Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 62Следующая ⇒

Эпидемиологического анамнеза.

2. Физикальное обследование с установлением степени

тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

• оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,

• аускультацию и перкуссию легких,

• пальпацию лимфатических узлов,

• исследование органов брюшной полости с определением размеров

печени и селезенки,

• термометрию,

• оценку уровня сознания,

• измерение частоты сердечных сокращений, артериального

давления, частоты дыхательных движений.

• пульсоксиметрия

. Лабораторная диагностика этиологическая:

• выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов

амплификации нуклеиновых кислот

4. Лабораторная диагностика общая:

• Общий (клинический) анализ крови

• Биохимический анализ

• Исследование уровня СРБ в сыворотке крови.

• Коагулограмма

• . Инструментальная диагностика общая:

• ЭКГ

• Пульсоксиметрия с измерением SpO2

• При SрO2 менее 90% рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

• Лучевые методы

• • обзорную рентгенографию легких (РГ),

• • компьютерную томографию легких (КТ),

• • ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей

Собеседование

Ситуационная задача № I - 36

Больной С., 42-х лет был госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,5⁰С с ознобами, слабость, одышку, загрудинные боли, головокружения при ходьбе. Считает себя больным в течение 1-го месяца после перенесённой ангины.

В возрасте 12-и лет лечился по поводу острого полиартрита, была диагностирована ревматическая лихорадка.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные.(снижение гемоглобина, стеноз аортального клапана) На ладонях и стопах определяются болезненные плотные узелки красноватого цвета (узелки Ослера). Определяется выраженная пульсация сонных артерий. Положительный симптом Мюссе. В нижних отделах лёгких выслушиваются влажные, незвонкие, мелкопузырчатые хрипы.(застойные легкие, повышение давления в легочных сосудах из-за стеноза аортального клапана) Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, высокий, резистентный. (ГЛЖ) 1 тон ослаблен на верхушке, II тон ослаблен на аорте. При аускультации – диастолический шум убывающего характера во 2-м межреберье справа, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией в шею.(аортальный стеноз) АД – 150/40 мм рт. ст. Пульс 86 в минуту, ритмичный, высокий, скорый. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Размеры селезёнки: 12 х 16 см (в норме 10*14см).

Общий анализ крови: Эритроциты - 3,5 ^. 10 ¹²/л, Гемоглобин - 102 г/л, Лейкоциты - 10,2 ^. 10 ⁹ /л,

Палочкоядерные - 6%, Сегментоядерные - 68%, Лимфоциты- 18%, Моноциты - 5%, Эозинофилы - 3%, СОЭ - 40 мм/час, Токсическая зернистость нейтрофилов Посев крови: Зеленящий стрептококк с чувствительностью к пенициллину, амоксициллину.

Биохимический анализ крови: Общий белок - 58 г/л , СРБ+++, Альбумины- 28 г/л ,

Глобулины:- a1-5,2%, a2-10,4%, b-13,6%, g-22,8%., АСТ- 64ед/л (поражение сердца), АЛТ- 33ед/л , РФ+, ЦИК-350 ЕД,

На эхокардиографии: створки аортального клапана спаяны по комиссурам, определяются дополнительные эхо-тени, тесно связанные со створками аортального клапана – вегетации. Осмотр ЛОР-врачом: заключение – хронический тонзиллит, стадия декомпенсации.

Осмотр окулистом: заключение – на глазном дне петехиальная сыпь и пятна Рота.

ЭКГ- R-R=0,65 сек.; Rv4 < Rv6; RI + SIII =29 мм.(ГЛЖ)

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5):

По данным эхокардиографии - наличие спаек по комиссурам свидетельствует об аортальном стенозе, наличие вегетаций на клапанах является диагностическим признаком инфекционного эндокардита. В крови- признаки анемии, подозрение на септический процесс. ЭКГ-ЧСС-86 в 1 минуту, гипертрофия левого желудочка.

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Диагноз: Вторичный Острый (менее 8 нед) стрептококковый эндокардит с локализацией на аортальном клапане, II степень активности, ревматический аортальный стеноз; ХСН IIА ст. Хронический тонзиллит, ст. декомпенсации.

Диф диагноз с ОРЛ, СКВ, системными васкулитами, лимфопролиферативными заболеваниями, туберкулезом, злокачественными новообразованиями.

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8)

- неврологические осложнения (инфаркта мозга, развивающегося вследствие

тромбоэмболии мозговых сосудов, внутримозговых гематом, абсцесса мозга,

менингита и т.п.)

- тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

- тромбоэмболия и септическое поражение селезенки

- почечная недостаточность

- Септический шок

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-

7, ПК-8, ПК-10)

ВН – 60-80 дней, тактика ведения- госпитализация, антибактериальная терапия не менее 4- 6 недель до отрицательного посева крови, при неэффективности антибактериальной терапии в течение 4 недель показано хирургическое лечение.

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22)

- лечебное питание – ограничение поваренной соли до 5г/сут, достаточное количество овощей и фруктов.

- режим- постельный до нормализации температуры

- Рекомендуется водный раствор бензилпенициллина** (12–18 МЕ/сут в/в

однократно или 4–6 введений (детям: бензилпенициллин 200 000 ЕД/кг в/в в 4–6

введений)),

- Рекомендуется цефтриаксон** (2 г/сут в/в или в/м однократно (детям: 100 мг/кг/сут

в/в или в/м однократно).

Группа высокого риска:

- лица с протезами клапанов, включая биопротезы и гомографты;

- лица, перенесшие ИЭ (включая тех, у кого ИЭ развился без предшествующих заболеваний сердца);

- больные со сложными врожденными пороками "синего" типа (тетрада Фалло, транспозиция больших сосудов, единственный желудочек сердца и др.);

- пациенты, перенесшие хирургические операции шунтирования между большим и малым кругом кровообращения (для устранения гипоксии) при пороках "синего" типа.

Группа умеренного риска:

- другие врожденные пороки сердца (исключая дефект межпредсердной перегородки, при котором риск ИЭ минимален);

- приобретенные пороки ревматической и другой природы (даже после хирургического лечения);

- гипертрофическая кардиомиопатия;

- пролапс митрального клапана с регургитацией.

Врачебное наблюдение больных ИЭК должно быть многоэтапным:

●Лечение в стационаре

●Пожизненное диспансерное наблюдение больных

●Реабилитационные мероприятия в условиях дневных стационаров и отделений реабилитации местных санаториев.

Больные с ИЭК подлежат диспансерному наблюдения в поликлинике у кардиолога (случаи с первичным ИЭК и вторичным на фоне врожденных пороков, ИБС, кардиомиопатии) или у ревматолога (ревматические пороки, искусственный клапан).

Осмотры необходимы 1 раз в месяц на протяжении 6 мес после выписки из стационара, а затем 2 раза в год с обязательным проведением Эхо-КГ.

План обследования при амбулаторном посещении включает:

●Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, острофазовые белки крови (серомукоид, СРБ, сиаловая кислота), кровь на стерильность трижды, ЦИК, иммуноглобулины, РФ, Т- и В-лимфоциты;

●Инструментальные исследования: ЭКГ, Эхо-КГ ежегодно;

●Консультации смежных специалистов (стоматолога, ЛОР-врача, уролога, гинеколога по показаниям) для выявления и санации очагов инфекции;

●УЗИ почек и селезенки.

Профилактика рецидивов: ограничение проведений (только по обоснованным показаниям) инвазивных эндоскопических и др. видов исследований, катетеризации вен. В случае необходимости – антибактериальная терапия.

Противорецедивная терапия амбулаторно проводится не менее двух раз в году: антибиотики (амоксициллин 0,5х2 /сут в течении месяца), иммунокорректоры (тималин, Т-активин), антиагреганты (курантил 25 мгх3 /сут), курсы УФО-аутокрови, при иммунопатологических поражениях – глюкокортикостероиды в малых дозах.

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18)

Лабораторных показателей- кровь на стерильность

Инструментальных показателей – Эхо КГ

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19)

Поражѐнные с тяжѐлыми и средней тяжести повреждениями, не

представляющими непосредственной угрозы для жизни. Помощь оказывается

во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий

этап медицинской эвакуации. Прогноз благоприятный. Эвакуация во вторую

очередь. Транспорт медицинский. Могут составлять до 20% от числа

9. поражѐнных.

10.

11. Медицинская помощь гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями. (ПК-17)

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.06.2020) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Статья 43. Медицинская помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих

1. Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

2. Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждаются Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших.

2.1. В целях организации оказания медицинской помощи, включая обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения, при отдельных заболеваниях, указанных в части 1 настоящей статьи, уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, осуществляется ведение Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и Федерального регистра лиц, больных туберкулезом, содержащих следующие сведения:

1) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии);

2) фамилия, имя, отчество, а также фамилия, которая была у гражданина при рождении;

3) дата рождения;

4) пол;

5) адрес места жительства;

6) серия и номер паспорта (свидетельства о рождении) или иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи указанных документов;

7) дата включения в соответствующий Федеральный регистр;

8) диагноз заболевания (состояние);

9) иные сведения, определяемые Правительством Российской Федерации.

(часть 2.1 введена Федеральным законом от 03.07.2016 N 286-ФЗ)

2.2. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют ведение региональных сегментов федеральных регистров, указанных в части 2.1 настоящей статьи, и своевременное представление сведений, содержащихся в них, в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

(часть 2.2 введена Федеральным законом от 03.07.2016 N 286-ФЗ)

3. Особенности организации оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях, указанных в части 1 настоящей статьи, могут устанавливаться отдельными федеральными законами.

4. Особенности организации оказания медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также порядок сбора и учета информации о распространении заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и состав такой информации (в том числе о лицах, которым оказывается медицинская помощь, и иных лицах) устанавливаются Правительством Российской Федерации.

(часть 4 введена Федеральным законом от 08.06.2020 N 166-ФЗ)

12. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

13. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обследования пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

Общ: ОАК ОАМ БХ КОГ Спец опред РНК sars-cov-19 и опред антител в крови

Инструментально: пульсоксиметрия,экг, рентген огк, кт огк

Собеседование

Ситуационная задача № I - 37

Больной К., 35 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на тупые боли в области сердца, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела, одышку при ходьбе на 20-30 м, сухой кашель. Заболел остро, 2 дня назад, после переохлаждения.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение вынужденное- сидит, наклонившись вперед. Лицо одутловатое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Температура тела 38⁰С. Верхушечный толчок не определяется. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая- на 2 см кнаружи от правого края грудины. Аускультативно: тоны сердца ослаблены. В области III межреберного промежутка слева от грудины выслушивается систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед, в коленно-локтевом положении.(шум трения перикарда). Пульс 93 в минуту, частый, малый. При глубоком вдохе наполнение пульса резко уменьшается («парадоксальный пульс»). АД 110/85 мм рт.ст. Частота дыханий 24 в минуту. Размеры печени по Курлову 11 х 10 х 9 см.

При рентгеноскопии: размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация ослаблена.

На электрокардиограмме определяется снижение вольтажа зубцов, конкордантный подъем сегмента S-T и отрицательные зубцы Т в стандартных и левых грудных отведениях.

На 3-ий день состояние больного резко ухудшилось: появилась отдышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз кожных покровов, набухание шейных вен. АД 100/90 мм рт.ст. Пульс 120

в минуту, мягкий, малый, значительное увеличение печени. Периферические отеки отсутствуют.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,2 ^. 10 ¹²/л, Гемоглобин - 115 г/л, Лейкоциты - 15,0 ^. 10 ⁹ /л,

Палочкоядерные - 12%, Эозинофилы - 8%, Базофилы - 2%, Сегментоядерные - 57%, Лимфоциты - 18%, Моноциты - 3%, СОЭ - 42 мм/час.

Биохимический анализ крови: Фибриноген -6 г/л, Общий белок - 82 г/л, СРБ +++, Альбумин -

30 г/л, a2-глобулины -17 г/л, a1-глобулин -12 г/л, b-глобулин -8 г/л, Аспартатаминотрансфераза -43 ед/л, Креатинфосфокиназа -110 ед/л, Лактатдегидрогеназа -450 ед/л

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)

Острый экссудативный перикардит. Обоснование: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (кардиомегалия, приглушенность тонов, снижение вольтажа зубцов ЭКГ).

1111

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Острый экссудативный перикардит. Осложнение: тампонада сердца.

Диф диагностика: дифференциальная диагностика с проявлениями ишемической болезни сердца (болевой синдром и нарушения деятельности сердца).

При перикардите, в отличие от болей коронарного генеза, боли имеют более постепенное начало, однообразны, длятся часами и сутками; не снимаются нитроглицерином, временно ослабевают при применении анальгетиков. Обычно отсутствует характерный для ишемической болезни сердца анамнез, боли появляются впервые.

