Виды временной нетрудоспособности

заболевание или травма;
беременность и роды;
уход за больным членом семьи, а также уход за ребенком в возрасте до 3-х лет и ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в случае болезни матери либо другого лица, фактически осуществляющего уход за ребенком ;
санаторно-курортное лечение;

протезирование;
карантин;
лечебно-диагностические процедуры;
аборт, стерилизация

· В ЛПУ организована централизованная выдача б/л на основании записи лечащего врача в амбулаторной карте больного

· Единолично и единовременно лечащим врачом б/л выдается на 15 дней, фельдшером – на 10 дней.

· Свыше этого срока продлевается врачебной комиссией

при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

Задачи исследования:

1. Разработать способ комплексной оценки вероятности пятилетних исходов острого коронарного синдрома, применяя многофакторную регрессионную математическую модель.

2. Оценить роль различных генотипов по полиморфным вариантам rs499818 (хр. 6), rs619203 гена ROS1, rs10757278 и rs1333049 (хр. 9), rs1376251 гена TAS2R50, rs2549513 (хр. 16), rs4804611 гена ZNF627 и rs17465637 гена MIAF3 в пятилетних исходах острого коронарного синдрома.

3. Определить значение традиционных параметров и селективной коронарной ангиографии при анализе пятилетних исходов острого коронарного синдрома без стенозирующего поражения коронарных артерий.

Научная новизна исследования. Разработана многофакторная регрессионная модель для оценки суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений в течение пяти лет после перенесенного острого коронарного синдрома со стойким подъёмом сегмента ST и без стойкого подъема сегмента ST при поступлении, включающая выделение групп благоприятного и неблагоприятного прогноза по развитию летального сердечно-сосудистого события, нефатального инфаркта миокарда, инсульта, нестабильной стенокардии и внеплановой коронарной реваскуляризации. Впервые установлена роль генетических маркеров rs2549513, rs1333049 и rs10757278 как независимых прогностических факторов риска повторных сердечно-сосудистых событий через пять лет после перенесенного острого коронарного синдрома. 6 При остром коронарном синдроме без стенозирующего атеросклероза выявлена большая частота женщин с нестабильной стенокардией, повышенным индексом массы тела и низким риском фатальных пятилетних исходов.

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с

установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8)

подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

3. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела >= 38,5 °C в течение 3 дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести.

4. Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;

б) T >= 38 °C;

в) частота дыхательных движений > 22;

г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).

5. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO₂ <= 93%;

б) T >= 39 °C;

в) ЧДД >= 30;

Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).

6. Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) нарушение сознания;

б) SpO₂ < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35.

7. Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентам, указанным в подпункте "а" пункта 8 настоящих Критериев в день госпитализации рекомендовано выполнение компьютерной томографии органов грудной полости или, при отсутствии такой возможности, рентгенографии органов грудной полости. 8. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:

а) пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы

- гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,

- в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии

- и пациентов, получающих химиотерапию);

б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

9. Пациенты, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO₂ >= 95% (обязательный критерий);

б) T < 38 °C;

в) ЧДД <= 22.

10. Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 при наличии одного из следующих критериев:

а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;

б) дыхательная недостаточность (наличие любого признака из нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):

тахипноэ: частота дыхания у детей в возрасте до 1 года - более 50, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30 в мин;

одышка в покое или при беспокойстве ребенка;

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

раздувание крыльев носа при дыхании;

кряхтящее или стонущее дыхание;

эпизоды апноэ;

кивательные движения головы, синхронные со вдохом;

дистанционные хрипы;

невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;

акроцианоз или центральный цианоз;

SpO₂ < 95%;

в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;

г) наличие геморрагической сыпи;

д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:

судороги;

шок;

тяжелая дыхательная недостаточность;

тяжелое обезвоживание;

угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;

е) наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо от уровня повышения T и степени выраженности дыхательной недостаточности:

иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

онкологические и онкогематологические заболевания;

болезни с нарушениями системы свертывания крови;

врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;

ж) невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию);

з) отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).

