Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. 11 страница
Профилактика у подростков
Дети обучаются правильному уходу за зубами и разумному питанию так же, как они учатся читать и писать (Magri, 1983). С помощью информации, тренировки и постоянного мотивирования должны сформироваться двигательные и ментальные привычки, на которых основываются, можно сказать – программируются, гигиенически необходимые последовательности действий.
Возникающее в рамках коллективной и индивидуальной профилактики "сознание зубов" требует не только самостоятельной ответственности, необходимой для поддержания здоровья зубов по окончании школьного возраста, но и определяет в основном установку индивидуума к стоматологии.
Поэтому очень важно, чтобы обучение оральной профилактике проводилось без морализующего подтекста. При появлении кариеса, всегда возможного несмотря на самую лучшую гигиену, может иначе установиться чувство вины, вызывающее по механизму обратной связи страх перед необходимым лечением.
Целью профилактического обучения должно быть не только обеспечение полного отсутствия кариеса, но и разумный уход за зубами и положительная установка на стоматологию, снижающая страх перед лечением.
Наряду с семейным примером и действиями школьного врача, содействие и собственная убежденность учителя являются решающими относительно того, укоренятся ли приобретенные привычки достаточно глубоко, чтобы подросток не пренебрегал профилактическими мероприятиями и по окончании школы.
Учебные нагрузки, часто связанные с переменой места жительства, прекращение влияния семьи и возрастные изменения личности есть лишь некоторые из факторов, отрицательно воздействующих на гигиену зубов, пока подросток не осознает, что сам должен заботиться об этом.
Особые проблемы оральной профилактики имеются у инвалидов по врожденным психическим или физическим заболеваниям, умственно отсталых, нарко- и токсикоманов, групп юношеской преступности, т.е. т.н. краевых групп относительной общественной нормы.
Опыт показывает, что в домах инвалидов возможна коллективная профилактика. Предпосылкой является положительная установка персонала и наблюдение зубного врача, оказывающего мягкое и заботливое воспитательное воздействие, формирующее личную ответственность и активность каждого ребенка.
У остальных групп имеются сложные клинические картины, в целом свидетельствующие об ослаблении личности, внешне проявляющиеся в виде пассивности, агрессивности, дискордантности и т.д.
Еще более, чем с нормальными лицами, здесь требуется не только объяснять, но и выслушивать и расспрашивать, стараясь не активировать ситуации, приведшие к актуальному состоянию.
Для проведения успешной профилактики следует учитывать основные психологические правила, кратко формулируемые ниже:
– избегать упреков с тем, чтобы не вызывать чувства вины;
– контрольный осмотр должен подаваться не как экзамен, а как оказание помощи;
– сначала упомянуть об успехах, затем проводить коррекцию;
– информацию подавать удобоваримыми дозами;
– использовать бригадный метод обсуждения больных.
|
|
|
|
|
|
Трудные больные
Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, больными и претенциозными, категорично настаивающими на проведении определенных методов лечения, имеется еще определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречающийся в рамках 4 личностных структур: истерической, обсессивной. депрессивной и шизоидной. Здесь имеет место повышенная готовность к страху или проявление его в скрытой, не видной снаружи форме, иногда даже в виде обмороков, рвоты и т.п. Все это коренится в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами. Знание о механизмах такого повеления может вести к стабильным отношениям врача и больного и к соответствующим возможностям терапевтического воздействия. В тяжелых случаях показано привлечение психотерапевта (Elhardt, 1962).
Больные с преимущественно истерической структурой представляют собой источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. Повышенная внушаемость делает их доступными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция зубного врача, действие которой повышается, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.
Пациенты с обсессивными чертами чаше закрепощены, зажаты. полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчивости, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх этих больных перемешается в чисто соматическую сферу в виде бледности, тахикардии. У них показан хороший контроль сердечно-сосудистой системы (Elhardt, 1962).
Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости. Зуб имеет для них повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычные больные, воспринимают связанный с этим дефект или потерю. В интересах адекватной формы лечения, зубной врач должен осторожно осведомиться о реакциях таких больных при предшествующих оперативных или стоматологических вмешательствах. Решающим здесь является то, что больной должен восприниматься как личность, а не "случай".