На ЭКГ при остром перикардите отсутствуют изменения комплекса QRS и имеются специфические изменения, отличные от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

3. Какое осложнение развилось в данной клинической ситуации? (ПК-5, ПК-6)

Тампонада сердца

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-

7, ПК-8, ПК-10)

ВН составляет 25-45 дней. Перевод в отделение интенсивной терапии, Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. (Лечебно-диагностическая тактика: повторная рентгеноскопия (определение кардиоторакального индекса); ЭхоКГ (степень расхождения листков перикарда); при наличии показаний – перикардиоцентез с соблюдением скоростного режима эвакуации (1 л за 30-40 мин), при необходимости – дренирование полости перикарда, исследование перикардиальной жидкости.)

Постельный режим, Ибупрофен 300-800 мг/сут, каждые 6-8 часов или аспирин по 500-1000 мг каждые 6 часов. Омепразол 20-40 мг/сут. К применению стероидных гормонов нет показаний. Антибактериальная терапия не показана в силу предположения о негнойном характере перикардиального выпота.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД, также проведение ЭхоКГ.

Пострадавшие с тяжѐлыми повреждениями, и отравлениями,

сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций

(шок), для устранения которых необходимы мероприятия по неотложным

показаниям. Временно нетранспортабельны. Прогноз может быть благоприятен

при своевременной и адекватной терапии. Эвакуируются в 1-ю очередь после

оказания медицинской помощи, медицинским транспортом в сопровождении

медицинского работника. Положение при транспортировке – лѐжа. Могут

составлять до 20% от числа поражѐнных.

9. Обязательное медицинское страхование. Основные положения Закона об обязательном медицинском страховании. (ПК-1, ПК-17)

Обязательное медицинское страхование - направлено на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС.

Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователь, Федеральный Фонд ОМС.

Участниками ОМС являются медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные Фонды ОМС

Основными принципами ОМС являются:

1) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

2) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц;

3) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи,

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

11. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обследования пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

Общ: ОАК ОАМ БХ КОГ Спец опред РНК sars-cov-19 и опред антител в крови

Инструментально: пульсоксиметрия,экг, рентген огк, кт огк

Собеседование

Ситуационная задача № I - 38

Больной К., 54 лет поступил в кардиологическое отделение в экстренном порядке с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, усиливающееся при ходьбе, перебои в работе сердца, давящие боли

в левой половине грудной клетки при ходьбе и в покое, без эффекта от приема нитроглицерина, отеки ног, увеличение живота, боли в правом подреберье.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 4-х месяцев, когда появились и стали нарастать: одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на ногах. В течение последних 10 лет работал на заводе (контакт с бензолом)(токсическое поражение) Последние 6 месяцев какими-либо простудными, инфекционными, аллергическими заболеваниями не болел.

Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное. Акроцианоз, положение - ортопное. В легких дыхание ослабленное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Перкуторно левая граница сердца в 6 межреберье по переднеподмышечной линии, правая на 2 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД - 100/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 100 в 1 минуту. Живот увеличен в объеме за счет асцита. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Отеки стоп, голеней, бедер.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,5 × 10¹² /л, Гемоглобин - 152 г/л, Лейкоциты - 7,2×10⁹/л, Палочкояд- 4%, Сегментоядерные - 66%, Лимфоциты - 25%, Моноциты - 5%, СОЭ- 9 мм/час

Биохимический анализ крови: Общий белок - 68 г/л, Альбумины - 37 г/л, Глобулины - 31 г/л, АСТ -24 ед/л, Креатинфосфокиназа -60 ед/л, Лактатдегидрогеназа -130 ед/л

На электрокардиограмме зубец Р отсутствует, волны ¦¦, расстояния R-R- различны. Частота сокращений желудочков 100-120 ударов в минуту. (Мерцание предсердий, тахисистолическая форма)

При эхокардиографии: аорта не изменена, диаметр аорты–3,1см, открытие аортального клапана

- 1,8см, левое предсердие – 4,2см, правое предсердие - 4,5см, конечный диастолический размер -,(КДP) –6,7см(4,7-5,7), конечный систолический размер (КСР)-5,7см(3,1-4,3), толщина задней стенки левого желудочка 0,8см, фракция выброса 30%. Диффузная гипокинезия стенок левого желудочка.

При рентгенографии органов грудной клетки: увеличение всех камер сердца, сердечная талия сглажена, определяется выпуклость и удлинение дуги левого желудочка.

С помощью радионуклидной вентрикулографии обнаружено снижение общей и регионарной сократимости левого желудочка.

ВОПРОСЫ

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Дилатационная кардиомиопатия. Осл. Мерцание предсердий, тахисистолическая форма, ХСНIIБст.

IV ФК

Дифференциальную диагностику проводят с ИБС, ревматическими митральными пороками сердца, миокардитами и алкогольным поражением сердца. Реже возникает необходимость исключения экссудативного перикардита, поражения сердца при первичном амилоидозе, гемохроматозе, саркоидозе. Постановка диагноза ДКМП требует исключения заболеваний, сопровождающихся кардиомегалией, сердечной недостаточностью и нарушениями сердечного ритма и проводимости! При дифференциальной диагностике ДКМП и ИБС в качестве основных опорных пунктов являются следующие данные. Анамнез заболевания. ДКМП начинается, как правило, с появления симптомов и признаков сердечной недостаточности, часто бивентрикулярной. При ИБС признаки СН появляются после перенесенного инфаркта миокарда, длительно существующей стенокардии, гипертонической болезни. Вначале развиваются застойные явления по малому кругу кровообращения, затем — по большому. Болевой синдром в левой половине грудной клетки. При ДКМП боль редко носит характер типичного ангинозного приступа, тогда как для ИБС это наиболее часто встречающийся вариант. Наибольшие затруднения возникают у больных ДКМП, у которых на ЭКГ отмечаются неспецифические изменения сегмента ST, зубца Т и признаки некроза миокарда в виде зубцов Q и QS. Необходимо учитывать, что при ДКМП динамика сегмента ST и зубца Т лишена тех закономерных изменений, которые характерны для инфаркта миокарда. Значительно чаще, чем при ИБС, на ЭКГ выявляются сочетания указанных изменений с БЛНПГ. При ЭхоКГ-исследовании у больных ДКМП, как правило, имеет место значительное расширение всех полостей сердца и выраженное снижение глобальной сократимости миокарда, тогда как при ИБС отмечаются лишь умеренное расширение левых полостей сердца и снижение сократимости миокарда, участки гипо-, а-дискинезии, гиперкинеза интактных зон миокарда ЛЖ. Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику ДКМП с ИБС, миокардитами, ревматическими митральными пороками сердца и алкогольным поражением сердца. Реже исключаются экссудативный перикардит, поражения сердца при первичном амилоидозе, гемохроматозе, саркоидозе! Значительные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между ДКМП и алкогольным поражением сердца. В этих случаях помогает правильная оценка анамнестических сведений (злоупотребление алкогольными напитками, наблюдение в психоневрологическом диспансере), клинические признаки алкогольного поражения печени (гепатомегалия, спленомегалия, признаки портальной гипертензии) и нейропатия. В пользу алкогольного генеза поражения миокарда могут служить биохимические маркеры хронического алкоголизма (повышение в сыворотке крови активности гамма-глутамилтранспептидазы).

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8)

К наиболее грозным осложнениям дилатационной кардиомиопатии относят внезапную сердечную смерть, а также развитие тромбоэмболий, в том числе ТЭЛА.

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-

7, ПК-8, ПК-10)

Госпитализация в кардиологическое отделение, ВН 35-45 дней, МСЭ

Режим постельный, питание с ограничением поваренной соли до 3 г/сутки, уменьшение количества приема жидкости не более 2 л/сутки

Основные рекомендованные препараты: иАПФ или АРАII, Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ), БАБ, АМКР, диуретики и сердечные гликозиды.

Бета-адреноблокаторы целесообразно назначать в комбинации с ингибиторами АПФ. Бета-адреноблокаторы особенно показаны пациентам со стойкой синусовой тахикардией или мерцательной аритмией.

Используют любые бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, атенолол, карведилол). Терапию начинают с малых доз препаратов, постепенно увеличивая дозу до максимально переносимой.

В первые 2-3 недели лечения бета-адреноблокаторами у части пациентов возможно уменьшение фракции выброса и ударного объема, а также некоторое ухудшение состояния, что обусловлено в основном отрицательным инотропным действием препаратов. Тем не менее у основной части таких пациентов постепенно начинают преобладать положительные эффекты бета-адреноблокаторов, связанные со стабилизацией нейрогормональной регуляции кровообращения, восстановлением плотности бета-адренорецепторов на клеточных мембранах кардиомиоцитов и уменьшением кардиотоксического действия катехоламинов. Со временем возрастает фракция выброса и уменьшаются клинические проявления ХСН.

эналаприл - 2,5 мг 2 раза в сутки

бисопролол – 1,25 мг 1 р/сутки постепенно увеличивая до 10 мг 1 р/сутки.

Гидрохлортиазид 0,025 1р/сутки

Больные находятся на диспансерном учете и наблюдаются терапевтом каждые три месяца с контролем ЭКГ, при необходимости — пациент консультируется кардиологом. Мониторирование ЭКГ проводится по показаниям при возникновении нарушений ритма и проводимости. Повторные ЭхоКГ исследования показаны в случае нестабильности клинического состояния. Консультация аритмолога необходима для решения вопроса о проведении кардиоресинхронизирующей терапии. Рекомендации по профилактике ДКМП должны включать исключение употребления алкоголя, активное лечение респираторных инфекций и медико-генетическое консультирование при генетических формах заболевания.

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18) ЭКГ, ЭхоКГ

1. Пострадавшие с крайне тяжѐлыми, несовместимыми с жизнью
повреждениями, а также находящиеся в агональном состоянии. Нуждаются в
симптоматической терапии. Прогноз для жизни–неблагоприятный. Эвакуации
не подлежат. Могут составлять до 20% от числа поражѐнных.
2. Пострадавшие с тяжѐлыми повреждениями, и отравлениями,
сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций
(шок), для устранения которых необходимы мероприятия по неотложным
показаниям. Временно нетранспортабельны. Прогноз может быть благоприятен
при своевременной и адекватной терапии. Эвакуируются в 1-ю очередь после
оказания медицинской помощи, медицинским транспортом в сопровождении
медицинского работника. Положение при транспортировке – лѐжа. Могут
составлять до 20% от числа поражѐнных.

9. Орфанные заболевания. Порядок регистрации и лекарственного обеспечения. (ПК-17)

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.06.2020) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Статья 44. Медицинская помощь гражданам, которым предоставляются государственные гарантии в виде обеспечения лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания

(в ред. Федерального закона от 26.04.2016 N 112-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

1. Редкими (орфанными) заболеваниями являются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения.

2. Перечень редких (орфанных) заболеваний формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании статистических данных и размещается на его официальном сайте в сети "Интернет".

3. Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, из числа заболеваний, указанных в части 2 настоящей статьи, утверждается Правительством Российской Федерации.

4. В целях обеспечения граждан, страдающих заболеваниями, включенными в перечень, утвержденный в соответствии с частью 3 настоящей статьи, лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания осуществляется ведение Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности (далее в настоящей статье - Федеральный регистр), содержащего следующие сведения:

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2) фамилия, имя, отчество, а также фамилия, которая была у гражданина при рождении;

3) дата рождения;

4) пол;

5) адрес места жительства;

6) серия и номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов;

7) дата включения в Федеральный регистр;

8) диагноз заболевания (состояние);

9) иные сведения, определяемые Правительством Российской Федерации.

5. Ведение Федерального регистра осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

6. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют ведение регионального сегмента Федерального регистра и своевременное представление сведений, содержащихся в нем, в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

7. Организация обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного) X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами осуществляется в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Обеспечение лекарственными препаратами указанных лиц осуществляется по перечню лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации и формируемому в установленном им порядке.

(в ред. Федеральных законов от 03.08.2018 N 299-ФЗ, от 27.12.2019 N 452-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

8. В целях обеспечения лиц, указанных в части 7 настоящей статьи, лекарственными препаратами уполномоченный федеральный орган исполнительной власти в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, осуществляет ведение Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного) X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, который содержит следующие сведения:

(в ред. Федеральных законов от 03.08.2018 N 299-ФЗ, от 27.12.2019 N 452-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2) фамилия, имя, отчество, а также фамилия, которая была у гражданина при рождении;

3) дата рождения;

4) пол;

5) адрес места жительства;

7) дата включения в указанный федеральный регистр;

8) диагноз заболевания (состояния);

9) иные сведения, определяемые Правительством Российской Федерации.

