Абдоминальная мигрень (R10.4)



Это пароксизмальное расстройство, которым страдают около 2% детей. Максимальная частота проявления абдоминальной мигрени без головной боли приходится на возраст 5-7 лет у детей обоего пола, абдоминальной мигрени с головной болью - у девочек на возраст 5-7 лет, у мальчиков - 7-9 лет. Абдоминальная мигрень представляет собой острую, лишающую трудоспособности, неколикообразную абдоминальную боль, локализующуюся по средней линии, нередко сочетающуюся с клоническими судорогами мышц передней брюшной стенки. Боль носит интенсивный, диффузный характер, но может иногда быть локализована в области пупка, сопровождаться тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие проявления могут варьировать от негрубых, умеренно выраженных до ярких вегетативных кризов. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Возможны различные сочетания с мигренозной цефалгией: одновременное появление абдоминальной и цефалгической боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: связь абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени провоцирующие и сопровождающие факторы, молодой возраст, семейный анамнез, терапевтический эффект противо-мигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при допплерографии (особенно во время пароксизма). Диагноз подтверждается обнаружением изменений на ЭЭГ, характерных для височной эпилепсии.

Диагностические критерии

1) На протяжении года 3 или более пароксизмальных приступов сильной, острой абдоминальной боли, локализующейся по средней линии, длящихся от 2-х часов до нескольких дней, с бессимптомными интервалами от нескольких недель до нескольких месяцев.

2) Отсутствие структурных и биохимических заболеваний метаболизма, ЖКТ и ЦНС.

3) Два из следующих признаков:

а) головная боль при приступе,

б) фотофобия при приступе,

в) отягощающий семейный анамнез по мигрени,

г) головная боль только с одной стороны,

д) наличие ауры или предупреждающего периода, состоящего из зрительных расстройств (затуманенное или ограниченное зрение), сенсорных (окоченение или покалывание) или моторных нарушений (т. е. неразборчивая речь, невозможность говорить, паралич).

Лечение

Неотложная помощь: настойка валерианы по 1 капле на 1 год жизни, беллоид или белласпон по 1/2-1 таблетке 2-3 раза в день, фенобарбитал 0,005-0,075 г на прием или корвалол по 1 капле/год жизни.

Профилактика: ципрогептадин (Перитол, табл., 4 мг) – до 6 лет – по 2 мг × 3 раза в день, с 6 до 14 лет – по 4 мг × 3 раза в день.

Функциональные абдоминальные боли (R10.4)

 

Данное заболевание очень распространено, так по данным H.G.Reim с соавторами у детей с абдоминальной болью в 90% случаев нет органического заболевания. Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев. Из них только в 10% удается найти органическую основу этих абдоминалгий.

В клинической картине превалируют жалобы на абдоминальную боль, которая чаще локализуется в околопупочной области, но может отмечаться и в других регионах живота. Интенсивность, характер боли, частота атак очень вариабельны. Сопутствующими симптомами являются снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, головные боли, запоры бывают редко. У этих больных, так же как у пациентов с СРК и ФД отмечается повышенное беспокойство и психо-эмоциональные нарушения. Независимо от характера боли, особенностью болевого синдрома при функциональных расстройствах является возникновение болей в утреннее или дневное время при активности больного и стихание их во время сна, отдыха, отпуска.

Диагностические критерии

1. часто повторяющаяся или непрерывная абдоминальная боль в течение, по крайней мере, 6 месяцев

2. частичное или полное отсутствие связи между болью и физиологическими событиями (т.е. приемом пищи, дефекацией или менструациями)

3. некоторая потеря повседневной активности

4. отсутствие симуляции

5. отсутствие органических причин боли и недостаточно признаков для диагностики других функциональных гастроэнтерологических заболеваний.

Для ФАБ очень характерны сенсорные отклонения, характеризующиеся висцеральной гиперчувствительностью, т.е. изменением чувствительности рецепторного аппарата к различным раздражителям и снижением болевого порога. В реализации болевых ощущений принимают участие как центральные, так и периферические болевые рецепторы. Очень важную роль в развитии функциональных расстройств и в возникновении хронической абдоминальной болезни играют психосоциальные факторы и социальная дизадаптация.

