Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) 5 страница
o макролиды (эритромицин, азитромицин), цефалоспорины (цефазолин);
Патогенетическая терапия:
o антигистаминные (фенкарол, супрастин);
o виферон;
o витамины;
Местно – септолете, гексорал0 полоскание зева химотрипсином
11. Противоэпидемические мероприятия в очаге:
- Госпитализация больных и бактерионосителей
- Заключительная дезинфекция
- В детском саду – карантин 7 дней
- Осмотр зева и термометрия контактных в течение 7 дней
- Осмотр ЛОР - врача
- Обследование контактных – мазки из зева и носа на дифтерийные палочки и их токсигенность
- Если в очаге непривитые против дифтерии, их вакцинируют.
Задача № 17
Девочка 2 лет, заболела остро температура, тела 37,8ºС, кашель. На следующий день кашель сохранялся, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани 11 степени. Из анамнеза жизни _известно, что она в 3 месячном_возрасте перенесла коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Имел отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином (однократно). При поступлении: состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выpaжена инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрия. Слизистые оболочки полости рта, и зев чистые. В легких жестковатое дыхание, хрипов не слышно. Сердце – тоны несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1, см. Менинrеальных знаков нет. Сознание ясное. Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосис:гой части головы, парадоксальный пульс. Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена пряма ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки cepовато-белого цвета.
|
|
|
Посев слизи из зева и нoсa – обнаружена Соrynеbасtеrium diphth. Mitis (токсигенная)
Общий анализ крови: НЬ - 153 г/л, Эр - 5,l х l0¹²/л, Ц.п. -1,0, Лейк - 9,6 хl0 9/л; п/я - 6%, с/я - 70%, б -1%, л -_18, м - 5%, СОЭ – 15 мм/час.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. Какие исследования позволят уточнить этиологию заболевания?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте обследование.
5. Назначьте лечение.
| Оценка | 10,00 из 10,00 (100%) |
1.Дифтерия гортани, вызванная Соrynеbасtеrium diphth, токсическая форма III степени, тяжелой степени тяжести распространенный круп, ларинготрахеит. Осложнения : токсико- иинфекционный шок
2. -Бактериологический метод является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae при клинических подозрительных поражениях слизистой оболочки гортани -Молекулярно-генетический метод (ПЦР)
|
|
|
-Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА)
3.
-дифтерия ротоглотки локализованная форма
-паратонзиллярный абсцесс
-эпидемический паротит
-некротическая ангина при остром лейкозе
4. ЭХО, ЭХОКГ, РО Легких, УЗИ почек.
5.
- Лечение проводится в стационаре.
- Постельный режим, стол № 10, при необходимости - зондовое/парентеральное питание.
- Этиотропная терапия: ПДС. Серотерапия отменяется при уменьшение отека слизистых оболочек, отсутствие свежесформированных налетов, исчезновение их геморрагического пропитывания. уменьшение и легкая отторгаемость налетов без кровотечения, отчетливая обратная динамика реакции регионарных лимфоузловуменьшение размеров, плотности и болезненности.
- Патогенетическая терапия: неспецифическая дезинтоксикация организма путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия).
- Симптоматическая терапия: жаропонижающее (при 38,0 и более) -Ацетаминофен 500 мг; Диклофенак натрия 75-150 мг/сут
- Полоскание рта хлоргексидином.
|
|
|
ОТВЕТ: Дифтерия дыхательных путей: круп, стеноз гортани III степени.
.Дифтерия гортани, стенотическая стадия, стеноз гортани III степени.
2.Бактериологические. Серологические.
3.Corinebacterium diphriae – тонкая, слегка изогнутая палочка с булавовидным утолщениями на концах, неподвижная, спор, капсул, жгутиков не образует. Грамположительна. Возбудитель устойчив во внешней среде. В процессе размножения выделяет экзотоксин нейтраминидазу, гиалуронидазу, гемолизин. По культуральным и морфологическим особенностям выделяют 3 варианта дифтерийных палочек: gravis, mitis, intermedius.
