Какие методы исследования необходимо проводить в клинике?
Лабораторные: Клинический анализ крови (лейкоцитоз, ↑СОЭ), мочи (протеинурия, цилиндурия, микрогематурия), биохимический анализ крови (билирубин, эластаза, трансамидиназа, альфа-амилаза, липаза, так же возможно - ↓сывороточного Са²+, ↑Na+, K+, белок, сахар, мочевина, креатинин), исследование показателей иммунного статуса (изменение лимфоидных фракций СD3, CD4).
Инструментальные: УЗИ, КТ, дуплексное УЗИ, рентгенологическое исследование, ангиография ПЖ, фиброгастродуаденоскопия, лапароскопия.
5. Чем объяснить характер жалоб? Панкреатогенная токсемия, гемодинамические нарушения, полиорганная недостаточность.
Задача 3.Больная обратилась с жалобами на умеренную потливость, плаксивость, периодическое сердцебиение, ощущение дискомфорта при глотании. При осмотре: умеренный экзофтальм, пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительных свойств, щитовидная железа увеличена до II степени в виде «бабочки». При сканировании – диффузное усиленное поглощение I¹³².
1.Диагноз:диффузный токсический зоб.
2. Диагноз подтверждается: клиническими симптомами - тахикардия, плаксивость, экзофтальм, дискомфорт при глотании, данными физикального обследования и сканирования.
3. Причина сердцебиения: тахикардия, обсуловленная повышением общего обмена и тонуса симпатического отела НС.
4. Лечение: медикаментозное – тиреостатики производные имидазола (мерказолил, метатилин) и производные тиоурацила (пропилтиоурацил), хирургическое – резекция щитовидной железы, лечение радиоактивным йодом.
|
|
|
5. Больной показано хирургическое лечение в объеме двухсторонней субтотальной, субфасциальной резекции щиᴛᴏʙидной железы.
Билет 10
Задача 1. Больной выполнена секторальная резекция правой молочной железы по поводу фиброаденомы. При срочном гистологическом исследовании операционного материала выявлены клетки злокачественной опухоли.
1.Можно ли верифицировать диагноз до операции? Да, можно – взять пункцию на предмет цитологического исследования.
2. Какой метод оперативного лечения надо применить? Модицицированная радикальная мастэктомия – удаляют молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с подмышечной лимфаденопатией с сохранением большой грудинной мышцы.
3. Какие принципы нужно соблюдать при хирургическом лечении?При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика (комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток), антибластика (комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы), зональность (При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть отдельные раковые клетки), футлярность (Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией).
|
|
|
4. Необходима ли больной лучевая и химиотерапия в послеоперационном периоде? Необходимости нет, если производить модицицированную радикальную мастэктомию, но пациентке нужно быть бдительной и приходить на регулярный медицинский осмотр для выявления положительной или отрицательной динамики. Во втором случае стоит назначить лучевую и химиотерапию.
5. Нужна ли больной хирургическая или лучевая стерилизация? Данные манипуляции относят к гормонотерапии – это вмешательства на эндокринных железах. Целью лечения гормональной терапией является блокирование воздействия женского гормона эстрогена, который, является провокатором активизации большинства раковых клеток молочной железы. Поэтому применения данных методик лечения зависит от возраста пациентки, наличия детей и возможности проведения операции.
|
|
|
Задача 2. На прием в поликлинике к Вам обратилась женщина – в течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка, с пониженной кислотностью. В последнее время стала отмечать слабость, недомогание, отвращение к мясной пище, похудание. При осмотре: тургор кожи снижен, кожные покровы умеренно бледной окраски. Рентгенологическое исследование желудка выявило дефект наполнения бариевой взвеси в антральном отделе желудка.
1.Ваш диагноз? Рак желудка.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать диагноз? Диагноз необходимо дифференцировать полипом желудка, язвенной болезнью, хроническим атрофическим гастритом, сифилисом, туберкулезом.
3. При помощи какого метода исследования можно ᴨᴏᴛвердить диагноз? С целью выявления данной патологии необходимо выполнение ЭГДС с прицельной биопсией и по результатам гистологического исследования можно подтвердить диагноз.
