Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) 6 страница
Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 48мкмоль/л, коньюгированного - 30 мкмоль/л, активность АлА Т- 1,64 ммоль/ч.л., АсА Т - 1,84 ммоль/ч.л.
Маркеры вирусных гепатитов: не обнаружены.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,8 х l0 ¹²/л, Лейк - 9,5 х l09 /л; п/я - 7%, с/я - 52%, э - 3%, л - 35%, м - 3%; СОЭ - 30 мм/час.
Задание
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
4. Назначьте лечение.
5. Противоэпидемические мероприятия.
| Оценка | 10,00 из 10,00 (100%) |
1. Иерсиниоз кишечный, иерсиниозный гепатит (средней степени тяжести)
2. Скарлатина (увеличена печень, активность АлАТ, АсАТ), корь (нет типичной этапности сыпи), энтеровирусная инфекция (БХ-аналих крови), вирусный гепатит (маркеры вирусных шепатитов не обнаружено), аллергическая сыпь (нет соответствующего анамнеза)
3. Бактериологические методы: выделение возбудителя из кала.
Серологические методы: исследование парных сывороток с интервалом в 10-14 дней в РА, РПГА, ИФА (недостаток серо-диагностики – позднее выявление антител).
Выявление специфических антигенов методом иммунофлюоресценции, ПЦР, Ко-агглютинации.
4. Постельный режим на весь лихорадочный период. Диета – гипоаллергенная, стол N 5, обильное питье. Этиотропная терапия: антибиотики (цефалоспорины, аминопенициллин, левомицетин, аминогликозиды) курс 10-14 дней. Десенсибилизирующие, нестероидные противовоспалительные препараты, жаропонижающие.
|
|
|
5. Изоляция больного не требуется.Карантин на контактных не налагается. При вспышках в детских учреждениях: осмотр и обследование детей и сотрудников, питающихся вместе с заболевшими.
Дезинфекция не проводится.
Основа профилактики: соблюдение правил хранения и обработки овощей, фруктов и др. пищевых продуктов, правил личной гигиены.
Контроль за здоровьем домашних животных.
Вакцинация не разработана.
ОТВЕТ: Иерсиниоз кишечный, иерсиниозный гепатит.
1. Кишечный иерсиниоз, смешанная форма. Иерсиниозный гепатит.
2. Дифференциальная диагностика: вирусные гепатиты, псевдотуберкулез, грипп, брюшной тиф, сальмонеллез, скарлатина.
3. Источник инфекции: человек и животные (чаще грызуны) Путь инфицирования - чаще пищевой.
4. Дополнительные исследования:
- Бак посев кала и мочи на иерсиниоз
- Кровь на иерсиниоз методом парных сывороток в РПГА
- Обнаружение антигена иерсинии в кале, моче, смыве в ИФЛ
- Маркеры вирусных гепатитов - отрицательные результаты.
5. Консультация: хирург, педиатр.
6. Да.
7. Лечение на догоспитальном этапе - парацетамол, холод на живот.
8. Лечение в стационаре:
|
|
|
- Постельный режим
- Диета (печеночный стол) – стол 5
- Этиотропная терапия - левомицетин, цефалоспорины III поколения, сумамед, при торпидном течении - фторхинолоны
- Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации
- НПВП (ибупрофен)
- Антигистаминные препараты (фенкарол, супрастин).
9. Инфузионная терапия необходима. Состав капельницы: глюкоза + калия хлорид 4% - 300 мл + инсулин 6 ЕД, физ.раствор + рибоксин.
10. Возможные осложнения: кардит, панкреатит, артрит, менингит, нефрит, пневмония, остеомиелит, при септических формах - микроабсцессы. ИТШ.
11. Выписка по клиническому выздоровлению с обязательным контролем температуры и общего состояния в течение 3-х недель. Затем - допуск в детский коллектив.
12. Противоэпидемические мероприятия: дератизация, соблюдение правил обработки овощей, контроль за работой пищеблока.
