Синдром раздраженного кишечника



Это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией или изменением поведения кишечника и особенностями расстройства дефекации.

В ходе многочисленных международных эпидемиологических исследований было установлено, что распространенность СРК в индустриально развитых странах достигает 20% среди лиц трудоспособного возраста. Подтверждено положение, что чаще от данного синдрома страдают женщины.

В развитии СРК подчеркнута роль генетической предрасположенности, психосоциальных факторов, нарушений моторно-эвакуаторной функции, снижения порога висцеральной чувствительности. Впервые указано, что у 1/3 больных развитие СРК связано с перенесенной кишечной инфекцией. В этой группе больных отмечается воспаление слизистой оболочки толстой кишки, повышение содержания провоспалительных цитокинов и избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Было предложено новое объяснение висцеральной гиперчувствительности, т. е. болевые ощущения могут развиться вследствие повреждения энтеральной нервной системы при изменении бактериальной микрофлоры кишечника или в результате перенесенной кишечной инфекции.

Диагностические критерии

Рецидивирующая абдоминальная боль или ощущения дискомфорта по крайней мере в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков:

· улучшение состояния после дефекации

· начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула

· начало, ассоциирующееся с изменением формы стула

 

Подтверждающие критерии

· Изменение частоты стула

o ≤ 3 испражнения в неделю

o >3 испражнений в день

· Изменение формы стула

o Шероховатый/твердый стул

o Разжиженный/водянистый стул

o Натуживание при дефекации

o Чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Римские критерии II предусматривали определение варианта СРК по нескольким характеристикам: частоте дефекации, ее особенностям и форме кала. В Римских критериях III (2006) в отличие от критериев второго пересмотра рекомендуется использовать классификацию СРК, основанную только на преобладающей характеристике стула:

  • СРК с запором — твердый либо шероховатый стул ≥ 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника.
  • СРК с диареей — кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% и твердый или шероховатый стул ≤ 25% из числа опорожнений кишечника.
  • СРК смешанный — твердый или шероховатый стул ≥ 25% и кашицеобразный или водянистый стул ≥ 25% из числа опорожнений кишечника.
  • Неклассифицированный СРК — недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для смешанного варианта.

Оценивать консистенцию испражнений и определять вариант СРК помогает Бристольская шкала кала, представленная на рисунке 6. Первые два типа свидетельствуют в пользу запора, 6 и 7 – диареи.

 

Рис. 6. Бристольская шкала кала.

Римские критерии III (2006) акцентируют внимание специалистов на основных клинических симптомах СРК: частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день, шероховатый/твердый или мягкий/водянистый стул, натуживание во время дефекации, императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного опорожнения кишки, выделение слизи во время дефекации, чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Симптомами, исключающими диагноз СРК (Римские критерии III, 2006), являются немотивированное уменьшение массы тела, сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, прогрессирование выраженности симптомов, лихорадка, ректальные кровотечения, безболезненные поносы, стеаторея, непереносимость лактозы, фруктозы и глютена, изменение лабораторных показателей.

Как и критерии предыдущего пересмотра, Римские критерии III выделяют три основных формы СРК:

– с болью и метеоризмом;

– с диареей;

– с запором.

Диагностика СРК включает несколько этапов. На I этапе устанавливается предварительный диагноз, на II выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма синдрома. Далее следует исключить симптомы тревоги и провести дифференциальную диагностику. На следующем этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении необходимых диагностических тестов. Заключительный этап подразумевает назначение первичного курса лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть установлен окончательный диагноз СРК, в случае неэффективности проводится дополнительное обследование.
Диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта – это диагноз исключения.

Дифференциальную диагностику при дисфункциях кишечника чаще всего приходится проводить между следующими заболеваниями: паразитарные инвазии, кишечные инфекции (бактериальные и вирусные), хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), поражения, обусловленные приёмом медикаментов (в первую очередь антибиотико-ассоциированная диарея), ферментативная недостаточность, синдром мальабсорбции (целиакия, хронический панкреатит и др.), метаболические нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз), дивертикулез кишечника, туберкулёз.

Лечение

Терапевтические мероприятия при СРК, как и при других ФР ЖКТ, следует начинать с беседы с ребенком и его родителями. Необходимо успокоить пациента, объяснив, что симптомы связаны с неорганическим заболеванием пищеварительного тракта и, что хороших результатов можно достичь с помощью диеты и оздоровительных мероприятий. В большинстве случаев положительные результаты дают нормализация режима дня, полноценный сон, устранение стрессовых ситуаций и нервно-психических перегрузок. Целесообразным является применение у таких детей седативных препаратов и ноотропов. В ряде случаев требуется наблюдение и лечение таких детей совместно с психотерапевтом.

Питание у детей с СРК должно быть полноценным, сбалансированным по основным нутриентам, содержащим соответствующее возрастным потребностям количество витаминов. Необходимо строго соблюдать режим питания, исключить «сухоедение», прием пищи «на бегу».

Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов. Сразу необходимо отметить, что в настоящее время фармакологические препараты не являются универсально эффективными, часто помогая больным в одних случаях, оказываются неэффективными в других. Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами или их разной интенсивностью. Для лечения СРК используются следующие группы препаратов:

· при болевом синдроме:

o спазмолитики (Дротаверин, Папаверин, Мебеверин, Бускопан и др.)

· при метеоризме:

o ветрогонные (Эспумизан, Цеолат, Плантекс и др.)

o сорбенты (Неосмектин, Смекта, Энтеросгель)

· при диареи:             

o лоперамид – с 6 лет – при острой диареи 2 мг, при хронической диареи – по 2 мг от 1 до 5 раз в сутки

· при запорах

o слабительные (Нормазе, Дюфалак, Форлакс и др.)

 

Весьма обнадеживают результаты исследований по оценке эффективности применения пробиотиков, в частности, купирование симптоматики у больных с СРК, получающих препараты группы Bifidobacterium.

В настоящее время самой перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов СРК являются серотонинергические. В кишечнике серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов. Считается, что эти рецепторы играют ведущую роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Кроме того, описаны 5-НТ3-рецепторы на эфферентных нейронах в вегетативной и в кишечной нервной системах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности.
К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики, тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. Некоторые препараты обладают 5-НТ3-антагонизмом и 5-НТ4-агонизмом. В настоящее время из препаратов этой группы доступны антагонист 5-НТ3 алосетрон (с ограничениями) и частичный агонист 5-НТ4 тегасерод. Однако в виду отсутствия клинических испытаний эти препараты не разрешены к применению в детском возрасте.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 692;