Дифференциальная диагностика ФАБ проводится с СРК (болевой синдром уменьшается после акта дефекации и сопровождается изменением частоты и формы стула), а также с рядом органических заболеваний, сопровождающихся абдоминальными болями, и представлена в таблице 23.

Таблица 23

Органические заболевания, сопровождающиеся абдоминальной болью

Причина Диагностические мероприятия
Врожденные аномалии развития почек, мальротация кишечника Рентгеноскопическое исследование ЖКТ с барием, УЗИ, урография
Инфекции мочевых путей Бактериологическое исследование мочи
Воспалительные заболевания тазовых органов Исследование таза
Киста яичников, эндометриоз Консультация гинеколога, УЗИ
Грыжа диафрагмы Рентгенологическое исследование с барием
Гепатит Исследование функции печени
Холецистит Холецистография, УЗИ
Панкреатит Амилаза в сыворотке крови
Грыжи передней брюшной стенки, паховые грыжи Консультация детского хирурга
Пептическая язва ФГДС, исследование на Hp(Роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли точно не определена. Многие исследователи рекомендуют проводить лечение данной инфекции только при наличии структурных изменений со стороны ЖКТ.), тесты на кровь в кале
Дивертикул Меккеля Сканирование с технецием
Болезнь Крона

СОЭ, рентгенологическое исследование с контрастом, эндоскопическое исследование – ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия

Неспецифический язвенный колит
Спаечная болезнь после операции рентгенологическое исследование с контрастом
Панкреатические псевдокисты УЗИ брюшной полости
Хронический аппендицит УЗИ, рентгенологическое исследование
Отравление свинцом Содержание свинца, количество протопорфирина эритроцитов
Геморрагический васкулит Анамнез, анализ мочи
Серповидноклеточная болезнь Анализ крови, генеалогический анамнез
Пищевая аллергия Гипоаллергенная элиминационная диета
Абдоминальная эпилепсия, мигрень ЭЭГ, консультация невропатолога
Порфирия Уровень порфирина в моче
Семейная средиземноморская анемия, семейный ангионевротический отёк, абдоминальная мигрень Характерный анамнез
Лактазная недостаточность Анамнез, элиминационная диета

Лечение

1. Психотерапевтические техники

Большинству детей с клинически значимой рецидивирующей абдоминальной болью показана профессиональная психологическая поддержка в различных ее видах (семейная, групповая, когнитивная, поведенческая психотерапия, методика биологической обратной связи). По мнению экспертов «Римских критериев III», психологические техники (с дополнительным использованием антидепрессантов или без такового) могут быть особенно эффективными при синдроме функциональной абдоминальной боли у детей.

 

2. Диетические рекомендации

Пациентам, которые четко указывают на связь симптомов с определенными продуктами, следует рекомендовать избегать их употребления. Например, часто рецидив ФАБ вызывают продукты, содержащие фруктозу, сорбитол, бобовые растения, жирная и острая пища. В одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показан положительный эффект от дополнительного назначения пищевых волокон у детей с неспецифическими болями в животе. Однако в целом эксперты считают, что клиническая эффективность обогащения рациона неперевариваемыми пищевыми волокнами в общей группе детей с ФАБ слабая, если существует вообще. Тем не менее, в связи с достаточной простотой выполнения и низкой стоимостью рекомендация обогащать рацион ребенка продуктами с высоким содержанием волокон может быть полезна некоторым пациентам, особенно при наличии запоров.

 

3. Фармакотерапия

Фармакологическая коррекция показана детям с выраженными симптомами, нарушающими повседневную активность, и зависит от клинических вариантов заболевания. Большинству детей с легкими симптомами ФАБ, не влияющими на их повседневную активность и не приводящими к пропуску школьных занятий, достаточным является проведение тщательного осмотра, авторитетное заявление о доброкачественном характере заболевания, изменение диеты и режима дня, советы по избеганию триггеров обострений и, при необходимости, психологическая поддержка в различных ее видах.

У детей с ФАБ прменяются следующие группы препаратов:

· спазмолитики (антихолинергические препараты, миотропные спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов)

· ветрогонные препараты (Плантекс, Цеолат, Эспумизан, Саб Симплекс и др.)

