Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 16 страница
Клинико-психосоматическое лечение
Стационарное лечение дает возможность параллельного проведения психосоматической процедуры, что устраняет для пациента искусственную альтернативу между соматическим и психическим генезом нарушения благодаря одновременному вмешательству врача (одновременная диагностика и терапия, по Harm. 1983). Показания для клинико-психосоматического лечения имеются при очевидных проблемных случаях, кризах и экзацербациях на соматическом, психическом и социальном уровнях, а также при ре госпитализации декомпенсированных хронически больных (болезнь Крона, язвенный колит, диабет типа А, нервная анорексия) для повторной стабилизации.
Стационарное психосоматическое лечение может, благодаря самому факту пребывания в больнице, вести к устойчивой компенсации кризисной ситуации, причем должны раздаваться предпосылки для ориентированной на семью проработки проблем, без искусственного вырывания больного из семейного контекста (Kroger et al., 1986; Bergmann et al., 1986). Клинико-психосоматическое лечение часто является также предпосылкой для проведения долгосрочной амбулаторной терапии, поскольку в рамках стационара может быть приобретен инсайт на ранее чуждую больному конфликтную психодинамическую констелляцию.
Атмосфера стационара существенным образом определяется "holding function" терапевтической бригады, которая является предпосылкой для поддерживающей или раскрывающе-конфронтирующей терапевтической процедуры. Здесь применяются – в зависимости от терапевтического направления учреждения – различные индивидуальные и групповые подходы, сопровождаемые обычно креативной терапией (рисунки, рукоделие, музыка, танцы) и релаксацией (аутотренинг, функциональное расслабление, йога, медитации). Деятельность терапевтической бригады интегрирует процесс лечения больного в единое целое, поскольку в социальном поле стационара также проявляются коммуникативные нарушения больного. Они становятся предметом обсуждения бригадой, причем формулируются цели лечения и разрабатываются терапевтические стратегии.
|
|
|
Аутогенная тренировка
Schultz (1970) предложил аутогенную тренировку (AT) как обучающую психотерапевтическую процедуру, в ходе которой больные получают навык использования самовнушения для успокоения, снижения мышечного тонуса, тонуса сосудистой стенки. Применение AT, индивидуально или, лучше, в группе хорошо зарекомендовало себя в качестве "терапии наведения психосоматического моста", т.к. больные на AT часто впервые сами ощущают взаимовлияние соматических и психических процессов. Научение способности к саморегуляции поддерживает автономные, направленные на самостоятельность, потребности и дает больному чувство, что он может сам сделать что-то для своего здоровья и быть ответственным за него. Метод "концентративного саморасслабления", как назвал его Schultz (1970), продиктован насущной потребностью нашего времени и вновь открыт в последние десятилетия. Если расслабление полезно, и даже необходимо здоровым, тем больше в нем нужда у большого числа людей, страдающих функциональными нарушениями. Владеющий этим навыком может приобрести способность оставаться спокойным и хладнокровным, быстрее выздоравливать и устранять нарушения сна.
|
|
|
Психосоматический тренинг
Мы понимаем под этим комбинацию центрированных на дыхании упражнений, которые в отдельных случаях могут дополняться расслабляющим массажем (Luban-Plozza, Besel).
Здесь можно также назвать функциональную терапию расслабления (FE) и концентрированную двигательную терапию (КВТ). В то время, как при FE процесс самоэксплорации с терапевтом концентрируется на том, чтобы ощутить, почувствовать свой соматический статус, КВТ дополняет этот опыт активным сопереживанием других членов группы.
Все три названные процедуры пригодны для концентрации на телесных ощущениях, восприятии тела, его схемы, что в особенности применимо в работе с психосоматическими больными.
|
|
|
Дополнительные возможности
Терапия занятостью, арт- и музыкотерапия (Luban-Plozza et al., 1988) могут стать ценным терапевтическим дополнением, однако лишь при наличии предпосылки, что больной вовлекается в занятость не ради ее самой. Деятельность должна формироваться в аспекте установления отношений, высвобождения творческих импульсов и фантазии.
