GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (updated 2011)
Супутні захворювання зустрічаються при усіх ступенях тяжкості ХОЗЛ131 та можуть викликати затруднення при диференціальній діагностиці. Наприклад, у пацієнта з ХОЗЛ та серцевою недостатністю загострення ХОЗЛ може супроводжуватись погіршенням серцевої недостатності.
Наведений короткий огляд ведення ХОЗЛ та окремих супутніх захворювань. Рекомендації можуть бути недостатніми для ведення усіх пацієнтів та не заміняють існуючі настанови щодо ведення цих нозологій.
Захворювання серцево-судинної системи – це одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ і, ймовірно, найчастіша та найважніша, що співіснує з ХОЗЛ478, 479. Треба зважати на: ІХС, серцеву недостатність, фібриляцію шлуночків та гіпертензію.
Ішемічна хвороба серця (ІХС) розповсюдженість ІХС підвищується при ХОЗЛ в деякій мірі завдяки несприятливому профілю ризику у пацієнтів з ХОЗЛ 478, 479. Є докази, що ушкодження міокарду випускається з уваги і, таким чином, ІХС гіподіагностується у хворих ХОЗЛ 480.
Лікування ІХС у пацієнтів з ХОЗЛ відповідно до настанов, немає доказів, що ІХС треба лікувати інакше при наявності ХОЗЛ. У значної частини пацієнтів з ІХС показані бета-блокатори для лікування стенокардії або після інфаркту міокарда. Застосування селективних бета-блокаторів безпечніше 481, але ці докази походять із відносно короткотривалих досліджень. Користь від призначення селективних бета1-блокаторів, коли вони показані при ІХС значно більша, ніж потенціальний ризик пов’язаний з їх застосуванням, навіть у хворих з тяжким ХОЗЛ.
|
|
|
Лікування ХОЗЛ при ІХС – звичайне, оскільки немає доказів, що ХОЗЛ має лікуватись інакше за наявності ІХС. Це походить із результатів великих довготривалих досліджень тільки ХОЗЛ195, 214, 482, але немає великих довготривалих досліджень у хворих з поєднанням ХОЗЛ та ІХС. Хоча немає досліджень щодо медикаментів, що застосовуються для лікування ХОЗЛ у хворих із нестабільною стенокардією, вірогідно є сенс уникати надвисоких доз b2-агоністів.
Серцева недостатність: часта супутня патологія при ХОЗЛ. Приблизно 30 % хворих із стабільним ХОЗЛ мають серцеву недостатність будь-якого ступеню483, та погіршення серцевої недостатності є достовірним диференціально діагностичним критерієм загострення ХОЗЛ. Приблизно 30 % хворих з клінічними проявами серцевої недостатності мають ХОЗЛ484, і наявність супутнього ХОЗЛ часто являється причиною гострої серцевої недостатності485. Показник ОВФ1 є важливим предиктором смертності при серцевій недостатності486. Часто діагнози серцевої недостатності, ХОЗЛ та бронхіальної астми плутають, оскільки їх провідний симптом – задишка, тому до їх діагностики треба підходити уважніше.
|
|
|
Лікування серцевої недостатності у хворих на ХОЗЛ: відповідно до існуючих настанов, оскільки немає доказів, що серцева недостатність має лікуватися інакше за наявності ХОЗЛ. Застосування селективних бета1-блокаторів має значний вплив на виживаність пацієнтів з серцевою недостатністю за наявності ХОЗЛ і це має бути аргументом для пацієнтів, які не отримують належної терапії487. Однак, як при ІХС, лікування селективними бета1-блокаторами вважається більш безпечним у хворих з серцевої недостатності із супутнім ХОЗЛ481. Дослідження показали, що лікування із застосуванням бісопролола у хворих з серцевою недостатністю при супутньому ХОЗЛ зменшує ОФВ1, але не погіршує симптоми та якість життя488 та, що селективні бета-блокатори безумовно мають перевагу перед неселективними в лікуванні пацієнтів з серцевою недостатністю із супутнім ХОЗЛ489. Переваги селективних бета1-блокаторів в лікуванні серцевої недостатності значно перевищують потенціальні ризики, пов’язані з лікуванням навіть у хворих з тяжким ХОЗЛ.
Лікування ХОЗЛ у хворих з серцевою недостатністю – лікується звичайно, немає доказів, що воно має лікуватись інакше за наявності СН. Це походить з результатів великих довготривалих досліджень у пацієнтів з серцевою недостатністю із супутнім ХОЗЛ195, 214, 482. Обсерваційне дослідження виявило, що ризик смерті та госпіталізації збільшується серед пацієнтів з серцевою недостатністю, які лікувались бета-агоністами490, що, можливо, вказує на необхідність тісного спостереження за хворими із тяжкою серцевою недостатністю, які отримують таке лікування при ХОЗЛ.
|
|
|
Фібриляція передсердь– це найчастіша серцева аритмія і у пацієнтів з ХОЗЛ її розповсюдженість збільшена491. ХОЗЛ та фібриляція передсердь викликають труднощі у клініцистів, тому що задишка та втрата працездатності – результат співіснування обох цих захворювань.