Ситуационная задача № I - 30

Больной У., 45 лет, поступил в приемный покой ГКБ №13 с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 1 час после еды, тошноту, отрыжку кислым, изжогу. Болен около 2-х лет, лечился стационарно и амбулаторно, но не регулярно. Настоящее обострение вызвано употреблением алкоголя и нарушением диеты, появились боли около 5 дней назад, рвота 1-2 раза в сутки, последний раз «кофейной гущей».

Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД –17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС- 72 в минуту. АД-110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области, Симптом Менделя слабо положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень по краю реберной дуги.

Общий анализ крови: Эритроциты- 3,8. 10 12 /л. Гемоглобин- 120 г/л. Лейкоциты- 8,5 . 10 9 /л. СОЭ- 5 мм/час. Реакция с КЛА-отриц. ЭКГ-Синусовый ритм. ЧСС 72 в 1 мин.

Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная. Уд.вес 1018, белок – отриц.

ФЭГДС: Язва по малой кривизне желудка, кровоточащая, средних размеров 10 х 8 мм, глубокая, с подрытыми краями. Кровотечение остановлено эндоскопически.

ФЭГДС на 3 день стационарного лечения: язва задней стенки луковицы 12-типерстной кишки глубокая, покрытая фибрином.

Через 3 дня состояние резко ухудшилось: появились сильные боли в эпигастральной области, независимо от приема пищи, температура тела - 37,2С, резкая бледность кожи, больной мечется в постели, при пальпации живота напряжены мышцы брюшной стенки, резкая болезненность в эпигастральной области, боли иррадиируют в спину, не купируются приемом антацидов.

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальныхметодов обследования (ПК-5) на фгс( если спросят)

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стадия обострения. Средняя язва малой кривизны желудка, осложненная кровотечением, средняя язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся стрессовые и лекарственные язвы, язвы при эндокринных заболеваниях и при некоторых других заболеваниях внутренних органов [7].

К стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, у больных с терминальной стадией хронической почечной и печеночной недостаточности и других критических состояниях.

Стрессовые язвы часто протекают малосимптомно, отличаются наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям (их частота достигает 40-45%) и характеризуются высокой летальностью, обусловленной часто тяжелым течением фонового заболевания.

Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20-25% больных, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения - более чем у 50% пациентов, К факторам риска их развития относятся пожилой возраст больных, наличие в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов.

Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП, также часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»). Риск их развития у таких пациентов возрастает в 4-5 раз.

К язвам желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающим на фоне эндокринных заболеваний, относят гастродуоденальные язвы у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и гиперпаратиреозом.

Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у больных гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты с (секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы.

Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются от язвенной болезни (помимо тяжелого течения с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании определения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.

Кроме того, выделяют симптоматические язвы при хронических заболеваниях внутренних органов: у больных с циррозами печени (гепатогенные язвы), хроническим панкреатитом (панкреатогенные).

3. Какие дополнительные методы диагностики Вам необходимы? (ПК-5)

. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (амилаза, ЩФ), амилаза мочи, обзорная рентгенография органов брюшной полости, рентгеноконтрастный метод исследования, УЗИ, ФГДС повторно, КТ, лапароския.

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК7, ПК-8, ПК-10, ПК-11)

Общий анализ крови,

2.общий анализ мочи,

3.копрограмма, анализ кала на реакцию Грегерсена,

4.фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с обязательной биопсией слизистой антрального отдела, тела и угла желудка при ЯБДПК и хроническом гастрите, из края язвенного дефекта - при ЯБЖ, из любого участка слизистой оболочки - при наличии визуальных признаков, подозри-тельных на неопластическую трансформацию слизистой;

5.хромогастроскопия для оценки степени выраженности атрофии и кишеечной метаплазии СОЖ;

6.морфологическое исследование биоптатов слизистой (цитологическое, гистологическое) с целью исключения наличия признаков атипии, Hpинфекции, оценки выраженности гастритических изменений СОЖ;

7.рентгенологическое исследование желудка и ДПК при необходимости оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, либо для исключения инфильтративного процесса в желудке;

8.исследование секреторной функции желудка, в том числе, суточный мониторинг интрагастральной pH в случае отсутствия эффекта от проводимой антисекреторной терапии.

