципом пациент-центрированного плюрализма методов. Среди многочисленных возможностей терапии применять следует те, что наиболее соответствуют данной структуре личности больного, его заболеванию, но также и возможностям и способностям терапевта. Для успеха психотерапии представляется менее важным, какая техника будет использоваться, решающим будет – сможет ли терапевт справиться с возникающими проблемами или нет.
Мы хотим здесь дать обзор некоторых психотерапевтических методов, которые могут найти применение при лечении психосоматических больных.
Врачебный разговор (Meerwein, 1969)
Этот прием относится к сфере деятельности домашнего и семейного врача. Необходимые навыки могут быть приобретены, например, в рамках Balint-группы. Чтобы помочь, недостаточно дружески хотеть помочь. Лишь знание типичных проблем, которые могут выступить в рамках заболевания, связанное с пониманием индивидуального способа переработки у данного больного делают возможной целенаправленную и действенную помощь.
Опыт показывает, что каждый разговор с эмоционально напряженным и взволнованным больным имеет для многих катарсическое действие. Иные больные не имели раньше возможности говорить о своих проблемах, заботах, нужде и страхе. Уже сам разговор вызывает известную разгрузку аффекта, которая непосредственно переживается как благотворная и делает для больного возможным рациональное продумывание некоторых вещей в свободной от аффекта атмосфере. Наряду с этим катарсическим действием больной ощущает, возможно впервые, что его поняли; тем самым ему дается возможность работать над решением своих проблем.
Больные часто в первый раз у своего домашнего врача получают возможность вербализовать свои проблемы. До этого они застревают на них в течение многих дней и ночей, и становятся неспособными к объективному их рассмотрению. Вербализация в разговоре с наводящими вопросами врача может способствовать большей объективации того, что ранее рассматривалось слишком односторонне. Так могут быть впервые осознаны некоторые связи.
Разговор не идет в направлении корней собственного конфликта. Но он может помочь больному осознать свой конфликт и более отчетливо его увидеть. В разговоре можно показать больному возможности решения так, что целостное действие врачебного разговора может вести к разгрузке от давления психосоматического симптома.
Консультативная врачебная беседа не в последнюю очередь имеет большое влияние на надежность приема назначенных лекарств. Улучшение т.н. комплайенса представляется возможным и необходимым, поскольку около 1/3 всех больных не соблюдает назначений своих врачей.
Суппортивная психотерапия (Freyberger, 1976)
В этой терапии на первом плане – формирование стабильных объектных отношений, поддерживающее укрепление Я, ободрение как доминирующий терапевтический элемент.
Эта форма терапии в особенности показана соматически и психически больным с тяжелыми нарушениями. Здесь целью является не вскрытие и проработка конфликтов, а поддерживающее сопровождение, а также стимулирование автономных попыток больного, для которого терапевт становится надежным и доступным лицом.
Индивидуальная психотерапия
Ее применение предполагает у больного мотивацию, давление душевного страдания и способность к саморефлексии.
Индивидуальный психоанализ с использованием кушетки и свободных ассоциаций по часу 3-4 раза в неделю предполагает у больного высокую толерантность к фрустрации, напряжению и страху. Требования к этим данным в глубинно-психологически ориентированной психотерапии, характеризующейся более активным поведением, контактом взгляда терапевта, менее высоки, что делает ее более пригодной для работы с психосоматическими больными. В центре остается анализ отношений с референтными фигурами раннего детства и межличностных конфликтов с проработкой переноса.
Групповая психотерапия
Множественная система отношений в терапевтической группе открывает для больного возможность получения опыта самораскрытия в социальном поле. В группе представляется возможность корригирующего эмоционального опыта в ситуации "здесь и сейчас", одновременно дающей больному защиту от внутреннего страха и понимание его потребностей. Она способствует также ориентировке в реальной действительности.
Оказывающееся в группе возможным расщепление переноса смягчает у больного возникающий страх близости. Если в процессе терапии удается вновь соединить расщепленный перенос в совокупном отражении его группы, это содействует удовлетворению потребности больного в собственной идентичности.
Этот процесс часто осуществляется в форме разыгрывания в "сценах" типичных неосознаваемых конфликтов и схем взаимодействия, которые затем в рамках групповой работы делаются отчетливыми и вновь открывают больному "потерянные" им чувственные компоненты.
Наряду с аналитически ориентированной групповой терапией, при которой свободные ассоциации, работа с переносом и сопротивлением, а также позиция терапевта как участвующего наблюдателя используются в качестве метода проработки группового процесса, имеются также техники групповой психотерапии, наиболее известными из которых являются: тематически центрированное взаимодействие, трансактныи анализ, психодрама, гештатьттерапня.