4. О каком возможном оᴄᴫᴏжнении можно предположить? Можно предположить о развитии анемии на фоне раковой интоксикации и наличии субкомпенсированного стеноза выходного отдела желудка.
|
|
|
5. Какое лечение показано больной? Больной показано проведение консервативней терапии и оперативного лечения в объеме резекция желудка.
Задача 3. У больного в прикорневой зоне правого легкого при рентгеноскопии обнаружена тень образования 3х4 мм неправильной формы. При бронхоскопии правый нижний долевой бронх сужен и в его просвете видна опухоль, легко кровоточащая при дотрагивании. Опухолевая инфильтрация достигает уровня правого главного бронха. Томография легкого подтвердила наличие опухоли в области корня легкого. Метастазов в лимфоузлах средостения не обнаружено.
1.Ваш диагноз? Центральный рак правого лёгкого.
2. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз?При дифференциальной диагностике центрального рака легкого приходится иметь в виду хроническую пневмонию, туберкулез, сегментарный пневмосклероз, саркоидоз, лимфогранулематоз, аденому бронха.
3. Какие методы исследования позволяют подвердить диагноз? Необходимо выполнить рентгенологическое исследование, КТ, УЗИ, бронхоскопию с прицельной биопсией из участка легкого подозрительного на рак.
4. Предполагаемый метод лечения? Лечение оперативное, предполагаемый объем операции - правосторонняя пульмонэктомия, лучевая и химиотерапия.
5. Ваш прогноз по отношению этого больного? Прогноз благоприятный при радикальном оперативном лечении – 30% выживаемость в течение 5 лет, при присоединении лучевой и химиотерапии поднимает 5-летнюю выживаемость еще на 40%.
Билет 11
1. Больному в стационаре произведено вскрытие и дренирование нагноившейся гематомы левого бедра. Полость промыта раствором перекиси водорода, дренирована марлевой турундой и прикрыта марлевой салфеткой. Вопросы :
- Какие виды антисептики использованы в лечении пациента?
В лечении использована смешанная (механическая, физическая, химическая)антисептика.
-К какой группе антисептиков относится перекись водорода?
Химическая (окислитель)
- Какие способы физической антисептики вы знаете?
• использование гигроскопичности перевязочного материала, создающего условия для активного пропитывания повязки раневым отделяемым;
• применение гипертонических растворов с их высоким осмотическим давлением, превышающим онкотическое давление в ране, при этом создается разность давления, что способствует оттоку раневого отделяемого в повязку; гипертонические растворы, кроме физического, оказывают еще химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы;
• действие ультразвука, ультрафиолетовых лучей, лазерного и рентгеновского излучения;
• дренирование ран - важный элемент физической антисептики; по показаниям применяются три вида дренирования ран - пассивное, активное и проточно-промывное
• аппликационные сорбционные способы лечения ран, когда в рану вводят вещества, которые адсорбируют раневое отделяемое, содержащее токсины и микроорганизмы; в качестве сорбентов применяются углеродсодержащие вещества в виде порошка, волокон и тканей; активированный уголь в виде гранул, лизосорб, целосорб, цигерол, включенные в состав повязок или непосредственно внесенные в рану сорбенты, оказывают лечебный эффект во всех фазах раневого процесса.
- Показано ли больному введение антибиотиков, к какому виду антисептики это относится?
Введение антибиотиков в послеоперационном периоде показано. Биологическая антисептика.
-Каковы основные принципы антибиотикотерапии?
-Микробиологический принцип. До назначения препарата следует установить возбудителя инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра действия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного возбудителя. Если возбудитель пока неизвестен, то обычно назначают препараты более широкого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вызывающих данную патологию.
- Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата — его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов и т. п. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тканях бактериостатические или бактерицидные концентрации. Необходимо представлять оптимальную продолжительность лечения, так как клиническое улучшение не является основанием для отмены препарата, потому что в организме могут сохраняться возбудители и может быть рецидив болезни. Учитывают также оптимальные пути введения препарата, так как многие антибиотики плохо всасываются из ЖКТ или не проникают через гематоэнцефалический барьер.