ВРЕменаая нетрудоспособность - 60-75 дней

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22)

диетическое питание, частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

1. Эрадикационная терапия (при подтверждении инфицирования НР). Включает лекарственные комбинации из 2 или 3 антибактериальных препаратов в сочетании с антисекреторным препаратом, которые назначаются в виде 7-10 дневных схем.

В качестве антисекреторного препарата используются ингибитор “протоновой помпы “ омепрозол или блокатор Н-2 рецепторов гистамина – фамотидин по 20 мг 2раза в день/.

Антибиотики – амоксициллин по 1 г 2 раза, кларитромицин 250 мг 2 раза и или тетрациклин 500 мг 2 раза в день.

Коллоидный висмут – де-нол обладает бактерицидным действием в отношении НР, назначают по 120 мг 4 раза в день.

Метронидазол или трихопол (повреждают ДНК бактерий)- по 500 мг 2 раза в день.

По окончании курса проводят контроль эрадикации двумя методами, исключая серологический. При сохранении НР в СО назначают повторный курс лечения с заменой а/б препаратов на другие и поавторным контролем эрадикации. При эффективности терапии частота рецидивов резко снижается.

3. Антисекреторная терапия - достигается с помощью:

- периферических холинолитиков – атропина, платифиллина, метацина ( в инъекциях) Мало эффективны но, т.к. обладают спазмолитическим эффектом и уменьшают болевой синдром, применяются в первые дни лечения.

-селективные холинолитики – гастроцепин лишен побочных действий периферических холинолитиков, назначается по 50 мг за 30 минут до еды утром и перед сном,

- блокаторы Н-2 рецепторов гистамина- дают хороший антисекреторный эффект, 1 поколение – циметидин (тагамет, гистодил)- по 400 мг 2 раза в день, или по 800 мг на ночь, дает много побочных действий – почти не применяется, его открытие в 1988г. было отмечено Нобелевской премией.

2 поколение – ранитидин – (ранисан, зантак)- по 150 мг 2 раза в день или 300 мг на ночь, побочных действий меньше,

3 поколение – фамотидин (гастросидин, ульфамид, квамател) – по 40 мг на ночь или по 20 мг 2 раза в день,

4 поколение – низатидин по 100 мг 2 раза,

5 поколение – роксатидин.

4 и 5 поколение особых преимуществ не имеют.

Эти препараты эффективно снижают секрецию, в меньшей степени влияют на гастродуоденальную моторику и положительно влияют на репаративные процессы в СО. Курение в 6-8 раз снижает их эффективность.

- ингибиторы” протонового насоса”- омепразол (омез)- самые сильные препараты- назначают по 20 мг 2 раза в день.

При приеме ингибиторов протоновой помпы и блокаторов Н-2 рецепторов гистамина возможна гиперплазия гастрин – и гистаминобразующихклетоки синдром отмены. Отменять их постепенно.

- антациды—невсасывающиеся – алмагель, фосфалугель, маалокс, гелусил-лак - их назначают в межпищеварительном периоде, на ночь, растворимые- викалин, викаир - к моменту появления болей – через 30-40 минут после еды.

4. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки- при ЯБДК достигается с помощью холинолитиков и блокаторов Н-2 рецепторов гистамина. При ЯБЖ – назначают метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг 3-4 раза в день или эглонил (центральный холинолитик и нейролептик) по 50 мг 3 раза в день.

5. Гастропротекторы- коллоидный субцитрат висмута – де-нол, который образует на поверхности язвы белково-висмутовую пленку. Назначают по 1-2 таб. 3-4-раза в день за 30 минут до еды, действиует при рН менее 5..