Семейная конфронтация
Психосоматический больной рассматривается своим окружением в большинстве случаев или как тяжело органически больной, или как несерьезно больной, ипохондрик или симулянт (временами суждения родственников колеблются подобно оценке сущности кровяного давления). Следствием подобных искаженных оценок является частое углубление симптоматики больного; он чувствует себя покинутым и одиноким. "Защита от обид" предлагается в первую очередь органически больному, менее – пациенту с функциональными нарушениями, и менее всего – душевно- и психосоматически больному. Последние даже оказываются наиболее открытыми для возможных обид; со своей стороны он, наиболее слабый по состоянию здоровья и в социальном отношении среди себе равных, вынужден принять навязываемую ему обществом роль больного. Манифестный больной играет тогда для семьи роль, сходную с той, которую играет невроз в социальной ситуации невротика (Pakesh, 1974). Психосоматические расстройства индивидуума часто сигнализируют вовне о том, что с семьей что-то неладно. Мы можем говорить о семейной психосоматике.
При заболеваниях с психосоматической симптоматикой мы ввели семейную конфронтацию в качестве терапевтической помощи (Gutter, Luban-Plozza, 1978). Концепция семейной психосоматики имеет целью не только коррекцию заболевшего члена семьи, но и прежде всего улучшение внутрисемейных отношений. Именно домашний врач имеет наибольшие преимущества, поскольку он, в гораздо большей степени, чем профилированный специалист, знаком не только с больным и его анамнезом, но и знает уже его семью, часто даже в нескольких поколениях. Ему известны поэтому свойственные данной группе семейные мифы, имеющие задачей оправдание или сокрытие болезненной реальности семейной истории. Это обстоятельство облегчает ему "вхождение".
Семейная конфронтация не идентична семейной терапии, хотя она может открыть путь к таковой. Семейная конфронтация представляет собой однократное концентрированное вмешательство врача в рамках всей семьи носителя психосоматических симптомов. Этот разговор должен длиться не долее 30-60 минут и происходить по месту жительства семьи или в медицинском учреждении, в котором работает врач.
Преимуществом является, если врач уже обеспечил себе доверие носителя симптомов. В разговоре семья не должна интерпретировать связи между заболеванием и обстановкой в семье. Это лишь углубит чувство вины у всех членов семьи и приведет к дальнейшей поляризации больных и здоровых се членов. Для врача важно найти фокус, указать семье на позитивные аспекты в ее жизни и помочь семье разработать измененное поведение. Побуждение к конструктивному разговору о том, что может облегчить, изменить и помочь, имеет долговременную цель достижения переструктурирования семейной констелляции.
Семейная терапия
Показания к семейной терапии, по Wirsching (1979), имеются при наличии тесной связи между зависящими друг от друга членами семьи, при тяжелых психосоматических кризах и при недостаточной мотивации носителя симптомов.
Психосоматический больной часто является "носителем проблем" семьи. Тем самым больной осуществляет, с одной стороны, разгрузочную функцию относительно семьи, поскольку "забота" о нем препятствует выплескиванию подпороговых внутрисемейных конфликтов. Однако с течением времени больной член семьи воспринимается как дополнительная нагрузка, вызывающая растушую неуверенность семьи и в том отношении, что он все-таки предъявляет вовне внутрисемейную проблематику.
Часто бывает трудно мотивировать всю семью для беседы с психотерапевтом. Мнимо разгружающий весь семейный союз симптом "носителя проблем" "задуман" семьей как постоянный. Она бессознательно отвергает перемены. Разгрузка "носителя симптомов" нарушила бы установленное с трудом за его счет семейное равновесие и вела бы к прорыву конфликта.
"Психосоматические семьи" описываются как зависимые, взаимосвязанные, находящиеся под сильным эмоциональным давлением закрытые системы (Wirsching, 1979). Stierlin (1978) приводит три господствующих в этих семьях модуса отношений: связывание, которое может замедлить или блокировать соответствующее возрасту развитие связанного; отторжение, которое может вести к состоянию заброшенности пли к чрезмерному стремлению к эмансипации у отторгаемого, и делегирование. Патологическое делегирование проявляется в семейной констелляции, в которой родители, игнорируя актуальные способности детей, настаивают на том, чтобы они осуществили те их планы, которые им самим осуществить не удалось.
По Minuchin et al. (1983), картина взаимодействия в психосоматических семьях характеризуется запутанностью, чрезмерной заботливостью, избеганием конфликта, ригидностью и несоблюдением границ между поколениями.