Шизоидные больные вследствие нарушений раннего психического развития демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Их недостаточное психологическое питание в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтской позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если зубной врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологическое понимание верностью (Elhardt, 1962).
Заключенные относятся к трудным пациентам вследствие своей особой личностной и социальной ситуации. Соответствующие исследования выявили накапливание психологических проблем (Schenker, 1977), прежде всего, бросающуюся в глаза небрежность к гигиене полости рта, плохую готовность к сотрудничеству при проведении профилактических осмотров и повышенное стремление к потреблению сладкого, прежде всего у принудительно абстинентных наркологических больных. Визит к зубному врачу представляет для заключенного не только возможность контакта с миром за пределами тюремных стен. То, что с ним занимаются лично и дают почувствовать, что и для него есть смысл заботиться о сохранении зубов, может постепенно возвратить ему чувство собственной ценности и. тем самым, сделать существенный вклад в восстановление душевного равновесия в рамках процесса ресоциализации.
Кроме этого, есть больные, не относящиеся к особой группе, лечение которых, однако, сопряжено с большими трудностями. Речь идет о психически лабильных иди больных, которые часто ставят врача перед непреодолимыми проблемами и при наличии неврологических или психиатрических симптомов требуют тесного сотрудничества с психотерапевтом (Reisner, 1972). Есть также большое число больных, которые вследствие возраста или инвалидности не могут перемешаться или требуют каких либо особых возможностей лечения. Это – физическая инвалидность, умственная отсталость, врожденные дефекты, заболевания обмена веществ, судорожные состояния, аутизм, слепота, глухота, гемофилия, а также онкологические больные. Санация зубов у них требует особых способностей, прежде всего, успокаивающего воздействия на больного и в определенных случаях модификации консервативного лечения. Их желания и потребности в стоматологическом обслуживании еще далеко не полностью удовлетворены, в особенности это касается обитателей ломов для хроников или больных на постоянном постельном режиме. Организация программы стоматологического обслуживания для инвалидов – почетная задача коммунальных служб. Хорошие успехи обещает здесь бригадная работа, сотрудничество врача, родных, социальных работников и педагогов (Zimmermann, 1977).
|
|
|
|
|
|
5.7. Психогенные влияния в полости рта и нижней челюсти
Психосоматические факторы играют существенную роль при дисфункциональных заболеваниях соматогнатического органа. Исследования структуры личности больных миоартропатией, демонстрируют связи между первично соматическим заболеванием и общими психосоматическими нарушениями, причем большое внимание следует уделять соответствующим психогигиеническим и психотерапевтическим аспектам (Bnich, 1957). К аналогичным выводам приводят исследования жевательных нарушений, в особенности, при височно-нижнечелюстной артикуляции, дентофациальной ортопедии, а также протезной реконструкции и хирургической коррекции определенных аномалий челюсти (Wienberg, 1977, 1979; Zarb, Cansson, 1979).
Полиморфные болевые феномены в области липа и головы часто являются следствием истинных депрессий и невротических реакций в связи с патологией шейного отдела позвоночника, причем психический стресс играет здесь решающую роль (Baumann, 1979; Drommer, 1979). Наряду с другими факторами, теми же причинами являются воспалительные изменения слизистой полости рта, десен, пародонтальной области при дерматозах, жжении языка и даже Herpes zoster (Cooper, 1977; Operko, 1979; Wespi, 1977).
При алкоголизме и нарко-, токсикоманиях особые проблемы связаны как с психогенно обусловленными изменениями в полости рта, так и в лечении, причем наркологически обусловленные изменения обмена веществ и формы поведения требуют сотрудничества с психотерапевтом (Gerlach, Wolters, 1977). В целом знание о нейровегетативных или психологических механизмах таких органических или функциональных нарушений удержит зубного врача от безуспешного чисто соматического лечения. Он сможет помочь больному, лишь если распознает психо-анатомически-патологические взаимосвязи и будет сотрудничать с врачами соответствующих профилей (Assal, 1976).
5.8. Потеря зубов
Хотя случаи потери зубов снижаются благодаря улучшению санпросветработы, удаление зубов все еще относится к будничным задачам стоматолога. Поэтому не следует упускать из виду психические реакции, которые возникают в связи с потерей зубов и могут угрожать межличностным, даже супружеским отношениям. Уже по этим причинам следует стремиться к возможно более быстрому восстановлению эстетичности внешнего вида.
