Купирование болевого приступа
Морфин - препарат выбора для купирования болевого синдрома при ИМ на догоспитальном этапе. вводится внутривенно дробно: 1 мл 1% раствора разводят физиологическим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
Суммарная доза не должна превышать 10-15 мг (1-1,5 мл 1% раствора) морфина (на догоспитальном этапе не допускается превышение дозы 20 мг).
Восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе ИМ
Поскольку непосредственной причиной развития ИМ является окклюзия коронарной артерии, в основе лечения лежит восстановление коронарного кровотока - коронарная реперфузия путем системного тромболизиса.
Все больные ИМ должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.
Показания к проведению тромболизиса:
1. Наличие подъема сегмента ST более чем на 1 mm по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 2 mm в двух смежных грудных отведениях.
2. Остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса при сроке, прошедшем с начала заболевания, более 30 минут, но не превышающем 12 часов.
Применение тромболитических средств возможно и позже, в случаях когда сохраняются подъем сегмента ST, продолжается боль и/или наблюдается нестабильная гемодинамика.
|
|
|
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:
- ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
- ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;
- опухоль мозга, первичная и метастазы;
- подозрение на расслоение аорты;
- наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
- существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
- изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.
Относительные противопоказания к тромболитической терапии:
- устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе;
- наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (в момент госпитализации САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.);
- ишемический инсульт давностью >3 месяцев;
- деменция или внутричерепная патология, не включенная в абсолютные противопоказания;
- травматичная или длительная (>10 минут), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;
- недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;
|
|
|
- пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
- противопоказание для стрептокиназы - введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
- беременность;
- обострение язвенной болезни;
- прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).
Тромболитические препараты:
- стрептокиназа;
- рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) и его модификация - тенектеплаза;
- модифицированная (рекомбинантная) проурокиназа (пуролаза).
Наиболее часто используется стрептокиназа:
- введение препарата проводится только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы;
- перед инфузией возможно внутривенное введение 5-6 мл 25% магния сульфата либо 10 мл кормагнезина-200 в/в струйно, медленно (за 5 минут);
- "нагрузочная" доза аспирина (250-300 мг - разжевать) дается всегда, за исключением случаев, когда аспирин противопоказан;
- 1 500 000 Ед стрептокиназы разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится внутривенно за 30 минут.
Показания к проведению антикоагулянтной терапии:
- отсутствие показаний к тромболитической терапии (поздние сроки, мелкоочаговый или не-Q-инфаркт);
- невозможность проведения тромболизиса по организационным причинам;
- отсрочка тромоболизиса до госпитального этапа;
- наличие противопоказаний к тромболизису, не являющихся противопоказанием к назначению гепарина.
|
|
|
При наличии показаний, гепарин вводится на догоспитальном этапе (линейной бригадой) внутривенно болюсно в дозе 10000-15000 МЕ. Если в условиях стационара не проводится тромболитическая терапия, то переходят на длительную внутривенную инфузию гепарина со скоростью 1000 МЕ/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Альтернативой может, по-видимому, служить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в "лечебной" дозе.
Введение гепарина на догоспитальном этапе не служит препятствием к проведению тромболизиса в условиях стационара.
С первых минут ИМ всем больным, при отсутствии противопоказаний, показано назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина), антитромбоцитарный эффект которой достигает своего максимума уже через 30 минут и своевременное начало применения которой позволяет существенно снизить летальность.
Наибольший клинический эффект может быть получен при применении ацетилсалициловой кислоты перед проведением тромболизиса.
Доза для первого приема на догоспитальном этапе составляет 160-325 мг (разжевать).
В дальнейшем, на стационарном этапе, препарат назначается 1 раз в сутки по 100-125 мг.
Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Показано полноценное обезболивание и применение следующих препаратов:
|
|
|
1. Вазодилататоры-нитраты.
Внутривенное введение нитратов при ОИМ не только помогает купировать болевой синдром, левожелудочковую недостаточность, артериальную гипертензию, но и уменьшает размеры некроза и летальность.
Нитраты вводят капельно под постоянным контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений с начальной скоростью 5-10 мкг/мин. с последующим увеличением скорости на 20 мкг/мин. каждые 5 минут до достижения желаемого эффекта или максимальной скорости введения - 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости 50-100 мкг/мин.
При отсутствии дозатора, приготовленный раствор, содержащий в 1 мл 100 мкг нитрата, вводят при тщательном контроле с начальной скоростью 6-8 капель в минуту, которая при условии стабильной гемодинамики и сохранения болевого синдрома может быть постепенно увеличена вплоть до максимальной скорости - 30 капель в минуту.
Продолжительность внутривенного введения нитратов - 24 часа и более; за 2-3 часа до окончания инфузии дается первая доза нитратов перорально.
Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст., может приводить к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению размеров ИМ.
2. Бета-адреноблокаторы.