- Клинический принцип. При назначении препарата учитывают, насколько безопасным он будет для данного пациента, что зависит от индивидуальных особенностей состояния больного (тяжесть инфекции, иммунный статус, пол, наличие беременности, возраст, состояние функции печени и почек, сопутствующие заболевания и т.п.) .
-Эпидемиологический принцип. Выбор препарата, особенно для стационарного больного, должен учитывать состояние резистентности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже регионе. Следует помнить, что антибиотикорезистентность может не только приобретаться, но и теряться, при этом восстанавливается природная чувствительность микроорганизма к препарату. Не изменяется только природная устойчивость.
-Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата.
Больной в течение последних 3-4 месяцев отмечает затруднения при проглатывании пищи с болезненными ощущениями между лопатками. Для облечения глотания плотной пищи он стал запивать ее водой. Указанные явления прогрессируют 7 дней, практически ничего не может есть, с трудом проглатывает воду, быстро худеет. При рентгенологическом исследовании пищевода на уровне средней его трети выявлен дефект наполнения неправильной формы протяженностью 6-7 мм, суживающий просвет пищевода. Бариевая взвесь ниже места сужения не проходит.
- Предварительный диагноз
Стенозирующая опухоль пищевода
- Ваши действия в условиях поликлиники
Необходимо проведение клинического и биохимического исследования крови, выполнение ЭГДС с прицельной биопсией из участка опухоли и последующее гистологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости. УЗИ органов брюшной полости выполняют с целью определения стадии заболевания в зависимости от наличия метастазов опухоли и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения больного.
-Какие дополнительные исследования необходимо выполнить в стационаре
-С какими заболеваниями необходимо дифференцировать диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с рубцово-язвенной стриктурой пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с рефлюкс-эзофагитом, дивертикулами, пептическими язвами и стриктурами, ахалазией кардии, послеожоговыми рубцовыми стриктурами и доброкачественными новообразованиями пищевода.
-Какую операцию применяют в подобной ситуации?
Наложение гастростомы
У больной в течение двух лет периодически появляется выпячивание ниже паховой складки. За 2 часа до поступления в приемное отделение выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в паховой области определяется выпячивание 3х4 см, резко болезненное при пальпации, напряженное, не вправляется в брюшную полость.
- Диагноз
Ущемленная бедренная грыжа
- С какими заболеваниями необходимо дифференцировать
Дифференциальный диагноз проводят между острым бедренным лимфаденитом, ущемленной паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены. Установлению диагноза острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи и результаты объективного исследования. Следует обращать внимание на наличие ссадин, язв и гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции.
Выявлению ущемленной бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Следует принимать во внимание наличие явлений кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки и дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря.
- Какие симптомы подтверждают диагноз?
Самым первым симптомом является сильная боль. Начинается боль во время физического усилия, при котором произошло защемление, и не утихает даже в состоянии покоя. Боль будет продолжаться вплоть до некроза грыжевого содержимого, когда происходит отмирание нервных волокон пораженной части органа. Кишечная непроходимось характерна схваткообразным болевым синдромом.
Другие признаки ущемления грыжи – невправимость и уплотнение. Невправимость возникает на месте ранее вправимой грыжи. Напряжение грыжевого образования является более важным признаком, по которому легко диагностировать ущемление. При прикосновении отмечается не только напряжение выпячивания, но и болезненность. Это отмечают пациенты при попытке вправить грыжу.
Так называемый симптом кашлевого толчка при ущемлении грыжи, когда импульс, создаваемый при кашле не передается выпячиванию. Грыжевое образование не сообщается с брюшной полостью, поэтому внутрибрюшное давление никак не действует на мешок-грыжу. Это обстоятельство и является характерным симптомом ущемления. При данной патологии может возникнуть рефлекторная рвота. Затем, с развитием омертвения кишки и непроходимости, рвота начинает носить постоянный характер.
-Какие исследования необходимо выполнить в клинике?
Ирригоскопия , герниография – разновидность обследования на рентгеновском аппарате с помощью введения в брюшную полость контрастного раствора, ультразвуковое исследование грыжевого мешка с целью определения его внутреннего содержимого, рентген органов брюшной полости.
