Национальный проект «Здравоохранение»

⇐ ПредыдущаяСтр 19 из 62Следующая ⇒

Источник финансирования: Смешанный

Бюджет: 1 725 800 000 000 руб.

Год начала: 2019

Год окончания: 2024

Статус проекта: Реализуется

Паспорт проекта утверждён: 24 декабря 2018 года.

Национальные цели:

1. Обеспечение устойчивого развития численности населения Российской Федерации.

2. Повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2024 году и до 80 лет к 2030году.

Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" (с изменениями на 27 марта 2020 года) цель 1 - снижение к 2024 году смертности населения трудоспособного возраста

Об утверждении государственной программы "Развитие здравоохранения Республики Башкортостан" (с изменениями на 17 апреля 2020 года) Цели:

обеспечить повышение ожидаемой продолжительности жизни населения Республики Башкортостан;

обеспечить устойчивый естественный рост численности населения

Задачи:

повысить качество и доступность первичной медико-санитарной помощи;

развивать систему профилактики заболеваний;

обеспечить оптимальную доступность для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;

увеличить долю граждан, ведущих здоровый образ жизни, путем формирования окружающей среды, способствующей ведению гражданами здорового образа жизни, и мотивирования граждан к ведению здорового образа жизни посредством информационно-коммуникационной кампании, а также вовлечения граждан, некоммерческих организаций и работодателей в мероприятия по укреплению общественного здоровья;

повысить качество и доступность оказания специализированной, включая высокотехнологичную, а также скорой медицинской помощи;

снизить показатель смертности от болезней системы кровообращения;

снизить показатель смертности от новообразований, в том числе злокачественных;

увеличить объем экспорта медицинских услуг в Республике Башкортостан;

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК

· Современные представления о механизмах развития хронического пиелонефрита у лиц разного возраста

· Особенности диагностики малосимптомного течения хронического пиелонефрита

· Диагностика стадий хронического пиелонефрита по морфологической картине дегидратированной мочи

· Роль дрожжеподобного гриба рода Candida в развитии патологии почек

· Диагностическая роль фактора некроза опухоли-альфа и его рецептора второго типа в моче и крови у детей с пиелонефритом

· Инфекция мочевой системы у детей - новые решения старой проблемы

· Применение цефалоспоринов в терапии инфекции мочевой системы у детей

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с

установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

3. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела >= 38,5 °C в течение 3 дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести.

4. Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;

б) T >= 38 °C;

в) частота дыхательных движений > 22;

г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).

5. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO₂ <= 93%;

б) T >= 39 °C;

в) ЧДД >= 30;

Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).

6. Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) нарушение сознания;

б) SpO₂ < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35.

7. Пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациентам, указанным в подпункте "а" пункта 8 настоящих Критериев в день госпитализации рекомендовано выполнение компьютерной томографии органов грудной полости или, при отсутствии такой возможности, рентгенографии органов грудной полости. 8. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:

а) пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы

- гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,

- в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии

- и пациентов, получающих химиотерапию);

б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

9. Пациенты, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO₂ >= 95% (обязательный критерий);

б) T < 38 °C;

в) ЧДД <= 22.

10. Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 при наличии одного из следующих критериев:

а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;

б) дыхательная недостаточность (наличие любого признака из нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):

тахипноэ: частота дыхания у детей в возрасте до 1 года - более 50, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30 в мин;

одышка в покое или при беспокойстве ребенка;

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

раздувание крыльев носа при дыхании;

кряхтящее или стонущее дыхание;

эпизоды апноэ;

кивательные движения головы, синхронные со вдохом;

дистанционные хрипы;

невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;

акроцианоз или центральный цианоз;

SpO₂ < 95%;

в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;

г) наличие геморрагической сыпи;

д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:

судороги;

шок;

тяжелая дыхательная недостаточность;

тяжелое обезвоживание;

угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;

е) наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо от уровня повышения T и степени выраженности дыхательной недостаточности:

иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

онкологические и онкогематологические заболевания;

болезни с нарушениями системы свертывания крови;

врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;

ж) невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию);

з) отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).