4. Патогенез заболевания. Входные ворота – слизистые, чаще верхних дыхательных путей, кожа (особенно раневые поверхности). Дифтерийная палочка размножается, выделяет экзотоксин. Он проникает внутрь клетки. Оказывает местное и общее действие на организм. Развивается коагуляционный некроз эпителия слизистой, расширение кровеносных сосудов, увеличение их проницаемости, замедление тока крови. Выпотевает экссудат, богатый фибриногеном. Под влиянием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток, фибриноген превращается в фибрин. По анатомическим изменениям фибринозное воспаление может быть крупозным или дифтеритическим. Крупозное воспаление возникает при локализации процесса в дыхательных путях, где слизистая оболочка содержит железы, выделяющие слизь и покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, фибринозная пленка здесь расположена поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей. Дифтеритическое воспаление возникает на слизистых с многослойным эпителием (в ротоглотке). Поражение при этом более глубокое. Пленка плотно соединена с подлежащими тканями. Дифференциальный диагноз: поражение гортани (круп) может отмечаться при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции, ветряной оспе, кори. Кроме этого, дифференцируют от инородного тела, папилломатоза гортани, заглоточного абсцесса.
|
|
|
5.Обследование: мазок из зева и носа на BL 3 раза ежедневно. Определение дифтерийного токсина в сыворотке крови. Определение антител в сыворотке крови в РПГА, РА, ИФА и др. (в динамике). Анализы крови и мочи (общие) в динамике. ЭКГ.
6.ЛОР-осмотр, возможно, кардиолог, невропатолог.
7.Отделение интенсивной терапии.
8.Лечение: противодифтерийная сыворотка 20 тыс. (после проведения проб). Первая доза – 20 тыс.ЕД, курсовая - 40 тыс.ЕД. Восстановить проходимость дыхательных путей (интубация), ингаляционная терапия (2% р-р гидрокарбоната натрия, гидрокортизон, эуфиллин, димедрол). Отсасывание пленок и слизи. Увлажненный кислород.
9.Осложнения – пневмония.
10.При данной форме дифтерии у детей летальность высокая. Данная форма дифтерии может закончиться летальным исходом. Выписка из стационара возможна после купирования проявлений заболевания основного, осложнений, отрицательного бактериологического контрольного обследования и не ранее 30-го дня от начала болезни.
11.Однократная АДС-М-вакцинация не обеспечивает формирования невосприимчивости к дифтерии.
Задача № 18
Мальчик 8 месяцев, поступил в стационар на 2-й день болезни в крайне тяжелом состоянии. Заболел остро: температура тела 38ºС, повторная рвота, покашливал. Затем состояние ухудшилось, на теле появились геморрагические высыпания. При поступлении: ребенок вял, адинамичен, зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. Кожа серого цвета. По всей поверхности множественные, различной величины и формы темно-багровые участки сливающейся геморрагической сыпи, некоторые элементы сыпи с некрозом в центре. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Артериальное давление - не определяется. Живот умеренно вздут. Печень + 1 см. Не мочится. Данные дополнительных исследований: Осмотр окулиста: расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.
Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр - 3,6 х 10¹²/л, Тромб 137 х10 9/л, Лейк.- 17,2 х 10 /л; п/я - 37%, с/я - 33%, э - 2%, л - 25%, м - 3%; СОЭ - 35 мм/час.
Методом «толстой» капли крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.
| Оценка | 10,00 из 10,00 (100%) |
1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия. Острая надпочечниковая недостаточность. ОПН. ИТШ III степени. ДВС-синдром
2. Проведенные исследования свидетельствуют за данный диагноз, но не являются его подтверждением.
3. Необходимые лабораторные исследования:
- Мазок из носоглотки на менингококк
- Кровь на стерильность
- Кровь на менингококковую РПГА методом парных сывороток
- Кровь на менингококковый токсин (ВИЭФ)
- Коагулограмма
- Кровь на остаточный азот, мочевину, креатинин
- Показатели КОС
- Ионограмма
- Общий анализ мочи
- После выведения больного из шока – люмбальная пункция с исследованием ликвора и бак. посевом ликвора.
4. Характеристика возбудителя: Neisseria meningitis (менингококк) грамотрицательный диплококк. Расположен попарно внутри и внеклеточно. Температурный оптимум 36-370С, РН 7,2-7,4. Высокочувствителен к факторам внешней среды – изменениям температуры, влажности. Менингококк обладает эндотоксином и аллергизирующей субстанцией, различают серогруппы – А, В,С, Х,V,Z.
5. Патогенез заболевания: ведущую роль играют: возбудитель, эндотоксин, аллергизирующая субстанция. Входные ворота – слизистая оболочка носоглотки. При отсутствии патологических явлений имеет место носительство. Основной путь распространения в организме гематогенный. ИТШ обусловлен массивной бактериемией и токсинемией. Эндотоксиновый удар по эндотелию сосудов приводит к расстройствам гемодинамики, ДВС-синдрому и метаболическим нарушениям (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия).