Функциональные нарушения хорошо доступны и физиотерапии в форме дыхательных упражнений, массажа и ванн. Выработка более активной установки у слишком пассивных больных может проводиться с помощью гимнастики (музыкотерапии, танцев). Здесь может быть сделана ценная работа, если больного удается побудить к самопомощи. Предпосылкой при этом является то, что врач должен точно объяснить, а больной правильно понять, что должно быть достигнуто при помощи каждой отдельной процедуры.
Далее мы приводим модифицированную схему (Buser, 1971) возможностей многомерной терапии:
– лекарственная терапия, диетпитание:
– физиотерапия;
– механотерапия, ортопедические мероприятия;
– климатотерапия;
– психотерапия;
– психофармакотерапия;
– дыхательная гимнастика (индивидуально и в группах);
– терапия занятостью в различных формах (индивидуально и в группах), с переходом в собственно реабилитационные меры;
– медико-социальные мероприятия: консультирование семей, супружеских пар, престарелых, малообеспеченных, безработных;
– привлечение священнослужителей.
|
|
|
Профилактика
Она представляется нам наиболее действенным методом лечения. По мере увеличения знаний о значении психосоциальных факторов для генеза заболевания, наряду с восстановлением на первый план все более выдвигается профилактика. Здесь необходимы социо- и психогигиенические знания об образе и формировании жизни; превентивная медицина, ограничивающаяся лишь "программами опеки", видит свою задачу слишком односторонне.
Наилучшими предпосылками для проведения профилактики в этом смысле обладает домашний врач, знающий психосоциальное поле своего больного из непосредственного контакта. Ему чаще, чем специалисту или представителю других профессиональных групп предоставляется возможность оказаться вовлеченным в семейные проблемы. При этом именно он оказывается призванным занять определенную позицию относительно жизненных конфликтов и таким образом предотвратить превращение нарушений поведения в психосоматическую симптоматику – чрезвычайная возможность оказать профилактическую помощь детям повышенного риска путем влияния на всю семейную ситуацию!
Можно представить, что такое психологическое ведение и руководство в рамках семьи станет насущнейшей медицинской задачей будущего. Первичная профилактика в психогигиене представляет собой в то же время и социологическую, интердисциплинарную проблему. Врачи, психологи, социологи, теологи и педагоги должны поэтому прилагать совместные усилия к тому, чтобы придать новое, более глубокое содержание работе с нуждающимися в помощи семьями.
12. Психофармакотерапия
В этом разделе речь будет идти о трех формах психофармакологических средств: антидепрсссантах. малых транквилизаторах и нейролептиках.
Проблему стимуляторов, ноотропов и снотворных мы не затрагиваем.
12.1. Антидепрессанты
В связи с дискуссией об антидепрессивном эффекте производных бензодиазепина. к антидепрессантам сохраняются следующие требования: антидепрессантом может называться препарат, способный в течение нескольких недель снять проявления эндогенной депрессии маниакально-депрессивного круга, даже если это происходит в первые 3 месяца фазы, т.к. позже могут наступать спонтанные ремиссии. Дискуссия о том, обладают ли производные бензодиазепина собственно антидепрессивным эффектом, возникла потому, что состояниям депрессии обычно сопутствуют тревожные синдромы, которые доступны параллельному воздействию бензодиазепинов. При изолированном использовании бензодиазепинов можно наблюдать, что, хотя больной, начиная с первой таблетки, с каждым приемом чувствует себя все лучше и лучше, при этом не обнаруживается собственно антимеланхолический эффект.