Ситуационная задача № I - 32

Больной 35 лет, через 2 недели после перенесенного отита появились: головная боль,

немотивированная слабость, одышка, сердцебиение, лихорадка, отеки на лице, артериальная гипертензия до 180/100 мм рт.ст., уменьшение количества мочи, изменение ее цвета.При объективном исследовании выявлено: температура 380С. Больной бледен, лицо одутловато,веки отечны. Границы сердца в пределах нормы. Акцент 2 тона над аортой АД 180/100 мм.рт.ст., пульс

60 в 1 минуту. Патологии со стороны легких и органов брюшной полости не выявлено.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,510 12 /л, гемоглобин - 120 г/л, цветовой показатель - 0,9, тромбоциты - 200,0109/л, лейкоциты - 7,5109

/л, базофилы – 1%, эозинофилы - 9%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 15%, моноциты - 5%, СОЭ - 50 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, креатинин - 90 мкмоль/л, мочевина - 8

ммоль/л, СРБ -+++, сиаловые кислоты -0,30 ед, АСЛ-О -1:440, АСК -1:200.

Общий анализ мочи: цвет – мясные помои, прозрачность – мутная, реакция - кислая, плотность – 1,020, белок – 1,005 %0, эритроциты – сплошь в поле зрения, лейкоциты – 10-12 в поле зрения, гиалиновые и восковидные цилиндры – 5-6-7 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты -2000 в 1мл, эритроциты -5000 в 1 мл

Анализ мочи по Зимницкому:

Удельный вес -1,016-1,025, Дневной диурез -350 мл, Ночной диурез -350 мл

При проведении бактериологического исследования роста микрофлоры нет.

Проба Реберга-Тареева: Клубочковая фильтрация -60 мл/мин, Клубочковая реабсорбция -90%, Креатинин крови –100 мкмоль/л, Количество мочи за час -60 мл/мин

УЗИ почек: Размеры почек: левая -14-8 см, правая -13-7 см, толщина капсулы - 1,5 мм.

Радиоизотопная ренография: Длительность сосудистого сегмента -60 сек., Тмах-5 мин, Тт1/2 -15 мин.

Симметричное снижение секреторной функции почек.

Пункционная чрезкожная биопсия: в базальной мембране капилляров клубочков – отложение иммунных комплексов и комплемента.

ЭКГ- ритм синусовый, ЧСС-62 в 1 мин. Снижение вольтажа зубцов.

Заключение окулиста: Диски зрительных нервов четкие, ровные. Глазное дно гиперемировано. Мелкоточечные кровоизлияния на сетчатке. Соотношение а:в = 1:3

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)

ОАК: снижение эритр, гемогл- анемия легкой степ., увеличение СОЭ

БХ: повышение мочевины,срб положит, Антистрептолизин о , снтистрептокиназа

ОАМ: характерно для гломерулонефрита

Зимницк: олигурия,СКф- 60- характерно для ХБП 2 стадии

І стадия - СКФ (скорость клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин);

- ІІ стадия - СКФ – 89-60 мл/мин;

- ІІІ стадия - СКФ – 59-30 мл/мин;

- IV стадия - СКФ – 29-15 мл/мин;

- V стадия - СКФ – менее 15 мл/мин.

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. Острый гломеронефрит, тяжелое течение. Нефритический вариант??

IV. По морфологическому принципу:

 ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ:

1.Острый диффузный пролиферативный ГН (эндокапиллярный)

2.Экстракапиллярный (ГН с полулуниями)

3.Мезангиопролиферативный ГН:

-IgG-нефропатия

-IgA-нефропатия (болезнь Берже)

4.Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный).

