Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
Эпидемиологического анамнеза.
2. Физикальное обследование с установлением степени
тяжести состояния пациента, обязательно включающее:
• оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
• аускультацию и перкуссию легких,
• пальпацию лимфатических узлов,
• исследование органов брюшной полости с определением размеров
печени и селезенки,
• термометрию,
• оценку уровня сознания,
• измерение частоты сердечных сокращений, артериального
давления, частоты дыхательных движений.
• пульсоксиметрия
. Лабораторная диагностика этиологическая:
• выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов
амплификации нуклеиновых кислот
4. Лабораторная диагностика общая:
• Общий (клинический) анализ крови
• Биохимический анализ
• Исследование уровня СРБ в сыворотке крови.
• Коагулограмма
• . Инструментальная диагностика общая:
• ЭКГ
• Пульсоксиметрия с измерением SpO2
• При SрO2 менее 90% рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
• Лучевые методы
• • обзорную рентгенографию легких (РГ),
• • компьютерную томографию легких (КТ),
• • ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей
Собеседование
Ситуационная задача № I – 35
Больной В., 61 год, поступил в клинику городской больницы №13 г. Уфы с жалобами на боль в 1 плюснефаланговом суставе стопы, припухлость и покраснение сустава, головную боль, утомляемость, слабость. В прошлом году перенес два приступа почечной колики. Ухудшение связывает с употреблением алкоголя. Ночью появилась острая боль в 1 плюснефаланговом суставе стопы, припухлость, покраснение. Травму отрицает.
|
|
|
Объективно: Состояние средней тяжести, повышенного питания. Кожные покровы влажные, температура тела 380С. Лимфоузлы не увеличены. Кожа над суставом блестит, синевато-багрового цвета, горячая. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. На правой ушной раковине плотное, безболезненное, бугристое выступающее образование диаметром 5-6 мм, кожа над ним не изменена.
В легких - дыхание везикулярное. ЧД - 19 в мин. Границы сердца расширены влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС = 78 в мин. АД 160/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Эритроциты - 4,3х1012/л, гемоглобин- 128 г/л, лейкоциты10,8х109
/л, СОЭ- 30 мм/ч. Лейкоформула: п/яд.- 6%, сегм/я.д -70%, эоз. -1%, лимф.- 18%, мон. -5%.
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –0,033%, лейкоциты 4- 6-8 в п/зрения, эрит. 4-6-4 в п/зрения, соли уратов +++.
|
|
|
Биохимический анализ крови: белок – 68 г/л, холестерин -5,8 ммоль/л, СРБ -16 мг\л, билирубин общий -18 мкмоль/л, креатинин -78 мкмоль/л, мочевая кислота -880 мкмоль/л (N-до 420 мкмоль/л у мужчин).
ЭКГ: синусовый ритм, частота 90 в 1 мин., электрическая ось сердца отклонена влево,
R1>R2>R3, в грудных отведениях смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5=38 мм.
Исследование синовиальной жидкости: лейкоциты .10х109
/л, кристаллы моноурата натрия.
УЗИ почек: Обнаружен конкремент в лоханке левой почки размером 0,3х0,4см.
Рентгенография стопы: в области 1 плюснефалангового сустава - деструкция субхондрального участка кости и эпифиза, очаги просветления величиной 0,7см в диаметре, окруженные склеротической каймой.
ВОПРОСЫ:
1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)
ОАК: СОЭ повышено, ОАМ:гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, ураты в моче
БХ: СРБ положит, мочевая кислота повышена.
ЭКГ; отклонение влево, гипертрофия ЛЖ
В синовиальной жидкости:лейкоциты, кристаллы моноурата натрия
УЗИ почек: Обнаружен конкремент в лоханке левой почки размером 0,3х0,4см.
Рентгенография стопы: в области 1 плюснефалангового сустава - деструкция субхондрального участка кости и эпифиза, очаги просветления величиной 0,7см в диаметре, окруженные
|
|
|
склеротической каймой.
2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
Подагра первичная, подагрическая артропатия, нефропатия, хроническое течение, фаза обострения. Вторичная артериальная гипертензия.
Подагру приходится дифференцировать от ряда заболеваний, проявляющихся как острым, так и хроническим поражением суставов. Основой для дифференциальной диагностики служат следующие особенности подагры и сходных по своей картине заболеваний.
• Типичные для остеоартроза узелки Гебердена иногда расценивают
как подагрические тофусы, однако при О А узелки обнаруживают в
области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, где то
фусы не локализуются. Узелки в отличие от тофусов имеют плот
ную консистенцию. Кроме того, при О А прежде всего поражаются
крупные суставы: тазобедренный, коленный, а также суставы по
звоночника, тогда как при подагре — плюснефаланговые (97 %) и
голеностопные (50 %); коленные суставы поражаются реже (36 %).