При применении же антидепрессантов следует обратить внимание больных на то, что в первые дни они будут испытывать побочные явления в виде усталости, повышенной сонливости, иногда внутреннего беспокойства, более частого появления сновидений, сердцебиения, потливости и нарушений аккомодации, которые, однако, через несколько дней должны сгладиться. Затем, как правило, наступает антидепрессивный эффект. Здесь облегчение наступает не с каждым приемом таблетки, а постепенно, в ходе всего лечения, проявляется улучшение настроения, инициально сопровождаясь иногда неприятными побочными действиями. Иная картина наблюдается, естественно, при неэндогенных и более легких депрессиях. Реактивную депрессию может быть, например, достаточным лечить в течение нескольких дней производными бензодиазепина или нейролептиками, после чего, как правило, в дальнейшем лечении нет необходимости. Способ действия антидепрессантов сегодня представляют следующим образом: за исключением ингибиторов МАО, тормозящих распад биогенных аминов из пресинаптического депо, т.н. ингибиторы повторного приема на первой фазе действия ведут к блокаде повторного приема из пресинаптического депо поступающих в синаптическую цель биогенных аминов. Тем самым достигается накопление этих биогенных аминов, уровень которых, по имеющимся данным, снижен при депрессии. На второй фазе действия, фазе долговременного эффекта, происходит снижение постеинаптической чувствительности, что характерно для бетарецепторов, но также, в силу конкурентных отношений, и для серотонинэргетических рецепторов. При этих процессах в зависимости от типа антидепрессанта по-разному оказываются затронутыми отдельные трансмиттеры. При этом возникает вопрос, играет ли роль сама концентрация трансмиттера, или отношение концентраций различных субстанций трансмиттеров по отношению друг к другу.
Различие между трициклическими и нетрициклическими антидепрессантами состоит в том, что вторые, как правило, лучше переносимы в плане вегетатики и сердечной деятельности, в то время, как классические трициклические антидепрессанты дают более частый и энергичный эффект. При этом медленное снижение чувствительности постсинаптических рецепторов играет особую роль, поскольку наступает не только при лечении препаратами, блокирующими повторный прием, но и при лечении ингибиторами МАО, при лишении сна и ЭСТ.
Поскольку антимеланхолический эффект антидепрессантов проявляется лишь спустя некоторое время, при наличии суицидных тенденций, тревожно-ажитированных синдромах и нарушениях сна параллельно с антидепрессантами, следует использовать и нейролептик или малый транквилизатор, которые могут быть отменены лишь тогда, когда антимеланхолический эффект полностью проявит себя.
Имеет значение также и то, что карбамазепин (тегретол, финлепсин) сегодня все шире применяется для лечения дисфорических, но также и депрессивных, не связанных с эпилепсией расстройств, в особенности при наличии тенденции к быстрым сменам аффекта ("rapid cyclers"). Наряду с этими показаниями карбамазепин, вальпроиновая кислота и соли лития успешно используются в рамках маниакально-депрессивного психоза с двухфазным течением для профилактики маниакальных или депрессивных фаз. Эти двухфазные процессы хорошо доступны литиевой профилактике, в то время, как монофазные депрессии требуют применения не только солей лития, но и длительной терапии антидепрессантами.
12.2. Нейролептики
Нейролептики можно определить тем, что они, как все современные успокаивающие средства, не вызывают сон непосредственно, а создают условия, способствующие его наступлению. Кроме этого, нейролептики оказывают известное действие при шизофренных заболеваниях, они корригируют нарушения мышления, бредовые идеи и галлюцинации, отчасти также дефицитарную симптоматику, крайним выражением которой является аутизм. Нейролептики имеют седативный эффект, наряду с этим в экспериментах на животных и каталептический эффект, торможение условных рефлексов, противорвотный, адренолитический эффект; они также потенцируют действие алкоголя, барбитуратов и алкалоидов опия. Они являются антагонистами активирующих аминов. Некоторые нейролептики оказывают также судорожное действие, снижая порог действия кардиазола или электрошоков. Относительно центральных синапсов они вызывают блокаду допаминовых, норадренатиновых и серотониновых рецепторов. Электрофизиологически они снижают воздействие внешних раздражителей на ретикулярную формацию. Тем самым блокируется реакция активации коры мозга, а также эндокринных и вегетативных центров со стороны ретикулярной формации.
Высокие лозы нейролептиков лают седативный эффект, более низкие дозы дают отчетливый "антипсихотический" эффект, действуя на шизофренные нарушения мышления, бредовые идеи и обманы восприяния. Низкие дозы препаратов дают не только антипсихотический, но и антиаутистический эффект.