- сукральфат (вентер) назначают по 0,5 3 раза в день за 30 минут до еды и перед сном

- синтетические простагландины- (мизопростол, энпростил и др.),

- даларгин – синтетический аналог энкефалинов, оказывает протективное действие на ткани.

6. Репаранты- солкосерил, оксиферрискарбон натрия, витамины В1,в6,в2, масло шиповника, облепихи.

7. Физиолечение - магнитотерапия, электрофорез при неосложненном течении заболевания. Лазеротерапия.

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных

мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК16)

Этиология:

Это полиэтиологическое заболевание.

Экзогенные факторы:

1. Инфекционный фактор. После открытия в 1983 г. уреазообразующей бактерии НР (Маршалл, Уоррен) ЯБ стала считаться инфекционным заболеванием. НР попадает в просвет желудка с пищей, со слюной, недостаточно обработанным эндоскопом. В результате продукции уреазы НР разлагает мочевину, проникающую в желудок через стенку капилляров, на аммиак и углекислый газ, которые нейтрализуют соляную кислоту и создают вокруг бактерии локальное защелачивание, обеспечивая благоприятные условия для существования. Благодаря спиралеобразной форме и высокой подвижности из просвета желудка НР проникает в слой защитной слизи и адгезируется на покровно-ямочном эпителии. Интенсивное размножение НР приводит к сплошной колонизации НР на СО антрального отдела желудка. Под действием аммиака, фосфолипаз происходит повреждение эпителия, усиливается секреция гастрина и подавляется секреция соматостатина, что приводит к усилению секреции соляной кислоты и формированию повышенной кислотности желудочного сока- фактора агрессии. Гипергастринемия ускоряет сброс кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

2. Психоэмоциональное перенапряжение.

3.Нарушение режима питания

4. Курение и употребление крепких спиртных напитков- 93% больных ЯБ курят.

5. Прием ульцерогенных лекарственных средств - стероидных и нестероидных противовоспалительных средств

Эндогенные факторы :

1. Наследственно-конституциональный фактор. Генетическими маркерами ЯБ являются:

· 0 ( I ) группа крови,

· врожденный дефицит а-антитрипсина и в-2 макроглобулина, которые обеспечивают защиту СО от агрессивного фактора,

· повышение в крови фракции пепсиногена-1,

· увеличенное количество обкладочных клеток, обуславливающее повышение кислотной продукции

Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии с целью ее

сохранения рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных

организациях климатической зоны проживания пациента

Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18)

1.Проведена эзофагогастродуоденоскопия

2. Взята биопсия из язвы при ее локализации в желудке

3. Определен уровень гастрина в крови при часто рецидивирующем (чаще 2 раз в год) течении язвенной болезни

4. Проведена диагностика инфекции H.pylori (дыхательный тест (с меченой мочевиной) или быстрый уреазный тест (CLOтест) или определение антигена H.pylori в кале), если она не была диагностирована на догоспитальном этапе

5. Проведено определение С 5 27 инфекции H .pylori только методом исследования антител к H.pylori класса IgG, если пациент в течение последних 2 недель принимал ингибиторы протонного насоса

6. Проведена эрадикации инфекции H.pylori по схемам 1 -й (ингибиторы протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин, квадротерапия с препаратами висмута) или 2 -й линий (квадротерапия с препаратами висмута или тройная терапия с левофлоксацином) С 5

7. Проведена терапии ингибиторами протонной помпы (АТХ А02ВС)

8. Проведена ЭГДС при язвенном кровотечении в течение первых 2 часов после госпитализации.

9. Проведена повторная ЭГДС для оценки эффективности ранее проведенного и/или проведение повторного эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить только при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его развития

10. Выполнен о экстренное хирургическое вмешательств о при перфорации язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки

11. Проведена диагностика инфекции H .pylori, проведена эрадикационная и поддерживающая терапии после хирургического лечения .