(часть 8 введена Федеральным законом от 26.04.2016 N 112-ФЗ)

9. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют ведение регионального сегмента федерального регистра, указанного в части 8 настоящей статьи, и своевременное представление сведений, содержащихся в нем, в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти.

(часть 9 введена Федеральным законом от 26.04.2016 N 112-ФЗ)

10. Правительство Российской Федерации вправе принимать решение о включении в перечень заболеваний, указанных в пункте 21 части 2 статьи 14 настоящего Федерального закона, дополнительных заболеваний, для лечения которых обеспечение граждан лекарственными препаратами осуществляется за счет средств федерального бюджета.

(часть 10 введена Федеральным законом от 26.04.2016 N 112-ФЗ)

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

11. Составьте план дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами (ПК-3).

По прибытии на место проведения дезинфекции члены бригады надевают защитную одежду. Заключительную дезинфекцию в транспортном средстве проводят немедленно после эвакуации больного.

Для проведения обеззараживания в очаг входят два члена бригады, один дезинфектор остается вне очага. В обязанность последнего входит прием вещей из очага для камерной де‑зинфекции, приготовление дезинфицирующих растворов, поднос необходимой аппаратуры.

Перед проведением дезинфекции необходимо закрыть окна и двери в помещениях, подлежащих обработке. Проведение заключительной дезинфекции начинают от входной двери здания, последова‑тельно обрабатывая все помещения, включая комнату, где находился больной. В каждом помещении с порога, не входя в комнату, обильно орошают дезинфицирующим раствором пол и воздух.

Собеседование

Ситуационная задача № I - 39

У больного А., 53 лет находившегося в течение 3-х недель на стационарном лечении по поводу инфаркта миокарда, появились болевые ощущения в левой половине грудной клетки. Боль интенсивная, постоянная, усиливается при вдохе. Больной также жалуется на слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,5⁰С.

При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Форма грудной клетки астеническая, эпигастральный угол меньше 90⁰. Тип дыхания – грудной. Частота дыхания - 20 в минуту. Грудная клетка при пальпации резистентна, безболезненна. Определяется болезненность в области левого плечелопаточного сустава, ограничение его подвижности. При перкуссии легких – ясный легочный звук. Аускультативно- дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Определяется шум скребущего характера (напоминает хруст снега), который лучше выслушивается у левого края грудины в IV межреберье при надавливании фонендоскопом и не проводится в смежные области, не связан с актом дыхания.

В общем анализе крови: Эритроциты - 4,0 × 10¹² /л, Гемоглобин - 120 г/л, Лейкоциты - 9,8×10⁹/л, Эозинофилы - 12%, Палочкоядерные - 6%, Сегментоядерные - 65%, Лимфоциты - 12%, Моноциты -

5%, СОЭ - 22мм/час

На электрокардиограмме: Qr в I, AVL, V2-V4; конкордантный подъем сегмента S-T в стандартных и грудных отведениях с переходом в отрицательный зубец Т.

При эхокардиографии: аорта не изменена, диаметр аорты–2,9 см, открытие аортального клапана - 1,9 см, левое предсердие – 3,5см, правый желудочек – 2,6см, конечный диастолический размер (КДP) –5,5см, конечный систолический размер (КСР)-3,6см, толщина задней стенки левого желудочка 0,8см, фракция выброса 56%. Участок гипокинезии передней стенки левого желудочка. Сепарация листков перикарда – 0,8см.(накопление жидкости в полости перикарда)

ВОПРОСЫ

субфебрильная температура, перикардит, плеврит, суставные боли(восп синовиальной оболочки),

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Постинфарктный синдром Дресслера

Дифференциальный диагноз:

СД дифференцируют с рецидивирующим или повторным ИМ, бактериальной пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, перикардитом или плевритом другой этиологии и некоторыми другими более редкими заболеваниями. Помимо клинических и инструментальных данных, большое значение в дифференциальной диагностике имеют лабораторные исследования: определение маркеров повреждения миокарда (миоглобин, МВ-КФК, тропонины) и продуктов деградации фибрина (D-димер).

3. Для какого периода инфаркта миокарда характерно развитие данного осложнения? (ПК-6, ПК-5)

Подострого (2-6 неделя чаще)

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-

7, ПК-8, ПК-10)

ВН 90-130 дней, возможно МСЭ

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Препаратом выбора при СД традиционно считается ибупрофен (400– 800 мг/сут). Реже используют аспирин. Другие НПВС не применяют из-за их негативного влияния на периинфарктную зону .

Глюкокортикоиды обычно используют при СД, рефрактерном к терапии НПВС. Как правило, применяют преднизолон , хотя можно использовать и другие препараты .

После достижения клинического эффекта глюкокортикоиды отменяют постепенно в течение 6–8 нед, так как при быстрой отмене возможен рецидив СД .

Иногда используют малые дозы глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 15 мг/сут) в комбинации с НПВС. В тяжелых случаях глюкокортикоиды вводят парентерально. Быстрое исчезновение проявлений СД при назначении глюкокортикоидов столь характерно, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение .

Длительное применение глюкокортикостероидов нежелательно, так как, кроме характерных для этой группы препаратов осложнений (гастродуоденальные язвы, задержка жидкости, остеопороз), они могут способствовать формированию аневризмы и разрыву миокарда, поскольку тормозят процесс его рубцевания и вызывают истончение формирующегося рубца . Естественно, при терапии НПВС и глюкокортикоидами необходима гастропротекция.

Другие препараты. При тяжелом рефрактерном к терапии НПВС и глюкокортикоидами рецидивирующем СД могут использоваться другие препараты, такие как колхицин и метотрексат . В частности, колхицин (1,0 мг/сут) особенно эффективен при постперикардиотомическом синдроме

Антикоагулянты

В связи с угрозой развития гемоперикарда и тампонады сердца от применения антикоагулянтов при СД следует воздержаться. Если же это невозможно, то их назначают в субтерапевтических дозах .

Перикардиоцентез используют при тампонаде сердца

Перикардэктомия. Из-за угрозы усугубления или рецидива СД перикардэктомия применяется редко (при констриктивном перикардите)

Физическая реабилитация Основная цель физической реабилитации больных ИБС — постепенно добиться максимально возможного увеличения выполнения длительных мышечных нагрузок и поддержать достигнутый уровень на неопределенно длительное время. Дополнительной, исключительно важной целью является преодоление страха больного перед физическими нагрузками, преодоление своеобразного психологического барьера, нередко мешающего ему увеличить двигательную активность, стать активным членом общества. Задачи физических тренировок больных ИБС 1. С помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации добиться улучшения (восстановления) функционального состояния сердечно-сосудистой системы пациента. 2. Улучшить самочувствие (качество жизни больного). 3. Повысить толерантность к физическим нагрузкам. 4. Замедлить прогрессирование ИБС и предупредить возникновение обострений заболевания. 5. Возвратить больного к профессиональному труду, увеличить возможности самообслуживания. 6. Добиться

Пациенты после инфаркта миокарда наблюдаются два раза в месяц в первом полугодии (12 раз) и один раз в месяц во втором полугодии (шесть раз). При каждом посещении врача больному должна быть снята электрокардиограмма. Контроль биохимического анализа крови при стабилизации показателей липидного профиля на фоне постоянной липидснижающей терапии достаточно проводить два раза в год, Эхо-КГ — один раз в год.

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18)Клиника, экг, ЭхоКГ.

2. Пострадавшие с тяжѐлыми повреждениями, и отравлениями,
сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций
(шок), для устранения которых необходимы мероприятия по неотложным
показаниям. Временно нетранспортабельны. Прогноз может быть благоприятен
при своевременной и адекватной терапии. Эвакуируются в 1-ю очередь после
оказания медицинской помощи, медицинским транспортом в сопровождении
медицинского работника. Положение при транспортировке – лѐжа. Могут
составлять до 20% от числа поражѐнных.

9. Первичная и общая инвалидность: структура, причины, пути снижения (ПК-14, ПК-15, ПК-17)

Ведущими причины первичной инвалидности взрослого населения являются: болезни органов кровообращения (34,5% случаев), злокачественные новообразования (28,2%); болезни костно-мышечной системы (7,8%). В структуре заболеваний детской инвалидности первой место занимают психические расстройства и расстройства поведения – 30,5%, на втором – врожденные аномалии (21,4%), на третьем – болезни нервной системы (19,4%).

Пути снижения: предупреждение и уменьшение заболеваемости основными болезнями, предупреждение травматизма, реабилитация (медицинская, социальная и профессиональная). Основой организационной работы по профилактике инвалидности должен стать комплексный план мероприятий по снижению инвалидности, повышению качества медико-социальной экспертизы.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

Собеседование

Ситуационная задача № I – 40

Больная 34 лет, поступила в клинику городской больницы №13 г. Уфы с жалобами на ознобы, боли в суставах конечностей, припухлость и покраснение мелких суставов кистей, головную боль по типу мигрени, нарушение координации движений, утомляемость, слабость, резкое похудание (7-8 кг за последние 5 месяцев), появление высыпаний на лице, сухой кашель, сопровождающийся болями в грудной клетке, тяжесть в правом подреберье, в поясничной области. 3 года назад после родов появилась слабость, высыпания на коже лица, шеи, груди. В течение последнего года появились выше перечисленные жалобы.

Объективно: Состояние средней тяжести, пониженного питания. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие на ощупь, температура тела 38⁰С. На лице эритематозные дискоидные очаги, больше на щеках, лбу (дискоидные очаги - диагностический критерий СКВ) На предплечьях и в области локтевых суставов по внутренней поверхности – бледно-розовая, пятнистая сыпь. Лимфоузлы: прощупываются шейные и подмышечные лимфоузлы размером до 1 см. Припухлость и болезненность локтевых, лучезапястных и коленных суставов, мелких суставов кистей с ограничением их подвижности. В легких - дыхание везикулярное. Справа в нижнелатеральных отделах выслушивается шум трения плевры.(серозит (плеврит) – диагностический критерий СКВ) ЧД 20 в мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 78 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, плотноватой консистенции, чувствительная, с заостренным краем.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,1х10¹²/л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты - 4,8х10⁹/л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные — 62%, эозинофилы - 3%, лимфоциты -26%, моноциты - 5%, СОЭ - 35 мм/ч.

Общий анализ мочи: мутн., реакция кислая, удельный вес 1017, белок –0,066%, лейкоциты 2-0-1 в п/зрения, гиалиновые цилиндры - 2-4-6 в п/зрения, эритроциты - 4-6-8 в п/зрения.

Биохимичский анализ крови: холестерин- 5,8 ммоль/л, СРБ -12 мг\л , билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин - 108 мкмоль/л, Мочевина- 5,67ммоль/л , АсАТ - 89 Ед/л, АлАТ - 98 Ед/л , белок

– 85 г/л, альбумины- 45%, a1-глобулины - 8%, a2-глобулины- 12%, b-глобулины- 10%, g-глобулины-25% , Серомукоиды- 68 ед

Анализ крови на LЕ клeтки 2:1000. ( трижды). Антитела к нативной ДНК положительны. Sm(Anti-Sm) положительны.

ЭКГ: синусовый ритм, частота 79 в мин., электрическая ось сердца не отклонена

Иммунограмма: Ig A– 4,5 г/л, Ig M- 2,0 г/л, Ig G – 5,35 г/л, ЦИК- 111 ус. ед.

Компьютерная томография головного мозга: Закл.: Небольшие зоны ишемии и геморрагий мозжечка.

ВОПРОСЫ:

По анализам крови – анемия(снижение гемоглобина), воспалительный процесс (повышено СОЭ), по ОАК: цилиндрурия и эритроцитурия – признаки поражения почек, являются диагностическими критериями СКВ, по БХ крови: повышение креатинина – признак поражения почек, повышение АСТ АЛТ – синдром цитолиза, серомукоиды – признак воспаления. LE клетки, антитела к ДНК, Sm – иммунологические критерии СКВ. Повышение ЦИК – показатель аутоиммунного процесса.

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

СКВ, с поражением кожи (эритематозные дискоидные очаги), суставов (артрит), ЦНС (ишемия и геморрагии мозжечка), плеврит, активность 2. Волчаночный нефрит 1 класс.