Потеря зубов и волос на голове на основе упоминавшейся уже древней символики этих частей тела все еще неосознанно воспринимается как переживание кастрации и обесценивание. Между потерей отдельного зуба и полного ряда зубов и потерей всех зубов располагается длинная шкала не только органических я функциональных изменений, но и широкий спектр психических реакций на различные ситуации.
Потеря передних зубов в силу своей заметности и влиянию на функцию речи воспринимается некоторым образом как нарциссическая рана. Уже частичная потеря головки переднего зуба может восприниматься как обесценивание в силу производимого впечатления неухоженности. Такие потери в "социальном лице" в основном пытаются скрыть мимическими маневрами. Большое значение придается возможно более быстрому восстановлению "сияющей улыбки", в то время как санации недостаточной жевательной функции в менее заметных зонах не уделяется требуемого внимания. Психические следствия тотальной потери зубов различаются в зависимости от пола, возраста, профессии, личного и социального статуса, а также установки к окружающему миру и физического и психического статуса больного. Внезапная конфронтация с окончательной потерей зубов часто впервые дает возможность распознать их ценность, что ведет к соответствующему чувству раскаяния и вины и может вызвать комплекс неполноценности. Чем в более раннем возрасте теряют зубы (подростки, рекруты), тем быстрее и беспроблемнее преодолеваются сопутствующие психические успехи.
Полная потеря зубов в более позднем возрасте в зависимости от психических установок пациента воспринимается со страхом, шоком или чувством муки и безвыходности с депрессивным оттенком, иногда также как снижение витальности и усиление старения и слабости, на что, в первую очередь, чувственно реагируют женщины в период менопаузы. Она может также восприниматься и покорно, как неизбежный и естественный отход от физической интактности (Dolder, 1956).
5.9. Замена зубов
С улучшением медицинского и социального обслуживания стареющих людей увеличилось число пациентов, стоматологический статус которых требует улучшения не только относительно жевания и питания, но также и в интересах их психического самочувствия. Здесь следует также учитывать то. что уже упоминалось в связи с проблематикой различных групп больных, причем эстетические пожелания этих пациентов, как свидетельствует опыт, являются более выраженными, чем их стремление к техническому и функциональному совершенству. Все снова и снова возникает проблема приведения субъективно желаемого – "наконец-таки белые зубы, пусть хоть и в старом рту" – к единому знаменателю с объективно выполнимым, к созвучию между надеждами больных и стоматологическими и финансовыми возможностями. При частичном протезировании должны учитываться осознание больным неизбежных гигиенических требований и его навык в пользовании заменяющих зубы устройствами (Aeschbacher, Brunner, 1978).
Вопреки принятому мнению, полная замена зубов не только ограничивается чисто техническим восстановлением жевательных функций, но и должна рассматриваться в широкой связи с психическими и физическими факторами. В реконструктивной стоматологии врач все чаше встречается с психосоматическими и геропротезными проблемами в связи с естественным процессом старения стоматогнатической системы, с одной стороны, и менее выраженными симптомами психогенного происхождения, от аномалий личностного развития вновь до шизофрении – с другой. Здесь возникают трудности привыкания к протезам вплоть до их полной непереносимости, жжения неба и губ, затруднения при глотании, сухость, изменение вкуса, а также нарушения моторики добавочной жевательной мускулатуры (Korber, 1978; Mellgren, 1978; Muller-Fahlbusch, 1977).
Эти проявления относительно редко связаны с грубыми техническими ошибками или аллергиями. Чаше важную роль играет психическое состояние больного в момент установки протеза.
Большое значение, прежде всего для больных с ларвированной депрессией, следует придавать выбору психологически благоприятного времени для этой фазы протезирования (Muller-Fahlbusch, 1983).
5.10. Заключение
Зубной врач сегодня все больше сталкивается с психологическими, психосоматическими и медико-социальными проблемами. Они часто являются проявлениями наших форм жизни и работы, трудно совместимых с душевным равновесием и развитием личности. Они предъявляют значительные требования как к врачу, так и к зубному врачу в том, что касается межличностного понимания и психологической ориентированности. Для развития этих, столь ценных для терапевтической практики способностей, должны быть созданы более развернутые возможности обучения. Это сделано бы зубного врача способным в отдельных случаях совместно работать с интернистом, психотерапевтом, психологом, педиатром или логопедом.
