Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных
ХСН I–IV ФК и с ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и
улучшения клинического состояния. Отказ от назначения иАПФ больным с низкой и
промежуточной ФВ ЛЖ не может считаться оправданным при уровне САД >85 мм рт.ст. и
ведёт к повышению риска смерти больных с ХСН
Антагонисты рецепторов 1 типа ангиотензина II (АРА)
АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–IV ФК c
ФВ ЛЖ <40 % для снижения комбинации риска смерти и госпитализаций по поводу ХСН
при непереносимости иАПФ
Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ)
АРНИ рекомендуются больным с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <40% стабильного течения
(без декомпенсации, назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД
> 100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА).
β-адреноблокаторы (БАБ)
БАБ применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения
риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ (АРА) и АМКР
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)
АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ
<40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического
состояния вместе с иАПФ (АРА) и БАБ
6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных
|
|
|
мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента
ДКМП: Болеют чаще мужчины 30-50 лет. Среди предрасполагающих факторов выделяют перенесенные воспалительные заболевания миокарда, токсический (алкогольный) фактор, наследственную отягощенность.
В течение длительного времени причины развития идиопатической (спорадической) формы дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) оставались неизвестными. В настоящее время считается, что как минимум в 30-40% случаев заболевание наследуется. Важными факторами патогенеза также являются - плохое питание (недоедание), дефицит тиамина и белка в организме, а также действие на миокард антрациклиновых производных (например, доксорубицина).
Предполагается, что основная масса вторичных форм ДКМП (алкогольная, гипертензивная или ишемическая ДКМП) развивается, когда на фоне генетической предрасположенности к заболеванию, повышается гемодинамическая нагрузка на сердечно-сосудистую систему (например, во время беременности) или возникают факторы, которые оказывают прямое повреждающее действие на миокард (например, этиловый спирт).
В основе формирования ДКМП лежит первичное повреждение и гибель кардиомиоцитов, в результате чего наблюдаются следующие гемодинамические последствия:
- прогрессирующее снижение сократительной способности;
- выраженная дилатация полостей сердца;
- развитие компенсаторной гипертрофии миокарда и увеличение массы сердца (без утолщения стенок желудочков);
- в тяжелых случаях - возникновение относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов;
|
|
|
- застой крови в малом и большом кругах кровообращения;
- относительная коронарная недостаточность и развитие ишемии миокарда;
- появление очагового и диффузного фиброза в миокарде;
- периферическая вазоконстрикция.
Важнейшей частью реабилитации пациентов с ХСН являются физические тренировки. Аэробные физические тренировки умеренной интенсивности способствуют улучшению функциональных возможностей, приводят к улучшению качества жизни и снижению количества госпитализаций по поводу ХСН у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВ ЛЖ
Диспансерное наблюдение Не менее 2 раз в год
- измерение АД при каждом посещении;
- измерение массы тела или оценка дневника веса
при каждом посещении
- анализ крови биохимический с определением
содержания натрия, калия, креатинина при взятии
|
|
|
под диспансерное наблюдение, далее по
показаниям;
- расчет скорости клубочковой фильтрации при
взятии под диспансерное наблюдение и по
показаниям;
- лабораторный контроль за терапией непрямыми
антикоагулянтами (варфарин), кратность
исследований МНО в зависимости от достижения
целевых значений;
- определение концентрации предшественника
мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP) или мозгового натрийуретического
пептида (МНП или BNP) по показаниям;
- ЭКГ менее 2 раз в год;
- ЭхоКГ ежегодно;
- рентгенография органов грудной клетки при
взятии под диспансерное наблюдение далее по
показаниям;
- суточный мониторинг ЭКГ по показаниям;
- консультация врача-кардиолога при
дестабилизации течения и рефрактерной к терапии
ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной
медицинской помощи (ИКД, СРТ, трансплантация
сердца и т.д.);
- ежегодная вакцинация против гриппа;
- корректировка терапии (при необходимости).
7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи
данному пациенту? (ПК-18)
Критерии оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях
1. Пациент состоит на диспансерном учете
2. Назначены иАПФ (сартаны) или АРНИ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний 3. Назначены БАБ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
|
|
|
4. Назначены АМКР при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
5. Назначены диуретики при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
6. ЧСС
6.1. При не достижении уровня ЧСС (70 уд/мин) у пациента с синусовым ритмом рекомендовано увеличение дозы БАБ или добавление
6.2. При фибрилляции предсердий достигнута ЧСС менее 100 в 1 мин
7. Масса тела больного контролируется на визитах
8. Не позднее 12 месяцев от момента оценки качества медицинской помощи выполнены и оценены в динамике:
8.1. Измерение АД на каждом
8.2. ЭКГ
8.3. Трансторакальная ЭхоКГ
8.4. Анализ крови клинический
8.5. Калий, натрий, креатинин
8.6. Расчет СКФ
9. Проведена вакцинация против гриппа
10 Проводится профилактика тромбоэмболических осложнений при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном
возникновении чрезвычайной ситуации
Все пациенты с острым коронарным синдромом должны быть эвакуированы из зоны ЧС и госпитализированы в многопрофильные стационары, имеющие в своем
составе кардиологическое отделение и отделение (блок, палата) интенсивной терапии и реанимации (кардиореанимации).
Лечебно-эвакуационное обеспечение
Предусматривает проведение следующих мероприятий:
розыск поражённых;
оказание им медицинской помощи;
вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;
отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные
учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и
реабилитации.