Диф.диагностику необходимо проводить с:

· дерматомиозит,

· ОРЛ,

· б. Шенлейна-Геноха,

· узелковый полиартериит,

· вирусные гепатиты с внепеченочными проявлениями,

· первичный антифосфолипидный синдром

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8)

· Вторичные инфекции (туберкулез, сепсис, микозы, пневмонии),

· ХПН,

· внутренние и наружные кровотечения,

· васкулиты (инфаркт миокарда, инсульт),

· ХСН,

· осложнения гормональной терапии (синдром Иценко-Кушинга, надпочечниковая недостаточность, остеопороз, острые язвы ЖКТ, стероидный СД, артериальная гипертензия)

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-7, ПК-8, ПК-10)
Тактика ведения: госпитализация, лечение до достижения низкой активности заболевания. ВН 60-90 дней

Лечебное питание:

· обеспечение адекватной потребности и сбалансированности рациона по всем макро/микронутриентам;

· ограничение общего количества жиров за счет животных;

· минимизация в рационе продуктов с высоким аллергенным потенциалом;

· снижение калорийности дневного рациона по сравнению с нормой у больных с повышенной массой тела;

· ограничение легкоусвояемых углеводов и соли;

· щажение слизистой ЖКТ;

· обогащение рациона питания витаминами A и E, D (рыбий жир/масла печени трески), B6 для коррекции их недостаточности;

· дробное питание (5-6 раз/сутки).

Режим: палатный.

Медикаментозное лечение:

Основные препараты- ГКС, ГКС для вв(пульс-терапия), иммунодепрессанты(циклофосфамид, азатиоприн наиболее часто). ГКС- подавляющая терапия (преднизолон 1-1.5 мг на кг в сут 4-8 недель, поддерживающая 5-10) .(схем много, одна из них, есть еще интермитирующий вариант- короткие курсы 3-4 дня, потом перерыв 4 д). Пульс-терапия метилпреднизолон 500-1000 мг сут 3 дня при тяж течении (поражение почек+неврол симптоматика). НПВС при легком- ацетилс, метамизол натрия, индометацин, ибупрофен. Это все симптом-модифицирующие препараты. Болезнь модифицирующие – цитостатики ( метотрексат-наиболее эффективно в терапевтическое окно- первые 3-4мес). Дополнительные методы патоген терапии- плазмаферез, внутривенно иммуноглобулин (сандоглобулин, иммуноглобулин норм человеч), циклоспорин А (2-2.5 мг на кг сут- при люпус нефрите, тромбоцитопении, анемии. Современные методы биологической терапии - нейтр. Фно(инфликсимаб), нейтр интерферон-гамма- фонтолизумаб, нейтр ил-6- тоцилизумаб.

Предрасполагающие факторы неизвестны, это заболевание неизвестной этиологии. Избегать факторы, вызывающие обострение заболевания (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела.

Реабилитация- ЛФК- дых гимнастика, аэробные нагрузки, избегать плавания в бассейне, физиотерапия- доказательной базы нет. Диспансерное наблюдение в течение всей жизни.

Достижение низкой активности заболевания (стойкой клинической ремиссии).

Пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации. Прогноз благоприятный. Эвакуация во вторую очередь. Транспорт медицинский. Могут составлять до 20% от числа

9. Бюро медико-социальной экспертизы: структура, функции (ПК-7, ПК-14, ПК-17)

Учреждения медико-социальной экспертизы в Российской Федерации находятся в ведении Министерства труда и социальной защиты.

Структура:

• Федеральное бюро медико-социальной экспертизы;

• Главное бюро медико-социальной экспертизы в субъектах Российской Федерации (экспертные составы главного бюро);

• Бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах - филиалы соответствующего главного бюро.

Создаются следующие бюро или экспертные составы: общего профиля, специализированного профиля, в том числе: для освидетельствования больных туберкулезом, лиц с психическими расстройствами, заболеваниями и дефектами органа зрения, лиц в возрасте до 18 лет, смешанного профиля.

Основные функции бюро медико-социальной экспертизы:

- Установление фактов наличия инвалидности у свидетельствуемых граждан, группы инвалидности, причины, сроков и времени наступления инвалидности;

- Определение степени утраты профессиональной трудоспособности;

- Разработка и коррекция индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР), в

- Разработка программ профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

Собеседование

Ситуационная задача № I - 41

Больная Р., 24 лет. Жалобы при поступлении: головная боль, тошнота, резчайшая слабость, боли

в суставах, одышку при физической нагрузке. Больна 2 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления эритематозной сыпи на лице, макрогематурии. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфатических узлов. Больная находилась на стационарном лечении полгода назад по поводу выраженных болей в области сердца, был диагностирован перикардит. Последнее ухудшение в течение двух месяцев. В течение полугода принимает 10 мг преднизолона ежедневно.

Объективно: Состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы сухие. В области скуловых дуг и спинки носа -эритематозные высыпания -разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком, (усиливающееся при волнении, на холоде). Пальпируются увеличенные лимфатические узлы размерами до 1 см в диаметре, мягкие, безболезненные. Суставы: Определяется

периартикулярный отёк, гиперемия проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных суставов кисти, локтевых суставов; кожа над суставами горячая на ощупь, движения активные и пассивные ограничены. В легких - дыхание везикулярное. ЧД –18 в 1 мин. Левая граница сердца расположена на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны глухие, ритмичные, систолический шум на верхушке. Пульс – 108 в мин., ритмичный. АД 160/100 мм рт.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, край ее плотный, чувствителен, заострен. Селезенка не пальпируется.

ОАК: эритроциты- 2,6х10¹²/л, гемоглобин- 72 г/л, лейкоциты- 4,0х10⁹/л, СОЭ- 56 мм/ч.

Общий анализ мочи: мутн., реакция кислая, удельный вес 1025, белок –1,2%, лейкоциты 2-0-1 в п/зрения, гиалиновые цилиндры 2-4-6 в п/зрения, эритроциты - 40-26-40 в п/зрения.

Биохимический анализ крови: белок – 55 г/л, альбумины 45%, альфа1-глобулины 8%, альфа2-глобулины 12%, бета-глобулины 10%, гамма-глобулины 25%, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ -32 мг\л, билирубин общий - 28 мкмоль/л, креатинин -115 мкмоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, серомукоиды - 84 ед, АсАТ - 89 Ед/л, АлАТ - 120 Ед/л.

Иммунограмма: Ig A– 4,5 г/л, Ig M- 2,0 г/л, Ig G – 5,35 г/л, ЦИК- 111 ус. ед. Положительный результат теста на анти-бетта2-гликопротеин I Антитела к нативной ДНК положительны.

ЭКГ: Синусовый ритм, тахикардия ЧСС=108 в мин., ЭОС отклонена влево, снижение вольтажа зубцов, элевация сегмента ST, инверсия зубца Т во всех отведениях.

ВОПРОСЫ:

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5) : В анализе крови признаки анемии средней степени тяжести, признаки активного воспалительного процесса(срб), синдром цитолиза, нарушения синтетической функции печени, анализ мочи- макрогематурия, на ЭКГ признаки перикардита 3 стадии(инверсия Т во всех отведениях, элевация ст). По физ. данным - гепатомегалия.

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6). ДИАГНОЗ- Основной: Системная красная волчанка, острое течение, активная фаза, активность 3 степени. Полисерозит(перикардит), Гломерулонефрит(нефротическая форма) , поражение кожи и суставов(полиартрит) Осл.:Анемия средней степени тяжести. ХПН 1 стадии?.

Диф.диагностику необходимо проводить с:

· дерматомиозит,

· ОРЛ,

· б. Шенлейна-Геноха,

· узелковый полиартериит,

· вирусные гепатиты с внепеченочными проявлениями,

· первичный антифосфолипидный синдром

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8):

· легкие(плеврит, люпус-пневмонит, с. легочной гипертензии),

· сердце(перикардит-чаще сухой, миокардит, эндокардит, коронариит),

· нервная система(судорожные припадки, поражение ЧН, инсульты, периферическая нейропатия, острый психоз),

· почки( гломерулонефрит, люпус-нефрит)

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-7, ПК-8, ПК-10) Острое течение 2-3 степени активности- 60-90 дней, МСЭ, подострое течение 1-3 степени- 45-55, хроническое течение 1-2 степени активности (обострение)- 35-50 дней.

Немедикаментозное- исключение психоэм нагрузки, меньше на солнце, эффективная конрацепция в период применения цитостатиков, профилактика атеросклероза и тромбозов Медикаментозное: Основные препараты- ГКС, ГКС для вв (пульс-терапия), иммунодепрессанты(циклофосфамид, азатиоприн наиболее часто). ГКС- подавляющая терапия(преднизолон 1-1.5 мг на кг в сут 4-8 недель, поддерживающая 5-10) .(схем много, одна из них, есть еще интермитирующий вариант- короткие курсы 3-4 дня, потом перерыв 4 д). Пульс-терапия метилпреднизолон 500-1000 мг сут 3 дня при тяж течении.(поражение почек+неврол симптоматика). НПВС при легком- ацетилс, метамизол натрия, индометацин, ибупрофен. Это все симптом-модифицирующие препараты. Болезнь модифицирующие- цитостатики( метотрексат-наиболее эффективно в терапевтическое окно- первые 3-4мес). Дополнительные методы патоген терапии- плазмаферез, внутривенно иммуноглобулин (сандоглобулин, иммуноглобулин норм человеч) , циклоспорин А(2-2.5 мг на кг сут- при люпус нефрите, тромбоцитопении, анемии. Современные- методы биологической терапии- нейтрализуют Фно(инфликсимаб), нейтрализуют интерферон-гамма- фонтолизумаб, нейтрализуют ил-6- тоцилизумаб.

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК-16) Предрасполагающие факторы неизвестны, это заболевание неизвестной этиологии. Избегать факторы, вызывающие обострение заболевания. Реабилитация- ЛФК- дых гимнастика, аэробные нагрузки, избегать плавания в бассейне, физиотерапия- доказат базы нет. Диспансерное наблюдение в течение всей жизни

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18) – достижение стойкой клинической ремиссии

9. Оказание платных медицинских услуг населению согласно Постановлению Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 г «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». (ПК-17)

При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - соответственно программа, территориальная программа).

Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

7. Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:

установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;

применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;

б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

8. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей.

Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

9. При предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.

10. Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)- клин рекомендации , пересмотр был в 2018 г

11. Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза у пациента с подозрением на инфицирование COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов, наличие тесных контактов за 14 дней до симптомов с тем, кто находился под наблюдением и заболел потом, наличие тесных контактов с тем, у кого лабораторно подтвержден, наличие профессиональных контактов с лицами, у кого подозрение или подтвержден случай

Собеседование

Ситуационная задача № I – 42

Больная З., 35 лет. Поступила в стационар с жалобами на боли и ограничение движений в лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей рук, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность до полудня. Больна 3 года. Принимала НПВП без видимого эффекта.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Нормостенического телосложения. Температура тела 37,2⁰С. Кожные покровы чистые, бледные. Отмечается периартикулярный отек, локальная гиперемия и гипертермия кожных покровов над пястно-фаланговыми, проксимальными межфаланговыми суставами кистей рук, коленными, голеностопными суставами. Активные и пассивные движения в суставах ограничены из-за болезненности. Атрофия межкостных мышц кистей. В легких дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 80 в мин., пульс ритмичный, частота 80 в 1 мин, полный, мягкий, симметричный. АД 130/80 мм рт.ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Эритроциты- 4,6х10¹²/л; гемоглобин- 139 г/л; лейкоциты- 8,0х10⁹/л; палочкоядерные- 5%; сегментоядерные- 67%; эозинофилы- 2%; лимфоциты- 19%; моноциты- 7%; СОЭ- 35 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес - 1015, белок –отр., лейкоциты 2-0-1 в п/зрения.

Биохимческий анализ крови: белок – 70 г/л, альбумины 38%, альфа1-глобулины - 11%, альфа2-глобулины - 20%, бета-глобулины - 7%, гамма-глобулины - 22%, холестерин - 5,8 ммоль/л, СРБ -64 мг\л, билирубин общий - 18 мкмоль/л, креатинин - 108 мкмоль/л, мочевина - 5,67 ммоль/л, серомукоиды 68 ед, фибриноген -5г/л.

РФ – 64 МЕ\мл.

АЦЦП (антитела к цитруллиновому цитоплазматическому пептиду) -85 Ед/мл.

Иммунограмма: Ig A– 2,9 г/л, Ig M- 2,0 г/л, Ig G – 25,6 г/л, ЦИК- 111 ус. ед.

Рентгенография суставов: сужение межсуставных щелей, множественные узуры суставных поверхностей, остеопороз, кистовидные просветления в эпифизах пястных костей.

ВОПРОСЫ:

ОАК-СОЭ повышено-воспалительный процесс

Биохимический анализ: СРБ увеличен( норма до 5), повышение серомукоидов, фибриногена-признаки воспалительного процесса

Увеличение РФ –(норма от 0-14) и АЦЦП в норме-до 3,1-маркеры ревматоидного артрита

Рентгенография сустатов-признаки ревматоидного артрита 3 ст

Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 ст., суставная форма, рентгенологическая 3 стадия, НФС 2.