К сожалению, в воспитании и обучении все еще мало учитываются необходимые для этого психические и характерологические качества.
В рамках созданной Balint (1957) системы образования как психологически ориентированного дополнения к изучению медицины, и зубной врач в том числе мог бы получить большее понимание своей собственной личности и. тем самым, психосоматических отношений в болезненном процессе. То есть была бы достигнута ценная гуманизация медицинской профессии и ликвидированы проблемы, образовавшиеся в результате односторонне технически ориентированного обучения специалистов (Leatherman, 1978).
6. Психосоматический больной второй половины жизни
Физическое самочувствие и здоровье стоят в тесной связи с успехом наших усилий по самореализации.
Если в этом смысле мы говорим о "психосоматике пожилого человека", имеется в виду не определенный синдром, обозначаемый как психосоматический, а разнообразные формы проявлений соматической патологии у пожилых лиц перед лицом кризисных ситуаций, которые несет с собой старение.
Наряду с этим, "психосоматическая медицина" всегда имеет в виду врачебное отношение, способ обращения к больным, обозначаемый как "психосоматический подход". Относительно "психосоматики пожилого человека" это может означать оказание помощи стареющему человеку при переходе границы между концом взросления и началом старения.
Petzold (1988) использует маленькую историю Брехта (1967) для иллюстрации возможностей и затруднений старения:
"Вы помните: ей было 72 года, когда умер дед. У него была маленькая фабрика, и она вела его домашнее хозяйство, готовила рабочим и 5 из 7 детей, которые у нее были. Она была маленькой худо и женщиной с глазами, как у ящерицы, но медленной манерой разговаривать. Из ее детей 2 дочери уехали в Америку, 2 сына тоже ушли из дома, лишь самый младший жил в том же городишке. Он был печатником и имел слишком большую семью для своей 3-комнатной квартиры.
После смерти отца дети переписывались насчет того, что же будет теперь с матерью, один хотел взять ее к себе. Печатник хотел въехать со своей семьей в ее большой дом. Она же от всего отказалась. Дети уступили и посылали ежемесячно немного денег на проживание. Они успокаивали себя мыслью о том, что печатник все же живет в этом городке. Он писал им о матери. С самого начала он был разочарован тем, что ему не удалось поселиться в большом доме. Она иногда навещала его и помогала его жене варить варенье. Иногда она сочувственно отзывалась о тесноте в его квартире. (Он сообщал об этом с восклицательным знаком.) Он пишет, что она теперь чаще ходит в кино. Это было не очень респектабельно. Он пишет, что ее часто видели в не очень презентабельной мастерской одного холодного сапожника, который куда-то далеко уехал. Там собирались люди с не очень хорошей репутацией, безработные официантки, подмастерья. На его упреки мать отвечала: "Они кое-что повидали на свете". Она, которая всегда готовила на других, стала есть в столовой. Когда отец Брехта навестил ее, она угостила его стаканом красного вина и дружелюбно, но без большого интереса справилась о его семье. Больше всего она хотела знать, хватает ли детям вишен. Проводить отца к могиле деда она не сочла возможным. "Мне нужно в одно место". Печатник сказал позднее: "Наверное, к сапожнику".
Когда бабушка отправилась вдобавок на скачки, печатник совсем усомнился в ее здравом уме и хотел позвать врача, чему воспротивился старший брат".
Брехт комментировал:
"Бабушка живет, собственно, две жизни, одна за другой. Первую как дочь, жена и мать, вторую просто как г-жа Б., как одинокий человек без обязанностей, со скромными, но достаточными средствами. Первая жизнь длилась около шестидесяти, вторая – не более 2 лет.
В этой второй половине она позволяла себе известные вольности, как например, летом встать в 3 утра и прогуляться по пустым улицам городка. Тогда он весь был для нее одной.
Она умерла незаметно, осенним вечером в своей спальне, но не в постели, а сидя у окна на деревянном стуле. С ней была девочка-инвалид, о которой она заботилась в последнее время. На ее фотографии на смертном одре, сделанной для детей, видно ее крошечное лицо с множеством морщин и тонкогубым, но широким ртом. Много маленького, но ничего мелкого. Она вкусила долгие годы рабства и короткие годы свободы, она вкусила хлеб жизни весь, до последней крошки".