             

Недержание кала (F98.1)

Функциональное недержание кала обусловлено нарушением одного из трех центров иннервации прямой кишки, расположенным в головном, спинном мозге и нижних отделах кишечника.

Акт дефекации представляет собой сложный процесс, в котором принимают участие кора головного мозга, проводящие пути спинного мозга, периферические нервы прямой кишки, мускулатура прямой кишки и брюшного пресса. Позыв на дефекацию появляется при повышении давления в прямой кишке до 30-40 мм ртутного столба. В раннем детском возрасте нервно-рефлекторные связи еще не установлены. Механизм их формирования вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и особенностей организма. Навык опорожнения кишечника начинает складываться с первых месяцев и закрепляется по типу условного рефлекса на время суток, звуков, световых раздражений и др. Условно-рефлекторные связи на акт дефекации устанавливаются со второго года. Создавая условные рефлексы на акт дефекации, их нужно регулировать. Необходимо прививать навык ежедневной утренней дефекации, как привычку умываться, чистить зубы, мыть руки перед едой и т.д.
К 2-3 годам жизни дефекация у здорового ребенка является осознанной, волевой, т.е. управляемой. Ребенок чистоплотен, опрятен.

Недержание кала (энкопрез), по мнению И.П. Павлова, возникает при поломке одной из цепей уже сформировавшейся условно-рефлекторной дуги. А.И. Ленюшкин с соавторами (1995г.), в зависимости от уровня нарушения в рефлекторной дуге и в связи с этим от функциональных особенностей запирательного аппарата, делят энкопрез на истинный и ложный (парадоксальный). В основе недержания кала при истинном энкопрезе лежит торможение в коре головного мозга центра дефекации. Нарушается контроль центра над восприятием чувства позыва на дефекацию, на раскрытие анальных сфинктеров. Одной из причин истинного энкопреза является психический стресс, наличие постоянно угнетающих психику впечатлений в семье, школе. Нередко родители этих детей находятся в разводе, мало внимания уделяют воспитанию ребенка. Истинный энкопрез развивается у детей, страдающих астено-невротическим синдромом, имеющих в анамнезе гипоксию во время внутриутробного развития, роды через кесарево сечение. При истинном энкопрезе запоры отсутствуют.

Ложное (парадоксальное) недержание кала возникает при переполнении прямой кишки каловыми массами у детей, страдающих запором. Одной из причин ложного энкопреза является систематическое подавление рефлекса на опорожнение в связи с неблагоприятной окружающей обстановкой. Ребенок преднамеренно подавляет позыв на дефекацию в связи с тем, что не может приспособиться к общественному туалету (посещение детского сада, школы). Чаще всего у этих детей неустойчива эмоциональная сфера. Боязнь дефекации бывает при трещине, криптите, папиллите. Подавление позыва на дефекацию ведет к задержке стула, переполнению прямой кишки. Ее перерастяжение уменьшает чувствительность рецепторов, что снижает рефлекс позыва. Кал самопроизвольно выделяется через анальное отверстие. В этих случаях энкопрезу предшествует запор психологического происхождения (психогенный). Другой причиной ложного энкопреза являются перенесенные в грудном возрасте кишечные инфекции, которые ведут к дегенеративным изменениям интрамуральных ганглиев кишки, вследствие чего понижается порог возбудимости механорецепторов. У этих больных, как и в предыдущей группе (с психогенным запором), снижается чувствительность и рефлекторная взаимосвязь прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом. Происходит переполнение прямой кишки, сфинктер открывается до позыва на акт дефекации. В данных случаях причиной недержания кала является не дисфункция, а снижение чувствительности стенки прямой кишки к повышению давления в ней.

При истинном энкопрезе недержание кала возникает на фоне регулярного, самостоятельного стула. Возникает каломазание во время физического или психического напряжения, а иногда без видимой причины.
Заболевание в большинстве своем развивается постепенно, медленно прогрессируя. А иногда протекает быстро и заканчивается в краткие сроки.
Клиника и течение зависит от вызвавшей причины, степени изменения в нервно-психической сфере, длительности заболевания. С течением времени волевой акт дефекации урежается, а затем и вовсе исчезает. У ребенка постоянно грязное белье, промежность в кале, нередко наблюдается раздражение кожи перианальной области. При пальцевом исследовании - прямая кишка обычных размеров, тонус сфинктера снижен. Иногда энкопрез сочетается с энурезом (недержание мочи).