Особое значение имеют препараты пролонгированного действия, в особенности при лечении больных шизофренией, склонных прекращать прием медикаментов после выписки, чувствуя себя здоровыми, что ведет к регоспитализациям. Использование нейролептиков пролонгированного действия, вводимых с промежутками в 2-3 недели, позволило оказать существенное влияние на эту т.н. психиатрию вращающихся дверей. Существенно, что несмотря на медленное поступление препарата в кровь пациенты после инъекции ощущают отчетливый седативный эффект, которого они боятся. Его можно предотвратить назначением перорального приема нейролептиков за несколько дней до введения пролонга, с тем, чтобы сгладить эффект новой инъекции. При лечении хронических больных в особенности необходимо после, или уже во время пребывания в стационаре, начинать социально-психиатрически ориентированную реабилитационную программу, чтобы всемерно содействовать возможно более ранней реадаптации больных в семье и на производстве. Деятельность практикующего врача приобретает в этой связи большое значение, в особенности относительно своевременного введения депо-препаратов. Ибо если время приема сильно затягивается, чаше всего возникают затруднения в том, чтобы убедить больного в необходимости продолжения терапии, и мы видим частые рецидивы, требующие госпитализаций.
12.3. Транквилизаторы
Если мы обратимся к третьей группе, транквилизаторам или "малым транквилизаторам", то речь здесь идет о группе препаратов, в которой сегодня на 90 % доминируют производные бензодиазепина, о плюсах и минусах которых сегодня ведется так много дискуссий.
Относительно действия бензодиазепинов интересно, что за последние годы были обнаружены бензодиазепиновые рецепторы в мозгу, и что эти рецепторы находятся в очень тесной взаимосвязи с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты. Они имеют отношение к реципрокно блокирующим нейронам.
Производные бензодиазепина, назначаемые как дневные транквилизаторы или как снотворные, вызывают известное привыкание, зависимость, редко – пристрастие. Различные бензодиазепины имеют разные показания. В принципе они действуют сходным образом, но в зависимости от дозировки они могут рекомендоваться как транквилизаторы дневного действия, или как снотворные. При нарушениях сна сегодня используются бензодиазепины короткого действия.
Психофармакологические препараты должны применяться в рамках психотерапевтически ориентированного плана лечения. Запланированный подход должен точно оговариваться с каждым больным, в т.ч. относительно ожидаемого действия и возможных нежелательных побочных эффектов.
12.4. Побочные эффекты
Пока до сих пор нет полной ясности относительно того, являются ли т.н. "побочные эффекты" действительно таковыми, или они представляют собой компонент психотропного действия; мы предпочитаем выражение "побочные эффекты".
12.4.1. Нейролептики
Нейролептики приводят при длительном применении прежде всего к экстрапирамидным симптомам от тремора до полностью выраженного синдрома Паркинсона. Нейролептики с отсутствием снотворного эффекта особенно могут уже в первые дни – недели лечения вызывать приступообразные, болезненные мышечные судороги, называемые дискинезиями, прежде всего в области мускулатуры рта, языка и глотки. Они корригируются антипаркинсониками, при необходимости вводимыми парентерально.
При многолетнем применении нейролептиков могут наблюдаться персистирующие дискинезий, которые, в отличии от выступающих в начале лечения дискинезий, резистентны к действию антипаркинсоников и – как и вегетативные симптомы – могут провоцироваться или усиливаться внезапной отменой нейролептиков. Так как подобные персистирующие дискинезий, как это, в том числе, показали наши собственные исследования в двух психиатрических клиниках, наблюдаются редко, и в т.ч. на безмедикаментозной основе, возможность их появления должна приниматься во внимание в качестве терапевтического риска, из чего не следует необходимость особо строгого сужения показаний для долговременной терапии нейролептиками. Если они возникают после внезапной отмены нейролептиков, они могут исчезнуть или заметно снизиться при возобновлении прерванной терапии.