6.1. Кризисная ситуация середины жизни
Ниже мы хотим описать некоторые типичные кризисные ситуации при переходе во вторую половину жизни. Мы хотим ближе изучить ситуации снижающейся физической продуктивности, "разделения поколений", окончания профессиональной деятельности и "взгляда в прошлое".
Снижающаяся физическая продуктивность
Во второй половине жизни каждый человек обнаруживает, что его физическая продуктивность снижается. Ухудшаются зрение и слух, постаревший замечает, что при подъеме на лестницу и быстрой ходьбе одышка появляется раньше, чем в молодости. Мужчин заботят часто нарушения потенции, женщин – проявления климакса. Короче, человек хоть и знает теперь, во второй половине жизни, многое из того, чего еще не знал в молодости, но также и не может уже многого, по крайней мере, так хорошо, как мог раньше. Если раньше неудачи и связанные с ними дисфорические состояния компенсировались увеличивающейся активностью и продуктивностью, то теперь заметно, что собственные компенсаторные возможности стали ограниченными. Так как в конце этого процесса снижения когда-либо стоит смерть, предвосхищение своей смерти приобретает значительно более сильный оттенок реальности, чем в предшествующие фазы жизни.
Разделение поколений
Со старением все более обрываются связи. Собственные дети покидают дом, друзья и родные умирают. Матерям оказывается труднее всего отказаться от привычных опекающих задач в отношениях со своими детьми. Вообще стареющему человеку приходится проститься с некоторыми задачами предшествовавших отрезков жизни, он должен, по словам v. Gebsattel (1954), умереть "присущей жизни смертью".
Справедливо мнение Kast (1982) о том, что люди, чувствующие себя разрезанными пополам после потери партнера, с которым вместе прожиты десятилетия, не являются незрелыми личностями, находившимися в симбиотических отношениях. Она цитирует св. Августина, скорбящего о смерти друга:
"Ибо я ощущал свою и его душу как единое целое в двух разных телах, и поэтому меня ужасает жизнь, потому, что я не хочу жить половиной" И говорит далее: "Человеческой жизни присуще, что переживание себя следует в значительной мере из отношений с другими людьми, что мы часто переживаем как собственное Я то, что вызвали в нас и продолжают вызывать другие люди и что наше отношение к нашей глубине, к самому нутру носит отпечаток отношения к другим людям, в особенности любви".
Willi (1985) говорит в этой связи о том, что жизненное сообщество имеет характер процесса с целью создать совместную историю, оставляющую следы. Он говорит о диадном Я (пара-Я):
"Так как партнеры не воспринимают уже независимо друг от друга большие области своего Я. собственно, ядра сущности личности, насильственное разделение двух любящих может переживаться как разрезание пополам, как разрушение не только связи, но и собственного Я, которое кровоточит и ощущает потерю собственных сил и своей организации".
Утрата задач и контактов часто ведет к изоляции и одиночеству стареющего человека и лишает его надежд. Эта безнадежность создает благоприятный климат для появления психосоматических заболеваний (Engel, Schmale, 1967, 1969).
Наше общество резко затрудняет пожилым людям поиск новых задач. Оно не хочет признавать их качеств. Стареющий человек, который вдруг видит себя противопоставленным молотым, не понимающим или отвергающим его и его ценностные ориентации, имеет трудности контакта с "молодым поколением", к которому сам еще недавно относился, и стоит перед одним из труднейших обучающих процессов в жизни: он должен справиться со своим собственным старением. В имеющихся общественных условиях это означает также, что он должен дистанцироваться от представления о том, что старение есть "спуск от ценности к бесполезности" или "начало дефицитарного процесса" (Oesterreich, 1975).
Снижению способности к экспансии и продуктивности у стареющего человека сопутствует увеличение жизненного опыта. Эти качества, однако, мало значат в обществе, в котором жизненные условия меняются все быстрее, что возвышает динамичность, эластичность и приспособляемость в ранг кумиров, из-за чего необходимость поиска нового растет параллельно обесцениванию прошлого опыта. В этих условиях новое поколение не может принять своих стариков.