Развиваются нарушения коагуляции: вначале преобладает гиперкоагуляция, затем коагулопатия потребления с кровоизлиянием в органы и ткани.
6. ИТШ III степени и развитием полиорганной недостаточности (ОНПН, ОПН, сердечно-сосудистая недостаточность) ДВС-синдромом, ст. гипокоагуляции.
7. Необходимо дифференцировать с корью, болезнью Шенлейн-Геноха, ГЛПС, гриппом, пневмококкемией, ХИБ-инфекцией, тромбоцитопенической пурпурой.
8. Находится под наблюдением реаниматолога в инфекционном стационаре. Консультанты: педиатр, невропатолог, гематолог, нефролог (для решения вопроса о диализе).
9. Катетеризуется 2 вены, 1 – из них центральная.
- ИВЛ
- Противошоковая инфузионная терапия – плазма, альбумин, 10% раствор глюкозы
- Преднизолон, внутривенно струйно 10-30 мг/кг массы тела, гидрокортизон внутривенно капельно
- Допамин
- Лазикс – при стабилизации АД
- Левомицетин-сукцинат при отсутствии прогрессирования ДВС и ИТШ.
10. Наблюдение и карантин 10 дней с термометрией.
- Мазок на МК из носоглотки
- Осмотр ЛОР врача
- Иммуноглобулин нормальный не позднее 7 дня после регистрации заболевания детям до 7 лет.
- Вакцинация.
11. Да. Для активной иммунизации в очаге в РФ используют:
- Вакцина менингококковая групп А и С (Россия)
- Менинго А+С (Франция)
- Вакцина менингококковая В+С (VA-Meningoc –BC), Куба
ОТВЕТ: Менингококковая инфекция, комбинированная форма: гнойный менингит
+менингококкцемия.
1. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия. Синдром Уотерхауса – Фридериксена, инфекционно-токсический шок 3 степени .
2. Дополнительные лабораторные исследования:
· Бактериологическое исследование смывов из носоглотки – двукратно, крови и ликвора на N. Meningitidis – однократно, бактериоскопия мазка на менингококк.
· Общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом и ускорение СОЭ).
· Общий анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия).
· Спино-мозговая жидкость (высокое давление, белого цвета, мутная, высокий белок, значительный цитоз (трех-, четырехзначный), преобладание нейтрофилов (100%), сахар снижен, клеточно-белковая диссоциация).
· Консультация невролога и окулиста (глазное дно).
3. Дифференциальная диагностика:
· ОРВИ с нейротоксикозом
· Грипп с геморрагическим синдромом
· Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха)
· Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
· Пневмококковый сепсис, пневмококкемия
· Экзантемы вирусной этиологии: герпес - вирусы, корь, краснуха.
4. Лечение:
Обязательная госпитализация в инфекционный стационар.
Медицинская помощь на догоспитальном этапе:
Этиотропная терапия:
· Антибиотики – внутривенно левомицетина сукцината натрия (хлорамфеникол) разовая доза – 25 мг/кг.
Патогенетическая терапия:
· ГКС: внутривенно преднизолон 1-2 мг/кг, гидрокортизон в дозе 10 мг / кг.
Симптоматическая терапия:
· Жаропонижающая терапия – парацетамол 10-15 мг/кг, ибупрофен 5-10 мг/кг через рот, физические методы охлаждения.
· Противосудорожная терапия (в случае необходимости) - диазепам (сибазон) в дозе 0,1-0,15 мг/кг.
Медицинская помощь на госпитальном этапе:
Немедикаментозное лечение: строгий постельный режим – до санации ликвора, лечебное питание (дробное кормление для грудных детей), уход за кожей и слизистыми оболочками.
Этиотропная терапия:
· Антибактериальная терапия (до санации ликвора): бензилпенициллина натриевая соль в дозе 300000-500000 ЕД/кг/сутки через 3-4 часа в/м или в/в) и левомицетина сукцинат натрий в дозе 80-100 мг/кг/сутки через 6 часов. Препараты резерва: цефтриаксон в дозе по 100 мг/кг через 6 часов или цефотаксим 200 мг/кг/сут 4 р/сутки, меропенем - 40 мг/кг каждые 8 часов. Курс антибиотикотерапии — 10 дней.