-Какова тактика лечения больного?
Хирургическое вмешательство проводится по следующему плану: больному вводится общий или местный наркоз; выполняется вскрытие участка тела, между пахом и бедром, на котором просматривается грыжа; проводится выделение бедренной грыжи; удаляется мешок грыжи; выполняется вправление содержимого; ушивается дефект.
Хирургическое лечение может осуществляться в виде полостной операции и лапароскопии.
Билет 12
Больной поступил в хирургическую клинику с направительным диагнозом - карбункул правой половины лица. В процессе пребывания в хирургическом отделении возникла высокая температура тела, озноб, нарастающее истощение, декомпенсация функций органов и систем. В посевах крови - бактериемия.
- О чем следует думать при данной картине заболевания?
О развившемся сепсисе
- какие клинические проявления сепсиса?
Исходя из клинического течения сепсиса выделяют:
1. острый сепсис – приводит к смерти от 2 до 15 дней
2. подострый – гибель от 16 дней до 2 месяцев
3. хронический – от 2 до 4 месяцев
Основные клинические проявления сепсиса
-головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, в тяжелых случаях помрачение и полная утрата сознания;
-лихорадка: постоянно высокая температура (септицемия) ремитирующая с большими размахами утром и вечером t ° 39-40-50°С;
-быстрое ухудшение состояния больного, несмотря на энергичное лечение;
- желтуха ( развитие инфекционно-токсического гепатита, распад эритроцитов)
-аппетит снижен, диспепсические расстройства, тошнота, рвота, диарея;
-петехии, сухость кожных покровов – при гипоергическом типе, потливость при гиперергическом, сухость языка;
-тахикардия, пульс слабого напряжения, наполнения, опережает температуру. Тоны сердца глухие, не редко шумы, АД↓, а при септическом шоке катастрофически падает.
-печень увеличена: «септическая», увеличена селезенка
- в анализах: значительно увеличивается содержание реактивного белка, фибриногена, сиаловых кислот, нарастает анемия, падает протромбин крови ( до 40-45%), нарушается ее свертываемость, что является причиной септических кровотечений
-олигоурия, альбуминурия, цилиндурия, явления цистита;
-явления бронхита, пневмонии;
-появление пролежней (у 35% раненых).
Посев крови целесообразно делать при септикопиемии - вслед за ознобом, при септицемии – перед антибиотикотерапией или между курсами. Наиболее эффективным для посева является 3х кратное (втечение суток) взятие артериальной крови.
-Какие 3 основные фактора сепсиса?
1. Наличие первичного гнойного очага (входные ворота). Входными воротами являются:
обширные инфицированные раны (посттравматические, ожоговые);
гнойные заболевания мягких тканей, полостей, костей и суставов;
послеоперационные инфицированные раны;
хронические эндогенные очаги инфекции (кариесные зубы, хронический гайморит, хронический тонзиллит и т.д.).
2. Микробный фактор – сепсис развивается при наличии высоковирулентной микрофлоры: стафилококки, стрептококки, анаэробная и смешанная флора.
3. Реактивность организма – сепсис развивается чаще всего у ослабленных больных, перенесших тяжелые заболевания и травматичные операции, у которых снижены иммунные силы.
-Какое осложнение может наблюдаться у больного?
Основные осложнения сепсиса связаны с полиорганной недостаточностью (почечной, надпочечниковой, дыхательной, сердечно-сосудистой) и ДВС-синдромом (кровотечения, тромбоэмболии).
Тяжелейшей специфической формой сепсиса является септический (инфекционно-токсический, эндотоксический) шок. Он чаще развивается при сепсисе, вызванном стафилококком и грамотрицательной флорой. Предвестниками септического шока служат дезориентация больного, видимая одышка и нарушение сознания. Быстро нарастают расстройства кровообращения и тканевого обмена. Характерны акроцианоз на фоне бледных кожных покровов, тахипноэ, гипертермия, критическое падение АД, олигурия, учащение пульса до 120-160 уд. в минуту, аритмия. Летальность при развитии септического шока достигает 90%.