Характеризуются гиперклеточностью клубочка, вследствие

пролиферации эндотелиоцитов, мезангиоцитов, эпителиоцитов

капсулы Боумена, экссудации лейкоцитов, моноцитов, макрофагов.

!Доминирует нефритический синдром.

 НЕПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ:

1.Минимальные изменения (болезнь подоцитов, липоидный нефроз)

2.Мембранозная нефропатия

3.Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Поражается почечный фильтр: базальная мембрана, подоциты .

!Доминирует нефротический синдром.

Клинические синдромы:

1. Нефритический (гематурия, протеинурия до 3 г/сут., азотемия,

гипертензия, олигоурия, почечные отеки)

2. Нефротический (4 признака: массивная протеинурия более 3,5 г/сут,

гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гипоонкотические отеки)

3. Изолированный мочевой

4. АГ

5. Смешанный

6. Осложнения: ХПН, отек легких, ОНМК, тромбозы

СИНДРОМЫ У ДАННОГО ПАЦИЕНТА

Снижение клубочковой фильтрации, усиление канальцевой реабсорбции воды и Na, повышение сосудистой проницаемости с развитием гипоальбуминемии, снижением онкотического давления плазмы, усиление секреции альдостерона и задержка Na, повышение концентрации в крови АДГ с увеличением реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона, нарастания гидрофильности тканей.

ОГН необходимо дифференцировать от обострения ХГН, пиелонефрита, поражения почек при системных заболеваниях, таких как СКВ,

геморрагический васкулит (ГВ, болезнь Шенлейна–Геноха), инфекционный эндокардит, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА) васкулиты (гранулематоз Вегенера

и микроскопический полиангиит), дебют которых может проявляться

почечными масками и другими заболеваниями (табл. 4.1).

Для обострения ХГН характерно упорное течение обострения, не

склонного к спонтанной ремиссии. При развитии ГН в рамках системного заболевания важны выявление экстраренальных проявлений

болезни, скрининг специфических серологических маркеров. Биопсия

почки с определением морфологического субстрата заболевания и

локально-тканевая серологическая диагностика служат наиболее весомыми диагностическими мероприятиями при проведении дифференциальной диагностики.

Пиелонефрит: характерны эпизоды инфекции мочевых путей в

анамнезе, лихорадка, боль в пояснице, дизурия, лейкоцитурия, бактериурия, гипостенурия, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, при рецидивирующем пиелонефрите — асимметрия и

деформация контуров почек при УЗИ; асимметрия функции почек при

экскреторной урографии, радиоизотопной ренографии.

Нефропатия беременных: характерна триада — отеки, протеинурия, АГ;

отсутствуют анамнез ХГН, развитие во II–III триместре беременности.

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-5, ПК-6, ПК-8)

В тяжелых случаях могут развиваться следующие осложнения.

–Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек

легких) — обусловленная перегрузкой сердца в условиях высокого АД и задержки жидкости. К ранним признакам сердечной

недостаточности относят появление тахикардии, ритм галопа,

расширение полостей сердца; могут появляться гидроторакс и

гидроперикард.

–Гипертензивная энцефалопатия (почечная эклампсия): сильные

(нестерпимые) головные боли, сонливость, тошнота, рвота, судороги, отек соска зрительного нерва, геморрагии в сетчатку глаза

с резким понижением зрения. Судорожные припадки с потерей

сознания отмечают редко в связи с ранним применением дегидратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период

нарастания отеков и при высоком АД. После спинномозговой

пункции приступ прекращается. Это дает основание полагать, что

в его этиологии имеет значение повышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда во время приступа возникает

острая потеря зрения при существовании только умеренного отека

диска зрительного нерва. В большинстве случаев зрение полностью восстанавливается.

–ОПН: выраженная олигурия (или анурия) с нарастанием азотемии, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия,

гиперфосфатемия), метаболический ацидоз.

–Геморрагический инсульт.

–Слепота, как осложнение гломерулонефрита, носит временный

характер (перемежающаяся слепота).