Дифференциальную диагностику следует проводить с реактивным артритом, острым ревматизмом, СКВ, псориатической, подагрической артропатией, ДОА.

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии?

вторичный амилоидоз, вторичный остеоартроз , генерализованный остеопороз, атеросклеротическое поражение сосудов, остеонекроз, туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов), подвывихи

атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности .

При медленно прогрессирующем течении и активности 1-Й степени сроки ВУТ до 30-35 дн., II-III степени до 2-3 мес., включая стационарное лечение; быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме до 3-3,5 мес. После операции артропластики крупных суставов 3-4 мес., синовэктомии 2-3 мес.

Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым и средней тяжести физическим напряжением, перегрузкой пораженных суставов, выполнением точных и мелких, требующих особой координации, движений, ходьбой или длительным пребыванием на ногах; предписанным темпом, вынужденным однообразным положением тела; пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, воздействием вибрации, высокой и низкой температуры производственной среды, аллергенов и профвредностей. повышенной влажности.

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины

Диета «стол № 10». Рацион снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, почки, способствует нормализации обменных процессов, снижает проявления отечности. Сбалансированное питание способствует снижению вялости, слабости утомляемости. Необходимо ограничить: легкоусвояемые углеводы, сахар; животные жиры; соль; продукты с холестерином высокой плотности; экстрактивные и азотистые вещества

Метотрексат-начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые

2–4 нед) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости вместе с фолиевой кислотой 5мг/нед

Сульфасалазин- -начинают с 0,5 г в сутки с постепенным увеличением дозы до 1-2 г в.сутки

К факторам риска ревматоидного артрита относятся:

- половая принадлежность;

- возрастная группа старше 45 – 50 лет;

- острые и хронические инфекции;

- наследственная предрасположенность;

- психоэмоциональные перегрузки;

- неблагоприятные факторы внешней среды;

- постоянные травмы костно-суставного аппарата.

Периодичность обследования и методы лечения больных РА определяются характером и тяжестью течения заболевания, а также проводимой терапией. Пациенты с системными проявлениями РА должны осматриваться врачом-ревматологом 1 раз в 3 мес., стоматологом, офтальмологом, невропатологом — 2 раза в год. Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 4 раза в год, при лечении базисными средствами (D-пеницилламин, цитостатики, лефлюно- мид и др.) — 1 раз в месяц; биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, AJIT, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) —раза в год; рентгенография суставов — 1—2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 мес. (по показаниям — чаще) проводится контрольная фиброгастродуоденоскопия.

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту?

На основании данных лабораторного исследования-ОАК, биохимии, уровня РФ и АЦЦП, рентгенография суставов

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации

Поражѐнные с тяжѐлыми и средней тяжести повреждениями, не

представляющими непосредственной угрозы для жизни. Помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий

этап медицинской эвакуации. Прогноз благоприятный. Эвакуация во вторую

очередь. Транспорт медицинский. Могут составлять до 20% от числа

9. Целевые программы РФ и РБ. Их значение в охране здоровья населения.

В настоящее время в РБ действуют следующие целевые программы:

-"Предупреждение распространения в Республике Башкортостан заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), "Анти-ВИЧ/СПИД" на 2013-2015 годы"

-"Совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях" на 2013 - 2015 годы"

-"Туберкулез" на 2013-2015 годы"

-"Диагностика и лечение местно-распространенного и метастатического рака легкого, бронхов и трахеи (2013 - 2015 годы)"

-"Лечение вирусных гепатитов на 2013 - 2015 годы"

Целевые программы являются одним из важнейших средств реализации структурной политики государства, активного воздействия на его социально-экономическое развитие и должны быть сосредоточены на реализации крупномасштабных, наиболее важных для государства инвестиционных и научно-технических проектов, направленных на решение системных проблем, входящих в сферу компетенции федеральных органов исполнительной власти.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

11. Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза у пациента с подозрением на инфицирование

Стандартное определение случая заболевания COVID-19

Подозрительный на COVID-19 случай Клинические проявлени острой респираторной

инфекции температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков:

Кашель сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19

1 Клинические проявления острой респираторной инфекции при наличии хотя бы одного из

эпидемиологических признаков:

• возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;

• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;

• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;

• работа с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

• повышение температуры тела ,

• кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты)

• одышка

• утомляемость

• ощущение заложенности в грудной клетке

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. среди первых симптомов могут быть миалгия ,спутанность сознания , головные боли , кровохарканье, диарея , тошнота, рвота, сердцебиение.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

Собеседование

Ситуационная задача № I - 43

Больной К., 50 лет, работает поваром, курит с детства. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при умеренной физической нагрузке, утомляемость.

Объективно: питание повышенное. Умеренный диффузный цианоз. Вес 125 кг. Рост 176 см. Пальцы - в виде «барабанных палочек», ногти как часовые стекла. Грудная клетка - бочкообразной формы, подключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон Перкуторно - коробочный звук. Суммарная экскурсия легких - по 4 см с обеих сторон по среднеподмышечной линии. Нижняя граница легких перкутируется на 8 ребре по переднеподмышечной линии, на 10 ребре - по заднеподмышечной линии, на уровне остистого отростка 12 грудного позвонка - по околопозвоночной линии. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в нижне-боковых отделах - жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Пульс - 78 в минуту, полный, мягкий, ритмичный, симметричный. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Дополнительные методы обследования:

1.Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. Корни легких уплотнены, не структурные.

2.Спирометрия: ЖЕЛ-52%, ОФВ1 –49%, ОФВ1 /ЖЕЛ- 39%, МОС25 –49%, МОС50 –39%, МОС75

–22%.

Анализ мокроты: консистенция слизистая, вязкая, цвет - серая. Микроскопия - эпителиальные клетки в большом количестве, лейкоциты 5-6 в поле зрения.

Пульсоксиметрия – 93%.

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования

2. На рентгенограмме: признаки повышенной воздушности( эмфизема) и пневмосклероза(уплотненные корни легкого) , спирометрия –индекс Тиффно=39%( признак бронхиальности обструкции т.к менее 70%, ОФВ1-49% соответствует III ст ХОБЛ тяжелой степени

Пульсоксиметрия=93( норма 95 и более)-признак ДН 1 ст.

ИМТ=40 –соответствует 3 степени ожирения

2.Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение. Осл.: Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН I степени. Соп. Алиментарное ожирение III cтепени

Дифференциальная диагностика: Атопической бронхиальной астмой, туберкулезом, раком легкого, бронхоэктатической болезнью.

3. Какие дополнительные методы обследоания необходимы для уточнения диагноза?

ОАК -при обострении заболевания наиболее часто встречается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ, может быть выявлена как анемия (результат общего воспалительного синдрома) так и полицитемия. Полицитемический синдром-проявление гипоксемии,биохимический анализ крови, ОАМ.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.

Бронхоскопическое исследование служит дополнительным методом при диагностике ХОБЛ для исключения других заболеваний и состояний, протекающих с аналогичными симптомами.

ЭКГ и эхоКГ для исключения кардиального генеза респираторной симптоматики и выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца.

Тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.

Пикфлоуметрия

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности

При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляет 10-12 дней.

При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день.

При тяжелой степени тяжести – 21-28 дней.

При крайне тяжелом течении – сроки временной нетрудоспособности составляют до 35 дней, из них стационарное лечение до 23 дней.

Противопоказанные виды и условия труда: тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных микроклиматических условиях (перепады температуры и давления, повышенная влажность), а также связанная с воздействием производственных полютантов, бронхотропных и пульмотропных ядов, аллергенов, вызывающих бронхоспазм.

При ДН II ст. и компенсированном ХЛС противопоказаны физический труд средней степени тяжести, умственный труд с высоким нервно-психическим напряжение

Снижение общей калорийности и ограничение жира до 25-30% общей калорийности рациона. Изменения в питании вводят постепенно, учитывая пищевые привычки пациента (национальные особенности), рассчитывают суточную потребность в энергии (600 ккал дефицит/сут: 1000 – 1200ккал для женщин, 1000-1500 ккал для мужчин)

Симбикорт( формотерол/будесонид)-по 1-2 вдоха 2-3 раза в сутки , спирива( тиотропия бромид)-1 ингаляция 1 раз в сутки

Лечения ожирения: диета,физические нагрузки ,при неэффективности-орлистат 120 мг 3 раза в день

Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента

Факторы риска:

• активное и пассивное табакокурение;

• длительное воздействие на дыхательные пути полютантов;

• загрязнение воздуха в атмосфере и внутри помещений;

• наследственная предрасположенность

Профилактика и реабилитация. Меры профилактики предусматривают отказ от курения, исключение других факторов риска ХОБЛ, раннее выявление заболевания, адекватное лечение и диспансерное наблюдение. В программу социально-трудовой реабилитации при ХОБЛ входит определение трудовой рекомендации, составление индивидуальной программы реабилитации для первично признанных инвалидами, своевременное рациональное трудоустройство, направление молодых лиц на обучение или переобучение не противопоказанной профессии в учебных заведениях Министерства труда и социального развития РФ.

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? На основании данных спирометрии, пикфлоуметрии, пульсоксиметрии, рентгенографии ОГК

Пострадавшие с тяжѐлыми повреждениями, и отравлениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций (шок), для устранения которых необходимы мероприятия по неотложным показаниям. Временно нетранспортабельны. Прогноз может быть благоприятен при своевременной и адекватной терапии. Эвакуируются в 1-ю очередь после оказания медицинской помощи, медицинским транспортом в сопровождении медицинского работника. Положение при транспортировке – лѐжа. Могут составлять до 20% от числа поражѐнных.

9. Организация медицинской помощи сельскому населению и её особенности.

Особенности организации медицинской помощи на селе:

–этапность,

–наличие специальных медицинских организаций,

–применение специально организованных форм и методов работы.

1 этап - сельский врачебный участок, включающий сельскую участковую больницу (СУБ), сельскую врачебную амбулаторию (СВА) и фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) и.

2 этап – медицинские организации района во главе с центральной районной больницей (районные больницы, диспансеры и специализированные отделения медицинских округов).

3 этап – республиканские учреждения (больницы, диспансеры и др.).

Республиканская (областная, краевая) больница выполняет функции:

1) оказание специализированной и высокотехнологической медицинской помощи населению республики;

2) оказание консультативной и организационно-методической помощи специалистам других МО республики, в первую очередь МО сельского звена;

3) организация и оказание квалифицированной экстренной и плановой консультативной медицинской помощи с использованием средств санитарной авиации и наземного транспорта.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

Стандартное определение случая заболевания COVID-19

Подозрительный на COVID-19 случай Клинические проявлени острой респираторной

Инфекции температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков:

отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19

1 Клинические проявления острой респираторной инфекции при наличии хотя бы одного из

эпидемиологических признаков:

• возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;

• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;

• работа с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

• повышение температуры тела ,

• кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты)

• одышка

• утомляемость

• ощущение заложенности в грудной клетке

Ситуационная задача № I – 44

Больная Л. 40 лет, поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38,50С, кашель с ржавой мокротой, слабость, ознобы. Заболела остро 3 дня назад после переохлаждения.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, влажные, на лице лихорадочный румянец, на крыльях носа и губах - герпетическая сыпь. ЧД 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание усилено в подлопаточной области слева.

Перкуторно с угла лопатки – укорочение перкуторного звука

Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное в левой подлопаточной области. АД- 110/80 мм рт.ст. Пульс - 90 в минуту, частый, малый. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезнен. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет. Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови: Эритроциты- 4,8 . 10 12/л, Лейкоциты- 15,2 . 10 9 /л, Палочкоядерные- 10%, Сегментоядерные- 60%, Лимфоциты- 25%, Моноциты- 5%, СОЭ- 37 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, ржавая, вязкая. Микроскопия: эритроциты - до 10 в поле зрения, лейкоциты 10-15 в поле зрения, местами скоплениями.

Анализ мокроты по Граму – грам «+»флора, состоящая, в основном, из пневмококков.

Рентгенография органов грудной клетки: справа в проекции базальных сегментов нижней доли легкого- гомогенное затемнение. В стационаре начато лечение цефтриаксоном 1,0 х 2 раза в сутки внутримышечно.

Лабораторно: Кровь: сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов-проявление Синдрома общих воспалительных изменений.

Мокрота: выявление пневмоккоков

R: синдром уплотнения легочной ткани

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Внебольничная бактериальная левосторонняя нижнедолевая пневмония легкой степени тяжести (потому что температура до 38, пульс 90, ЧД 24). ДН 1

Диф диагностика

Обострение хронического бронхита

ТЭЛА

Туберкулез

ХАРАКТЕРСТИКА ТЭЛА ТОЛЬКО СМОТРИМ!!!!!