12.4.2. Антидепрессанты
При лечении антидепрессантами возникают, прежде всего, вегетативные побочные эффекты – в основном, адренэргического типа. Они могут корригироваться адренолитиками. Как можно было ожидать на основании фармакологических данных, нейролептики также могут вести к появлению вегетативных симптомов, в то время, как последние отсутствуют при лечении транквилизаторами.
Среди психопатологических осложнений наибольшее значение имеют преходящие парадоксальные состояния возбуждения при использовании нейролептиков, провоцирование острой шизофренной или маниакальной симптоматики и появление преходящих лелириозных расстройств при применении антидепрессантов.
При назначении психофармакологических препаратов следует также подумать о том, что имеется известная несовместимость тимолептиков и ингибиторов МАО, а также последних и сыра. Пациенты также должны предупреждаться о возможном ухудшении способности вождения автотранспорта и потенцирования действий алкоголя.
12.4.3. Транквилизаторы
Уже упоминалось о том, что при применении производных бензодиазепина может появляться феномен отдачи (rebound). Под этим понимается повторное появление начальной симптоматики после прекращения терапии. Феномен отдачи легко можно принять за первоначальную симптоматику и сделать неверные выводы о необходимости возвращения к медикаменту и даже увеличении доз.
Лечение производными бензодиазепина имеет известную властность пристрастия. Наблюдаются феномены привыкания, зависимости, изредка пристрастия, что вызывает необходимость возможно более раннего прекращения приема препарата. Мало известно, что феномены отдачи при отмене производных бензодиазепина легко могут быть смягчены за счет того, что вместо внезапной отмены производится постепенное снижение доз. Это может проводиться следующим образом: при приеме 1 таблетки 3 раза в день каждые 7-10 дней суточная доза снижается на 1/4 таблетки. При персистировании симптоматики снижение суточной дозы может на какое-то время задерживаться. В тяжелых случаях зависимости от бензодиазепинов отвыкание достигается иногда в течение недель или месяцев. При возникновении неприятных, прежде всего вегетативных, расстройств в фазе отвыкания рекомендован прием бета-блокаторов, при нарушениях сна можно провести попытку терапии L-триптофаном (2 г вечером).
Больным алкоголизмом и токсикоманиями лечение бензодиазепинами не показано. В этих случаях рекомендован прием малых доз нейролептиков или антидепрессантов, а также бета-блокаторов в спектре показаний к транквилизаторам.
У пожилых пациентов следует учитывать то, что расслабляющее действие транквилизаторов на мускулатуру может вести к нарушениям иннервации и внезапным падениям.
12.5. Интоксикации психофармакологическими средствами
Так как психофармакологические препараты, в особенности антидепрессанты, часто используются в суицидных целях, понятно, что при суицидных попытках используются как раз те препараты, которые прописаны в данный момент врачом для терапии. Прежде всего следует подчеркнуть, что за исключением трициклических антидепрессантов прием лаже больших доз нейролептиков и транквилизаторов часто обходится без особых осложнений. Опыт с больными, госпитализированными после суицидных попыток в нашу клинику, обобщил Loew (1965). Наивысшие дозы благополучно перенесенных нейролептиков в пересчете на аминазиновый эквивалент составляли 5000 мг, для антидепрессанта в пересчете на мелипрамин – 1250 мг и для бензодиазепинов 250 мг. В мировой литературе есть сообщения о гораздо более высоких лозах.
Уже указывалось на особое положение трицилических антидепрессантов. Они в особенности токсичны для маленьких детей, у которых смерть часто может наступить после одной или нескольких случайно принятых таблеток. Поэтому необходимо чтобы врачи, назначающие пациентам медикаменты, в особенности трициклические антидепрессанты, настоятельно советовали исключать допуск к ним детей. Если лекарства уже больше не нужны, их следует не куда-то складывать или даже бросать в мусорное ведро, где они все-таки могут быть доступны детям, а уничтожать каким-либо иным образом. В то время, как относительно высокие дозы нейролептиков, как правило, ведут к сонливости или потере сознания в связи с тенденцией к коллаптоидным состояниям, а транквилизаторы, в первую очередь, вызывают парез периферической мускулатуры, трициклические антидепрессанты могут давать серийные эпилептические припадки и вести к тяжелым нарушениям сердечного ритма с резкими отклонениями на ЭКГ.