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК7, ПК-8, ПК-10)

ВРЕменная нетрудоспособность – 60-9- дней

Перечень основных диагностических мероприятий:

• Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит

• СРБ количественным методом

• Определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты

• Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле СКd-epi, cм. калкуляторы на сайте http://mdrd.com. При ограничениях в использовании данной формулы СКФ рассчитывать по формуле Кокрофта-Голта.

• Определение общего белка, белковых фракций

• Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов

• Определение калия, натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора

• Определение АСЛ-О, стрептокиназы

• Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ

• Фибринолитическая активность плазмы)

• Исследование кислотно-основного состояния

• ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д

• ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции

• ИФА на ауто-антитела к ДНК, антинуклеарные аутоантитела, антинейтрофильные цитоплазматические и перинуклеарные антитела, антитела к гломерулярной базальной мембране

• ИФА на фракции комплемента С1q, С3, С4

• Общий анализ мочи, суточная протеинурия

• Электрофорез белков мочи (селективность протеинурии)

• Протеин/креатининовый коэффициент (Отношение уровня протеина к уровню креатинина в общем анализе мочи)

• Анализ мочи по Зимницкому

• УЗИ органов брюшной полости

• Допплерометрия сосудов почек

• Осмотр глазного дна

Инструментальные исследования:

УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.

ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.

Биопсия почки по показаниям. По результатам биопсии дифференцация пациентов согласно клинической и лабораторной картине. При выявлении нефритического/нефротического синдрома высока вероятность наличие люпус-нефрита, что всегда следует иметь в виду.

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22)

Немедикаментозное лечение

Режим постельный первые сутки, затем палатный, общий.
Диета ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.

Медикаментозное лечение

1. С целью улучшения микроциркуляции в почках применяются антиагреганты – дипиридамол таблетки по 25 мг, покрытые пленочной оболочкой, 75 мг/сут В, таб; пентоксифиллин 100 мг/сут С амп.

2. С антигипертензивной и нефропротективной целью применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – фозиноприл 20 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, рамиприл 10 мг/сут В, таб; блокаторы кальциевых каналов – амлодипин 10 мг/сут, нифедипин таблетки, покрытые оболочкой 10 и 20 мг, 40 мг/сут С, таб; блокаторы бета-адренорецепторов – бисопролол 10 мг/сут, блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов карведилол 25 мг/сут С, таб, антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан 100 мг/сут, телмисартан 80 мг/сут Втаб. и др.)

3. Для борьбы с отеками и гипергидратацией и связанными с ними осложнениями назначаются диуретики – петлевые А(фуросемид раствор для инъекций 10мг/мл по 2 мл в ампуле, 2-3 мг/кг, гидрохлортиазид (50-100 мг/сут) А таб, при неэффективности – ультрафильтрация.

4. Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя. При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых АТ) – бензилпенициллин по 1,0 млн ЕД 6 раз/сут 10 дней).

5. При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечислены последовательно в соответствии с приоритетом выбора) — Амоксициллин, клавулановая кислота таблетки 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней, цефаклор порошок для приготовления суспензии 125мг/5мл, 250-500 мг/сут в 2 приёма 7-10 дней В.

6. При аллергии на β-лактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов: азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 5 дней, спирамицин таблетки, покрытые оболочкой, 1,5 млн МЕ и 3,0 млн МЕ, 6 млн МЕ в сутки 7 дней В.

7. При выраженной азотемии и гиперкалиемии проводится гемодиализ.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных

мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК16)

Возникновение заболевания связывают с нефритогенными штаммами БГСА. Наиболее часто эта инфекция локализуется фарингеально (фарингит, ангина, скарлатина), но возможны и другие варианты инфекционного процесса: отит, лимфаденит и т.д. В последние годы были описаны случаи острого постстрептококкового гломерулонефрита, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы С

(Streptococcus zooepidemicus).