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии?

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности

Тактику ведения пациента определяем по шкале curb-65, по которому наша пациентка набирает о баллов J, значит лечится амбулаторно.

Листок нетрудоспособности на 20-21день

Стол 11, обильное щелочное питье

Режим: полупостельный

Rp: Amoxicillini 500mg

Acidi Clavulanici 125mg

d.t.d.N 21 in tab.

S. По 1 таб. * 3 р.д. - 7 дней

Tab: ambroxoli 0,3

Dtd n30

s. по 1 таб 3 рс, запивая 1 стаканом воды

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента

Факторы, способствующие возникновению пневмонии:

Экзогенные:

1. переохлаждение;

2. вирусная инфекция верхних дыхательных путей;

3. вдыхание токсических веществ и курение (если человек выкуривает в день более 15 сигарет, то у него наблюдается паралитическое состояние мукоцилиарного клиренса, особенно той части, которая обеспечивается биением ресничек мерцательного эпителия);

4. загрязнение воздушного бассейна;

Эндогенные:

2. иммунодефицит;

3. алкоголь;

4. травма грудной клетки;

5. послеоперационный период;

6. застойная недостаточность кровообращения;

7. возраст (пневмония всегда тяжело протекает у детей и стариков);

8. болезни бронхо-легочной системы.

Профилактика: Необходимо больше времени проводить на свежем воздухе, заниматься физкультурой, полноценно питаться, бросить курить, исключить употребление алкоголя. Рекомендуется избегать переохлаждений, соблюдать правила личной гигиены, проводить санацию очагов инфекции. В период подъема сезонной заболеваемости нужно свести к минимуму посещение мест массового скопления людей.
Необходимо проводить вакцинацию против гриппа и пневмококковой вакциной.Период диспансеризации больных, перенесших пневмонию без осложнений, может составлять 6 месяцев.

Курорты климатические:

а) приморские: Анапа, Владивостокская курортная зона, Геленджикский курортный район (май - сентябрь), Калининградская курортная зона, курортная зона Ейск-Ахтар, Лазаревский район курорта Большие Сочи, Ленинградская курортная зона, Туапсинская курортная зона;

б) горные: Белокуриха, Кисловодск (май - сентябрь), Нальчик, Шиванда (летний период);

в) лесные и равнинные: Курьи, Юматово

Физиотерапия: УВЧ, Магнитотерапия, УФО.

Массаж, ЛФК.

Нозологическая форма	Частота наблюдения	Осмотры врачами других специальностей	Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований	Основные лечебно-оздоровительные мероприятия	Критерии эффективности диспансеризации
1	2	3	4	5	6
Состояние после перенесенной острой пневмонии (Д III)	3 раза в течение 6 месяцев, терапевт	ЛОР, стоматолог - 1 раз пульмонолог - по показаниям	Анализ крови клинический, флюорография, спирография, общий анализ мокроты - 2 раза через 1 и 6 месяцев, анализ крови биохимический - 1 раз через 6 месяцев	Те же, что и при остром бронхите без обструктивных нарушений, а также направление в санаторий-профилакторий, специализированный санаторий	Выздоровление, перевод в группу Д I диспансерного наблюдения

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту?

Общая заболеваемость (распространенность, болезненность) населения (всего, детей, взрослых)

Первичная заболеваемость населения (всего, детей, взрослых)

Структура заболеваемости (общей, первичной) (в%)

Число случаев на 100 работающих

Число дней на 100 Работающих

Средняя продолжительность одного случая

Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности (в % по случаям и дням

Оказание первой врачебной помощи, перевод на второй этап медицинской эвакуации.

Лечебно-эвакуационное обеспечение Предусматривает проведение следующих мероприятий: розыск поражённых; оказание им медицинской помощи; вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения; отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и реабилитации.

9. Общая и повозрастная смертность: методика исчисления, уровень, влияние различных факторов на их динамику.

Общая смертность:

характеризует санитарное состояние населения,
различают общую и повозрастную,
отношение числа умерших за год к среднегодовой численности населения, умноженное на 1000,
общий показатель смертности в России составляет около 15 на 1000 населения,
преобладают заболевания системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и болезни органов дыхания.

Повозрастная смертность: отношение числа умерших в данной возрастной категории к общему числу населения данного возраста, умноженная на 1000.

Однако на уровень общего коэффициента смертности существенно влияет возрастно-половой состав населения:

1) Во многих странах мира во всех возрастных группах показатели смертности мужчин существенно превышают коэффициент смертности женщин: так называемая сверхсмертность мужчин, особенно выраженная в возрасте 20-44 года, когда коэффициенты смертности могут быть почти в 4 раза выше соответствующих показателей у женщин. Это приводит к выраженной половой диспропорции населения, большому удельному весу вдовых женщин, в том числе репродуктивного возраста, росту неполных семей и в какой-то мере к снижению рождаемости.

2) Как для мужчин, так и для женщин характерен рост показателей с увеличением возраста. Однако возрастные показатели мужчин растут более быстрыми темпами.

3) Если обычные итоговые показатели смертности мужчин превышали соответствующе коэффициенты женщин в отдельные годы в 1,1-1,3 раза, то стандартизованные по возрасту коэффициенты мужчин были выше, чем у женщин в 1,9 - 2,1 раза. Иными словами, если бы возрастной состав мужчин был таким же, как женщин, то общий уровень смертности мужчин был бы в 2 раза выше, чем у женщин.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии 2018год

Лабораторная диагностика общая

§ общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов. В большинстве случаев наблюдается лейкопения, лимфопения, реже - тромбоцитопения. При ОРДС – характерны лейкоцитоз, нейтрофилия и лимфопения. § общий (клинический) анализ мочи с определением макроскопических (объем, цвет, прозрачность, плотность), микроскопических (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии) и биохимических показателей (белок, глюкоза, кетоновые тела). Изменения характерны при развитии инфекционно-токсической почки (ИТП) и остром повреждении почки (ОПП); § биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, КФК, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования; § исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии; § исследование уровня прокальцитонина; § исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата рекомендуется пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии); § выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени показано пациентам с признаками ОДН. При тяжелом течении заболевания характерно повышение уровня D-димера, как проявление ДВСсиндрома.

Инструментальная диагностика

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность; Методы лучевой диагностики При компьютерной томографии и рентгенографии отсутствуют специфичные для коронавирусной инфекции изменения легочной паренхимы. Вместе с тем компьютерная томография является информативным методом версия 4 от 06.04.2020 г. 16 диагностики вирусных пневмоний, позволяя проводить первичную сортировку пациентов с подозрением на неспецифические инфекционные заболевания органов дыхания.

Ситуационная задача № I – 45

Больной Л., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, голеностопных, пястно-фаланговых суставах, пояснично-крестцовом отделе позвоночника, слабость, потливость, повышение температуры до 390С, рези при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гнойное отделяемое из глаз, боли в пятках, шелушение кожи на подошвах стоп. Болен 2 недели, после перенесенной кишечной инфекции.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечаются элементы кератодермии на поверхности пяток. Отмечается припухлость и болезненность, гиперемия левого коленного, голеностопных, пястно-фаланговых суставов с уменьшением объема активных движений в них. Температура кожи над этими суставами повышена (на ощупь). Пальпируются единичные паховые лимфоузлы размером 7-8 мм в диаметре.

В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглуш

ены, ритмичные, ЧСС –82 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Общий анализ крови: Эритроциты - 4,6х1012/л, Гемоглобин- 139 г/л, Лейкоциты - 11,0х109 /л, Лейкоформула: п/яд. - 5%, сегментояд.- 67%, эоз. - 2%, лимфоц. - 19%, мон. - 7%, СОЭ- 35 мм/ч.

Данные серологического исследования HLA методом разрешенной совместимости: HLA B27 – положительный.

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1015, белок –отр., лейкоциты 4-6-8 в п/зрения, Б

иохимический анализ крови: белок – 68 г/л, альбумины 40%, альфа1-глобулины 6%, альфа2- глобулины 21%, бета-глобулины 12%, гамма-глобулины- 21%, холестерин- 5,5 ммоль/л, СРБ- 32 мг\л, билирубин общий -18 мкмоль/л, креатинин -92 мкмоль/л, мочевина- 5,4 ммоль/л, серомукоиды -48 ед.

Посев отделяемого уретры: грамположительные палочки и диплококки.

Реакция Борде-Жангу отрицательная.

ВОПРОСЫ: 1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования

Асимметрическое поражение коленных, голеностопных, мелких суставов стоп; уретрит, цистит; конъюнктивит; кератодермия подошв; лихорадка, носительство НLA В27.

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Болезнь Рейтера, урогенитальная форма, полиартрит, сакроилеит, конъюнктивит, уретрит, кератодерма,острое течение, степень активности 2, функциональная недостаточность суставов 2

- 2 степень: 1) стойкое повышение температуры до 38,0°С; 2) значительные боли в суставах с ограничением подвижности; 3) умеренная скованность по утрам до 1-3 часов; 4) отчётливая отёчность и гипертермия кожи; 5) умеренный выпот в суставах; 6) ускорение СОЭ до 40 мм/ч, СРП+, увеличение α2-глобулина крови до 15 %;

Диф диагностика

1. При болезни Рейтера, в отличие от псориатического артрита, поражению суставов предшествует хламидийный уретрит, а в крови обнаруживаются антихламидийные антитела.

2. В большинстве случаев у больных болезнью Рейтера при длительном наблюдении удаётся выявить всю триаду симптомов: - уретрит; - конъюнктивит; - уретропростатит, – а при псориатическом артрите последние два симптома отсутствуют.

3. Суставные симптомы при болезни Рейтера имеют доброкачественный характер, а при псориатическом артрите – склонность к деструкции.

4. При болезни Рейтера боли возникают при нагрузке на них, а при псориатическом артрите – боли в покое.

5. Артриты при болезни Рейтера появляются «спиралевидно», а при псориазе – симметричное поражение суставов.

6. Выпот в суставную сумку при болезни Рейтера более выражен.

7. Болезнь Рейтера встречается преимущественно у молодых мужчин, а псориатический артрит – у лиц обоего пола и любого возраста.

8. При болезни Рейтера вначале поражаются крупные суставы, а при псориазе – мелкие.

9. Для болезни Рейтера характерна ранняя мышечная атрофия, а при псориазе она развивается позже.

10. При болезни Рейтера поражаются вначале суставы нижних конечностей, а при псориазе – верхние.

11. Для болезни Рейтера характерны асимметричные сакролеиты, а для псориаза – симметричные.

12. При псориатическом артрите никогда не отмечается увеита или аортита.

13. Течения псориатического артрита монотонное, а при болезни Рейтера – продолжительность атаки ограничена во времени.

Имеются особенности течения кожных симптомов:

- при болезни Рейтера высыпания появляются позже суставных, а при псориазе – наоборот;

- при болезни Рейтера нет синхронности в возникновении суставных и кожных симптомов, а при псориазе обострение или ремиссия возникают в одно и то же время;

- при болезни Рейтера сыпь полиморфна, при псориазе – сыпь мономорфная;

- при болезни Рейтера отсутствуют три основных феномена «псориатической триады» при поскабливании.

- для болезни Рейтера характерны цирцинарный и ксеротический баланит, эрозии полости рта

- при болезни Рейтера чаще поражается кожа гениталий, слизистой оболочки, дистальные отделы конечностей, а при псориазе – типичная локализация;

- высыпания при болезни Рейтера чаще сопровождаются зудом.

- при болезни Рейтера отмечается поражение ногтей по типу онихогрифоза, подногтевой гиперкератоз, а также паронихия.

Анкилозирующий спондилоартрит. Для этого заболевания характерны:

- моноолигоартрит нижних конечностей;

-медленное прогрессирование, с утренней скованностью и болями в позвоночнике;

- ранний двухсторонний сакроилеит;

- экзостозы тазовых и пяточных костей;

- обызвествление связок позвоночника.

Однако при этом никогда не будет: - предшествующего хламидиоза; - острой первой атаки суставного синдрома с частой лихорадкой; - возможности повторных атак и спонтанных ремиссий; - типичных поражений кожи и слизистых оболочек; - острых конъюнктивитов; - вовлечения крестцово-подвздошных и межпозвоночных суставов; - характерных рентгенологических изменений (склероз, анкилоз, окостенение, деструктивно-продуктивные изменения); - вовлечения сухожилий и бурс пяточных костей, с сосискообразной дефигурацией пальцев стоп; - ограниченное поражение позвоночника; - обострения симптомов заболевания после интенсивного массажа простаты.