Стариков воспринимают как помеху, не имеющую право на жизнь. Gnibbe сообщает о 80-летней обитательнице дома для престарелых, в прошлом крестьянке, матери 14 детей. Он спросил ее, почему она не хочет жить со своими детьми. Оно ответила: "Детей воспитали и теперь им не надо мешать. Человек всегда идет своим собственным путем. Я свое прожила, поэтому меня ни на что больше прав нет".
Окончание профессиональной деятельности
Окончание профессиональной деятельности особенно болезненно сказывается на мужчинах. Schultz (1970) говорю о пенсионном банкротстве, а Jores (1970) описывает в своих исследованиях о вышедших на пенсию жителях Гамбурга типичную смерть пенсионера. Он установил, что в продолжение первого года по выходе на пенсию исход относительно легких заболеваний, например, бронхита, часто оказывается летальным. Истинную причину смерти он видит во внезапном исчезновении привычных будней. За этой "профессиональной смертью" следует физическая смерть, если пенсионер не имеет надежды на содержательную жизнь по окончании профессиональной деятельности. В особой опасности находятся те, кто идентифицирует себя с долгом и работой. Эта установка оставляет мало пространства для индивидуального созревания. Если чуждые профессии интересы остались незначительными, потеря ролей и функции может вести также и к потере смысла жизни. Профессиональному формированию сильного "профессионального Я" соответствует потеря идентичности ко времени окончания профессиональной деятельности.
Это в еще большей мере относится к больным, которые вследствие ощущения пустоты своего существования чрезмерно идентифицируют себя с работой вплоть до наступления трудоголизма. Von Gebsattel (1954) впечатляющим образом описал эту установку, обозначаемую в т.ч. как личность "Дон Жуана социального успеха". Вынужденный обрыв этих жизненных установок может вести к депрессиям, психосоматическим симптомам и. как показал Jores (1970), к психосоматической смерти через 1-2 года по окончании профессиональной деятельности.
Когда фрустрации и депрессивные реакции компенсируются с помощью социального успеха и работы, лишение этих компенсаторных возможностей должно иметь негативные последствия. Даже внезапное прекращение длительной стрессовой ситуации может восприниматься как стресс, по уровню превосходящий прежний длительный стресс. Решающим моментом для крушения некоторых больных после окончания профессиональной деятельности является то, что с потерей профессиональных задач теряется надежда на наполненную смыслом жизнь.
В этой связи мы хотим напомнить об опыте военнопленных и узников концлагерей: они жили в бесчеловечных условиях, иногда лишь надеждой на освобождение и возвращение домой. Известны случаи, когда заключенные годами жили в лагере, но умирали в течение нескольких дней по освобождении, узнав о смерти жены или потере семьи. Эти судьбы в особенности наглядно демонстрируют, сколь патогенным может оказаться крах надежд и бесцельность жизни.
Взгляд в прошлое
Старение вынуждает мысленно обратиться назад к прожитой жизни. Многим стареющим людям это дается с трудом. Старость беспощадна, как выразил это поэт Charles Peguy, мы стали тем, кто мы есть. Слишком часто взгляд в прошлое показывает, что жизнь была, может быть, и наполнена, но не принесла исполнений и ощутимых результатов; что не человек управлял своей жизнью, а жизнь командовала им; что не удалось полностью раскрыть себя и свои первоначальные таланты.
Поэтому многие избегают тягостного диалога с прожитой жизнью и с той, которую можно было прожить. Вытеснение тогда царит в повседневной жизни, часто человек отчаивается и опускает руки или прибегает к той бесцельной суетливости, которую Kutemeyer (1956) назвал "усердной апатией". Бегство от диалога с пройденным жизненным путем может проявляться в усилении страха, чувстве, что не жил раньше, или в психосоматических нарушениях. Чувство, что не жил раньше, Fromm (1964) считает причиной иррационального страха перед смертью.
Человек обкрадывает себя на еще один шаг в своем созревании, если отказывается от взгляда назад и усилий по примирению с достигнутым. Мы чувствуем напряжение, которое может возникнуть между этой жизненной задачей, с одной стороны, и вытеснением смерти, с другой. Если же смерть должна быть вытеснена, тогда приходится вытеснять из повседневной жизни и стариков, которые постоянно напоминают нам о смерти.