Предрасполагающие факторы:

– наследственная предрасположенность;

– повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой

инфекции;

– хронические очаги инфекции, гиповитаминозы;

– охлаждение.

Комплекс реабилитационных мероприятий на госпитальном этапе:

· методы физиотерапии, направленные на ликвидацию воспаления, десенсибилизацию, улучшение кровоснабжения, снижение периферического сосудистого сопротивления в почках;

· теплолечение ― соллюкс, светотепловые ванны, аппликации озокерита, парафина;

· высокочастотная терапия ― УВЧ-, ДМВ-терапия, индуктотермия;

· ультразвуковая терапия;

· электрофорез лекарственных препаратов;

· ЛФК ― для противодействия гипокинезии и для общего тонизирования.

ДИСПАНС

Больные, перенесшие острый гломерулонефрит, состоят на диспансерном учете с периодическим наблюдением и необходимым лечением. Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, осматриваются первые 6 мес 1 раз в месяц, последующие 1-2 года - 1 раз в 3 мес. При нормальных клинико-лабораторных показателях через 2 года наблюдения они могут быть сняты с учета.

7.На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18)

1.выполнена консультация врачом-нефрологом	Да/Нет
2.	Выполнен анализ мочи общий	Да/Нет
3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	Да/Нет
4.	Выполнено определение водного баланса	Да/Нет
5.	Выполнено определение белка в суточной моче	Да/Нет
6.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, холестерин, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, триглицериды, калий, натрий)	Да/Нет
7.	Выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации	Да/Нет
8.	Выполнена биопсия почки (при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
9.	Выполнена микроскопия препарата тканей почки и/или иммуноморфологическое исследование тканей почки и/или цитологическое исследование препарата тканей почки и/или гистологическое исследование препарата тканей почки и/или гистохимическое исследование препарата тканей почки (при биопсии почки)	Да/Нет
10.	Проведена терапия лекарственными препаратами: группы системные глюкокортикостероиды и/или иммунодепрессантами и/или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или алкилирующими и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19)

Лечебно-эвакуационное обеспечение
Предусматривает проведение следующих мероприятий:
розыск поражённых;
оказание им медицинской помощи;
вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;
отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные
учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и
реабилитации.

9. Общая и повозрастная смертность: методика исчисления, уровень, влияние различных факторов на их динамику. (ПК-4)

Показатели смертности отдельных возрастно-половых групп населения. Эти показатели являются более точными, т.к. на них возрастная структура населения почти не влияет.

Число лиц данного пола, умерших в данном возрасте за год

------------------------------------------------------------------------------ · 1000

Среднегодовая численность лиц данного возраста и пола

Общий показатель смертности. Общий коэффициент смертности мало пригоден для каких-либо сравнений, так как его величина в значительной степени зависит от особенностей возрастного состава населения. На его основе проводят первую приближенную оценку. Общее число умерших за год

-------------------------------------------------------- · 1000

Среднегодовая численность населения

Однако на уровень общего коэффициента смертности существенно влияет возрастно-половой состав населения:

1) Во многих странах мира во всех возрастных группах показатели смертности мужчин существенно превышают коэффициент смертности женщин: так называемая сверхсмертность мужчин, особенно выраженная в возрасте 20-44 года, когда коэффициенты смертности могут быть почти в 4 раза выше соответствующих показателей у женщин. Это приводит к выраженной половой диспропорции населения, большому удельному весу вдовых женщин, в том числе репродуктивного возраста, росту неполных семей и в какой-то мере к снижению рождаемости.

2) Как для мужчин, так и для женщин характерен рост показателей с увеличением возраста. Однако возрастные показатели мужчин растут более быстрыми темпами.

3) Если обычные итоговые показатели смертности мужчин превышали соответствующе коэффициенты женщин в отдельные годы в 1,1-1,3 раза, то стандартизованные по возрасту коэффициенты мужчин были выше, чем у женщин в 1,9 - 2,1 раза. Иными словами, если бы возрастной состав мужчин был таким же, как женщин, то общий уровень смертности мужчин был бы в 2 раза выше, чем у женщин. (лисицын 205).