Гонорейный артрит. Встречаются крайне редко и является одним из симптомов гонококковой септикопиемии или транзиторной бактериемии. Возникает через 2-3 недели после урогенитальной инфекции. Основой диагностики является наличие: - в дебюте заболевания – мигрирующей полиартралгии; - в последующем: 1) гнойного выпота в сустав, чаще коленный; 2) лихорадки с ознобами; 3) теносиновитов и везикулопустулезной или геморрагической сыпи на фоне эритемы на дистальных отделах конечностей. В крови – высокий лейкоцитоз.

Диагноз считается доказанным лишь при обнаружении возбудителя в синовиальной жидкости или крови. Диагноз считается доказанным, если гонококки обнаружены только в уретре, а пенициллинотерапия дала быстрое (1-3 дня) и полное излечение артрита.

Ревмокардит. Надо учитывать следующие симптомы ревматической лихорадки. - предшествующие артриту острые носоглоточные инфекции (ангина, назофарингит, ринит) и отсутствие связи с половым инфицированием; - летучий, мигрирующий характер суставных поражений; - небольшая продолжительность артрита (не более 3-4 дней); - сочетанное поражение как крупных, так и мелких суставов; - быстрый регресс артрита после назначения глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, склонность к быстрому регрессу полиартрита даже без лечения; - обязательное наличие кардита; - нередко сочетание полиартрита с кольцевидной эритемой.

Постановке правильного диагноза помогают отсутствие: - хламидиоза; - поражения простаты, органа зрения; - изменений кожи и слизистых оболочек

Травматический артрит. Это заболевание возникает после травмы и характеризуется отёком тканей, болями преимущественно в одном суставе. Кожа вокруг сустава покрасневшая, возможны кровоизлияния. При пункции сустава обнаруживается кровь, а позже – выпот жёлтого или зелёного цвета, который содержит эритроциты при низком лейкоцитозе. Характерен быстрый регресс симптомов. Изменений в крови нет. Рентгенологическое исследование выявляет повреждения мениска, переломы. Однако травматический артрит может сочетаться с болезнью Рейтера, что важно учитывать при диагностике.

Бруцеллезный артрит. Это заболевание встречается у мужчин и носит доброкачественный характер с поражением внесуставных мягких тканей в виде бурситов, периартритов, тендовагинитов, фасциитов, возникающих на фоне высокой температуры тела. Помогают в установлении правильного диагноза: - тщательно собранный анамнез (место жительства, употребление в пищу сырого молока и т. д.); - симметричный характер артрита; - узлы около суставов с развитием последующих фиброзных образований; - положительные реакции Райта–Хаддлсона и кожная проба Бюрне. Артрит при язвенном колите. При этом заболевании процесс, очень сходный с болезнью Рейтера, воспаление суставов обычно возникает на фоне колита, чаще всего – в период обострения. Наблюдается параллелизм клинического течения артрита и колита; отсутствуют явления уретропростатита.

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии?

Болезнь Рейтера может приводить к выраженной нетрудоспособности и осложнениям, к которым относят: - деформирующий артрит; - слепота; - амилоидоз; - поражения сердечно-сосудистой системы. В поздние сроки при болезни Рейтера возможно возникновение анкилозирующего спондилоартроза. Отдельные авторы допускают трансформацию болезни Рейтера в вульгарный псориаз или псориатический артрит.

При длительно и часто рецидивирующей форме и хроническом течении встречаются тяжелые осложнения в виде: - аортальной недостаточности; - коронарного артериита с инфарктом миокарда, помимо сердечного блока, перикардита; - поражений почек с развитием почечной недостаточности; - полиневрита; - поражений черепно-мозговых и периферических нервов; - менингита, менингоэнцефалита; - невралгической амиотрофии.

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности

Госпитализация в экстренном порядке ввиду того, что у пациента системные проявления болезни.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности 30-60 дней

· избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, курение и приѐм алкоголя);

· сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи;

Лечение необходимо начинать с антибиотиков, подавляющих развитие хламидий, микоплазм и др. патогенных микроорганизмов. Применяют антибиотики тетрациклинового ряда с суточной дозой (до 2,0 г/сут.) в свежих случаях. Тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин назначают внутрь в суточной дозе 1,5-2,0 г., разделенной на 4-5 приёмов, в течение 1,5-2 месяцев. Рекомендуется доксициклин, моноциклин, метациклин. Рекомендуют макролиды – эритромицин, олеандомицин, Сумамед, а также комбинации тетрациклинов и макролидов – Олететрин, Тетраолеан, Эрициклин (1,5-2,0 г. в сутки). Из фторхинолонов рекомендуется офлоксацин (Таривид, Заноцин), которые назначают внутрь по 800 мг/сут.

14.3 Дезинтоксикационная и дессибилизирующая терапия. С этой целью используют: - Реосорбилакт и Реамбирин внутривенно капельно; - физиологический раствор; - Упитиол; - антигистаминные препараты. 14.4 Иммунокоррегирующая терапия. С этой целью можно использовать: - левамизон; - Тималин; - Тактивин; - нуклеинат натрия;

- Амиксин; - Миастен и др. Также назначают: - глюкокортикоиды (30-50 мг/сутки преднизолона); - цитостатики: 1) метотрексат; 2) 6-меркаптонурин; 3) азатиоприн и хлорбутин; 4) антилимфоцитарный иммуноглобулин. Также используют препараты интерферона, индукторы интерферона (Неовир, Циклоферон). Хороший эффект получен от применения гемосорбции и плазмоцитофореза, аутофотооблучения крови (АУФОК – облучение крови УФЛ).

14.5 Лечение суставного синдрома. Используют нестероидные противовоспалительные препараты: - индометацин; - бутадион; - Вольтарен; - Бруфен; - напросин; - Ренгазил; - Перклюзон; - Бенетазон; - Клотазол; - Флугалин; - Лазопиридозин и др. При очень сильных болях в суставах назначают: - нурофен; - реопирин или пирабутол; - сургам; - аспизол. Можно использовать препараты золота (кризанол, миокризин, ауранофин). К базисным препаратам относятся: - Делагил; - резохин; - хингамин; - плаквенил; - гидрохлорин. При значительном выпоте в суставную сумку рекомендуется удаление синовиальной жидкости с введением в сустав кортикостероидных гормонов (гидрокортизон, Кеналог-40, Дипроспан). Иногда при склонности к анкилозированию вводят в сустав цитостатики (проспидин, метотрексат, фторафур и др.) с гепарином и диметилсульфоксидом.

Для лечения патологии глаз применяют этиотропную терапию, местно – 1-процентная тетрациклиновая и эритромициновая мази.

Болезнь Рейтера – самое частое острое воспалительное заболевание суставов у мужчин молодого возраста; Болезнь Рейтера представляет собой системное заболевание, обычно развивающееся вследствие полового инфицирования хламидиями взрослых или заражения детей во время родов от инфицированных матерей. В патогенезе и клинике болезни Рейтера в начале заболевания преобладают симптомы инфекционного воспаления. Примерно у 70 % нелечившихся больных хламидии обнаруживаются в мочеполовых органах и (или) противохламидийные антитела – в сыворотке крови; реже хламидии находятся в клетках конъюктивы глаз, в очагах поражения кожи и слизистых оболочек полости рта, в синовиальной жидкости пораженных суставов

У НАШЕГО ПАЦИЕНТА ФАКТОР РИСКА-КИШЕЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Первичная профилактика: · Общие гигиенические меры профилактики кишечных инфекций (мытье рук, овощей и фруктов, термическая обработка продуктов, следить за сроком годности пищевых продуктов). · Предупреждение заражения ИППП – использование презерватива; обследование на ИППП и, при необходимости, лечение половых партнѐров. Эти меры профилактики особенно важны у пациентов, ранее перенесших РеА, а также у всех пациентов со спондилоартритами. Вторичная профилактика: · Избегать факторов, провоцирующих воспалительный процесс в суставах: переохлаждение, избыточные нагрузки на суставы и травмы, своевременная санация очагов инфекции, диспансерное наблюдение, а также соблюдать меры по профилактике рецидивов кишечных и урогенитальных инфекций.

Наблюдение на амбулаторном этапе, диспансерный учет у ВОП (терапевта): частота посещений не реже, чем 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее возможно 2 раза в год (при благоприятном течении), динамическое наблюдение у ревматолога (при применении базисной терапии – не реже, чем 1 раз в 3 месяца). Возможен рецидив. Контроль ОАК, ОАМ, БАК: креатинина, билирубина, АЛаТ, АСаТ для оценки динамики и безопасности лечения. Консультации узких специалистов - по показаниям. При стойкой клинико-лабораторной ремиссии в течение 5 лет - снятие с диспансерного учета.

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту?

N п/п
Критерии качества
Оценка выполнения
1.
Выполнена консультация врачом-ревматологом
Да/Нет
2.
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
Да/Нет
3.
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, холестерин)
Да/Нет
4.
Выполнено исследование уровня ревматоидного фактора в крови (при установлении диагноза)
Да/Нет
5.
Выполнено определение антител к циклическому цитрулиновому пептиду в крови (при установлении диагноза)
Да/Нет
6.
Выполнено исследование уровня C-реактивного белка в крови
Да/Нет
7.
Выполнена оценка активности с использованием индекса DAS28
Да/Нет
8.
Выполнена рентгенография кистей и дистальных отделов стоп (при отсутствии проведения в последние 12 месяцев)
Да/Нет

9. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация согласно Федеральному закону N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

1. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья.

2. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред.

3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.

4. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия.

5. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допускается при наличии информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного реципиента, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении реципиента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если он по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя, данного в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

7. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

8. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей.

9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6 настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 7 и 8 настоящей статьи, выраженного в устной или письменной форме, заверенной в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.

10. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки).

11. Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии со статьей 66 настоящего Федерального закона.

12. В случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы разрешение на изъятие органов и тканей у трупа для трансплантации (пересадки) должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

13. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (пересадки).

14. В Российской Федерации осуществляется учет донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов) в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Финансовое обеспечение мероприятий, связанных с организацией и ведением учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов), осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти.

(часть 14 в ред. Федерального закона от 13.07.2015 N 271-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

15. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) осуществляются в соответствии с федеральным законом.

16. Порядок финансового обеспечения медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти, устанавливается Правительством Российской Федерации в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии

Клин реки по реактивным артритам 2016 год

Лабораторная диагностика общая

Инструментальная диагностика

Ситуационная задача № I - 46

Больной 55 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на давящие боли за грудиной при физической нагрузке, периодические головокружения с кратковременной потерей сознания.

Нитроглицерин боли не купирует и усиливает головокружение.

Из анамнеза: Указанные симптомы беспокоят около года. Отец умер внезапно в возрасте 36 лет предположительно от заболевания сердца. Дядя умер в 42 года внезапно.

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Частота дыхания - 18 в минуту. В легких: дыхание везикулярное. Верхушечный толчок разлитой, резистентный.

Пальпаторно определяется систолическое дрожание в проекции передней грудной стенки по левому краю грудины. Перкуторно левая граница относительной тупости сердца по левой среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Выслушивается систолический шум изгнания, грубый, громкий над всей поверхностью сердца с максимальным звучанием в области верхушки сердца и точке Боткина. Шум усиливается в положении стоя и уменьшается в положении «сидя на корточках», (короче, Интенсивность шумов усиливается при снижении желудочковой пред- или постнагрузки при вставании из положения сидя) не проводится на сосуды шеи. АД 125/90 мм рт.ст. Пульс 82 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. В проведенных анализах крови и мочи патологии не выявлено.

Электрокардиограмма: ритм синусовый R V5,V6>16мм, SV1>12мм, R1+SIII >20мм, RV6> RV5 > RV4. Регистрируется патологический зубец Q в отделениях I, III, AVL, AVF, V3-6. Зубец Т отрицательный в отведениях V4-V6.

При эхокардиографическом исследовании:

Диаметр аорты - 3,3 см, открытие аортального клапана - 1,9. Толщина межжелудочковой перегородки - 2 см. Толщина задней стенки левого желудочка - 1,4 см, конечный систолический размер левого желудочка 3,2 см, конечный диастолический размер – 4см. Фракция выброса - 70%. Определяется передне-систолическое движение створок митрального клапана.

При допплероэхографии определяется митральная регургитация.

При сцинтиграфии миокарда с таллием визуализируется узкая полость левого желудочка, окруженная выраженным накоплением фармпрепарата в гипертрофированном миокарде.

ВОПРОСЫ

Определяется передне-систолическое движение створок митрального клапана-sam-синдром называется, свидетельствует о наличии градиента давления между аортой и ЛЖ

ЭКГ-гипертрофия ЛЖ и МЖП, .

