NICE 101. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. Jun 2010
Виявлення і лікування тривожності та депресій.
Фахівці охорони здоров'я повинні мати настороженість щодо депресій у пацієнтів з ХОЗЛ.
NICE 101. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care. Jun 2010
Рекомендації:
| № | Рекомендація | Ступінь рекомендованості |
| R103 | Можливість наявності тривоги і депресії потрібно припускати у пацієнтів:
| D |
Настанова NICE з лікування і ведення депресії у дорослих з хронічними фізичними проблемами із здоров'ям (жовтень 2009) оновлює рекомендації щодо лікування депресії у пацієнтів з ХОЗЛ.
Це зауваження до рекомендацій акцентує увагу на пропозиції психологічних і психосоціальних втручань перш ніж призначати антидепресанти.
GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)
Рак легені часто спостерігається у пацієнтів з ХОЗЛ, вважається найчастішою причиною смерті пацієнтів з легким ХОЗЛ217.
Лікування – згідно з існуючими настановами, немає доказів, що рак легенів у пацієнтів з ХОЗЛ має лікуватись інакше. Однак, часто знижена функція легенів при ХОЗЛ може бути фактором, що обмежує можливість хірургічного втручання при раку.
Лікування ХОЗЛ у хворих на рак – звичайне, немає доказів, що стабільний ХОЗЛ має лікуватись інакше у хворих на рак.
Інфекції: тяжкі інфекції, зокрема респіраторні, часто спостерігаються у пацієнтів з ХОЗЛ503. Лікування інфекцій у пацієнтів з ХОЗЛ – макроліди збільшують концентрацію теофіліну в сироватці крові. Крім цього, немає доказів, що інфекції мають лікуватись інакше, ніж звичайно. Однак, повторні курси антибіотиків при загостреннях можуть збільшувати ризик виникнення антибіотико-резистентних штамів та сприяти поширеню важких інфекцій.
|
|
|
Лікування ХОЗЛ у хворих з інфекціями Відсутні докази, що стабільний перебіг ХОЗЛ має лікуватись інакше, ніж звичайно. Якщо у хворих, які приймають інгаляційні кортикостероїди розвиваються повторні пневмонії, прийом цих препаратів має бути припинений, щоб з’ясувати, чи є ці препарати причиною пневмонії.
Метаболічний синдром та цукровий діабет часті у пацієнтів з ХОЗЛ, можуть погіршувати прогноз142.
Лікування цукрового діабету у хворих ХОЗЛ – згідно з прийнятими настановами, немає доказів, що він має лікуватись інакше. Однак, у хворих з тяжким ХОЗЛ не рекомендується зменшення індексу маси тіла нижче 21 кг/м2.
Лікування ХОЗЛ у хворих на цукровий діабет – відсутні докази щодо інакшого лікування, ніж звичайно.
Пульмональна(легенева) реабілітація
GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)
Основна мета пульмональної реабілітації – зменшити симптоми, покращити якість життя, фізичну та емоціональну участь у повсякденній активності313, 314. Пульмональна реабілітація охоплює коло непульмональних проблем, на які не спрямована медикаментозна терапія ХОЗЛ, включаючи непереносимість фізичних навантажень, відносна соціальна ізоляція, погіршення ментального статусу (особливо депресія), виснаження м’язів, втрата ваги. Пульмональна реабілітація уважно досліджувалась у великій кількості клінічних досліджень і було доведено, що вона збільшує поріг пікового навантаження, пік споживання кисню та час витривалості315. Покращення визначалось при проведенні програм в амбулаторних умовах, в стаціонарних, та вдома315, 316, вибір місця проведення залежить від вартості та доступності цього методу. Позитивні моменти пульмональної реабілітації:
|
|
|
· Покращує переносимість фізичних навантажень (Доказовість А);
· Зменшує інтенсивність відчуття задишки (Доказовість А) ;
· Покращує якість життя (Доказовість А) ;
· Зменшує кількість госпіталізацій та днів, проведених в стаціонарі (Доказовість А) ;
· Зменшує тривогу та депресію, які пов’язані з ХОЗЛ (Доказовість А) ;
· Силові тривалі вправи верхніх кінцівок покращує їх функціонування (Доказовість В) ;
|
|
|
· Під час тренувань покращується самопочуття (Доказовість И) ;
· Покращує виживаність (Доказовість С) ;
· Покращується функція дихальних м’язів (Доказовість С) ;
· Покращує одужання після госпіталізації через загострення (Доказовість В) ;
· Покращує ефект бронхолітиків довготривалої дії (Доказовість В).
Мінімальна тривалість ефективних реабілітаційних програм 6 тижнів, чим довше триває програма, тим більш ефективний результат321-323. Однак, ще немає програм, які підтримують ефект довгий час324.
Пульмональна реабілітація визначається, як мультидисциплінарна програма ведення пацієнтів з хронічною респіраторною недостатністю, яка розробляється індивідуально для кожного пацієнта, і її метою є оптимізація функціонального і соціального статусу пацієнта.
Популярність пульмональної реабілітації збільшується і, вона є ефективною у хворих із помірним – тяжким ХОЗЛ. Мета її – попередити погіршення фізичного стану та надати хворому допомогу справлятися з хворобою. Більшість програм проводяться в умовах стаціонару та містять індивідуальні тренувальні програми та освітні бесіди.