Textor (1985) в зависимости от используемой техники лечения, акцентов в терапии и ее целей, различает следующие школы семейной терапии:
Стратегическая семейная терапия
Haley (1977, 1978), Jackson (1980), Watzlawick, Weakland (1980), Watzlawick et al. (1972) и "миланская школа" (Selvini-Palazzoli et al., 1977) представляют это направление. Центр тяжести здесь – изучение системных процессов, которые выражаются в шаблонах взаимодействия, правилах и наблюдаемых рисунках поведения. Патологические семьи описываются как закрытые системы с ригидным равновесием, неопределенными отношениями, борьбой за власть и нарушениями коммуникации. В лечении, длящемся лишь несколько часов, стремятся устранить симптомы и решить конфликты, причем проблемы анализируются одна за другой и для каждой разрабатывается своя стратегия лечения. При этом используется ряд парадоксальных техник (переименование, предписывание симптома и т.д.), корригируется коммуникативное поведение и даются домашние задания.
Структурная семейная терапия
Главными представителями этого направления являются Minuchin et al. (1983). Изучаются связь между семьей и окружающим миром, упорядочение семейных подсистем, их границ; стили ролевого поведения. Согласно этим представлениям, в патологических семьях имеются интенсивные супружеские конфликты и нарушенная структура (коалиции, включающие представителей разных поколений, запутанность, чрезмерная заботливость). Цель терапии – изменение структуры семьи и ролевого поведения, причем используются такие техники, как модельное обучение, участвующее наблюдение, межличностные задания, осознание и интерпретация.
Семейная терапия, ориентирующаяся на рост
Satir (1975), Whitaker (1973) и Kempler (1975) – представители этого направления. Терапевтический процесс концентрируется на переживании и выражении чувств, на эмоциях и потребностях отдельных членов семьи. Симптоматика объясняется негативным опытом и нарушениями коммуникации. В лечении, ориентированном на рост, члены семьи должны приобрести новый опыт обращения с собой и другими, принять самого себя и индивидуальность своих родных, стать спонтаннее и автономнее. Терапевты раскрывают свои собственные чувства и переживания, ведут себя естественно и действуют в качестве модели. Применяются опирающиеся на переживания терапевтические техники, такие, как психодрама и семейная скульптура.
Психодинамическая семейная терапия
Ackerman (1970), Boszormenyi-Nagy, Sparke (1981), Framo (1972, 1975) и Wynne (1975) считаются представителями этого направления. Они занимаются в ходе терапии прежде всего бессознательными интрапсихическими и межличностными процессами, развитием личности и ролевым поведением. Патологические проявления возникают, по их мнению, на основе ограничений переноса, ролевых предписаний, проекций, мифов и бессознательных конфликтов. В лечении должны исследоваться история развития семьи и жизненный путь отдельных членов, быть вскрыты причины конфликтов, проанализированы переносы и сопротивления, а также изменены семейные и психодинамические процессы. Терапевты используют интерпретации, осознание и конфронтации. Они стремятся к индивидуализации и автономии, усилению чувства принадлежности друг другу и лучшему взаимному удовлетворению потребностей.
Petzold (1979) разработал в области внутренних болезней и психосоматики терапию семейной конфронтацией (FKTH) для лечения больных с нервной анорексией, исходя из опыта, что разделение родителей и больных дает недостаточный эффект и представляется необходимым иначе формировать "готовность семьи и помогли".
Так как отдельный член не в состоянии решить проблему семьи в целом, в FKTH необходимо проведение анализа всех нарушений в семье, который позволил бы участвующим найти приемлемый выход из их коммуникативных расстройств. Задача и цель FKTH – введение в семейную терапию глубокой диагностики и разработка возможностей решения.
При дальнейшем развитии концепции FKTH в работу с семьей были интегрированы элементы "значимого эмоционального опыта" (Farrelly, Brandsma, 1986; Whitacker, 1973).
Семейная терапия нервной анорексии дополняется формированием родительских групп. Они дают возможность родителям найти поддержку в фазах отчаяния и рецидива. Важной задачей для родителей является также распознание собственного участия в болезненном процессе и разработка альтернатив своим ригидным установкам.
Родительские группы могут быть выражением растущей автономизации носителей симптомов. В групповой работе может быть достигнута разгрузка семейной системы, ведущая и к расширению жизненного пространства носителя симптома. Родительские группы могут, кроме того, давать рамки, в которых могут быть вскрыты и разработаны переносы симптомов внутри семьи, например, депрессивные реакции у кого-то из родителей, а также латентные, невысказанные и эмоционально "непрожитые" конфликты (Herzog et al., 1988).
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!