Задача № 21
Мальчик 2,5 лет, часто болеет ОРВИ, бронхитом, 4 мес. назад перенес пневмонию. В 3 мес. однократно вакцинирован: АКДС + полиомиелит. Заболел остро: с подъема температуры тела до 38,2ºС, была однократная рвота, боли в животе. На следующий день температура нормализовалась, но через 4 дня – повторный подъем до 38,8º С. Перестал вставать на ножки. Госпитализирован. При поступлении: состояние тяжелое. Лихорадит, температура тела 39ºС, вялый, сонливый, временами беспокойный. Отмечается резкая потливость. При перемене положения в кроватке кричит. При осмотре: выраженная гипотония мышц ноги, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Ригидность затылочных мышц. Болевая чувствительность сохранена. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания. В последующие дни состояние ребенка улучшилось – исчез болевой синдром, температура нормализовалась, восстановилась двигательная функция рук и левой ноги. Активные движения правой ноги отсутствовали, сухожильные рефлексы не вызывались.
|
|
|
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр – 3,5 х l0¹²/л, Ц.п. - 0,87, Лейк - 6,3 х l0 9/л; п/я - 5%, с/я - 38%, л - 48%, м - 2%; СОЭ - 15 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес – 1018, глюкоза – нет, белок – следы, лейкоциты – 2 – 3 в п/з.
ОТВЕТ: Полиомиелит.
Полиомиелит, спинальная форма, средней степени тяжести
2. Этиология заболевания – вирус полиомиелита (Poliovirus hominis), РНК-содержащий.
|
|
|
3. Способствующие факторы – неполная вакцинация и отсутствие ревакцинации, частые простудные заболевания.
4. Этиологию позволяют уточнить:
- Вирусологические исследования (кал – 2-кратно, смывы из носоглотки, кровь, посев ликвора)
- Серологические исследования парных сывороток (РСК, РН).
5. Консультация невропатолога, ортопеда.
6. Спинальная форма.
7. Патогенез двигательных нарушений: вирус полиомиелита размножается в кишечнике, гематогенно распространяется в различные органы и ткани. Двигательные нарушения обусловлены поражением крупных двигательных клеток в передних рогах спинного мозга. Нервные клетки поражаются мозаично.
8. Специфические для данного заболевания симптомы:
- Температура (чаще 2-волновая).
- Парезы и параличи на 1-5 день болезни, период нарастания короткий – 1-2 дня.
- Вялый (периферический) характер парезов и параличей, а в дальнейшем – атрофия мышц (низкий тонус, снижение или угасание сухожильных рефлексов).
- Парезы и параличи ассиметричны.
- Серозный менингит – в течение первых 2-3 недель.
- Стойкие резидуальные остаточные явления в виде вялых парезов и параличей в течение всей жизни.
9. Лабораторные исследования: отмечается ускоренное СОЭ, микропротеинурия.
10. Да.
11. Лечение:
- Обязательная госпитализация с выпиской после 30-го дня от момента заболевания;
- Постельный режим и лечение «положением»;
- Щадящая диета;
- Этиотропная терапия (лейкоцитарный интерферон, реаферон, рибонуклеаза, нормальный человеческий иммуноглобулин);
- Дезинтоксикационная терапия;
- Дегидратация (диакарб, фуросемид);
- Антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин) с одновременным назначением дибазола в восстановительный период;
- Большие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, НПВС;
- Болеутоляющие в сочетании с тепловыми процедурами;
- Восстановление обменных процессов в ЦНС;
- Улучшение мозгового кровообращения (трентал, кавинтон, танакан).
12. Прогноз: выздоровление со стойкими остаточными явлениями.
Задача № 22
Ребенок 8 мес. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа. Объективно: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Проведите дифференциальный диагноз.
3.Назначьте лечение.
4.Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?
| Оценка | 5,00 из 5,00 (100%) |
1.Менингококковая инфекция, менингококкцемия, острая надпочечниковая недостаточность.
2. Гнойные бактериальные менингиты неменингококковой этиологии. Серозные менингиты – вирусные, туберкулезные, боррелиозные, грибковые, вызванные простейшими. Асептические менингиты при системных заболеваниях, неопластические процессы, менингиты, вызванные лекарственными препаратами, в т.ч. внутривенными иммуноглобулинами, химиотерапией, высокими дозами антибиотиков. Вирусные энцефалиты, абсцесс мозга, субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговая травма, необластоз ЦНС.
3. Немедикаментозное лечение:
Постельный режим на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации. Диета полноценная, легкоусвояемая пища.