Патогенетическая терапия:
· Дезинтоксикационная терапия:инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы, 5% р-ра альбумина, 1,5 % р-ра реамберина, 0,9% р-ра NaCl - 20 мл/кг, в соотношении глюкозы к солям – 3:1 или 4:1.
· Дегидратация: лазикс - 1-3 мг/кг, 25% р-ра магния сульфата – 0,1мл/кг в/в капельно; диакарб - 10-15 мг/кг внутрь (после отмены лазикса).
· ГКС: преднизолон - 2-3 мг/кг/сутки в/в, или дексаметазон - 0,3-0,5 мг/кг/сутки (в остром периоде).
· Ингибиторы протеаз: контрикал - 500-1000 АтЕД/кг/сутки или гордокс (в остром периоде).
· Антиагреганты (пентоксифиллин - 2-3 мг/кг, курантил).
· Иммунокоррегирующая терапия: внутривенные иммуноглобулины (коротким курсом) – 5 мл/кг (25 – 50 мл) 1 раз в сутки № 3-5; интерфероны.
· Вазоактивные средства (кавинтон, инстенон, трентал, вазаламин).
· Препараты метаболической реабилитации, антиоксиданты: актовегин, витамины С, Е и группы В, кокарбоксилаза, рибоксин, цитохром С, унитиол.
· Оксигенотерапия (для уменьшения гипоксии головного мозга) и церебральная гипотермия (прикладывают к голове пузырь со льдом).
Симптоматическая терапия:
· Жаропонижающие: парацетамол 10-15 мг/кг, ибупрофен 5-10 мг/кг через рот, физические методы охлаждения
· Противосудорожные препараты: седуксен 0,5% - 0,3-0,5 мг/кг, оксибутират натрия - 100-150 мг/кг.
5. Противоэпидемические мероприятия по месту проживания ребенка:
О заболевании обязательно отправляется извещение в СЭС. В очаге после госпитализации больного менингококковой инфекцией накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врач проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3 лет. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика антибиотиком (амоксициллин в возрастных дозировках 4 дня).
Задача № 19
Ребенок 6 лет, заболел остро с повышением температуры тела до 38,5ºС. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях. При осмотре участковым врачом: температура тела 37,8ºС, увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая, папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки: выявлялась энантема в виде красных пятен на небе и небных дужках. Отмечались также конъюнктивит и редкий кашель. В легких хрипов нет. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка - не увеличены.
Общий анализ крови: Нb - 135 г/л, Эр - 4,l х l0 ¹²/л, Лейк. - 6,3 х l09 /л; п/я - 1%, с/я - 30%, э - 5%, л - 53%, м - 3%; плазматических клеток - 8, СОЭ - 12 мм/час.
ОТВЕТ : Краснуха.
1. Краснуха, типичная.
2. Этиология – РНК-содержащий вирус краснухи.
3. Обоснование диагноза:
- Слабовыраженная интоксикация
- Умеренные катаральные явления
- Мелкая папулезная сыпь без склонности к слиянию с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей
- Увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов
- Энантема
- Плазматические клетки в периферической крови.
4. Появление сыпи при краснухе объясняется поражением кожи вирусом.
5. Исследования для уточнения диагноза:
- Вирусологический метод - выделение вируса из носоглоточных смывов, крови, кала, мочи
- Серологический метод – обнаружение антител в ИФА класса М и G, РН, РТГА, РСК, РИФ в динамике.
6. Среднетяжелая.
7. Нет. Возможны другие поражения: синовииты, поражение ЦНС - энцефалит, артриты.
8. Дифференциальный диагноз: корь, инфекционная эритема, скарлатина, энтеровирусная, аллергическая сыпь.
9. Со стороны периферической крови: лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки.
10. Осложнения: энцефалит, серозный менингит, артрит, тромбоцитопеническая пурпура.
11. Симптоматическая терапия: жаропонижающие, антигистаминные препараты, обильное питье.
12. Серологическое обследование беременных с определением IgM в ИФА сразу после контакта для решения вопроса о наличии иммунитета, а затем в динамике через 10-14 дней для диагностики острого заболевания. При подтверждении диагноза у беременной в первые 3 месяца беременности – прерывание беременности.
Задача № 20
Девочка 8 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 39º С. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле. В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как средне-тяжелое. При осмотре: определялись одутловатость и гиперемия лица и шеи. Язык обложен белым налетом, на участках очищения - малиновый. На коже обильные высыпания расположены вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп. В легких и сердце без отклонений. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1,5-2,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенным, цвет кала не менялся.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 101; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!