6.2. Психосоматические расстройства
Психосоматические заболевания возникают во второй половине жизни чаще, чем в первой. Это происходит по разным причинам. С одной стороны, в старости увеличивается психиатрическая нагрузка с одновременным снижением способности компенсировать внутренний стресс повышением продуктивности и другими формами защиты. С другой стороны, пожилые больные склонны к тому, чтобы вместо невротических симптомов или функциональных синдромов манифестировать психосоматическими заболеваниями.
Muller (1967) объясняет это тем, что "в распоряжении пожилого человека как правило имеется обусловленная износом организма соматическая патология, в которую может укладываться психическая проблематика". Благодаря этому в старости психосоматические заболевания теряют свою относительную специальность, ибо здесь не приходится создавать типичный психосоматический синдром как бы из ничего.
Есть сведения о росте дерматозов в старости. У пожилых часто можно наблюдать рост случаев хронического гастрита, спастического колита и запоров. Они также субъективно более озабочены функциями своего пищеварения. Busse (цит. по Mttller, 1967) обозначает этот типично возрастной феномен как "орально-анальную регрессию".
Часты жалобы на боли в области головы и позвоночника. В особенности характерным является вовлечение верхнего, психосоматического отдела позвоночника. Этим больным по большей части трудно справиться со своими внутренними проблемами. Перед лицом фрустрирующих ситуаций и нарциссических обид они реагируют направленной внутрь агрессией, которая может иметь соматические последствия.
Мужчины сильно страдают, в особенности в больших городах, от функциональных сердечных заболеваний. Многое говорит в пользу того, что часто наблюдаемая у пожилых людей гипертония и ревматическая патология обусловллена не только износом организма, но и направленной вовнутрь агрессией.
Переедание – с возможной связью с возрастным диабетом – и злоупотребление алкоголем относятся к саморазрушающим действиям и привычкам перед острым изломом жизненной линии.
Такая, преимущественно психически обусловленная, симптоматика в пожилом возрасте значимо коррелирует со скрытым чувством страха при трудностях адаптации. Часто органные нарушения являются выражением ларвированной депрессии. Депрессивный климактерический синдром проявляется, по Bierkmeyer (1970), также в основном в ларвированной форме.
Относительно симптоматики менопаузы Engel (1970) пишет, что симптомы, как правило, появляются еще до менопаузы, лишь усиливаясь с появлением последней.
Появившиеся еще до начала старости симптомы решающим образом усиливаются перед обратным развитием жизни. Это в особенности относится к кризисным ситуациям. В качестве примера можно привести следующее наблюдение:
Пожилая вдова, живущая уже в течение нескольких десятилетий в семье своего сына, имеет камни желчного пузыря без особо драматической симптоматики при этом. Картина меняется после обсуждения возможности переезда сына в другой город в связи с профессиональной необходимостью. Тут желчные камни "приходят в движение" и ведут к появлению не только тяжелых колик, но и к угрожающему для жизни панкреатиту. И то, и другое излечивается чрезвычайно быстро, после того, как рушатся планы переезда сына, и в этом отношении восстанавливается status quo ante.
Наивысший риск в эти т.н. десятилетия закрывания ворот связан с недостатком коммуникативного резонанса. Супругам грозит отчуждение, когда "приобретен комплекс диванов с подушками, создан телевизионный алтарь, прошло новоселье в собственном доме; не существует уже сколь-нибудь значимой внешней цели, для которой пара жила бы и которая могла бы цементировать и структурировать ее жизнь" (Willi, 1975).
При отчуждении супругов друг от друга маленькие симптомы часто приобретают неправомерную важность, как если бы пациентам требовалось заболеть, чтобы найти более тесный контакт друг с другом. Женщины при этом особенно часто жалуются на общую утомляемость без дефицита железа и калия.
Если больной не в состоянии интегрировать старость в свою жизнь, его тело даст ему знать об этом. Если больной пытается ускользнуть от страдания, причиняемого ему старостью, отрицает или вытесняет его, тем самым он будет страдать своим телом. Пациент как бы выключает себя как личность и пластично говорит своим телом. Это безмолвное страдание. Его конфликт остается анонимным. "Это не я болен, а мое тело", – говорит он своему врачу.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!