12. Проведена повторная диагностика инфекции H .pylori при отрицательном результате, полученном в ходе экстренного хирургического вмешательства

13. Хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения рекомендуется проводить как можно раньше при неэффективности эндоскопического гемостаза

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном

возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19)

Лечебно-эвакуационное обеспечение
Предусматривает проведение следующих мероприятий:
розыск поражённых;
оказание им медицинской помощи;
вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;
отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные
учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и
реабилитации.

9. Лицензирование медицинских организаций. Права и обязанности лицензиатов. (ПК-17)

Лицензирование медицинской деятельности осуществляют следующие лицензирующие органы:

а) Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в отношении:

медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;

иных организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, в части лицензионного контроля (за исключением лицензиатов, представивших заявления о переоформлении лицензий), полномочий по приостановлению, возобновлению действия и аннулированию лицензий;

б) уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в отношении:

медицинских и иных организаций, за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;

индивидуальных предпринимателей;

иностранных юридических лиц - участников проекта международного медицинского кластера.

Лицензионными требованиями, предъявляемыми к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - лицензия), являются:

а) наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям;

б) наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке;

в) наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье";

у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы";

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности;

г) наличие у лиц, указанных в подпункте "в" настоящего пункта, стажа работы по специальности:

не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования;

не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования;

д) наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

Лицензиат вправе:

осуществлять лицензируемый вид деятельности, лицензия на ведение которого получена в лицензирующем органе субъекта Российской Федерации, на территориях иных субъектов Российской Федерации при условии уведомления лицензирующих органов соответствующих субъектов Российской Федерации в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;
получать заверенные лицензирующим органом копии документа, подтверждающего наличие лицензии;
в случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии;
в случае утраты документа, подтверждающего наличие лицензии, получить дубликат указанного документа, который предоставляется лицензиату на основании заявления в письменной форме;
по окончании срока действия лицензии в целях его продления подать заявление о переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии.

Лицензиат обязан:

соблюдать лицензионные требования и условия;
вести журнал учета мероприятий по контролю;
подать в лицензирующий орган заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения либо изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, а также в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
уведомить в письменной форме лицензирующий орган об устранении нарушения лицензионных требований и условий, повлекшего за собой административное приостановление деятельности лицензиата.

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

Научно-исследовательская работа по выявлению факторов риска язвенной болезни желудка у детей

рост ЯБ среди подростков складывается из множества факторов. Приоритетными являются: несоблюдение рационального питания (69,4%),несоблюдение режима дня (61%), частые стрессовые ситуации (55,1%), наследственная предрасположенность (18,4%), переутомление (65,3%),недостаточная санитарно-просветительская работа по вопросам профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта в школе и детской поликлинике.

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с

установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;

б) T >= 38 °C;

в) частота дыхательных движений > 22;

а) SpO₂ <= 93%;

б) T >= 39 °C;

в) ЧДД >= 30;

а) нарушение сознания;

б) SpO₂ < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35.

- гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,

- в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии

- и пациентов, получающих химиотерапию);

а) SpO₂ >= 95% (обязательный критерий);

б) T < 38 °C;

в) ЧДД <= 22.

а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;

одышка в покое или при беспокойстве ребенка;

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

раздувание крыльев носа при дыхании;

кряхтящее или стонущее дыхание;

эпизоды апноэ;

кивательные движения головы, синхронные со вдохом;

дистанционные хрипы;

невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;

акроцианоз или центральный цианоз;

SpO₂ < 95%;

в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;

г) наличие геморрагической сыпи;

д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:

судороги;

шок;

тяжелая дыхательная недостаточность;

тяжелое обезвоживание;

угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;

иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

онкологические и онкогематологические заболевания;

болезни с нарушениями системы свертывания крови;

врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;

Ситуационная задача № I - 31

Больная 46 лет жалуется на слабость, сильную головную боль, ознобы, болезненное

мочеиспускание. В анамнезе: хронический цистит. Вышеперечисленные жалобы появились после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.