В анамнезе при ОА нет типичных приступов острого артрита.
• С тофусами путают и ревматоидные узелки, особенно если ревмато
идный полиартрит протекает с поражением плюснефаланговых сус
тавов больших пальцев стоп. Необходимость дифференциальной
диагностики с РА возникает также при длительном течении пода
гры, при вовлечении в патологический процесс многих суставов и
развитии их деформации. Различие вполне очевидно: при подагре
болезнь обычно дебютирует атаками острого артрита типичной ло
кализации (первый плюснефаланговый сустав или мелкий сустав
стопы), отсутствует РФ, имеются типичные признаки при рентгено
логическом исследовании. В то же время РА начинается с пораже
ния суставов кисти, болезнь часто начинается в молодом возрасте,
при длительном течении развиваются мышечные атрофии, отсутст
вует гиперурикемия, рентгенологические изменения иные. Ревмато
идные узлы никогда не вскрываются, тогда как тофусы часто
вскрываются с выделением беловатой крошковатой массы.
|
|
|
• Острый приступ подагрического артрита путают с острым ревмати
ческим полиартритом, однако отличить подагру от ревматизма срав
нительно нетрудно; ревматизм встречается преимущественно у
детей и подростков (реже у взрослых), а подагра начинается в воз
расте около 40 лет. Характерны для ревматизма поражение сердца
и высокие титры противострептококковых антител.
• В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать пода
грический артрит от артроза первого плюснефалангового сустава.
Деформирующий остеоартроз данной локализации встречается
часто, сочетаясь с плоскостопием, нарушением жирового обмена,
варикозным расширением вен нижних конечностей и проявляется
болями при ходьбе, развитием остеофитов в области эпифиза плюс
невой кости, постепенным искривлением большого пальца стопы.
При повторной травматизации сустава (длительная ходьба, ноше
ние узкой обуви) может развиться реактивный синовит первого
плюснефалангового сустава и воспаление периартикулярных тка
ней. В отличие от подагрического артрита признаки воспаления
развиваются постепенно и выражены умеренно — слабый отек и не-большая гиперемия. Боли нерезкие, нет нарушения общего состояния, острофазовые признаки воспаления отсутствуют, температура тела не повышается. На рентгенограмме выражены признаки остео-артроза.
3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8)
Гиперурикемия и накапливание уратных солей при подагре приводит к их отложению в почках с развитием нефропатии; подагрического нефрита, характеризующегося протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией; артериальной гипертензией с последующим переходом в хроническую почечную недостаточность.
У 40 % пациентов отмечается развитие мочекаменной болезни с почечными коликами на высоте приступа подагры, осложнениями в форме пиелонефрита.
4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК7, ПК-8, ПК-10)
· 1 исследование уровня мочевой кислоты в крови
· 2 исследование синовиальной жидкости или содержимого подкожного узла (тофуса) в поляризационном микроскопе для определения кристаллов и/или УЗИ «целевых» суставов
· 3 исследование сывороточных уровней АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, глюкозы
· 4 определение скорости клубочковой фильтрации
· 5 клинический анализ крови
· 6 рентгенография «целевых» суставов
· 7 УЗИ почек
· 8 осмотр ревматологом не позже 5-х суток от поступления в стационар
· 9 назначение противовоспалительной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты и/или колхицин и/или глюкокортикоиды и/или ингибиторы интерлейкина-1) не позже суток от поступления в стационар
· 10 назначение/модификация средств для лечения подагры не позже 14 суток от поступления в стационар
· 11 определение сывороточных уровней мочевой кислоты, АЛТ, АСТ, креатинина не позже 5 суток от назначения/ модификации средств для лечения подагры
· 12 назначение противовоспалительных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин) параллельно со средствами для лечения подагры (не позже _14 суток от поступления в стационар) для профилактики обострения артрита
Временная нетрудоспособность 25-23 дней
5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22)
Диета с исключением продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, красное сухое вино, чай, шоколад). Нестероидные противовоспалительные средства (внутрь и внутримышечно: диклофенак натрия 75 мг в/м, вольтарен по 25 мг 4-6 раз в сут), колхицин по 1 мг внутрь , затем по 0,5 мг каждый час до 6-8 мг в сутки. При наличии поражения почек и экскреции мочевой кислоты с мочой предпочтение отдается аллопуринолу, а урикозурические средства противопоказаны.
Лечение подагры
Общие рекомендации
1. Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов и должно учитывать:
а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография)
б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра)
в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия)
2. Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности IIb), а алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска для подагры (уровень доказательности III).
3. Гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение должны выявляться в каждом случае, т.к. являются важными компонентами при ведении больного с подагрой
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!