Регистрируется патологический зубец Q в отделениях I, III, AVL, AVF, V3-6.( фиброзное замещение, НЕ ИНФАРКТ)

Рекомендуется обратить особое внимание на жалобы на разнообразные болевые ощущения в сердце, головокружение, синкопе без явных признаков СН.

Болевой синдром при ГКМП, в первую очередь, связан с ишемией миокарда, развивающейся вследствие микроваскулярной дисфункции, повышенной нагрузки на стенки ЛЖ, ОВТЛЖ(обструкция вынос-го тракта лж), а также сопутствующего атеросклеротического поражения коронарных артерий

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

ДИФ ДИАГНОСТИКА

Гипертрофия миокарда у спортсменов. Интенсивные тренировки спортсменов часто вызывают функциональные и структурные изменения в сердечной мышце в виде утолщения сердечной мышцы. В этом случае гипертрофия миокарда носит компенсаторный адаптационный характер. Наиболее часто гипертрофия миокарда развивается при занятиях циклическими видами спорта, особенно у лиц, занимающихся легкой атлетикой (бег на длинные дистанции), плаванием, велогонками [9, 66]. Основными критериями, помогающими в дифференциальной диагностике гипертрофии миокарда у спортсменов, является симметричный характер гипертрофии, при которой толщина межжелудочковой перегородки не превышает 12–13 мм (при гипертрофической кардиомиопатии она, как правило, более 16 мм). На ЭКГ, в отличие от первичной гипертрофической кардиомиопатии, редко выявляются глубокие Q–зубцы и отрицательные T–зубцы. Таблица

Размер полости левого желудочка у спортсменов нормальный, в то время как при гиперофической кардиомиопатии он уменьшен. Нарушения диастолической функции (гипертрофический, псевдонормальный или рестриктивный типы) характерны для гипертрофической кардиомиопатии и отсутствуют при спортивном сердце. Очень важны для дифференциальной диагностики данные кардиопульмонального нагрузочного теста – пик потребления кислорода у спортсменов обычно более 50мл/кг/мин, или120% отнормы. Наиболее информативным дифференциально-диагностическим критерием является уменьшение степени гипертрофии на 2–5 мм после прекращения интенсивных физических нагрузок [9, 66]. Ранняя диагностика гипертрофии миокарда у спортсменов крайне важна, так как позволяет рекомендовать уменьшить уровень физической нагрузки, что имеет значение для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и возникновения внезапной сердечной смерти

Острый миокардит в ряде случаев может сопровождаться гипертрофией стенок левого желудочка, однако причиной утолщения миокарда в таком случае является отек. Заболевание диагностируется на основании характерной клинической картины, снижения систолической функции и выявления отека стенок миокарда по данным магнитно-резонансной томографии [41].

3. Почему нитроглицерин неэффективен и плохо переносится? (ПК-5, ПК-8, ПК-10)

Нитроглицерин снижает периферическое сопротивление, увеличивает градиент давления и таким образом ухудшает коронарное и мозговое кровообращение

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности

ВУТ 35-50 ДНЕЙ

Госпитализация в кардио отеление стационара для подбора медикаментозного лечений

После стационарного лечения - антиангинальные средства, антиагреганты, ЛФК, диетотерапия, психотерапия, санаторно-курортное лечение в условиях кардиологического санатория "Зеленая роща

Первоочередные лабораторные тесты у взрослых и детей сходны и должны включать общий анализ крови и мочи, уровень глюкозы, кардиальные ферменты (креатинфосфокиназа, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа), гормоны щитовидной железы, почечные и печеночные тесты, pH, электролиты, мочевую кислоту, липиды крови.

Больным ГКМП рекомендовуется определение концентрации N-терминального про-мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) в плазме.

Медико-генетическое консультирование рекомендуется больным ГКМП, у которых заболевание не может быть объяснено только негенетическими причинами, независимо от того, планируется ли использование клинического или генетического скрининга родственников

диета (ог$ раничение поваренной соли, исключение алко$ голя), режим (ограничение тяжелых физичес$ ких нагрузок).

Хирургическое лечение ГКМП показано при: 1) отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии у симптомных больных с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более; 2) выраженной латентной обструкции и наличии значительных клинических проявлений. Классической операцией является чрезаортальная септальная миэктомия по A. Morrow. Имплантация кардиовертера – дефибриллятора (II B) Показана больным после остановки сердца вследствие ЖТ, ЖТ резистеной к антиаритмической терапии

Факторы риска:

-генетическая предрасположенность

1. Правильное питание, адекватная физическая нагрузка, контроль уровня АД

Формирование здорового образа жизни, профилактика факторов риска организация и развитие Центров Здоровья, Школ здоровья

Лечебно-эвакуационное обеспечение
Предусматривает проведение следующих мероприятий:
розыск поражённых;
оказание им медицинской помощи;
вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;
отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные
учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и
реабилитации.

9. Организация скорой и неотложной медицинской помощи населению. (ПК-17)

Скорая и неотложная медицинская помощь городскому и сельскому населению оказывается по единому принципу.

Скорая и неотложная медицинская помощь организуется для срочного оказания медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных тяжелых заболеваниях, возникших дома, на улице, во время работы и ночью при массовых отравлениях и других угрожающих жизни состояниях.

Скорая и неотложная помощь — один из важнейших видов внебольничной помощи. Поэтому оперативность, объем и качество ее оказания являются серьезными критериями для оценки организации и доступности медицинской помощи в целом.

Основные задачи станций скорой и неотложной медицинской помощи:

1) оказание срочной медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных заболеваниях в возможно максимальном объеме на месте и во время транспортировки больного в медицинское учреждение;

2) экстренная перевозка больных в стационары по заявкам лечебно-профилактических учреждений:

а) нуждающихся в сопровождении медицинского персонала;

б) нуждающихся в транспортировке на санитарных носилках;

в) нуждающихся в срочном оперативном вмешательстве (острый аппендицит, ущемление грыжи, прободная язва желудка и т. д.);

3) госпитализация рожениц и гинекологических больных в родильные дома и стационары.

Во всех ЦРБ республики организованы отделения скорой медицинской помощи. В крупных районных центрах с населением свыше 50 000 человек созданы самостоятельные станции скорой медицинской помощи. Согласно нормативам, на каждые 10 000 жителей выделяется одна санитарная машина и утверждается 0,8 врачебной или фельдшерской бригады. Машины скорой помощи оснащены комплектом шин для иммобилизации конечностей при переломах и другим необходимым медицинским инструментарием и оборудованием. На станциях и в отделениях скорой медицинской помощи организуются врачебные или фельдшерские бригады. Бригады могут быть линейными или специализированными (травматологические, психоневрологические, педиатрические, интенсивной терапии). В состав врачебной бригады входят врач, средний медицинский работник (фельдшер) и санитар. В состав фельдшерской бригады входят фельдшер и санитар.

Машины скорой помощи радиофицированы, имеют соответствующие надписи и оборудованы сиренами. Врачи и фельдшера выездных бригад оснащаются врачебными или фельдшерскими сумками (укладками), в которых имеется набор медицинских инструментов и лекарственных средств. Их перечень и количество утверждаются приказом органа управления. Вызов бригады скорой помощи осуществляется по единому для всей республики телефону — 103. Бригады скорой помощи в обязательном порядке направляются на роды, при кровотечениях, травмах, несчастных случаях, при наличии у больных острых болей в брюшной полости и в области сердца, а также к больным детям первого года жизни.

В республике функционирует 201 станций и отделений скорой помощи (из них 24 самостоятельные станции).

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

Клин рек от 2016 год

Лабораторная диагностика общая

Инструментальная диагностика

Ситуационная задача № I - 47

Больной П., 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад впервые появились сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, которые купировались после приема нитроглицерина в течение 1-2 минут или в состоянии покоя. В прошлом курил в течение 25 лет. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки, не купирующиеся приемом нитроглицерина. Через 3 часа был осмотрен врачом скорой помощи.

Состояние больного тяжелое, сознание ясное. Беспокоен, боли продолжаются. Кожные покровы цианотичные, конечности холодные и влажные. Шейные вены не набухшие. Частота дыханий - 24 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца - по левой среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины. Пульс - 120 в минуту, малый, мягкий. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД - 75/50 мм рт.ст. Температура тела - 370С.

Бригадой скорой медицинской помощи произведено: морфий 1% - 1,0 подкожно, затем дроперидол и фентанил подкожно, строфантин 0,05%-0,75 мл внутривенно, допамин внутривенно, начиная с 5 мкг/кг через 30 мин. АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.

Экстренно была снята кардиограмма, на которой определялся зубец Q>0.03 cек., подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец Т в отведениях I, AVL, V1- V3, внеочередные деформированные QRS без предшествующего зубца Р.

В общем анализе крови: Эритроциты- 4,0 . 10 12/л, Гемоглобин - 123 г/л, Лейкоциты- 10,0 . 10 9 /л, Эозинофилы - 2%, Сегментоядерные- 60%, Лимфоциты- 28%, Моноциты- 10% , СОЭ- 16 мм/час

В биохимическом анализе крови: Креатинфосфокиназа -520 ед/л. ЛДГ-420 ед/л. АСТ-40 ед/л

ВОПРОСЫ 1.

1 Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования

Ночью у больного развился острый инфаркт миокарда. Обоснование: ангинозный статус на фоне впервые возникшей стенокардии, признаки диссинергии миокарда (атопическая пульсация), снижение АД на фоне ангинозного статуса.

У больного клиника кардиогенного шока: гипотензия, признаки нарушения периферического кровообращения (холодные, влажные, бледно-цианотичные конечности).

В биохимическом исследование: появление кардиоспецифических маркеров

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

ИБС: острый, вероятно трансмуральный инфаркт миокарда, ангинозный вариант.
Осл: Кардиогенный шок, рефлекторный, I степени.

Критерии дифференциальной диагностики	Панкреатит	Холецистит	Прободная язва желудка/ДПК	Абдоминальный ИМ
Характер боли	Интенсивные, внезапные, постоянные боли.	Интенсивные, непрекращающиеся боли.	Интенсивные боли, усиливающиеся при изменении положения тела.	Интенсивные, схваткообразные боли.
Локализация боли	Эпигастральная область с иррадиацией в левую половину тела.	Правое подреберье, эпигастральная область с иррадиацией в правую половину шеи, правую лопатку и поясничную область.	Эпигастральная и мезогастральная область.	Эпигастральная область, правое подреберье, а в некоторых случаях и правая половина живота. Иррадиация может быть в межлопаточную область.
ЭКГ	Нормальный синусовый ритм, либо пароксизмальные изменения по типу тахи- или брадикардии.	Нормальный синусовый ритм, либо пароксизмальные изменения по типу тахи- или брадикардии.	Нормальный синусовый ритм, либо пароксизмальные изменения по типу тахи- или брадикардии.	Электрокардиографическая картина диафрагмального (заднего) ИМ.
Клиника	Положительные симптомы панкреатита — симптом Шоффара, Тужулина, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского.	Повышение температуры тела, многократная рвота, живот вздут.	Характерная рентгенологическая картина свободного газа под куполом диафрагмы.	Рвота, не приносящая облегчения. Артериальная гипотония. Желудочное кровотечение.

Ключевыми факторами в проведении дифференциальной диагностики заболевания являются:

· Электрокардиограмма;

· УЗИ сердца;

· Кардиомаркеры сыворотки крови (МВ-КФК тропонины, ЛДГ и АСТ).

3. Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2 недели назад у больного появилась впервые возникшая стенокардия напряжения.

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности

Больной должен быть госпитализирован в блок интенсивной терапии. При продолжающемся болевом синдроме продолжить обезболивание морфином в/в дробно, малыми дозами (по 2 – 4 мг на физрастворе), при отсутствии противопоказаний –аспирин, гепарин. После стабилизации АД допамином необходимо назначить b-адреноблокаторы, нитраты, на 2-3 сутки – ИАПФ, затем - статины

Экспертиза врем нетрудоспособности 90-120 дней , направление на МСЭ

выраженное снижение калорийности пищи за счет всех питательных веществ, но особенно жиров, уменьшение количества пищи, а также соли и жидкости.

Методы лечения ОКС Хирургические методы

• ЧКВ (чрескожная транслюминарная баллонная ангиопластики) с установкой стентов в инфаркт связанную артерию - основной метод.

Медикаментозные средства

• Тромболитики

• Антиагреганты (антитромбоцитарные препараты)

• Прямые антикоагулянты

Цели неотложной терапии инфаркта миокарда (ИМ):
- купирование болевого синдрома;
- восстановление коронарного кровотока;
- уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде;
- ограничение размеров ИМ;
- лечение и профилактика осложнений ИМ.

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 104; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 18 19 20 21 222324 25 26 27 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!