Медикаментозное лечение:
Эмпирическая антибактериальная терапия (не менее 5 дней): Хлорамфеникол 0,5 г 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь; Амоксициллин – 250 мг; 500 мг 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь; Ципрофлоксацин* 250; 500 мг 500 мг х 2 раза в сутки внутрь; НПВС: Уксусной кислоты производные, диклофенак, ампулы 75 мг/2 мл, 75мг/3 мл в/м ; Анальгетики-антипиретики Анилиды Парацетамол, таблетки 500 мг; Суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38,5°С, не более 2,0 г/сут)
4. При выявлении в коллективе больного менингококковой инфекцией накладывается карантин на 10 дней, в течение которого всех его участников обследуют на носительство менингококка, ежедневно проводят термометрию и осмотр зева. Кроме того, всем контактным показан прием антибиотиков с профилактической целью: рифампицин по 600 мг 2 раза в день 2 дня, ципрофлоксацин 500 мг внутримышечно однократно.
Специфическая профилактика – это введение специальной противоменингококковой вакцины.Ее вводят внутримышечно здоровым детям старше 2-х месяцев двукратно с интервалом в 2 месяца. Экстренную вакцинацию проводят в первые 5 дней после контакта с больным менингококковой инфекцией. Плановое введение показано студентам первых курсов, проживающих в общежитии, солдатам-срочникам.
Прививка от менингококковой инфекции проводится вакцинами:
Сухой вакциной менингококковой полисахаридной А («Менюгейт»);
Вакциной менингококковой полисахаридной А+С;
Вакциной менингококковой тетравалентной (против серотипов А, С, У, W-135) – «Менцевакс».
Кроме того, выпускается комбинированная вакцина для внутримышечного введения против гемококка и пневмнококка.
Стойкий иммунитет формируется на протяжении 1-го месяца после вакцинации.
| Оценка | 10,00 из 10,00 (100%) |
1. Менингококковая инфекция, менингококкемия с ИТШ II степени (фаза теплой гипотонии).
Синдромы: интоксикационный синдром( температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство. Коллапс (АД 60/20 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, тахикардия,пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз). Выбухание или напряжение большого родничка(гипотензивный синдром).
Ведущий симптом: сыпь ( обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре на нижних конечностях, ягодицах, груди).
2. Бактериологический - высев менингококка из глоточной слизи, крови, ликвора, соскоба кожных высыпаний некротизированных участков кожи и определение его чувствительности к антибиотикам. Окончательный результат через 3 дня.
Бактериоскопический – обнаружение менингококка в мазке глоточной слизи и «толстой капле» крови. Экспресс-методы – обнаружение антигена менингококка в материале с последующим серотипированием (РНГА, РЛА, РКА). Метод позволяет в течение 1-2 часов определять возбудителя и его антигены в исследуемом материале.
Серологический – нарастание титра специфических антител в 4 и более раза в парных сыворотках, взятых в первые дни болезни и через 2 недели. Специфические антитела определяют методами РНГА, РИА, ИФА.
Иммунологические методы направлены на обнаружение возбудителя и его антигенов. Методы ВИЭФ, ИФА, ПЦР, РЛА позволяют определять токсин в крови, ликворе, синовиальной жидкости, РИФ – бактериальных клеток.
3. Менингококкемия:
Морфология: Петехии, экхимозы некрозы.
Срок появления: 4–48 ч.
Преимущественная локализация: Дистальные отделы конечностей, бедра, в тяжелых случаях – грудь, живот, лицо, шея.
Метаморфоз сыпи: Геморрагическая, некроз, изъязвление, пигментация, рубцевание.
Дифференциальный диагноз:
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
Сыпь: полихромная, полиморфная, несимметричная, возникает спонтанно. Цвет кровоизлияний меняется от багрового до сине-зеленоватого и желтого в зависимости от давности их появления.
Кровоизлияния безболезненны, располагаются асимметрично, без излюбленной локализации.
Гемморагический васкулит:
Морфология:Геморрагическая, чаще петехии, пурпура.
Срок появления:В большинстве случаев – первое клиническое проявление болезни.
Преимущественная локализация:Симметрично на разгибательных поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках.
Метаморфоз сыпи:От петехий до пурпуры и экхимозов, пигментация, при частых рецидивах - шелушение.
Лептоспироз:
Морфология: Пятнистая, пятнисто-папулёзная, петехиальная.
Срок появления: 2–5 дней
Преимущественная локализация: Туловище, конечности.
Метаморфоз сыпи: Геморрагическая, различных размеров, без некрозов, пигментация.
4. Лечение:
Этиотопная терапия:
Левомицетин в дозе 80-100 мг/кг – СД в 4 приема. После купирования клиники шока следует переходить на применение пенициллина.