-Лечебная тактика
Пациенты с сепсисом госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Комплекс лечебных мероприятий включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию, иммунотерапию, устранение белковых и водно-электролитных нарушений, восстановление функций органов.
С целью устранения источника инфекции, поддерживающего течение сепсиса, проводится хирургическое лечение. Делается крестообразный разрез через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей. Кожные лоскуты отсепаровывают, некротические ткани иссекают, гнойные затеки вскрывают. В рану вводят тампоны с гипертоническим раствором хлорида натрия. Через 2— 3 дня тампоны удаляют и зияющую полость рыхло выполняют свежими мазевыми тампонами.
Борьба с микробной флорой предполагает назначение интенсивного курса антибиотикотерапии, проточное промывание дренажей, местное введение антисептиков и антибиотиков. До получения посева с антибиотикочувствительностью терапию начинают эмпирически; после верификации возбудителя при необходимости производится смена противомикробного препарата. При сепсисе для проведения эмпирической терапии обычно используются цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы, различные комбинации препаратов. Антибиотикотерапия продолжается в течение 1-2 недель после нормализации температуры и двух отрицательных бакпосевов крови.
Дезинтоксикационная терапия при сепсисе проводится с использованием солевых и полиионных растворов, форсированного диуреза. С целью коррекции КОС используются электролитные инфузионные растворы; для восстановления белкового баланса вводятся аминокислотные смеси, альбумин, донорская плазма. Для борьбы с бактериемией при сепсисе широко используются процедуры экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация. При развитии почечной недостаточности применяется гемодиализ.
Иммунотерапия предполагает использование антистафилококковой плазмы и гамма-глобулина, переливание лейкоцитарной массы, назначение иммуностимуляторов (тималина, Т-активина). В качестве симптоматических средств используются сердечно-сосудистые препараты, анальгетики, антикоагулянты и др.
Интенсивная медикаментозная терапия при сепсисе проводится до стойкого улучшения состояния больного и нормализации показателей гомеостаза.
Больной, 43 года, обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в животе справа от пупка. Болен неделю, вначале появились боли по всему животу, был однократно кашицеобразный стул, затем боли локализовались справа от пупка. Занимался фитотерапией, к врачам не обращался. Раньше ничем не болел.
Объективно : при осмотре состояние удовлетворительное, температура 36, 8 С, пульс 80 уд./мин, язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В правой подвздошной области определяется умеренно болезненное плотное образование 8х6 см, перитонеальных симптомов нет. Ректально б/о.
Диагноз - Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ:Проведение консервативной противовоспалительной терапии, антибактериальная терапия, ограничение физической активности. После рассасывания инфильтрата через 3-4мес плановая аппендэктомия. При появлении клиники абсцедирования – экстренная операция вскрытия абсцесса, антибиотики, детоксикация.
Задача 3. Пострадавший при падении с высоты на ноги почувствовал резкую боль в области правого тазобедренного сустава. При осмотре: состояние средней тяжести. Пульс – 88. АД 130/70. Правая нижняя конечность укорочена и ротирована кнаружи. Резкая болезненность при попытках движений в правом тазобедренном суставе. Симптом «прилипшей пятки». При поколачивании по пятке- резкая болезненность в области правого тазобедренного сустава.
1. Диагноз.Перелом шейки правой бедренной кости.
2. Объем первой врачебной помощи.Введение анальгетиков в/в промедол, омнопон – 2% - 1,0 мл.При шоке или кровопотерия – инфузионная терапия.Наложить иммобилизирующую шину, охватив коленный и тазобедренный сустав.
3. Объем квалифицированной мед помощи.В настоящее время «золотым» стандартом лечения переломов шейки бедра за редкими исключениями является оперативный метод.
Консервативное лечение переломов шейки бедра может быть применено только в том случае, если у пациента есть серьезные сопутствующие заболевания, такие как, например, недавний инфаркт миокарда. Еще одно исключение – если по каким-либо организационным причинам провести операцию невозможно (например, нет оборудования или компетентного хирурга) и, если при этом перелом шейки бедренной кости без смещения, а линия перелома расположена под углом менее 30 градусов, т.е. почти горизонтально и такой перелом шейки бедра не имеет тенденции к смещению.
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 390; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!