Компоненти реабілітаційних програм різні, але всеохоплюючі програми вміщують фізичні тренування, припинення паління, поради щодо харчування та освіту хворих.
|
|
|
Фізичне тренування. Переносимість фізичного навантаження може бути оцінена за допомогою як велоергометра, так і тредміла при дослідженні різних фізіологічних параметрів, включаючи максимальне споживання кисню, максимальну частоту серцевих скорочень і максимально виконану роботу. Менш складний підхід – використання тесту з 6-хвилинною ходьбою. Шатл-тест з ходьбою є компромісом між простим тестом – надає більш повну інформацію, ніж тест з 6-хвилинною ходьбою, та складним – більш простий у виконанні, ніж тредміл тест153.
Фізичні тренування різні за частотою (від щоденних до одного разу на тиждень), тривалістю (від 10 до 45 хвилин за тренування, інтенсивністю (від 50 % піку споживання кисню (VOmax) до максимально переносимого253. Оптимальна тривалість фізичних тренувань не досліджувалась в РКД, але більшість досліджень із менш ніж 28 тренуваннями показали гірший результат порівняно із більш тривалими тренуваннями327. В практиці тривалість залежить від доступних ресурсів і зазвичай коливається від 4 до 10 тижнів, більш тривалі програми дають кращий ефект ніж короткі318.
В багатьох програмах, особливо при простій ходьбі по коридору, пацієнтам пропонується ходити із максимальною швидкістю, обмеженням якої є поява симптомів, відпочинок і продовження ходьби тривають поки не мине 20 хвилин тренування. При можливості, перевагу має тренування на витривалість на рівні 60-80 % обмеженого симптомами максимум навантаження. Тренування на витривалість можуть бути постійно тривалі або з інтервалами. В останніх пацієнти виконують також загальну роботу, але поділену на короткі періоди високо інтенсивних тренувань, які корисні, коли проведення тренування обмежене іншими супутніми захворюваннями328, 329. Застосування простої ходьби із допомогою колеса може збільшити дистанцію ходьби та зменшити задишку у пацієнтів з ХОЗЛ із тяжкою інвалідністю330-332. Інші підходи для покращення результату – застосування кисню під час тренування333, вдихання гелієвої суміші334, або інші – на даний час досліджуються.
Тяжкість задишки – стратифікація інтенсивності задишки за шкалою мМКД може бути корисною для визначення хворих, у яких буде найбільш вірогідна, добра відповідь на реабілітаційні програми. Хворі із 4 ступенем можуть не відчути покращення (Доказовість В).
Навчання хворих – більшість реабілітаційних програм містить освіту хворих. Теми для обговорення: припинення паління, базова інформація про ХОЗЛ, загальні підходи до терапії та специфічні аспекти медикаментозного лікування, навички самолікування, стратегії щодо мінімізації задишки, поради щодо того, коли звертатись за допомогою, самоспостереження і поведінка при загостреннях, тощо. Інтенсивність і вміст програм залежать від тяжкості захворювання. Дослідження показали, що навчання хворих самостійно не покращує переносимість фізичних навантажень або функцію легенів354-357, але може грати роль в покращенні навичок, можливості справлятися з захворюванням, статусу здоров’я358. Ці параметри зазвичай не досліджуються в клінічних дослідженнях, але можуть мати найважливіше значення, коли фармакологічне втручання не приводить до покращення функції легенів.
Оцінка та подальше спостереження: початкова та кінцева оцінка кожного учасника реабілітаційної програми має проводитись для кількісного визначення індивідуальної користі і цілі для покращення. Оцінка має вміщувати:
· Детальний анамнез та фізикальний огляд;
· Постбронхолітичну спірометрію;
· Оцінку здатності переносити фізичне навантаження;
· Оцінку статусу здоров’я та вираженості задишки (ТОХ, мМКД);
· Оцінку сили дихальної мускулатури та верхніх кінцівок (квадрицепса) у хворих, в кого є виснаження м’язів.
Перші два дослідження важливі для початкової оцінки чи підходить хворий для програми та вихідного рівня, та не мають користі для оцінки наприкінці програми. Останні три проводяться на початку і в кінці програми. Для оцінки статусу здоров’я розроблені декілька опитувальників, серед них є і специфічні для пацієнтів з ХОЗЛ (опитувальник Хронічних респіраторних захворювань236, госпіталю св. Георгія342, тест оцінки ХОЗЛ424). Статус здоров’я також можна оцінити за допомогою загальних опитувальників – Коротка форма дослідження медичних наслідків (SF36)343,щоб порівняти якість життя при різних захворюваннях. Для покращення виявлення та лікування тривоги та депресії застосовуються Шкала госпітальної тривоги та депресії (HADS)344, Опитувальник пацієнтів з виявлення ментальних порушень на первинному рівні медичної допомоги (PRIME-MD)345.
Поради щодо харчування: Стан харчування важливий фактор для симптомів, інвалідності та прогнозу ХОЗЛ, як надлишок, так і нестача ваги є проблемою313. Приблизно 25 % хворих із ступенем порушень GOLD 2 – 4 мають зменшені ІМТ та маси вільного жиру.
Докази, отримані на сьогодні, свідчать, що тільки харчові добавки можуть не бути повноцінною стратегією. Збільшене поглинання калорій найкращим чином поєднуються з тренувальними режимами, які мають неспецифічну анаболічну дію, є певні докази, що це допомагає навіть пацієнтам без тяжкого харчового виснаження350. Харчова підтримка (наприклад, креатин) не посилює істотний тренувальний ефект мультидисциплінарної пульмональної реабілітації у пацієнтів з ХОЗЛ351. Анаболічні стероїди у пацієнтів з ХОЗЛ із зниженою вагою збільшують масу тіла та м’язову масу, але мають незначний або жодного ефекту на толерантність до фізичного навантаження352, 353.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 296; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!