Резюмируя итоги Базельского симпозиума о терапии острых интоксикаций психофармакологическими препаратами, можно сказать, что в целом при этих состояниях показан т.н. скандинавский метод Clemmesen (1963) с некоторыми особенностями.
1. В противоположность отравлениям барбитуратами, при интоксикациях психофармакологическими препаратами показано промывание желудка. В особенности антидепрессанты тормозят перистальтику, тем самым удлиняя время прохождения таблетками желудка. При потере сознания промывание желудка делается интубированным больным для профилактики аспирации.
2. Первая помощь при проявлении коллапса состоит не во введении средств, воздействующих на кровообращение, а, в особенности, при отравлениях антидепрессантами, в гемотрансфузии или заменном переливании крови. Если эти терапевтические меры не дают желаемого успеха, то следует провести парентеральное введение антиотензина. Норадреналин следует давать очень осторожно, в виде легко управляемых инъекций. Из-за сенсибилизации периферических синапсов к норадреналину трициклическими антидепрессантами и торможения распада норадреналина после принятия ингибиторов МАО может наступить гипертонический криз, ведущий в отдельных случаях к мозговому кровотечению и летальному исходу, если вводить норадреналин при наступившем коллапсе.
3. При гипертонических кризах можно вводит фентоламин (регитин) или такие нейролептики, как аминазин.
4. При подавлении дыхания рекомендуется искусственное дыхание без введения аналептиков.
5. При судорожных приступах и состояниях возбуждения даются противосудорожные средства в/в и в/м. или нейролептики в малых дозах, а также диазепам. (Бойтесь барбитуратов, поскольку их действие потенцируется многими психофармакологическими средствами).
6. При нарушениях проводимости и сердечного ритма следует давать не хинидин, а сердечные стимулирующие Средства или пиридостигмин (местинон).
7. При дискинезиях или других экстрапирамидных расстройствах – антипаркинсоники в/в или в/м.
8. Действенность эффективного при отравлении барбитуратами осмотического или салюретического диализа при интоксикациях психофармакологическими средствами пока остается спорной.
12.6. Психофармакологические препараты по психосоматическим показаниям
Вегетативные нарушения могут выступать как побочные явления психогенных и эндогенных психических заболеваний, но также возникать в предманифестном периоде этих заболеваний, как феномены общего раздражения. Они проявляются преимущественно в сфере периферической вегетативной нервной системы и поэтому часто лечатся препаратами, имеющимися на периферии.
По нашему опыту, психофармакологические средства имеют преимущества и при этих нарушениях, поскольку речь идет не об исключительных отклонениях в адренэргическом или холинэргическом направлении, а о состояниях регуляции или лабильности.
Психофармакологические средства показаны также при психосоматических заболеваниях в более узком смысле слова. При этом следует, однако, учитывать, что "психофармакологические препараты сами по себе не оказывают какого-либо каузального воздействия на эти болезненные процессы, они выполняют лишь вспомогательную функцию, подготавливая больного, делая его более доступным психотерапевтическому ведению. Иногда психофармакотерапия помогает переждать время, которое проходит в поисках пригодного психотерапевта. Само собой разумеется, что лечение психосоматических заболеваний в более узком смысле должно осуществляться на двух уровнях – интенсивно должны проводиться как сомато-, так и психотерапия. Использованию психофармакотерапии в лечении психосоматических заболеваний посвящена обзорная работа Labhardt (1970).
12.7. Хронические болевые синдромы
Было показано, как при хронических болях, в особенности, у больных метастазируюшим раком с помощью нейролептиков может быть достигнуто не только снижение препаратов морфия, но и возможность иногда обойтись без них, обеспечивая существенное снижение болей. Подобный эффект, экономящий анальгетики, достижим не только с помощью нейролептиков, но также с помощью антидепрессантов: иногда хороший эффект обеспечивается комбинацией нейролептиков и антидепрессантов. Действие нейролептиков при хронических болевых синдромах, по-видимому, сходно с механизмом эффекта при префронтальной лейкотомии. Оказывается влияние не на периферические болевые ощущения, а на центральную психическую переработку, субъективное восприятие боли.