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

Цель исследования: Оценить клиническое течение острого гломерулонефрита у детей в возрасте от 2 до 14 лет. Оценить клинические различия между острым гломерулонефритом с нефритическим и нефротическим синдромами. Материалы иметоды исследования: было проведен клинический анализ 30 детей, с исследованием у них течения острого гломерулонефрита в возрасте от 2 до 14 лет в клинике ДКБ № 13 за 2016 год. Больные были разделены на 2 группы: с нефритическим синдромом (21 детей) и с нефротическим синдромом (9 детей)

Результаты исследования: было выявлено, что острый гломерулонефрит преимущественно протекает с нефритическим синдромом. Гематурия встречается в 100 % случаев в остром гломерулонефрите с нефритическим синдромом. Протеинурия в нефротическом синдроме встречается в 100 % случаев, а гематурия не встречается в остром гломерулонефрите с нефротическим синдромом (табл. 1). Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом имеет выше показатели выздоровления в отношении с нефротическим синдромом

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с

установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;

б) T >= 38 °C;

в) частота дыхательных движений > 22;

а) SpO₂ <= 93%;

б) T >= 39 °C;

в) ЧДД >= 30;

а) нарушение сознания;

б) SpO₂ < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35.

- гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,

- в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии

- и пациентов, получающих химиотерапию);

а) SpO₂ >= 95% (обязательный критерий);

б) T < 38 °C;

в) ЧДД <= 22.

а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;

одышка в покое или при беспокойстве ребенка;

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

раздувание крыльев носа при дыхании;

кряхтящее или стонущее дыхание;

эпизоды апноэ;

кивательные движения головы, синхронные со вдохом;

дистанционные хрипы;

невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;

акроцианоз или центральный цианоз;

SpO₂ < 95%;

в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;

г) наличие геморрагической сыпи;

д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:

судороги;

шок;

тяжелая дыхательная недостаточность;

тяжелое обезвоживание;

угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;

иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

онкологические и онкогематологические заболевания;

болезни с нарушениями системы свертывания крови;

врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;

Ситуационная задача № I - 33

Больная З., 63 лет, поступила с жалобами на периодически возникающие приступы слабости,головокружения, иногда с потерей сознания, одышку при ходьбе. 3 года назад перенесла инфаркт миокарда, после чего стали появляться приступы слабости, головокружения. В течениегода появились приступы, сопровождающиеся потерей сознания. В день поступления в стационар на работе внезапно потеряла сознание, были судороги, непроизвольное мочеиспускание. «Скорой помощью» больная была доставлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ. Отеков нет. В легких жесткое дыхание, небольшое количество влажных хрипов в задне-нижних отделах. Сердце - левая граница на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии , правая- 1,5 см от правого края грудины, верхняя III межреберье. На верхушке I тон глухой, но периодически звучность его усиливается. Акцент II тона на аорте. Пульс-40 ударов в мин., ритмичен, напряжен. АД-200/80 мм рт.ст.

Общий анализ крови: Эритроциты- 3,8 . 10 12/л, Гемоглобин - 114 г/л, Лейкоциты - 7,5 . 10 9 /л, Палочкоядерные- 3%, Сегментоядерные- 72%, Эозинофилы - 2%, Базофилы- 1%, Лимфоциты- 17%, Моноциты- 5% СОЭ - 7 мм/ч

Общий анализ мочи: удельный вес-1023, белок-0,033‰, единичные эритроциты и лейкоциты в поле зрения.

Биохимический анализ крови: Холестерин - 8,1 ммоль/л, -липопротеиды -65 ед., Креатинфосфокиназа -150 ед/л, Лактатдегидрогеназа -350 ед/л, Аспартатаминотрансфераза-35,0 ед/л

ЭКГ: зубцы Р располагаются независимо от комплекса QRS. Интервал Р-Р=0,75 сек., интервал R-R =1,5 сек.