При ложном (парадоксальном) энкопрезе вначале наблюдается эпизодическое каломазание, при прогрессировании запора каломазание усиливается. В прямой кишке скапливается большое количество кала, давление в ней превышает силу анального жома. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется расширенная ампула, туго наполненная твердым калом. При пальпации живота пальпируют скопление кала в вышележащих отделах толстой кишки.

Дифференциальную диагностику следует проводить с врожденными пороками: мегаректум, болезнь Гиршпрунга (ректальная форма).

Лечение

 

1. Психокоррегирующие мероприятия

 Вокруг ребенка необходимо создать спокойную, доброжелательную обстановку, по мере возможности устранить конфликтную ситуацию в семье или хотя бы несколько уменьшить ее. Ребенка следует успокоить, убедить, что его состояние не безнадежно. Необходимо терпение, настойчивость в лечении, как ребенка, так и родителей. Рекомендуется избегать моментов, возбуждающих нервную систему, организовать охранительный режим труда и отдыха.

Для коррекции психоневрологических нарушений у детей с истинным энкопрезом применяются ноотропы, седативные препараты, метаболиты (биотредин – по 1 таблетке 2 раза в день за 20 мин до еды, глицин – по 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды под язык, лимонтар – по 1 таблетке 3 раза в день после еды, фолиевая кислота – по 1 таблетке 2 раза в день после еды, элькар – по 0,5–1 чайной ложке 3 раза в день во время еды; курсами по 1 мес. 3 раза в год).

При истинном энкопрезе необходима консультация психотерапевта, по показаниям назначение психотропных препаратов.

 

2. Лечебные тренирующие программы

Формирование дефекационного рефлекса, тренировка анального сфинктера, тренировочные клизмы (в прямую кишку вводится 300-450 мм отвара ромашки разной температуры - от комнатной до 38 градусов, больной ходит, удерживая жидкость, клизмы проводятся в одно и тоже время, курсами по 15-20 дней).

 

3. Диета

В выборе диеты важен индивидуальный подход, поэтому задача врача состоит в том, чтобы следить за сбалансированностью рациона по основным пищевым продуктам, большинство пациентов самостоятельно подбирают диету, способствующую формированию нормального, необильного стула.

 

4. Медикаментозная терапия

При истинном энкопрезе при наличии диареи целесообразно назначение антидиарейных препаратов, таких как, лоперамид (Имодиум). Он способствует уменьшению объема стула, перистальтики тонкого кишечника, тормозит ректоанальный тормозной рефлекс при минимальном воздействии на анальное давление в покое. Начальная доза у детей 2 мг, затем повторные дозы до 5 раз в сутки.

При ложном энкопрезе назначаются слабительные препараты (лактулоза (Нормазе, Дюфалак), макроголь (Форлакс) и др).

 

5. Физиотерапевтические методы

Эндоректальные электростимуляции. Разночастотные модулированные токи вызывают ответное сокращение сфинктеров прямой кишки. Схема состоит из серии в 10–15 процедур, начиная с 10 и до 45 мин. Не менее трех курсов в год.

Biofeedback-терапия – терапия, основанная на механизме обратной биологической связи. Специальное сенсорное кресло регистрирует произвольные сокращения мышц тазового дна, оценивает их эффективность и отображает результат на мониторе, перед которым сидит пациент.

Хирургическое лечение. Показания для хирургического лечения определяются в специализированных клиниках при неэффективности консервативных мероприятий. Применяются различные модификации проктоаносфинктеропластик, леваторопластика. Предпочтение отдается промежностному доступу как наименее травматичному и дающему лучший функциональный и косметический результат. В послеоперационном периоде большое внимание должно уделяться реабилитационным программам по восстановлению сфинктерной активности.
Наложение аппедикостомы для проведения «антеградных клизм» в последнее время находит все больше сторонников, особенно при тяжелых пороках развития аноректальной области и спинальных нарушениях. Пациенты сами способны вызывать опорожнение, очищая всю толстую кишку специальными солевыми растворами, с последующим достаточно долгим «чистым периодом». Следует отметить, что в 30% случаев возникает необходимость в повторных операциях из-за стенозирования аппендикостомы.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 464;