В этой связи следует упомянуть также о современной технике нейролептанальгезии в анестезиологии, при которой высокопотентные анальгетики комбинируются с высокопотентными нейролептиками, что делает возможным проведение болезненных операций на больных, находящихся в сознании. Это имеет значение, прежде всего, при вмешательствах, где необходимо сотрудничество больного при проверке функций, например, в нейрохирургии.
12.8. Суицидальность: оценка риска и фармакотерапия
Различные, прежде всего, депрессивно окрашенные, комбинирующиеся со страхом заболевания сопровождаются повышенным риском суицидного поведения. При использовании психофармакологических средств важно думать о коррекции суицидных тенденций. Имеет значение и то, что антидепрессанты оказывают собственное действие, как правило, лишь через несколько дней, иногда недель. При высокой суипидоопасности необходимо начинать лечение нейролептиками и антидепрессантами одновременно. Нейролептики дезактуадизируют суицидные тенденции и могут быть сняты после их полного элиминирования антидепрессантами. Если при легкой суицидоопасности хотят обойтись одним антидепрессантом, целесообразно выбрать плегирующий антидепрессант, давая его основную дозу на ночь. Активирующие антидепрессанты могут временно усиливать тревогу, и тем самым, суицидные тенденции.
Терапевтическое воздействие на суицидное поведение предполагает его распознавание и оценку. Для оценки риска суицида разработаны различные методы. Пресуицидальный синдром, по Ringel (1969а, b), описывает характерную динамику суицидных тенденций. В то время, как пресуицидальный синдром может распознаваться и не специалистами, в т.ч. не врачами, суицидный осевой синдром, по Mitterauer (1981), ориентирован на врача и психиатра.
Пресуицидальный синдром (по Ringel, 1953)
1. Нарастающее ситуативное и динамическое сужение (односторонняя направленность апперцепции, ассоциаций, рисунка поведения, аффекта и защитных механизмов); сужение межличностных отношений и мира ценностей.
2. Накапливание агрессии и обращение ее против собственной личности.
3. Фантазии о самоубийстве (вначале вызываемые активно, затем возникающие помимо желания).
Суицидный осевой синдром (по Mitterauer, 1981)
1. Открытые или скрываемые суицидные тенденции.
2. Диагноз эндоморфно-циклотимного, эндоморфно-шизофренного и/или органического осевого синдрома.
3. Наличие суицидов в роду.
Kielhols (1982) приводит факторы, наиболее характерные для оценки суицидоопасности депрессивных больных.
Оценка факторов риска суицида (по Kielholz el al., 1982)
Собственная суицидная тематика и указания на суицид
1. Предшествовавшие суицидные попытки.
2. Наличие суицидов в роду или близком окружении (суггестивный эффект).
3. Прямые или косвенные угрозы самоубийства.
4. Заявления о конкретных планах, подготовке к выполнению суицида.
5. "Зловещее спокойствие" после суицидных угроз и ажитированности.
6. Сновидения с сюжетами самоуничтожения, падений, катастроф.
Специфические симптомы и синдромы
1. Тревожно-ажитированное поведение.
2. Затяжные нарушения сна.
3. Накапливание" аффекта и агрессивных тенденций.
4. Начало и завершение депрессивных фаз, смешанные состояния.
5. Состояния биологических кризов (пубертат, беременность, климактерий).
6. Выраженное чувство вины, собственной несостоятельности.
7. Неизлечимые заболевания.
8. Ипохондрический бред.
9. Алкоголизм и токсикомания.
Влияние окружения
1. Деформация семьи в детстве ("broken home").
2. Профессиональные и финансовые трудности.
3. Отсутствие обязанностей, жизненной цели.
4. Отсутствие или потеря межличностных связей.
5. Отсутствие или потеря устойчивой религиозной поддержки.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!