Кроме пенициллинов, в нервную ткань хорошо проникают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины - цефамандол (2), цефуроксим (2) (зиннат), клафоран (3) (цефотаксим), цефтриаксон (3) (роцефин); меронем, рифампицин, ванкомицин. Курс лечения составляет 5-8 суток. Антименингококковая плазма в сочетании с иммунной лейкоцитарной взвесью из расчета 6- 10 мл/кг массы, при необходимости повторно через 12-24 часа.
Комплексная терапия:
Иммунокоррегирующая терапия: внутривенные иммуноглобулины (коротким курсом) – 5 мл/кг (25 – 50 мл) 1 раз в сутки № 3-5; интерфероны.
Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы, 5% р-ра альбумина, 1,5 % р-ра реамберина, 0,9% р-ра NaCl - 20 мл/кг, в соотношении глюкозы к солям – 3:1 или 4:1.
Дегидратация: лазикс - 1-3 мг/кг, 25% р-ра магния сульфата – 0,1мл/кг в/в капельно; диакарб - 10-15 мг/кг внутрь (после отмены лазикса).
ГКС: преднизолон - 2-3 мг/кг/сутки в/в, или дексаметазон - 0,3-0,5 мг/кг/сутки (в остром периоде).
Ингибиторы протеаз: контрикал - 500-1000 АтЕД/кг/сутки или гордокс (в остром периоде).
Антиагреганты (пентоксифиллин - 2-3 мг/кг, курантил).
Противосудорожные препараты: седуксен 0,5% - 0,3-0,5 мг/кг, оксибутират натрия - 100-150 мг/кг.
Препараты метаболической реабилитации, антиоксиданты: актовегин, витамины С, Е и группы В, кокарбоксилаза, рибоксин, цитохром С, унитиол.
Вазоактивные средства (кавинтон, инстенон, трентал, вазаламин).
Оксигенотерапия (для уменьшения гипоксии головного мозга) и церебральная гипотермия (прикладывают к голове пузырь со льдом).
5. Мероприятия в отношении контактных лиц: в очаге после госпитализации больного генерализованной формой или подозрения на нее накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врач-отоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до начала лечения. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика (рифампицин детям от 12 мес. – 10 мг/кг через 12 часов в течение 2 дней; детям до года – 5 мг/кг через 12 часов в течение 2 дней; ампициллин по 30-50 мг/кг × 4 раза в день 4 дня). На период карантина за очагом устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией, осмотром носоглотки и кожного покрова. В детские дошкольные организации, дома ребенка, детские дома, школы, школы-интернаты, в детские оздоровительные организации не допускается прием новых и временно отсутствующих детей, перевод персонала из групп (класса, отделения) в другие группы.
Мероприятия в очаге: в очаге генерализованной формы менингококковой инфекции после госпитализации больного или подозрительного на это заболевание заключительную дезинфекцию не проводят. В помещениях проводятся ежедневная влажная уборка, частое проветривание, максимальное разуплотнение в спальных помещениях.
ОТВЕТ: Менингококковая инфекция, менингококкцемия, острая надпочечниковая недостаточность.
Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия. Острая надпочечниковая недостаточность. ОПН. ИТШ III степени. ДВС-синдром
2. Проведенные исследования свидетельствуют за данный диагноз, но не являются его подтверждением.
3. Необходимые лабораторные исследования:
- Мазок из носоглотки на менингококк
- Кровь на стерильность
- Кровь на менингококковую РПГА методом парных сывороток
- Кровь на менингококковый токсин (ВИЭФ)
- Коагулограмма
- Кровь на остаточный азот, мочевину, креатинин
- Показатели КОС
- Ионограмма
- Общий анализ мочи
- После выведения больного из шока – люмбальная пункция с исследованием ликвора и бак. посевом ликвора.
4. Характеристика возбудителя: Neisseria meningitis (менингококк) грамотрицательный диплококк. Расположен попарно внутри и внеклеточно. Температурный оптимум 36-370С, РН 7,2-7,4. Высокочувствителен к факторам внешней среды – изменениям температуры, влажности. Менингококк обладает эндотоксином и аллергизирующей субстанцией, различают серогруппы – А, В,С, Х,V,Z.
5. Патогенез заболевания: ведущую роль играют: возбудитель, эндотоксин, аллергизирующая субстанция. Входные ворота – слизистая оболочка носоглотки. При отсутствии патологических явлений имеет место носительство. Основной путь распространения в организме гематогенный. ИТШ обусловлен массивной бактериемией и токсинемией. Эндотоксиновый удар по эндотелию сосудов приводит к расстройствам гемодинамики, ДВС-синдрому и метаболическим нарушениям (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия).
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 80; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!