Внутривенное введение бета-адреноблокаторов, как и применение нитратов, способствует купированию болевого синдрома. Ослабляя симпатические влияния на сердце, они способствуют уменьшению размеров ИМ, подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают таким образом выживаемость пациентов.
При отсутствии противопоказаний бета-адреноблокаторы назначаются всем больным ОИМ.
В первые 2-4 часа заболевания показано дробное внутривенное введение пропранолола (обзидана) по 1 мг в минуту каждые 3-5 минут под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ до достижения частоты сердечных сокращений 55-60 уд./мин. или до общей дозы 10 мг.
При наличии брадикардии, признаков сердечной недостаточности, АВ-блокакды и снижении систолического артериального давления менее 100 мм рт. ст. пропранолол не назначается; при развитии указанных изменений на фоне применения препарата, его введение прекращается.
Ограничение размеров ИМ
Необходимо адекватное обезболивание, восстановление коронарного кровотока, уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.
Этой же цели служит оксигенотерапия, показанная при ОИМ всем больным в связи с частым развитием гипоксемии даже при неосложненном течении заболевания.
Ингаляция увлажненного кислорода, проводящаяся, если это не причиняет чрезмерных неудобств, с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин., целесообразна в течение первых 24-48 часов заболевания (начинается на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре).
Основные хирургические методы лечения ИМ (вопрос о выборе метода всегда решается индивидуально)
1. Аортокоронарное шунтирование (АКШ).
2. Внутрисосудистая операция (баллонная ангиопластика, стентирование).
При кардиогенном щоке
Негликозидные кардиотоники (допамин), антикоагулянты, плазмозаменители, оксигенотерапия, при необходимости - наркотические анальгетики.
6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных
мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента
Немодифицируемые факторы риска:
1. Наследственность
2. Возраст. выявлена прямая зависимость
3. Пол. Мужчины гораздо чаще болеют ИБС
Модифицируемые факторы риска:
1. Неправильное питание.
2. Артериальная гипертония.
3. Гиперхолестеринемия.
4. Слабая физическая активность
5. Ожирение.
6. Табакокурение.
7. Сахарный диабет.
8. Злоупотребление алкоголем.
Физическая реабилитация больных:
Имеются 3- х и 5-и недельная программы. При неосложненных ИМ по-сле купирования болевого приступа назначается ЛФК. К концу 1 недели – больной сидит на кровати. На 10 –11 день доходит до туалета. К концу 2 недели ходит по коридору 100–200 м, а к концу 3 недели ходит длительно, осваивает пролет лестницы. При осложненных ИМ применяется 5 недельная программа.
Далее реабилитация продолжается в загородном санатории “Зеленая ро-ща”, затем под наблюдением кардиолога поликлиники. Больной будет ле-читься по поводу ХИБС, может развиться ХСН, ранняя постинфарктная стенокардия из-за сужения других участков коронарных артерий. Это показание к коронарографии и АКШ. Проводят психологическую реабилитацию (Осторожно с диагнозом! Не пугать сроками лечения.) Консультация психотерапевта, седативные средства по показаниям.
7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи
данному пациенту?
| Выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее 5 минут от момента поступления в стационар | Да/Нет | |
| 2. | Выполнено электрокардиографическое исследование не позднее 10 минут от момента поступления в стационар | Да/Нет |
| 3. | Выполнено определение уровня тропонинов I, T в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови | Да/Нет |
| 5. | Проведена (при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST электрокардиограммы) терапия фибринолитическими лекарственными препаратами не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (в случае, если терапия фибринолитическими лекарственными препаратами не проведена на догоспитальном этапе) или выполнено первичное чрескожное коронарное вмешательство не позднее 1 часа от момента поступления в стационар (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет |
| 6. | Проведена терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов | Да/Нет |
| 7. | Проведена терапия ацетилсалициловой кислотой | Да/Нет |
| 8. | Проведена терапия гиполипидемическими препаратами | Да/Нет |
| 9. | Выполнено электрокардиографическое исследование до начала тромболитической терапии и через 1 час после окончания (в случае проведения тромболитической терапии) | Да/Нет |
| 10. | Выполнено электрокардиографическое исследование до начала чрескожного коронарного вмешательства и через 30 минут после его окончания (при чрескожном коронарном вмешательстве) |
8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном
возникновении чрезвычайной ситуации
Все пациенты с острым коронарным синдромом должны быть эвакуированы из зоны ЧС и госпитализированы в многопрофильные стационары, имеющие в своем
составе кардиологическое отделение и отделение (блок, палата) интенсивной терапии и реанимации (кардиореанимации).
Лечебно-эвакуационное обеспечение
Предусматривает проведение следующих мероприятий:
розыск поражённых;
оказание им медицинской помощи;
вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;
отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные
учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и
реабилитации.
9. Виды временной нетрудоспособности (ВН), порядок выдачи листка нетрудоспособности. (ПК-7)
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 53; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!