Пациенту необходимо незамедлительно обеспечить гемодинамическую и/или респираторную поддержку при наличии кардиогенного шока и/или дыхательной недостаточностиВ течение 60-120 мин после поступления пациента в стационар необходимо провести диагностику и незамедлительно начать лечение жизнеугрожающих состояний, к которым относятся ОКС, гипертонический криз, аритмии, острые механические нарушения (разрывы сердца как осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая недостаточность клапанов сердца), ТЭЛА
Назначение препаратов у пациентов с ОДСН
Оксигенотерапия
Диуретики
Вазодилататоры Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку за счёт венодилатации снижают преднагрузку и давление в малом круге кровообращения (МКК), купируя симптомы отёка лёгких.
Препараты с положительным инотропным действием Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков
9. Источники финансирования здравоохранения в Республике Башкортостан. (ПК-17)
Финансирование сферы здравоохранения Республики Башкортостан. Основным источником финансирования здравоохранения в 2000-2006 гг. остаются федеральные, республиканские и муниципальные бюджетные средства. В 2006 г. расходы на здравоохранение составили 19.8 млрд руб., из них 25% осуществлены за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), 53% - республиканского бюджета, 22% - муниципальных бюджетов [2].В республике реализуется Программа государственных гарантий, в которой определены виды, объемы и нормативы бесплатных медицинских услуг. С 2003 г. система медицинского страхования осуществляется по двум направлениям: страхование работающего населения за счет средств работодателей через Фонд обязательного медицинского страхования и страхование неработающих граждан из средств бюджета республики. Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.
10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии
Недавно проведенные эксперименты на животных с применением новых методологических подходов показали роль воспалительной реакции и апоптоза в развитии ДКМП. Предметом современных научных исследований является связь ДКМП с генетическими (например, с полиморфизм ДНК), иммунологическими (например, с образованием аутоантител, кардиотоксических цитокинов, миоцитолизом, вызываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами) и нейрогуморальными (такими как норэпинефрин, предсердный натрийуретический пептид, ренин, эндотелии) факторами. Установлена связь между генетическими и воспалительными формами ДКМП, показана роль генов главного комплекса гистосовместимости
11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с
установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19
подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
3. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела >= 38,5 °C в течение 3 дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести.
4. Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;
б) T >= 38 °C;
в) частота дыхательных движений > 22;
г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).
5. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) SpO2 <= 93%;
б) T >= 39 °C;
в) ЧДД >= 30;
Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).
6. Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) нарушение сознания;
б) SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии);
в) ЧДД > 35.
7. Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентам, указанным в подпункте "а" пункта 8 настоящих Критериев в день госпитализации рекомендовано выполнение компьютерной томографии органов грудной полости или, при отсутствии такой возможности, рентгенографии органов грудной полости. 8. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:
а) пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы
- гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,
- в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии
- и пациентов, получающих химиотерапию);
б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
9. Пациенты, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:
а) SpO2 >= 95% (обязательный критерий);
б) T < 38 °C;
в) ЧДД <= 22.
10. Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 при наличии одного из следующих критериев:
а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;
б) дыхательная недостаточность (наличие любого признака из нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):
тахипноэ: частота дыхания у детей в возрасте до 1 года - более 50, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30 в мин;
одышка в покое или при беспокойстве ребенка;
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;
раздувание крыльев носа при дыхании;
кряхтящее или стонущее дыхание;
эпизоды апноэ;
кивательные движения головы, синхронные со вдохом;
дистанционные хрипы;
невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;
акроцианоз или центральный цианоз;
SpO2 < 95%;
в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;
г) наличие геморрагической сыпи;
д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:
судороги;
шок;
тяжелая дыхательная недостаточность;
тяжелое обезвоживание;
угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;
е) наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо от уровня повышения T и степени выраженности дыхательной недостаточности:
иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;
онкологические и онкогематологические заболевания;
болезни с нарушениями системы свертывания крови;
врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;
врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;
болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);
хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;
ж) невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию);
з) отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).
Ситуационная задача № I - 29
Больной Д., 45 лет обратился в поликлинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной
области, тошноту, резкую слабость; накануне однократно была рвота съеденной пищей.
В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Боли в эпигастрии появилась через 10 часов после
выполнения физической работы. Нарушений диеты отмечено не было.
При объективном исследовании: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы
бледные. Периферических отеков нет. ЧД-18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС=94 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины не обнаружено. Печень - у края реберной дуги.
Сделан общий анализ крови:
Эритроциты- 4,0 . 10 12/л, Гемоглобин- 128 г/л, Лейкоциты- 9,8 . 10 9 /л, СОЭ-15 мм/час
Был выставлен предварительный диагноз: обострение язвенной болезни желудка. Назначено
противоязвенное лечение и больной направлен на фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). На
следующий день во время проведения ФГДС больной потерял сознание.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные.
Тоны сердца глухие, ритмичные. АД-60/30 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. Живот мягкий.
На электрокардиограмме: подъем сегмента SТ на 3 мм, Т-отрицательный в отведениях
II,III,AVF, увеличение высоты зубца R в отведениях V1 и V2, снижение сегмента ST в отведениях V1 – V3 , высокие остроконечные зубцы Т в V1 - V3.
Биохимический анализ крови: Лактатдегидрогеназа-460 ед/л, Креатинфосфокиназа- 890 ед/л,
Аспартатаминотрансфераза 90 ед/л
ВОПРОСЫ
1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных
методов обследования
Признаки ИМ задней стенки либо обострения язвенной болезни, не сделано экг.( ДО ФГС)
. На ЭКГ - признаки острого мелкоочагового инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
3. Показатели кардиоселективных ферментов крови соответствуют первым суткам развития острого инфаркта миокарда.
2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 68; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!