Рентгеноскопия органов грудной клетки-расширение границ сердца, увеличение амплитуды сокращений сердца и аорты.

Эхокардиография: аорта уплотнена, левое предсердие-3,3 см, правый желудочек-2,8 см, левый желудочек: конечный систолический размер-50 см, конечный диастолический размер-6,0 см, толщина задней стенки левого желудочка-1.2 см, фракция выброса-45%.

ВОПРОСЫ

Объективно: признаки застоя в малом круге, признаки артериальной гипертензии(акцент 2 тона), глухой 1 тон свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда в результате кардиосклероза.

Оак: признаки анемии, ОАМ: протеинурия,

КФК в норме( норма 20-200 ед/л), лдг повышен( норма до 250)

На ЭКГ полная поперечная АВ блокада 3 ст

Эхокардиография: аорта уплотнена, левое предсердие-3,3 см, правый желудочек-2,8 см, левый желудочек: конечный систолический размер-50 см,(ПОВЫШЕН, НООРМА 26-37) конечный диастолический размер-6,0 см,(ПОВЫШЕН, НОРМА 37_55) толщина задней стенки левого желудочка-1.2 см, (УВЕЛИЧ, НОРМА 9-11ММ)фракция выброса-45%.(СНИЖЕНА, НОРМА 55-60)

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. . ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: Полная поперечная блокада. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса. Гемодинамическая артериальная гипертензия. НК II А ст., застой в легких.

В клинической картине ведущими являются приступы потери сознания, сопровождающиеся судорогами, непроизвольным мочеиспусканием (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса)

. Причиной развития этого синдрома является полная поперечная блокада сердца и как следствие-ишемия головного мозга

Причиной развития полной поперечной блокады могут быть органические изменения миокарда (чаще всего - атеросклеротический кардиосклероз, миокардитический кардиосклероз, острый миокардит, инфаркт миокарда), резкое раздражение центров или периферических окончаний блуждающего нерва, лекарственные интоксикации (сердечные гликозиды, соли калия, хлоралгидрат и др.), врожденные формы, сочетающиеся с каким-либо врожденным пороком сердца

При развернутой картине синдрома Морганьи — Адамса — Стокса дифференциальный диагноз чаще всего проводят с эпилепсией, реже с истерией. При эпилептическом припадке лицо больного гиперемировано, тонические судороги сменяются клоническими, припадку часто предшествует аура, пульс во время припадка обычно напряжен и несколько учащен, АД часто повышено.

При истерическом припадке протекающем с судорогами, также определяется несколько учащенный и напряженный полный пульс, АД слегка повышено; цианоз не характерен даже при затянувшемся припадке. В сомнительных случаях, особенно при необходимости провести дифференциальный диагноз между М.—А.—С. с. и хронической цереброваскулярной недостаточностью, показано длительное непрерывное мониторирование ЭКГ. Для выявления стертых форм эпилепсии (в т.ч. диэнцефальной) желательно также длительное мониторирование электроэнцефалограммы.

3. Какова неотложная помощь во время приступа потери сознания? (ПК-11, ПК-8)

Удар кулаком в область грудины; непрямой массаж сердца; электрокардиостимуляция.

СЛР:

1. При обнаружении пострадавшего необходимо определить его состояние (жив,

мертв, кома), для этого:

1) Установить отсутствие сознания (окликнуть или осторожно «пошевелить»

пострадавшего, похлопать ладонями по его щекам или слегка ущипнуть за щеку).

2) Проверить пульс на сонной артерии.

3) Определить реакцию зрачка на свет (приподнять пострадавшему верхнее веко,

проверив состояние зрачков).

4) Убедиться в отсутствии дыхания. (Приложить голову к груди пострадавшего)

Нельзя тратить время на прикладывание ко рту зеркала или легких предметов!