Лікування фібриляції передсердь у хворих ХОЗЛ: згідно з існуючими настановами з фібриляціями передсердь, немає доказів, що пацієнти з ХОЗЛ мають лікуватись інакше за наявності ФШ. Якщо застосовуються бета-блокатори, перевага надається селективним бета1-блокаторам.
Лікування ХОЗЛ у хворих з фібриляцією шлуночків – як звичайно, однак, немає достовірних даних щодо застосування препаратів для лікування ХОЗЛ у хворих з фібриляцією шлуночків, оскільки вони зазвичай виключаються із клінічних досліджень. Існує клінічна думка, що потрібно з обережністю призначати високі дози b2-агоністів, бо вони можуть створити труднощі при контролі ЧСС.
|
|
|
Артеріальна гіпертензія:схоже, найчастіша патологія при ХОЗЛ і має значення при прогнозі477. Лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з ХОЗЛ виконується згідно з існуючими настановами, немає доказів, що вона має лікуватись інакше за наявності ХОЗЛ. Перевага надається селективним бета1-блокаторам. Лікування ХОЗЛ у хворих з гіпертензією – як звичайно, немає доказів, що ХОЗЛ має лікуватись інакше за наявності гіпертензії.
Остеопороз: Одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ135, 477, часто гіподіагностується 492, асоціюється з поганим статусом здоров’я та прогнозом. Частіше спостерігається у хворих з емфіземою493, у хворих з пониженою вагою (зменшений ІМТ)494 та масою вільного жиру495.
Лікування остеопорозу у пацієнтів з ХОЗЛ – згідно з клінічними настановами з остеопорозу. Немає доказів, що остеопороз при наявності ХОЗЛ треба лікувати інакше. Лікування ХОЗЛ у пацієнтів з остеопорозом – ХОЗЛ лікується звичайно, немає доказів, що стабільний ХОЗЛ має лікуватись інакше у хворих з остеопорозом. Інгаляційний триамсінолон асоціюється з збільшенням втрати кісної маси (згідно результатів Lung Health Study ІІ)496, тоді як в дослідженнях будесоніду (дослідження EUROSCOР)175 та інгаляційного флютиказону (дослідження TORCH)250 подібні результати не були отримані. Зв’язок між інгаляційними кортикостероїдами та переломами був знайдений у фармакоепідеміологічних дослідженнях, однак ці дослідження не враховували тяжкість ХОЗЛ та загострення та їх лікування.
Системні кортикостероїди значно підвищують ризик остеопорозу, тому при можливості потрібно, уникати, повторних курсів системних кортикостероїдів при загостреннях ХОЗЛ.
Тривожність та депресія: Одні з найголовніших супутніх станів у пацієнтів з ХОЗЛ 117, 497-499 та обидва асоціюються с поганим прогнозом, часто виникають в більш молодому віці, жінок, курців, при більш низькому ОФВ1, кашлі, більш низькій якості життя (більш високий рахунок по опитувальнику госпіталю Св. Георгія), пов’язаній із захворюванням, наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань117, 499.
Лікування тривожності та депресії у пацієнтів з ХОЗЛ – обидва захворювання лікуються згідно з існуючими настановами, немає доказів, що вони мусять лікуватись інакше при наявності ХОЗЛ. Лікування ХОЗЛ при тривожності та депресії – немає доказів, що стабільний ХОЗЛ має лікуватись інакше. Потрібно підкреслити потенційний вплив пульмональної реабілітації, тому що окремі дослідження позитивно впливають на депресію в цілому501.
Коментар робочої групи:
Згідно з оновленою Настановою з ведення миготливої аритмії (Guidelines for Management of Atrial Fibrillation 2010 and Focused Update (2012), ESC Clinical Practice Guidelines) слід уникати застосування пропафенону для відновлення нещодавнього пароксизму фібриляції передсердь серед пацієнтів, що страждають на тяжкий перебіг ХОЗЛ. Використання препаратів, що зменшують прояв бронхоспазму, особливо теофіліни та бета-агоністи можуть провокувати напади фібриляції передсердь (рівень доказу ІІІ С).
Антитромботичне лікування показане всім хворим з фібриляцією передсердь, за виключенням тих випадків, коли хворий належить до низької групи ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Використання шкали CHADS2 для стратифікації ризику дозволить виявити хворих високої групи ризику, яким обов’язковим є призначення антагоністу вітаміна К під контролем МНО (2-3)http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf.
ХОЗЛ часто супроводжується наявністю легеневої гіпертензії (ЛГ), яка зрештою може стати однією із причин cor pulmonale. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів щодо діагностики та лікування легеневої гіпертензії 2009 рекомендоване призначення таким пацієнтам інгібіторів фосфодіестерази-5 (рівень доказу IА) та антагоністів рецепторів ендотеліну (рівень доказу IА). Проте, призначення специфічної терапії проти ЛГ пацієнтам із ЛГ, що розвинулась внаслідок ХОЗЛ не рекомендоване (рівень доказу IIIC)
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-PH-FT.pdf(Guidelines on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension 2011)
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 304; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!