При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Левая граница сердца

расширена на 2 см от средней ключичной линии. Акцент 2 тона над аортой. АД-180/110 мм рт.ст. Со стороны легких и органов брюшной полости патологии не выявлено.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,010 12 /л, гемоглобин - 100 г/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты – 200,0109/л, лейкоциты - 10,0109/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты – 30%, моноциты – 4%, СОЭ – 25мм/час.

Железо сыворотки -10 мкмоль/л. Общий анализ мочи: цвет –желтая, прозрачность – мутная, реакция - нейтральная, плотность –

1,005, белок – 0,099 %0, лейкоциты – 10-15-20 в поле зрения, эритроциты – 4-5 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 6000 в 1мл, эритроциты - 500 в 1 мл.

Анализ мочи по Зимницкому: Удельный вес-1,005-1,010. Дневной диурез-700 мл. Ночной

диурез-500 мл

При проведении бактериологического исследования высеяна кишечная палочка.

Микробное число: 200 000 в 1 мл мочи

Экскреторная урография: 1 минута: Почки контурированы. Длина от верхнего до нижнего полюса 12 см, ширина отмедиального до латерального края 6 см. 10 минута: Деформация чашечно-лоханочной системы. Ренально-кортикальный индекс - 0,6.

Положительный симптом Ходсона. Мочеточники контрастированы, ход прямолинейный.

20 минута: Мочевой пузырь контрастирован. Контуры ровные.

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)

ОАК: признаки анемии , лейкоцитоз сдвиг влево,

ОАМ: гипостенурия, лейкоцитурия, Нечипоренко: повышение лецкоцитов( норма 1-2000, эрит норма 0-1000).Зимницкий- гипостенурия олигурия,бак исслед- бактериурия- кишечная палочка

Урография: деформация ЧЛХ

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6) Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения.

Осл.: Нефрогенная гипертензия. Гипохромная анемия легкой степени.

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией и др.

Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза приходится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее значение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, деформация чашечек, сосочков, лоханки, изменение РКИ, значительное снижение функции почки, наличие симптома "обгоревшего дерева" свидетельствуют в пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.

2. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-5, ПК-6, ПК-8)

Возможными последствиями хронического пиелонефрита могут быть вторичное сморщивание почки, либо пионефроз. Пионефроз представляет собой заболевание, развивающееся на заключительной стадии гнойного пиелонефрита. В детском возрасте такой исход болезни наблюдается крайне редко, он в большей степени характерен для людей в возрасте от 30 до 50 лет.

Осложнения хронического пиелонефрита могут быть следующими:

· Острая почечная недостаточность. Это состояние, которое есть возможность обратить, наступает внезапно, характеризуется выраженным нарушением, либо полным прекращением работоспособности почки.

· Хроническая почечная недостаточность. Это состояние представляет собой постепенное угасание работы органа на фоне пиелонефрита, вызывается гибелью нефронов.

· Паранефрит. Это осложнение представляет собой процесс гнойного воспаления расположенной околопочечной клетчатки.

· Некротический папиллит. Это тяжелое осложнение, которое чаще всего встречается у стационарных урологических пациентов, преимущественно у женщин. Сопровождается почечной коликой, гематурией, пиурией и иными серьезными расстройствами организма (лихорадкой, артериальной гипертонией). Может завершиться почечной недостаточностью. (читайте также: Причины и симптомы почечной недостаточности)

· Уросепсис. Одно из самых тяжелых осложнений заболевания при котором инфекция из почки распространяется по всему организму. Это состояние несет прямую угрозу для жизни больного и часто заканчивается летальным исходом.

3. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК7, ПК-8, ПК-10)

Времен нетрудоспособность – 35-45 дней

общий анализ крови (6 параметров), гематокрит;

- СРБ количественным методом;

- посев мочи с отбором колоний и антибиотикограммой;

- определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты;

- расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта:
СКФ, мл/мин. = (140 – возраст в годах) х вес (кг) х коэффициент / 0.82 х креатинин крови (мкмоль/л).
Коэффициент: для женщин = 0.85; для мужчин =1;

- определение общего белка, белковых фракций;

- определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов;

- определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора;

- исследование кислотно-основного состояния;

- ИФА на зоонозные инфекции;

- общий анализ мочи;

- электрофорез белков мочи (определение бета2- и альфа1-микроглобулина в моче);

- анализ мочи по Зимницкому;

- УЗИ органов брюшной полости;

- допплерометрия сосудов почек;

- соскоб на яйца гельминтов;

- копрограмма.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
- повышение температуры;
- боли в области пояснице;
- дизурия;

- эпизоды макрогематурии;
- полиурия;
- слабость, недомогание.

Физикальное обследование:
- болезненность при пальпации в области проекции почек;

- артериальная гипертония.

Лабораторные исследования:
- бактериурия 10⁵;
- лейкоцитурия;
- эритроцитурия;

- протеинурия (β2-микроглобулин);
- снижение функции концентрирования;
- СКФ;
- анемия.

Инструментальные исследования:

- УЗИ почек: признаки застоя мочи, врожденные аномалии развития;

- цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции;

- нефросцинтиграфия: очаги поражения паренхимы почек;

- при неясности диагноза: диагностическая пункционная биопсия почки.

4. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22)

- диета с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
- режим охранительный.

Медикаментозное лечение
Дезинтоксикационная терапия:
- обильное питье;
- парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).
Цефалоспорины, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, дезинтоксикационная терапия.

Антибактериальная терапия
Основным принципом является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение. Кроме того, по возможности необходимо устранить препятствия к нормальному пассажу мочи.

1. Грамположительная флора: полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин + клавулановая кислота).
2. Грамотрицательная флора: ко-тримоксазол + флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).

3. Нозокомиальная инфекция: аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим).

4. Резервные антибиотики: имипенем, амикацин.

5. Уроантисептики: нитрофураны (фурагин).

Длительность антибактериальной терапии определяется тяжестью инфекционного процесса, наличием осложнений.

В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных

мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК16)

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек.

ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после

инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на

1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин.

Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется

от 8 до 20%

Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в

интактной почке (без аномалий развития и диагностированных

нарушений уродинамики ВМП).

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне

заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

аномалии развития почек и мочевыводящих путей;

мочекаменная болезнь;

стриктуры мочеточника различной этиологии;

болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);

пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;

аденома и склероз простаты;

склероз шейки мочевого пузыря;

нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа);

кисты и опухоли почки;

новообразования мочевыводящих путей;

злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

• активного воспаления;

• латентного воспаления;

• ремиссии или клинического выздоровления

РЕАБИЛИТАЦИЯ:

При отсутствии обострений рекомендована длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или растительными препаратами.

Диспансеризация при хроническом пиелонефрите

Больного/Пациента с хроническим пиелонефритом наблюдают уролог, терапевт и стоматолог 2 раза в год.

При появлении артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности (ХПН) осмотры терапевтом проводятся 4-6 раз в год.

1.Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

2.Выполнен анализ мочи общий не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

3. Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам

4. Выполнено ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей не позднее 24 часов от момента поступления в стационар

5. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза) 6. Начата терапия антибактериальными лекарственными препаратами не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

7. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами 8. Выполнен анализ мочи общий повторно не позднее 120 часов от момента начала терапии антибактериальными лекарственными препаратами

9. Достигнута нормализация уровня лейкоцитов в моче на момент выписки из стационара

10. Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19)

9. Целевые программы РФ и РБ. Их значение в охране здоровья населения. (ПК-1, ПК-14, ПК-15, ПК16)

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 77; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 171819 20 21 22 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!